Epilepsie a epileptické záchvaty u dospělých

Epileptický záchvat je obecně příznakem funkčního postižení určité části nebo systému mozku. Lze jej definovat jako časově omezenou, většinou krátkou změnu klinického stavu podmíněnou excesivním výbojem části nervových buněk mozku. Klinický obraz záchvatu pak závisí na oblasti, v níž tento výboj vzniká nebo do které se následně šíří…

Klíčová slova

epilepsie • záchvaty • antiepileptika

Epileptický záchvat je obecně příznakem funkčního postižení určité části nebo systému mozku. Lze jej definovat jako časově omezenou, většinou krátkou změnu klinického stavu podmíněnou excesivním výbojem části nervových buněk mozku. Klinický obraz záchvatu pak závisí na oblasti, v níž tento výboj vzniká nebo do které se následně šíří. Z toho vyplývá i rozmanitost v klinických projevech epileptických záchvatů u jednotlivých pacientů, méně často pak i možné variace průběhu jednotlivých záchvatů u jednoho a téhož pacienta.

Etiologie

Ne vždy jsou epileptické záchvaty projevem epilepsie. Při akutních stavech poškození mozku se objevují akutní symptomatické záchvaty. Ty se mohou objevit nejen při přímé afekci mozku, jako např. při traumatu, cévní příhodě, encefalitidě nebo rostoucím tumoru mozku, ale i při ovlivnění nepřímém, tedy z prvotní příčiny extracerebrální.

Tak se mohou epileptické záchvaty objevit např. při hypoglykémii, iontové dysbalanci, v rámci metabolických encefalopatií nebo některých intoxikací, často jako součást abstinenčních příznaků při chronickém etylismu nebo abúzu jiných návykových látek (např. barbiturátů nebo benzodiazepinů).

Tyto akutní symptomatické záchvaty neznamenají ještě automaticky rozvoj epilepsie jako chronického onemocnění, i když v některých případech je riziko tohoto vývoje následně zvýšené. Záchvaty mohou být u některých pacientů provokovány specifickými podněty, zejména fotostimulací nebo výraznou deprivací spánku.

Epilepsie je skupinou nozologických jednotek značně různorodých po stránce etiologie, patogeneze, klinického obrazu i prognózy, a proto v současné době hovoříme o různých typech epilepsií nebo o epileptických syndromech. Epilepsie a epileptické syndromy dělíme na fokální a generalizované podle předpokládané oblasti postižení (část mozku u fokálních, difúzní charakter změn u generalizovaných).

Každou z těchto skupin epilepsií poté dělíme podle etiologie (Tab. 1) na skupinu symptomatickou (podmíněnou určeným postižením mozku – např. potraumatická, pozánětlivá, při cévní malformaci, kortikální dysplazii), idiopatickou (předpokládaná genetická příčina) a kryptogenní (předpokládaná příčina jiná než genetická, kterou ale nejsme schopni prokázat).

V poslední době se ukazuje, že geneticky podmíněných epilepsií je patrně více, než se dosud předpokládalo. V každé ze základních skupin epilepsií se dále rozlišují jednotky s typickým klinickým obrazem. Přesná klasifikace umožňuje rozhodovat o dalším postupu nebo poskytnout pacientům přesnější informace o prognóze. Epileptický záchvat a epilepsie jsou často příznakem. Proto je nutné pátrat vždy po příčině. Akutní symptomatický záchvat neznamená ještě, že jde o epilepsii.

Klinické projevy

Hlavním klinickým projevem epilepsie jsou epileptické záchvaty. Ty dělíme podle klasifikace z roku 1981 (na základě klinických projevů a EEG nálezu) na dvě základní skupiny: záchvaty parciální (fokální) a záchvaty generalizované (Tab. 2).

U záchvatů parciálních předpokládáme, že vycházejí z části mozkové kůry jedné z hemisfér, a podle lokalizace této oblasti se pak odvíjí i klinický obraz daného záchvatu.

Záchvaty parciální se dále dělí na záchvaty simplexní a záchvaty komplexní, kdy kritériem dělení je přítomnost poruchy vědomí, která je u komplexních záchvatů alespoň zčásti vyjádřena. Parciální záchvaty simplexní se vyskytují buď samostatně, nebo se mohou rozvinout v záchvat komplexní nebo v záchvat sekundárně generalizovaný.

Parciální záchvat se může projevit různou symptomatologií, která odpovídá místu vzniku nebo šíření epileptické aktivity. Mohou to být tedy různé projevy motorické, senzitivní i senzorické, psychické nebo vegetativní. Jako typické projevy lze uvést například klonické záškuby obličejového svalstva nebo ruky s možným šířením na další části těla, brnění či jen neurčitý pocit v některé končetině nebo jiné části těla, pseudohalucinace sluchové, zrakové nebo čichové, pocit tlaku v epigastriu, zblednutí nebo zrudnutí, pocity již prožitého či viděného.

Parciální záchvaty komplexní byly dříve označovány jako záchvaty psychomotorické. Dochází při nich k alespoň částečné poruše vědomí, pacienti si na celý průběh záchvatu nepamatují (mohou si však pamatovat část parciálního záchvatu, který předchází – tzv. auru).

V průběhu vlastního záchvatu může pacient vykonávat motorickou aktivitu od jednoduchých pohybových vzorců (časté jsou i oroalimentární automatismy, jako olizování se, žvýkání, polykání atd.) až po komplexní činnost, která vypadá „normálně“, ale postrádá v dané situaci smysl.

Dále se může objevit strukturovaný slovní projev, někdy pacient reaguje na výzvu nebo správně odpoví na jednoduchou otázku. Častá je i „negativní“ symptomatologie ve formě zárazu v činnosti a nehybného zírání, zejména na začátku záchvatu. Po skončení bývá záchvat většinou následován obdobím přechodné dezorientace.

Jednoduché parciální záchvaty trvají většinou sekundy až desítky sekund, komplexní parciální záchvaty trvají několik desítek sekund až několik minut, výjimečně mohou trvat i déle. V období po záchvatu může přechodně (minuty až desítky minut) přetrvávat a postupně odeznívat ložiskový neurologický výpadek – paréza končetiny či fatická porucha – nebo i porucha kognitivní, např. mnestická.

Generalizované záchvaty postihují obě hemisféry mozku současně. Jako hlavního zástupce této skupiny je možno uvést generalizované tonicko-klonické záchvaty, absence a záchvaty myoklonické. Generalizovaný tonicko-klonický záchvat (GTCS z angl. generalized tonic-clonic seizure), dříve označovaný jako grand mal, je charakterizován náhlou poruchou vědomí s pádem a tonickou kontrakcí svalstva končetin, žvýkacího svalstva, hrudníku i bránice, která může vyvolat zasténání až výkřik pacienta.

Tonická kontrakce může trvat několik desítek sekund a je následována fází klonickou, kdy se objevují rytmické záškuby končetin. Frekvence záškubů pomalu klesá, postupně po několika desítkách sekund zcela ustává a objevuje se generalizovaná atonie doprovázená často inkontinencí. Trvání vlastního záchvatu bývá kolem 2-3 minut.

Typická je postparoxyzmální dezorientace trvající až desítky minut, často pacient po záchvatu usíná. Tímto typem záchvatu může nezřídka skončit i záchvat parciální a označujeme jej pak jako sekundárně generalizovaný záchvat. Absence jsou záchvaty typické pro dětský věk a období adolescence s charakteristickým krátkým, jen několik vteřin trvajícím strnutím a zahleděním, které je doprovázeno změnou výrazu v obličeji, někdy pak i mrkáním či drobnými záškuby mimického svalstva.

Pacient nereaguje a na období záchvatu se nepamatuje, po jeho skončení se snaží pokračovat v započaté činnosti. Někdy jsou záchvaty tak krátké, že je pacient nebo jeho okolí ani nezaznamená a projeví se pouze snížením pozornosti. Záchvaty myoklonické jsou rovněž typické pro dětský věk a období dospívání.

Projevují se krátkými záškuby zejména proximálního svalstva horních končetin (to může vést například k vypadnutí drženého předmětu), někdy se vstoje může objevit mírné podklesnutí v kolenou až pád. Absence i myoklonické záchvaty mohou někdy přejít v záchvat generalizovaný tonicko-klonický.

Pokud se pacient po proběhlém záchvatu neprobírá k plnému vědomí a následuje jeden či více dalších záchvatů, mluvíme o počínajícím epileptickém statu. Jde o život ohrožující stav, pokud jsou záchvaty typu GTCS.

Někdy však může být i status parciální, komplexní parciální nebo status absencí a tyto projevy mohou trvat hodiny až několik dní. Pacient v tomto případě působí třeba jen dojmem zmatenosti nebo zpomaleného psychomotorického tempa, pacienti staršího věku mohou být pokládáni za dementní. Správnou diagnózu stanovíme v takových případech pouze s pomocí EEG vyšetření.

Interiktální projevy mohou být u různých pacientů a různých typů záchvatů odlišně vyjádřeny. Pokud neuvažujeme o neurologickém výpadku či psychické poruše při strukturální lézi mozku, která podmiňuje epilepsii, mohou se objevit zejména změny v oblasti psychických funkcí (zejména poruchy paměti a pozornosti), změny nálady (depresivní ladění, anxieta) nebo změny osobnosti.

Poruchy pozornosti a paměti mohou být vyvolány i „subklinickými“ záchvaty nebo výboji a v tom případě je hranice mezi iktálním a interiktálním projevem obtížně definovatelná. Správná klasifikace záchvatů je nezbytná pro správné určení epileptického syndromu a s tím souvisejícím rozhodnutím o dalším léčebném postupu.

Nejčastější příčiny epilepsií a epileptických záchvatů u dospělých (Tab. 3)

Juvenilní myoklonická epilepsie (JME)

Je to jedna z nejčastějších epilepsií v dospělém věku – vyskytuje se u 8-12 % pacientů. Patří do skupiny idiopatických generalizovaných epilepsií.

Podle současných znalostí není podmíněna žádnou strukturální lézí, je geneticky vázaná a pacienti většinou nemají v anamnéze žádné další choroby. Začíná mezi 8.-25. rokem věku, typicky v období puberty.

Je charakterizována třemi typy záchvatů: myokloniemi u všech pacientů, generalizovanými tonicko-klonickými záchvaty u většiny (80-90 %) pacientů a někdy i absencemi (u 20-30 %). Záchvaty se typicky vyskytují po probuzení. Tento typ epilepsie je, na rozdíl od jiných, často spojen s obecně známými provokačními faktory – spánkovou deprivací, abúzem alkoholu, fotostimulací, ale u některých pacientů mohou být záchvaty provokovány také například čtením nebo jinou komplexní duševní činností.

U JME je rovněž relativně vyšší záchyt specifických grafoelementů v EEG, typicky generalizovaný vzorec SW-PSW. Při léčbě některými typy antiepileptik může dojít k paradoxnímu zhoršení – jedná se například o karbamazepin a některá další antiepileptika. Naopak dodržováním režimu a správnou volbou antiepileptik (např. valproát, lamotrigin) lze onemocnění u většiny pacientů plně kompenzovat.

Riziko relapsu při vysazení terapie je vysoké – mezi 90-100 %, což většinou podmiňuje celoživotní závislost na terapii. JME zaujímá specifické místo mezi epileptickými syndromy také proto, že bývá velmi často diagnostikována pozdě nebo chybně. Ačkoli jsou výše uvedené myoklonie pro tento syndrom charakteristické, unikají často pozornosti pacientů i lékařů.

Pacienti sami často o těchto projevech spontánně nehovoří, protože je nedávají do souvislosti s epilepsií. A pokud se lékař sám nezeptá na ranní záškuby či dokonce typické vypadávání předmětů z rukou, zůstává i jemu v mnoha případech správná diagnóza utajena. Výskyt ranních myoklonií s vypadáváním předmětů z rukou nebo s krátkým podklesnutím v kolenou až pádem je pro JME typický.

Meziotemporální epilepsie (MTLE) s hipokampální sklerózou

Syndrom MTLE tvoří nejvýznamnější část z fokálních epilepsií dospělého věku. Je charakterizován tzv. iniciálním inzultem v časném dětském věku (perinatální asfyxie, komplikované febrilní záchvaty nebo meningitida), který může i nemusí být spojen se vznikem epileptických záchvatů. Následuje období kompenzace, tzv. silent period, které může trvat několik let až desítek let.

Pak se většinou záchvaty opět objeví s narůstající frekvencí, zpočátku někdy odpovídají na léčbu, později pak již jsou typicky refrakterní. Záchvaty mohou být dlouho pacientem i okolím nepoznané. Typické jsou nenápadné záchvaty se zárazem v činnosti, s oroalimentárními automatismy (polykání, olizování, žvýkání) a drobnými končetinovými automatismy.

Jedná se o záchvaty parciální komplexní, tzn. vždy je alespoň částečná porucha vědomí, nebo jsou podle jiných klasifikací tyto záchvaty označovány jako psychomotorické nebo automotorické. Pokud nejsou následovány sekundárně generalizovaným tonicko-klonickým záchvatem, mohou uniknout pozornosti okolí. Pacient sám často mívá na takový „malý“ záchvat amnézii.

Pokud jsou automotorické záchvaty předcházeny epigastrickou aurou, což je pacientem popisovaný pocit tlaku od žaludku stoupající vzhůru – pacient jej typicky popisuje pohybem ruky zdola nahoru, pak je diagnóza MTLE velmi pravděpodobná. Při MRI mozku se často prokáže atrofie a signálová změna hipokampu – typický obraz hipokampální sklerózy.

Pacient by měl být co nejdříve farmakologicky otestován a při potvrzení farmakorezistence odeslán do některého ze specializovaných center pro epilepsie k dalšímu vyšetření a zvážení možnosti epileptochirurgického zákroku. Pacienti s tímto typem epilepsie mají až 70-80% pravděpodobnost vymizení záchvatů po operačním zákroku.

Záchvaty s nepříjemným pocitem v epigastriu stoupajícím vzhůru a následované zárazem, žvýkáním, polykáním nebo mlaskáním se typicky vyskytují u pacientů s meziotemporální epilepsií. Tento typ epilepsie je často refrakterní na farmakologickou léčbu a naopak dobře ovlivnitelný epileptochirurgickým zákrokem.

Fokální kortikální dysplazie (FCD)

Jedná se většinou o vrozené poruchy korového vývoje různé intenzity postihující více nebo méně ohraničenou část mozku. Tvoří pravděpodobně podstatnou část kryptogenních fokálních epilepsií, tedy epilepsií, kde předpokládáme podle záchvatových projevů „fokus“ v určité části mozku, nejsme ale schopni jej zobrazovacími metodami prokázat. CT mozku, ale často i standardně provedená MRI mozku jsou, pokud se nejedná o nejtěžší typy FCD, bez patologického nálezu.

Některé typy FCD pak lze prokázat pouze histopatologicky. Úsilí o nepřímý průkaz ložiska dalšími metodami – funkčně-zobrazovací vyšetření jako PET, SPECT nebo magnetická rezonanční spektroskopie – je podmíněno tím, že tento typ epilepsií bývá v mnoha případech refrakterní na medikamentózní terapii, ale může být v některých případech úspěšně vyléčen epileptochirurgickým zákrokem.

Alkohol

U 5-15 % chronických etyliků vznikají abstinenční záchvaty po náhlém přerušení pravidelného přísunu alkoholu. Nejčastěji to bývá druhý den při náhlé abstinenci, ale časové rozmezí bývá širší, většinou mezi 7 až 48 hodinami.

U 60 % z těchto pacientů navíc hrozí v tomto období kumulace záchvatů a u 3 % z nich vznik epileptického statu. V akutní fázi se podává diazepam intravenózně nebo per os. Vhodné je též podání thiaminu. Dlouhodobá léčba antiepileptiky není v naprosté většině případů indikována.

Látky s prokonvulzívními účinky a záchvaty z vysazení

Podání některých léků a návykových látek může u disponovaných jedinců vyvolat akutní symptomatický epileptický záchvat.

Naopak odnětí některých chronicky užívaných léků může vyvolat epileptický záchvat v rámci abstinenčních příznaků (příklady – viz Tab. 4).

I jednorázové požití některých látek jako například xantinových derivátů, tricyklických antidepresiv nebo kanabinoidů může vyvolat epileptický záchvat.

Trauma

Z mnoha provedených studií zkoumajících souvislost mezi úrazem hlavy a vznikem potraumatické epilepsie nevyplývá, že by tato etiologie byla tak častá, jak je obecně v povědomí.

Je také nutné odlišit akutní symptomatické záchvaty jako projev reakce mozku na náhle vzniklé poškození a rozvoj potraumatické epilepsie se spontánně se opakujícími záchvaty.

Prognosticky je větší riziko vzniku epilepsie u těžkých poranění mozku s krvácením a u poranění střelných. Naopak prostá komoce mozku bez kontuzního poranění sotva může být považována za příčinu epilepsie (viz Tab. 5).

U tohoto nejlehčího typu úrazu je nutné pátrat po jiné příčině epilepsie. Nezávažné trauma hlavy v anamnéze bývá často mylně považováno za příčinu epilepsie.

Infekce

Vysoké riziko (70-80 % pacientů) vzniku epilepsie je spojeno s proděláním mozkového abscesu. Častěji se také vyskytuje epilepsie po herpetické encefalitidě – až u 25 % pacientů. U ostatních infekcí mozku je riziko pro dospělé méně než 10 %.

Cerebrovaskulární onemocnění

Kavernomy způsobují epileptické záchvaty ve 40 % u pacientů všech věkových kategorií. Kromě odstranění vlastního kavernomu je nutné zvážit i odstranění lemu okolní „zdravé tkáně“, neboť epileptogenní zónou není vlastní kavernom, ale neurony s narušenou funkcí z blízkého okolí (Obr. 1).

U pacientů nad 50 let věku jsou cévní mozkové příhody ischemické i hemoragické jednou z nejčastějších příčin epilepsie. Podobně jako u traumat je nutné odlišit akutní symptomatické záchvaty jako projev reakce mozkové tkáně na akutní poškození a rozvoj epilepsie, se spontánně se opakujícími záchvaty již po stabilizaci postižení.

Tumory

Až u 40 % dospělých pacientů je epileptický záchvat prvním projevem mozkového nádoru. Záchvaty se vyskytují jak u pomalu rostoucích meningeomů, tak i u rychle progredujících glioblastomů. Jejich diagnostika nebývá obtížná, na rozdíl od benigního gangliogliomu nebo DNET (dysembryoplastický neuroepiteliální tumor), které jsou velmi časté u pacientů s temporální epilepsií a nemusejí být vždy rozpoznány ani po provedení CT mozku. Tito pacienti jsou rovněž vhodnými kandidáty epileptochirurgického výkonu a měli by být posláni k dalšímu vyšetření.

Vyšetřovací metody

Každý pacient se záchvaty by měl být samozřejmě v počátku vyšetřen neurologicky a interně včetně základních laboratorních odběrů. Nejdůležitější pomocnou metodou v diagnostice epilepsie je elektroencefalografie (EEG).

Rutinní EEG vyšetření – záznam natočený v bdělém stavu s použitím běžných provokačních testů jako hyperventilace a fotostimulace – může zachytit interiktální epileptické projevy ve formě specifických epileptických grafoelementů, jako jsou hroty, komplexy hrot-vlna či ostré vlny, nebo může zachytit jen nespecifické projevy, jako je příměs pomalých vln nad určitou oblastí mozku.

Nález epileptických grafoelementů podporuje diagnózu epilepsie a pomáhá dále určit, zda jde o záchvaty parciální, nebo generalizované. Problémem je však nízká senzitivita rutinního EEG vyšetření, která se u dospělých pohybuje jen kolem 30 % (v dětském věku je tato výtěžnost podstatně vyšší). Teprve při natočení spánkového záznamu stoupá citlivost na 80 % a při dalším opakování spánkových grafů do počtu 3-4 dosahuje citlivosti až 90 %.

U části pacientů s epilepsií (kolem 10 %) tak ani při opakovaném vyšetření nezachytíme specifické epileptické grafoelementy (například u ložisek v meziální nebo bazální oblasti temporálních a frontálních laloků). V rutinním EEG hodnotíme většinou pouze interiktální projevy a teprve při použití dlouhodobého video-EEG monitorování je větší pravděpodobnost zachytit i projevy iktální.

Nález v EEG je významný u pacientů po prvním epileptickém záchvatu pro posouzení rizika recidivy záchvatu, a může tak ovlivnit rozhodnutí o nasazení léčby. Pokud se v EEG vyskytují specifické epileptické grafolementy, je riziko recidivy podle jedné z provedených studií 80 %, pokud se objevuje jen nespecifická abnormita, je riziko 40 %, a pokud je v EEG normální nález, je riziko jen kolem 12 %.

V průběhu léčby ale nemusí EEG nález přesně korelovat s klinickou kompenzací onemocnění (výjimkou jsou absence v dětském věku a některé další generalizované idiopatické epilepsie, kde tato korelace existuje).

Zobrazovací metody užívané u pacientů s epilepsií můžeme rozdělit na dvě základní skupiny: 1. vyšetření zobrazující strukturu mozkové tkáně a 2. metody zachycující funkční stav jednotlivých částí mozku, tzv. metody funkčně-zobrazovací. Zásadní význam pro pacienty s epilepsií má skupina první, do které patří vyšetření MRI (magnetická rezonance) a CT mozku.

Zobrazení při MRI vyšetření dosahuje vysokého kontrastu jednotlivých typů měkkých tkání, které umožňuje výborné rozlišení mozkových struktur i patologických procesů. Další výhodou je možnost zobrazení v různých anatomických rovinách.

U mnoha pacientů tak může být rozpoznána příčina jejich onemocnění, jako např. benigní tumor, cévní malformace, kortikální dysplazie nebo jiná vývojová anomálie, gliová jizva po traumatu, zánětu nebo cévní příhodě. Jednou z nejčastěji nalézaných patologií u pacientů s nekompenzovanou epilepsií je hipokompální skleróza (Obr. 2).

CT vyšetření má oproti MRI nižší senzitivitu a většinou i specificitu. Je v současné době považováno za adekvátní v případech, kdy nelze zajistit vyšetření MRI nebo kdy hrozí nebezpečí z prodlení. To se týká zejména pacientů s nově vzniklými záchvaty, u nichž je podezření na akutně probíhající postižení mozku. MRI vyšetření by mělo být v každém případě doplněno u pacientů, které se nedaří zkompenzovat na terapii, a u pacientů s progredujícím neurologickým nebo neuropsychologickým ložiskovým nálezem.

Funkčně zobrazovací vyšetření zachycují funkční stav jednotlivých částí mozku s využitím značených radioizotopů (vyšetření SPECT a PET) nebo speciálních MRI technik (vyšetření MRS a funkční MRI). Při vyšetření SPECT (single photon emission computed tomography) se zobrazí relativní úroveň perfúze v jednotlivých částech mozku v okamžiku bezprostředně po aplikaci radiofarmaka.

To umožňuje zachytit interiktální a v některých případech i iktální stav. Při vyšetření PET (positron emission tomography) s fluor-deoxyglukózou (FDG) se určuje metabolická aktivita jednotlivých částí mozku. Předpokládá se, že funkčně abnormní mozková tkáň se interiktálně projevuje sníženým metabolickým obratem.

Pomocí MRS (magnetická rezonanční spektroskopie) se zjišťují koncentrace různých metabolitů v mozkové tkáni. Změna v zastoupení jednotlivých látek může být charakteristická pro určité patologické procesy. Funkčně-zobrazovací vyšetření mají význam převážně u pacientů, u nichž se uvažuje o provedení epileptochirurgického zákroku a výsledky ostatních vyšetřovacích metod neumožňují zcela jednoznačnou lokalizaci epileptogenní oblasti.

Psychologické vyšetření by bylo ideální provést u všech pacientů na začátku onemocnění ještě před zahájením léčby, to se však vzhledem k jeho dostupnosti ne vždy podaří. Rozhodně by měli být tomuto vyšetření podrobeni všichni pacienti se subjektivními nebo objektivními poruchami psychických funkcí a dále pacienti s podezřením na neepileptické psychogenně podmíněné záchvaty.

Podrobné neuropsychologické vyšetření je pak samozřejmostí u pacientů, u nichž se zvažuje chirurgické řešení epilepsie. EEG je nezastupitelná vyšetřovací metoda, neodpoví ale na všechny otázky. MRI je vždy lepší než CT, pokud nehrozí nebezpečí z prodlení.

Diferenciální diagnóza

Diagnóza epilepsie je založena především na anamnestických údajích, protože ve většině případů nemá lékař možnost záchvat sám pozorovat. Spoléhá se tedy na údaje od pacienta a zejména na údaje od očitých svědků záchvatu. Vzhledem k charakteru onemocnění, při němž si pacient projevy nebo jejich podstatnou část často nepamatuje, je popis nezávislé osoby, která byla záchvatu přítomna, nezastupitelný.

V některých případech však tento popis chybí a stanovení diagnózy může být velmi obtížné a často jen nejisté. U řady pacientů je pak stanovena chybná diagnóza a jsou neadekvátně léčeni. V některých případech mohou pacienti záchvaty zatajovat, aby zabránili omezením, která z diagnózy vyplývají (např. nezpůsobilost k řízení, omezení práce na noční směny), v některých případech pak mohou pacienti naopak počty záchvatů nadsazovat, aby si udrželi určité výhody (zejména invalidní důchod).

Diferenciálně diagnosticky mohou být obtížné záchvaty, které jsou lékaři popisovány jako epileptické, ale jejich původ epileptický není. Jedná se nejčastěji o konvulzívní synkopy a záchvaty psychogenně podmíněné – disociativní (někdy nazývané také pseudozáchvaty). Konvulzívní synkopa je stav, kdy při náhlém difúzním poklesu mozkové perfúze (způsobeném nejčastěji hemodynamicky nebo kardiálně) dochází k poruše vědomí.

Během této poruchy vědomí se často objeví tonické křeče nebo klonické záškuby končetin, které ale většinou trvají krátce. Může dojít k pomočení a poranění, pokousání jazyka je u těchto stavů výjimečné, postparoxyzmální alterace vědomí bývá většinou minimální a častá je vazba na určitou polohu (např. stoj nebo vertikalizaci). Komplikovanější situace může nastat, pokud např. dojde k synkopě a při pádu k poranění hlavy s komocí.

V takovém případě je detailní probrání všech anamnestických údajů pro stanovení diagnózy rozhodující a v mnoha případech nás i tak ponechá v nejistotě. Pokud máme podezřewww. ní na synkopální stavy, je na místě doplnění podrobného interního vyšetření včetně testu ortostatické zátěže na sklopném stole, holterovského monitorování EKG nebo krevního tlaku, echokardiografie. Je ale nutné si uvědomit, že normální nálezy těchto vyšetření synkopy nevyloučí (stejně jako normální EEG nevylučuje diagnózu epilepsie).

U záchvatů disociativních je příčina psychogenní, což ale neznamená, že by tyto záchvaty byly simulací. Jejich projev může do značné míry napodobovat generalizovaný epileptický záchvat s křečemi, ale typicky jsou tyto křeče asynchronní, nepravidelné ve frekvenci a kolísající v intenzitě, záchvat často trvá déle než 5 minut a po jeho skončení je pacient jen minimálně alterovaný.

Během záchvatu může dojít i k pádu a poranění nebo k pomočení. Citlivým znakem jsou zavřené oči v průběhu celého záchvatu a aktivní svírání při snaze o jejich otevření. Typická je i anamnéza sexuálního zneužívání v minulosti nebo rodinného konfliktu, což někdy odhalí teprve psychologické a psychiatrické vyšetření.

Pomocí dlouhodobého video-EEG monitorování je v současné době možné ve většině případů diferenciálně diagnosticky rozlišit epileptické a neepileptické záchvaty, dále jednotlivé druhy epileptických záchvatů navzájem, což má význam zejména u pacientů špatně snášejících léčbu a u pacientů, u nichž se uvažuje o chirurgickém řešení.

Základem správné diagnózy je spolehlivá anamnéza, kterou je nezbytné ověřit a doplnit od očitých svědků záchvatů. Ne všechny křeče jsou epileptické. Dlouhodobé video-EEG monitorování umožní v řadě případů potvrdit diagnózu epileptických a neepileptických záchvatů.

Léčba a sledování pacientů

Léčba epilepsie začíná vždy u režimových opatření, jejichž cílem je eliminace možných provokačních faktorů, jako je např. spánková deprivace, fotostimulace, krátkodobý excesivní abúzus alkoholu, nadměrné fyzické nebo psychické zatížení. K těmto faktorům se dnes již neřadí přiměřená konzumace kakaa nebo čokolády, která byla v minulosti často pacientům zakazována.

Někteří autoři tvrdí, že ani mírná konzumace alkoholu (např. 1 pivo k jídlu nebo 1 dcl vína) epileptický záchvat nevyprovokuje. Každý pacient je v závislosti na typu epilepsie na jednotlivé provokační vlivy různě citlivý, a je proto nutné přistupovat k omezením individuálně (nemá např. smysl nutit pacienta k omezení práce na počítači, pokud tím nejsou jeho záchvaty provokovány).

K farmakologické léčbě epileptických záchvatů se v současné době používá řada léků, které se souhrnně označují jako antiepileptika. Někdy se používá termín antikonvulzíva s odůvodněním, že tyto léky epilepsii neléčí, ale pouze potlačují více nebo méně úspěšně její klinické projevy (tedy vznik a šíření záchvatů). Rovněž se dosud nepodařilo prokázat, že by podávaná antiepileptika dokázala zabránit rozvoji epilepsie.

Historicky byl prvním účinným lékem podávaným k ovlivnění epileptických záchvatů bróm v 19. století, začátkem 20. století se pak objevil fenobarbital, v polovině 20. století fenytoin a některé jeho deriváty a později etosuximid. V 70. letech pak karbamazepin a valproát – tato dvě antiepileptika jsou dnes označována jako 2. generace.

V posledních 10 letech se pak objevila řada nových antiepileptik označovaných jako 3. generace – lamotrigin, vigabatrin, felbamát, gabapentin, topiramát, tiagabin a další. Přínosem je i dostupnost forem s prodlouženým uvolňováním valproátu nebo karbamazepinu (retardované formy).

Obecně je cílem léčby vymizení záchvatů současně s dobrou tolerancí podávaného léku. Nežádoucí účinky léčby mohou být natolik závažné, že nutí k vysazení daného preparátu i při jinak dobrém protizáchvatovém účinku. Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou projevy z ovlivnění CNS: somnolence, nepřiměřená únava, zpomalení psychomotorického tempa, diplopie nebo rozmazané vidění, pocity instability, porucha koordinace, nauzea.

Někdy však nežádoucí účinky postihují i jiné systémy a orgány. Objevují se typické alergické reakce s kožními projevy, GIT obtíže s tlakem v žaludku a nechutenstvím, úbytek nebo častěji zvýšení tělesné hmotnosti, poruchy jaterních funkcí, poruchy srdečního vedení, osteomalacie, alopecie, změny krevního obrazu, endokrinologické nebo metabolické změny, výjimečně se pak mohou objevit i komplikace fatální v podobě aplastické anémie, fatálně probíhající hepatopatie nebo kožní reakce.

Lékař vybírající pro svého pacienta vhodné antiepileptikum tak musí přihlížet nejen k druhu záchvatů a případně epileptického syndromu, ale rovněž k profilu nežádoucích účinků toho kterého preparátu a případnému dopadu těchto účinků na pacienta. Na výskyt některých nežádoucích účinků se musí navíc lékař aktivně ptát, protože pacient je sám do souvislosti s užívanou medikací nedává.

I při sebelepším odhadu nejsme schopni pacientům na začátku léčby zaručit, že vybrané antiepileptikum bude dokonale účinné a neobjeví se žádné nežádoucí účinky. Proto je u každého pacienta nutné sledování účinnosti a bezpečnosti léčby systémem pravidelných kontrol. Léčba epilepsie je většinou dlouhodobá a vyžaduje pravidelné užívání antiepileptika s cílem udržovat jeho hladinu v mozku na úrovni, která bude dostatečná pro potlačení záchvatů.

Důležité je proto vysvětlit pacientovi a případně jeho rodině význam a principy antiepileptické léčby, čímž můžeme podstatně zvýšit jeho compliance (tj. jeho spolehlivost v užívání medikace). V některých případech pak pomůže úprava denního dávkování (např. rozdělení polední dávky do ranní a večerní) nebo užití pomůcek (např. dávkovače).

Dalším obecným principem je nutnost zahájení léčby nízkými dávkami s postupným pomalým zvyšováním a tzv. vytitrováním optimální dávky (zvyšování při trvání záchvatů a snižování při výskytu nežádoucích účinků). Podrobnější strategie terapie včetně léčby epileptického statu přesahuje značně rozsah tohoto sdělení.

Vyšetřování hladin antiepileptik je odůvodněné pouze v určitých případech, protože cílová hladina (což je asi lepší výraz než terapeutické rozmezí) je jen orientační a rozhodující je klinický stav pacienta. Význam má zejména při léčbě fenytoinem, méně pak při léčbě karbamazepinem, fenobarbitalem nebo primidonem.

Může nás informovat o významném poklesu hladiny, která může být příčinou ojedinělého záchvatu u jinak kompenzovaného pacienta, může nám potvrdit klinické podezření na intoxikaci nebo nás pouze informuje o úrovni compliance. Dále může pomoci upravit dávkování u pacientů s polyterapií, kdy se léky mohou navzájem ovlivňovat a výsledný efekt je někdy obtížně odhadnutelný.

Možnost farmakokinetické interakce se může týkat jak antiepileptik, tak léků užívaných v jiné indikaci (např. warfarinu, salicylátů, některých antibiotik, kontraceptiv). Pravidelné vyšetřování ostatních laboratorních parametrů (krevní obraz, jaterní testy, ionty aj.) se většinou provádí před nasazením medikace, potom 2-3 měsíce po nasazení a pak 1krát ročně, pokud samozřejmě nemá pacient klinické obtíže.

Většina laboratorních odchylek, které se při těchto vyšetřeních odhalí, však v naprosté většině případů nemá klinický význam. Běžná je hraniční leukopenie při léčbě karbamazepinem nebo trombocytopenie při léčbě valproátem, izolované zvýšení GMT (bez elevace ostatních jaterních enzymů) je pak zcela běžným obrazem jaterní indukce, který nenutí k vysazení antiepileptik ani k podávání hepatoprotektiv.

Antiepileptika potlačují záchvaty, někdy ale pouze za cenu nežádoucích účinků. Je nutné vždy posoudit, zda jsou případné nežádoucí účinky přijatelné. Dávkování antiepileptik je vždy individuální. Profylaktická léčba je jen zřídka odůvodněná.

Prognóza a chirurgická léčba epilepsie

Většinu nově diagnostikovaných pacientů (cca 50-60 %) se podaří kompenzovat po nasazení monoterapie, menší část pak polyterapií včetně léčby antiepileptiky 3. generace (cca 20 %). Zbývá pak skupina pacientů (20-30 %), u kterých se nedaří dosáhnout uspokojivé kontroly pomocí farmakoterapie, i když může dojít ke snížení frekvence záchvatů nebo ovlivnění jejich charakteru. Tato skupina je značně heterogenní co do typu záchvatů i druhu epilepsie nebo epileptického syndromu a v poslední době se pro tyto pacienty otevírá možnost ovlivnění chirurgickým řešením.

To předpokládá podrobné vyšetření předoperační s ověřením diagnózy a většinou i určením ložiska, odkud záchvaty vycházejí. Patologický substrát zjištěný při MRI vyšetření je ve většině případů rozhodující a musí být v souladu s klinickým obrazem a výsledky dalších pomocných vyšetření. Pokud při MRI mozku není tento substrát identifikován, jsou rozhodující výsledky ostatních vyšetření a většinou nutná invazívní explorace pomocí elektrod umístěných operačně na povrch mozku nebo zanořených do mozkové tkáně.

Operační zákroky se dělí na resekční (s cílem odstranit epileptogenní oblast), diskonekční (s cílem zabránit šíření záchvatů) a stimulační (s cílem zabránit vzniku a/nebo šíření záchvatů posílením inhibičních mechanismů v mozku). Nejčastěji se provádí resekce prokázané léze nebo oblasti mozku (nejčastěji temporálního laloku).

Z diskonekčních výkonů se v minulosti uplatňovala zejména kalozotomie (částečné nebo úplné přetětí corpus callosum), která se v současné době stále více opouští a do popředí se dostává vagová stimulace (VNS). U dětí s katastrofickým průběhem epilepsie se někdy provádí hemisferektomie. U mnoha pacientů s farmakorezistentní epilepsií tak lze dosáhnout vyléčení nebo aspoň výrazného zlepšení jinak neovlivnitelného chronického onemocnění.

Většina pacientů léčbu dobře snáší. Pacienti, kteří mají při léčbě přetrvávající záchvaty nebo obtíže, by měli být vždy podrobně přešetřeni. Chirurgická léčba je vhodná jen pro malou část pacientů s epilepsií, některým z nich však může zásadně změnit život.

Specifická problematika epilepsie u žen

Ženy s epilepsií by měly těhotenství plánovat a k tomuto účelu lze použít i hormonální antikoncepci (HAK), která se dříve spíše nedoporučovala. Při výběru HAK si je nutné uvědomit možnou interakci s užívanými antiepileptiky, zejména pokud se jedná o tzv. induktory (fenytoin, fenobarbital, primidon, karbamazepin). V takovém případě by měla být volena HAK s obsahem estrogenů vyšším než 50 mikrogramů.

Gravidita i porod probíhají u většiny pacientek zcela fyziologicky a jen u malého procenta se objeví obtíže podmíněné nekontrolovanými záchvaty během těhotenství nebo nežádoucím účinkem užívaných léků na vývoj plodu. Těhotenství pacientek s epilepsií by mělo být vedeno jako rizikové. Ke snížení teratogenního rizika se doporučuje užívání kyseliny listové v dávce 5 mg denně po dobu 3 měsíců prekoncepčně a v průběhu prvního trimestru. Gravidita, laktace a hormonální antikoncepce jsou ve většině případů u žen s epilepsií bez problémů.

Kvalita života – psychologické a sociálně-ekonomické aspekty epilepsie

Cílem péče o pacienty s epilepsií je zlepšení kvality života. V rámci této péče nejde jen o ovlivnění záchvatů, protože pacienti jsou často více omezováni psychickými obtížemi. Ty mohou být podmíněny reakcí na nemoc jako takovou, strachem nebo úzkostí při očekávání dalších záchvatů a nejistotou, která vyplývá z neschopnosti předpovědět, kdy se další záchvat objeví.

Již jen jediným záchvatem v životě tak může být pacient značně stigmatizován. Porucha psychických funkcí může být způsobena užíváním antiepileptik nebo v některých případech interiktálními výboji.

Diagnóza epilepsie také nezřídka vede ke ztrátě zaměstnání nebo ke zhoršeným podmínkám při jeho hledání. Společnost je stále značně netolerantní a epilepsii bohužel mnozí považují za duševní onemocnění.

V posledních letech se u nás situace částečně zlepšila a pacienti s epilepsií jsou diferencováni podle typu a tíže onemocnění. V tomto ohledu je důležité rozdělení podle stupně kompenzovanosti (Tab. 6).

Kompenzovaný pacient je již i u nás považován ve většině případů za způsobilého k řízení motorových vozidel (samozřejmě s omezením pouze na osobní auta nebo motocykly a také nemůže pracovat jako řidič z povolání). Stigmatizace epilepsií je často horší než záchvaty samotné. Kompenzovanému pacientovi můžeme dovolit „skoro všechno“.

 

MUDr. Martin Tomášek

e-mail: tomasek@fnmotol.cz

MUDr. Petr Marusič, Ph. D.

Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, Neurologická klinika, Centrum pro epilepsie

*

Literatura

1. COCKERELL, OC., SHORVON, SD. Epilepsy: Current Concepts. Current Medical Literature, 1996.

2. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epilepsy seizures. Epilepsia, 1981, 22, p. 489-501.

3. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsy and epilepsy syndromes. Epilepsia, 1989, 30, p. 389-399.

4. GUBERMAN A, BRUNI J. Essentials of Clinical Epilepsy. Butterworth-Heinemann, 1999.

5. HOVORKA J. Základní principy protizáchvatové léčby. Čes a Slov Neurol a Neurochir, 1998, 61/94.

6. KOMÁREK V. Epileptické záchvaty a syndromy. Praha : Galén, 1997.

7. LEPIK, IE. Contemporary Diagnosis and Management of the Patient with Epilepsy. Handbooks in Health Care, 2001.

8. Minimální diagnostický a terapeutický standard u pacientů s epilepsií I-VIII. Mediforum, 2004.

9. WYLLIE, E. The Treatment of Epilepsy: Principles and Practice. Lea-Febiger, 1993. 10. ANNEGERS, JF. Seizures after head trauma: a population study. Neurology, 1980, 30, p. 683-689.

**

Epilepsie a epileptické záchvaty u dospělých
Ohodnoťte tento článek!
1 (20%) 1 hlas/ů