Epilepsie a epileptické záchvaty ve stáří

V naší práci uvádíme základní klinickou charakteristiku epilepsie ve stáří. Zaměřujeme se na základní specifika v etiologii,klinické manifestaci a farmakoterapii epilepsie ve stáří,včetně potenciálních lékových interakcí. U seniorů je velmi významný individuální přístup k nemocným,zohledňující jejich konkrétní somatickou i psychickou kondici.

Klíčová slova

epilepsie *stáří *etiologie *diagnostika * nonkonvulzívní status epilepticus *léčba

Summary

Hovorka,J.,Nežádal,T.,Bajaček,M. Epilepsy and epileptic fits in the elderly In our article we describe the basic clinical characteristic of epilepsy in the elderly. We concentrate on the basic specifics in the etiology,clinical manifestation and pharmacotherapy of epilepsy in the elderly,including the potential drug interactions. The individual approach to the patients,taking into account their specific somatic and psychical condition,is very significant in the elderly.

Key words

epilepsy *elderly *etiology *diagnostics * non-convulsive status epilepticus *treatment

I stáří je symbolem naděje. Naděje nepřísluší jen určitému věku.Arnošt Lustig

Stáří je přirozeným vyvrcholením lidského života. Jde o aktuální problém,který se týká každého z nás. Stárneme totiž všichni,byť individuálně,v řadě parametrů:různá je rychlost stárnutí, jeho objektivní podoba,subjektivní prožívání,morbidita a především kvalita života ve stáří. Proporce starší populace celosvětově narůstá,a to především ve druhé polovině 20.století. Problematika stáří bude patřit ke klíčovým problémům nového tisíciletí. V neurologii byla vedle období dospělosti věnována velká pozornost období dětství.

Pro období dětství jsou v neurologii vypracovány podrobné ontogenetické normy,jsou definovány mnohé epileptické syndromy,je respektována farmakologická specifika dětství. Problematika stáří v neurologii však zůstává v tomto ohledu poněkud stranou ontogenetického nahlížení. Starší nemocný bývá považován pouze za „staršího dospělého“. V klinické praxi nebývají specifika stáří vždy plně vnímána, mnohé zůstává ne plně zodpovězeno:Jaké jsou neurologické normy stáří,klinické,elektrofyziologické a morfologické?

Dokážeme rozpoznat mnohdy atypickou symptomatologii neurologických nemocí ve stáří,počítáme s polymorbiditou ve stáří a s těsnou vazbou mezi somatickými a psychickými příznaky -tak jako v dětství?Jak dalece a ve kterém věku máme staršího nemocného zatížit diagnostickými postupy a jaká je jejich skutečná výtěžnost?Máme na paměti,že i vzhledově „fyziologické“ stáří mívá jen minimální rezervy tělesné a psychické?Uvědomujeme si vždy terapeutické,farmakodynamické a farmakokinetické zvláštnosti stáří a volíme správnou léčbu?

Dokážeme se orientovat v problematice interdisciplinární polymorbidity ve stáří,vymezit terapeutické priority a nezatížit staršího nemocného nadměrnou medikací?Chápeme jako lékaři správně hodnotový systém starého člověka,odpovídá nášprofesionální přístup skutečným potřebám stáří a optimální kvalitě života ve stáří? Na příkladu nemocných s epilepsií bychom se rádi zmínili alespoň o některých zvláštnostech tohoto onemocnění ve stáří. Přístup ke staršímu nemocnému je nejen kritériem lékařské odbornosti,ale také kritériem lidskosti,etiky a osobnosti každého lékaře.

Epilepsie je onemocnění věkově specifické a ve stáří relativně častější

Epilepsie je relativně časté,chronické neurologické onemocnění,které se projevuje opakovanými epileptickými záchvaty,objevujícími se za normálních životních okolností,tedy bez zjevné provokace. U epilepsie se předpokládá přítomnost perzistujících neurobiologických mechanismů,které vedou k opakování epileptických záchvatů. V tomto ohledu se dnes pro diagnózu epilepsie za dostačující pokládá již jeden epileptický záchvat,,který není vyvolán akutními provokujícími faktory.

Výskyt, prevalence epilepsie v dospělé populaci industrializovaných zemí se uvádí mezi 0,5-0,8 %. Prevalence je věkově specifická:od narození do adolescence stoupá,v dospělosti dosahuje výše uvedených hodnot a nové případy jsou kompenzovány remisemi,případně mortalitou. K dalšímu vzestupu dochází ve stáří:po 60.-65.roce nad 1 %,po 80.roce nad 1,4 %.(1)

Ve vlastní studii jsme rovněž potvrdili vzestupný trend prevalence epilepsie v závislosti na věku (Obr.1):0,99 %(pro 60.-64.rok),1,25 %(70.-79.rok)a 1,48 %(nad 80.rok).(2)Incidence,počet nových případů v populaci během jednoho roku na 100 000 obyvatel,se u epilepsie uvádí mezi 30-50. Vykazuje rovněž významnou věkovou závislost:(1)v prvním roce života je incidence neprovokovaných epileptických záchvatů vysoká, v dětství a adolescenci klesá,ve středním věku má křivka tvar plateau,ve stáří opět stoupá (Obr.2).

První epileptický záchvat je po 65.roce dvakrát častější než mezi 26.až 64.rokem. Incidence a prevalence epilepsie jsou tedy funkcí věkového složení dané populace. Přibližně 25-30 %všech nově diagnostikovaných epilepsií vzniká ve stáří,ve věku nad 65 let (3),prognóza je v naprosté většině dobrá, kompenzováno je přes 70 % nemocných,obvykle na monoterapii a při nižších dávkách léků. Vzhledem k tomu,že světová populace obecně stárne,je problematika epilepsie ve stáří i v tomto ohledu aktuální.

Etiologie epilepsie ve stáří je většinou „sekundární“a nejčastěji jde o „epilepsii vaskulární“

S věkem se mění etiologie epilepsií. Obecně zůstává etiologie epilepsie nezjištěna přibližně v 70 %případů,ve stáří je tato hodnota nižší. Ve vyšším věku nabývají na významu faktory sekundárnosti,především onemocnění cerebrovaskulární (CMP). Významné jsou i klinicky dosud jinak nemanifestní,„kryptogenní“mikroinzultace mozku, na podkladě vaskulárně-metabolickém,při hypertenzi a metabolických změnách.

Příčiny epilepsie ve stáří jsou uváděny takto:

* Faktory cerebrovaskulární: 30-40 %epilepsií ve stáří celkem, více než 50 %nově vzniklých epilepsií,tzv.„vaskulární epilepsie“ vznikající dva týdny od akutní CMP,nejčastěji během prvního roku,častěji u CMP krvácivých,u kortikálního postižení a embolizačních CMP. Epileptické záchvaty během akutní CMP a do dvou týdnů po ní jsou klasifikovány jako akutní,symptomatické.

* Tumory včetně metastáz: 10-14 %,„nádorová epilepsie“, nejčastěji jde u starších nemocných o metastázy,glioblastomy, ale i pomalu rostoucí kalcifikované meningeomy,tzv.„brain stones“. Až u 30 %pacientů s mozkovým nádorem je první klinickou manifestací neprovokovaný epileptický záchvat,,(3)morfologické vyšetření je u těchto pacientů vždy namístě. Supratentoriální nádory jsou epileptogenní asi v polovině případů,nádory infratentoriální naopak výjimečně.

* Neurodegenerativní onemocnění: 7-14 %,jde především o syndromy demence (včetně Alzheimerovy choroby),postihující mozkový kortex a limbické struktury..

* Traumata mozku: 3-5 %,dříve byly považovány za faktory nejčastější,nadhodnocována byla lehká traumata oproti faktorům cerebrovaskulárním. Kraniocerebrální traumata mohou být příčinou jak akutních,symptomatických záchvatů,tak tzv. „posttraumatické epilepsie“,situace je obdobná jako u epilepsie vaskulární. Morfologické vyšetření (CT)je významné zejména z hlediska vyloučení chirurgicky léčitelných stavů,např.subdurálního hematomu,jehož opomenutí může být pro pacienta osudové.

* Záněty,abscesy mozkové jsou ve stáří méně časté.

* Další příčiny „kryptogenní epilepsie“ ve stáří se uvádějí 2030 %:hypertenze,„tiché cévní mozkové příhody“,např.na podkladě mikroembolizace,chronicky působící faktory metabolicko-toxické (např. DM,urémie)a jiné.

Nově vznikající epilepsie ve stáří jsou tedy symptomatické (morfologicky průkazná mozková léze) nebo kryptogenní (domnělá mozková léze,současnými morfologickými prostředky neprůkazná). Vznik idiopatických epilepsií ve stáří je nepravděpodobný a je zpochybňován:Chadwick (4)uvádí:„Nevěřím,že primárně generalizované „grand-mal“záchvaty vznikají po 60.roce věku.“Tyto se klinicky nejčastěji manifestují v dětském věku,v adolescenci a u mladších jedinců,rozhodující jsou zde faktory genetické.

Epilepsie idiopatické i symptomatické/kryptogenní však mohou i ve stáří přetrvávat -„epilepsie perzistující“,respektive recidivovat -„epilepsie recidivující“. Navíc tentýž jedinec může v mladším věku onemocnět epilepsií idiopatickou a později symptomatickou. U nemocných s aktivní epilepsií ve věku nad 60 let byl nalezen počátek onemocnění před 60.rokem přibližně v 1/3 případů.(4,5) Ve stáří je častější i výskyt provokovaných,akutních,symptomatických záchvatů (Obr.2).

Příčin je řada:od organických mozkových lézí [CMP včetně TIA,kraniocerebrální traumata včetně subdurálního hematomu (SDH),meningoencefalitidy aj.]až po faktory metabolicko-toxické (hypoglykémie,hyponatrémie aj. iontové dysbalance u nefropatií,hepatopatie). Uplatnit se mohou:vliv prokonvulzívní medikace (psychofarmaka starší generace,aminofylin aj.)a abstinenční stav (alkohol). V těchto případech však nejde o epilepsii a léčba je rovněž odlišná. Nemocné je však nutno vždy podrobně vyšetřit: zvláště vyloučit prognosticky závažné a ovlivnitelné příčiny,zejména SDH, TIA-stenózy karotid,zdroje embolizace,zánět mozku aj.,jejichž přehlédnutí může být pro pacienty osudné.

Charakteristika epilepsie a epileptických záchvatů ve vyšším věku

Přehled základních specifik epilepsie ve stáří uvádíme v Tab.1. Zde se podrobněji zmíníme jen o některých z nich.

Diferenciální diagnostika

Diferenciálně diagnostické spektrum je ve vyšším věku u epilepsie širší. Z okruhu psychiatrických poruch se i ve vyšším věku vyskytují panická porucha a poruchy disociativní. Naopak epilepsie může být zaměněna za onemocnění psychiatrické,například u postparoxyzmální alterace a NCSE (nekonvulzívní status epilepticus),jak uvádíme níže. Z okruhu somatického je tomu obdobně u oběhových synkop.

Starší pacienti si však vždy zaslouží podrobné somatické vyšetření,zejména kardiologické a metabolické,k vyloučení srdečních arytmií,neadekvátně léčeného vysokého TK,diabetes mellitus aj. Epilepsie může imitovat neurovaskulární onemocnění,včetně opakovaných TIA,a naopak. Přitom adekvátní diagnostika a terapie CMP jsou pro nemocné prognosticky zcela zásadní. Hypoglykémie provázená poruchou vědomí včetně křečí je dobře známa. Hyperosmolární neketogenní hyperglykémie může být rovněž provázena nakupením fokálních motorických záchvatů,včetně generalizace do generalizovaného tonicko-klonického záchvatu (GTCS). Léčba těchto stavů spočívá v metabolické korekci a nikoli v dlouhodobém podávání antikonvulzív. Noční záchvaty

Jejich výskyt je u starších pacientů s epilepsií vyšší a uvádí se až ve 30 %. V klinické praxi pak mohou činit diferenciálně diagnostické problémy a jsou též příčinou obtížnější klasifikace záchvatových stavů ve stáří,zvláště u osaměle žijících osob. Noční záchvaty mohou alterovat relativně dlouho denní kondici starších nemocných. Senioři si navíc často nebývají záchvatů vědomi. Klinicky pak dominuje jen následný neurologický či psychiatrický deficit. Při přetrvávající „Toddově“hemiparéze je nutno odlišit zejména TIA.

Epileptické záchvaty na podkladě mozkového inzultu (nejčastěji CMP,traumata,stp.mozkové operaci aj.)mohou ojediněle či opakovaně zhoršovat perzistující ložiskový neurologický handicap (např.hemiparézu,dysfázii aj.),což může vést k úvahám o recidivě např. CMP. Přetrvávající postparoxyzmální psychická alterace může rovněž imitovat psychiatrická onemocnění,kognitivní narušení,zmatenost,demenci,delirium.(6-9)

Epileptické statusy ve stáří

Konvulzívní epileptické statusy (SE)

Konvulzívní SE s generalizovanými tonicko-klonickými záchvaty, obdobně jako kumulace těchto záchvatů,jsou život ohrožující stavy. Vyžadují patřičnou diagnostiku a urgentní léčbu,jako u mladších jedinců. Konvulzívní SE může být též fokální,parciální,například motorický. Může být i důsledkem starší mozkové léze,ale může také provázet akutní mozkový inzult,,například CMP včetně TIA.„Epilepsia partialis continua“s fokálními záchvaty je ve stáří nejčastěji podmíněna cerebrovaskulární lézí či tumorem.(6,12)Ve všech těchto případech je vždy nutno cíleně pátrat po ovlivnitelných příčinách,systémových i mozkových (CMP,úraz,SDH,zánět aj.).

Nekonvulzívní epileptické statusy,NCSE

Probíhají nejčastěji pod obrazem fluktuující zmatenosti,deliria či demence a vyskytují se ve stáří opět častěji. V současné době je jim již věnována větší pozornost,nicméně i dodnes bývají nediagnostikovány.(6 -11)Původ NCSE může být ve vyšším věku sice idiopatický (perzistující,recidivující epilepsie),ale v naprosté většině případů bývá především fokální a symptomatický/kryptogenní a fokální. NCSE mohou být provokovány metabolicky, farmakologicky nebo se vyskytnout v rámci abstinenčních příznaků aj.

Klinická symptomatologie bývá mimořádně pestrá a bez EEG vyšetření je obtížné odlišit původ epileptický od po-ruch psychiatrických: různé podoby fluktuující alterace vědomí a chování,zmatenost,zpomalené myšlení,nezúčastněný výraz ve tváři,apatie,nemocný uléhá na lůžko,,objevují se poruchy chování,bezradnost,neúčelné pohyby pod obrazem „tichého -hypoaktivního deliria“. Mohou se objevit iluze,pseudohalucinace,halucinace,agitace,neklid,aj.pod opačným obrazem „hyperaktivního deliria.“Obě formy mohou fluktuovat a vzájemně se prolínat.

Typické epileptické projevy,např.motorické příznaky,myoklonie (častěji ve tváři)i automatismy aj.mohou a nemusí být přítomny. Trvání stavů je různě dlouhé,nejčastěji od 10 hodin do týdne,stavy se mohou opakovat,kumulovat. Typickým příznakem je kolísání – fluktuace klinických příznaků, včetně psychického stavu. Většina těchto pacientů se nenachází na neurologiích,ale spíše na interních či psychiatrických odděleních. Pokud není provedeno EEG vyšetření či pokud se neobjeví typický epileptický záchvat,,například GTCS,zůstává tato porucha dlouho neléčena a nepoznána. U NCSE jsou z pochopitelných důvodů antipsychotika neúčinná,lékem volby jsou antiepileptika (antikonvulzíva).

Zásadní je na tuto dg.„vůbec pomyslet“a zrealizovat EEG vyšetření. To bývá hrubě abnormní, podle původu NCSE s lokalizovanou či generalizovanou abnormitou,epileptiformní i jen pomalou. Po zavedení antiepileptické léčby (např.i.v. BZD,VPA)se paralelně zlepšují EEG i klinický stav nemocného. Kdykoli se u staršího nemocného vyskytne náhlá,nevysvětlitelná porucha vědomí,mělo by být vedle řádného neurologického či psychiatrického vyšetření též indikováno EEG vyšetření k vyloučení NCSE.

Farmakoterapie epilepsie ve stáří

Při léčbě epilepsie nelze starší nemocné zjednodušeně považovat za „starší dospělé“. Farmakosenzitivita,farmakodynamika i farmakokinetika ve stáří mají svá specifika. Může poklesnout rychlost absorpce léků,přesto se jejich „biologická dostupnost“většinou u fyziologického stáří kvantitativně nemění. Situace se však může měnit patologickými vlivy.

Ve stáří může být změněna distribuce léků,vzestupem distribučního objemu (relativní úbytek svalstva,přírůstek vody a tukové tkáně,kardiální,renální onemocnění). To se týká především liposolubilních léků,ke kterým antiepileptika (AED)patří. Dále stoupá volná frakce léků zvláště vlivem poklesu hladiny albuminu v krvi,který může být akcentován malnutricí či hepatální lézí. Vzestup volné frakce léků s sebou přináší vyšší účinnost,ale také vyšší riziko toxicity,a to při stejných celkových plazmatických hladinách. Na druhé straně vede k urychlení jejich biotransformace a eliminace.

Poklesem hepatálních a renálních funkcí ve stáří mohou být rovněž ovlivněny metabolismus (biotransformace)a eliminace léků a opět jejich koncentrace v krvi.(12)Většina klasických antikonvulzív (CBZ,PHT,VPA)podstupuje složitou biotransformaci, která může být ve stáří změněna. Některá nová AED jsou v tomto ohledu výhodnější,nejsou významně metabolizována a mají minimum lékových interakcí (např. GBP,PGB,LTG,LEV).

Farmakokinetika ve stáří je tedy velmi individuálně ovlivněna řadou faktorů. Podstatné je zhodnotit poměr mezi chronologickým a skutečným biologickým věkem,případnou interní komorbiditou a polyterapií. Polyterapie je pro stáří příznačná. Nemocného často léčí více lékařů,nezřídka přistupuje automedikace volně dostupnými léky. Farmakokinetické a farmakodynamické interakce jsou pak nepřehledné. Zjednodušení medikace a stanovení terapeutických priorit může být pro staršího nemocného přínosem.

Ve stáří je populace pacientů v tomto ohledu velmi heterogenní. Většina involučních změn nastupuje po 70.-75.roce,nicméně o fenoménu stáří je třeba uvažovat u nemocných již po 60.roce. Výskyt špatné compliance je ve stáří odhadován na 1/3-1/2 nemocných. Jejím podkladem jsou především:polyterapie a podávání léků ve více denních dávkách,smyslové poruchy,horší porozumění a manuální neobratnost,mentální deficit a osamělost nemocných. Non-compliance se může vedle vynechání léčby též projevit tzv.repetitivní medikací s následnými projevy lékové toxicity. Zjednodušení léčby do méně dávek a využití lékového kontejneru mohou být prospěšné.

Před zahájením vlastní farmakoterapie je třeba vždy zvážit potenciální efektivitu léčby,její přínos oproti možným rizikům. Je třeba zhodnotit stav somatických funkcí,psychosociální a ekonomické pozadí,soběstačnost a potenciální compliance staršího nemocného. Nezbytnou součástí antikonvulzívní léčby i ve stáří jsou obvyklá režimová opatření,včetně pravidelné životosprávy,dostatečného spánku,abstinence a vyloučení dalších provokujících faktorů. Taktika antikonvulzívní léčbyve stáří se řídí obecnými principy léčby epilepsie.(13)

Akutní symptomatické,provokované záchvatynejsou indikací k chronické léčbě antiepileptiky. Cílem léčby v těchto případech je především vlastní akutní onemocnění. Zvážit lze individuálně jen krátkodobou,několikadenní až několikatýdenní antikonvulzívní léčbu v době aktuálního inzultu (akutní,subakutní mozkové léze,metabolické a toxické příčiny,abstinenční stavy aj.). Zvláště tam,kde by mohl opakovaný záchvat negativně ovlivnit ak-tuální stav nemocného (např.v rámci péče na JIP). V těchto případech jsou nejčastěji podávány parenterálně BZD,VPA,PHT. V případě abstinenčních stavů se pak postupuje podle obecných zásad jejich léčby,individuálně lze opět přechodně použít antikonvulzíva,např. BZD,CBZ,VPA,GBP aj.

Epilepsie nově vzniklé jsou u starších nemocných symptomatické či kryptogenní. Rizika recidivy záchvatů a poranění jsou vyšší. Léčba již prvního neprovokovaného záchvatu je zde opodstatněná. Léčba bývá prakticky vždy doživotní. Léčbu zahajujeme vždy monoterapií,dávky zvyšujeme pozvolna. Iniciální cílová dávka bývá nižší,obvykle do 1/2-2/3 dávky doporučené pro mladší jedince (např. CBZ 400 mg/den,VPA 500-600 mg/den,LTG 2krát 50 mg/den,GBP 600-800 mg/ den,PGB 150 mg/den,LEV 2krát 500 mg/den,TPM 50-100 mg/den). Nižší dávky volíme tam,kde jsou známky orgánového poškození,tedy narušené farmakokinetiky.

Zohledňujeme potenciální lékové interakce a tolerabilitu léčby. Za terapeutické dávky považujeme nejnižší účinné dávky,vyhýbáme se nadměrné léčbě. U nekompenzovaných pacientů naopak využíváme maximální tolerované dávky dříve,než zvážíme výměnu léku. V případě neúspěchu adekvátní monoterapie volíme alternativní monoterapii,fáze „add-on“by měla být ve stáří co nejkratší. Prognóza epilepsie ve stáří bývá dobrá,u naprosté většiny nemocných je postačující monoterapie. Racionální polyterapie antiepileptiky bývá ve stáří užívána méně.

Volíme co nejjednodušší schéma podávání léku, nejlépe v jedné až dvou denních dávkách. Cíl a způsob léčby pacientům vždy pomalu,zřetelně a opakovaně vysvětlíme a vše si necháme nemocným zopakovat. Zpočátku doporučujeme častější kontroly se zhodnocením účinnosti,tolerance léčby a compliance. Tam,kde je léčba neúspěšná,revidujeme v plné šíři diagnózu a léčbu,obdobně jako u mladších pacientů. U farmakorezistentních pacientů lze dnes v indikovaných případech využít i ve starším věku možnosti invazívní,epileptochirurgické léčby,či léčby vagovým stimulátorem.

Volba konkrétního léku se řídí dvěma základními osami. Na jedné straně jde o spektrum účinnosti u záchvatů fokálních, parciálních a sekundárně generalizovaných, na druhé straně jde o toleranci léčby v širokém smyslu (somaticky – zejména hepa-tální a renální funkce,krevní obraz,biochemie,osteopatie,lékové interakce,zvláště warfarin;psychicky – zejména útlum,,stav kognitivních funkcí,přítomnost deprese). Tento přístup,zohledňující individualitu pacienta,je ve stáří velmi významný a rozho-dující pro úspěšnost léčby.

U záchvatů fokálních,parciálních (PS)a sekundárně generalizovaných,tonicko-klonických (sGTCS)je účinná většina současně užívaných antikonvulzív:CBZ,OXC,PHT,VPA,LTG,LEV,GBP, PGB,TPM.(13)Tyto léky jsou v zásadě na uvedené typy záchvatů obdobně účinné. Některá antikonvulzíva jsou širokospektrá, pokrývají i další typy záchvatů,například i záchvaty myoklonické:VPA,LTG,LEV,TPM. Jejich využití je vhodné zejména tam, kde má nemocný více typů epileptických záchvatů,případně jejich přesná klasifikace není známa.

Antikonvulzíva se však mohou zásadně lišit svými vedlejšími účinky,nežádoucími,ale i žádoucími,tedy tolerancí léčby. Poznatky o skutečné efektivitě antikonvulzívní léčby u seniorů jsou dosud omezené. Byla studována zejména u nově diagnostikovaných pacientů.(14-16)Porovnávána byla účinnost,tolerance a setrvání na léčbě,zohledňující obě tyto položky u CBZ,LTG a GBP. Z výsledků studií vyplývá,že všechny tři léky jsou pro kompenzaci epilepsie obdobně účinné.

Odlišnosti jsou však v toleranci a v setrvání na léčbě,kdy LTG a GBP jsou oproti CBZ lépe tolerovány. Z uvedených studií i ze závěrů zcela recentního setkání odborníků vyplynuly následující závěry (Masterclass: Seizures and epilepsy in the elderly. Mainz,Germany,28.-29.3. 2008):Lékem volby by měla být antikonvulzíva nové generace, LTG a GBP,která jsou lépe tolerovaná,nejsou zatížena lékovými interakcemi.

Ze starší generace léků je CBZ v retardované formě rovněž lékem volby,je stejně účinný,je však nutno zohlednit interní komorbiditu:kardiální arytmie,osteopatii,riziko hyponatrémie,dále lékové interakce,zvláště užívání warfarinu (snížení INR, při vynechání zvýšení INR s rizikem mozkového krvácení). Dalším nadějným,účinným a dobře tolerovaným lékem je LEV.(17) TPM je zatížen většími nežádoucími účinky,zejména útlumem, rizikem acidózy,urolitiázy a snížením tělesné hmotnosti. Obecně je považován za lék volby u rezistentních pacientů.

VPA bývá rovněž dobře tolerovaný,je však nutné respektovat případné hepatopatie,onemocnění pankreatu,může způsobit nárůst tělesné hmotnosti,tremor a ovlivňovat účinnost warfarinu. PHT je však jako CBZ induktorem hepatálních enzymů,obdobně ovlivňuje INR,je zatížený rizikem osteopatií,,kognitivního narušení a není považován za lék volby u seniorů. U LTG,GBP, LEV a PGB odpadají významné lékové interakce. Ve vztahu k renálním funkcím je nutno upravit dávkování zejména GBP a PGB. Riziko alergických reakcí je především u CBZ a LTG,je nutno,obdobně jako u TPM,respektovat pomalou titraci. CBZ, zejména pak GBP a PGB,jsou výhodné u pacientů s neuropatickou bolestí,například u diabetické neuropatie. Psychické funkce mohou příznivě ovlivňovat LTG (stabilizace nálady,antidepresivní účinky),GBP a PGB (anxiolytické účinky,příznivé ovlivnění spánku).

Farmakokinetické interakce ve starším věku

Riziko farmakokinetických interakcí je ve starším věku (u pacientů nad 65 let)vyšší a významnější než v mladší populaci. Jednak se,jak bylo uvedeno dříve v textu,mění základní farmakokinetické vlastnosti,jednak pacienti v této věkové skupině užívají více dalších léků. Častá jsou psychofarmaka včetně nadužívaných hypnotik,terapie ovlivňující kardiovaskulární systém,metabolismus lipidů,antikoagulancia,antibiotika a další. Lékové interakce mohou pak vést k předávkování antiepileptikem nebo naopak k neúčinnosti další terapie.

Farmakokinetické interakce mohou vznikat na všech úrovních zpracování léku:ovlivněním absorpce,distribuce,vazby na proteiny,metabolismu nebo exkrece. Nejvýznamnější je ovlivnění hepatálního metabolismu,jeho 2 hlavních systémů – indukce nebo inhibice oxidázového izoenzymového systému P450 a kompetice v oblasti izoenzymů uridynylglukuronyltransferázy (UGT). Systém P450 se skládá z množství izoenzymů (CYP), z nichž je 95 %farmak metabolizováno CYP3A4,CYP2D6, CYP2C9,CYP2C19 a CYP1A2 (z toho 50-70 %CYP3A4).(18)

Starší pacienti dosud většinou užívají antiepileptika (AED)starší generace,tedy ta,která jsou z hlediska interakcí riziková. V převážné většině indukují široké spektrum izoenzymů (CBZ,PHT) a snižují účinek jiných AED a dalších léků metabolizovaných játry. VPA je naopak inhibitorem a může účinek AED a jiné terapie zvýšit. Některá novější AED mají potenciál k interakcím nízký a jsou v současné době odborníky v léčbě seniorů preferována (LTG,GBP,LEV). Základní farmakokinetické interakce týkající se antikonvulzívní léčby uvádíme v tabelárním přehledu: rozdělení AED podle indukce jaterních izoenzymů Tab.2,hlavní farmakokinetické interakce mezi jednotlivými AED Tab.3,interakce AE s dalšími farmaky,které mají potenciální klinický význam a/nebo jsou podložené experimentálními pracemi,Tab.4,5.(19-20)

Co nabídnout nemocnému s epilepsií ve vyšším věku?

Především „zdravý“klinický úsudek a adekvátní diagnózu epi-lepsie. Vždy na počátku je nutno vyloučit neepileptické záchvatové stavy somatické,které vyžadují jinou než antiepileptickou léčbu (oběhové,kardiální,cévní mozková onemocnění,metabolická onemocnění aj.)a také záchvaty psychogenní (dissociativní stavy,panickou poruchu aj.). Prioritní zůstává podrobná anamnéza a vlastní klinické vyšetření. V indikovaných případech vždy včas doplníme i další pomocná vyšetření,zejména morfologická. Epileptické záchvaty totiž mohou být příznakem závažného mozkového onemocnění,které je třeba urgentně řešit, např.subdurálního hematomu,benigních i maligních mozkových nádorů,mozkového abscesu,cévní mozkové příhody aj.

Ve farmakoterapii preferujeme jednoduché schéma podání léku,v nižších cílových dávkách, individuálně přizpůsobených skutečnému somatickému a psychickému stavu nemocného a také potenciálním lékovým interakcím. Maximum je nutno učinit pro dobrou compliance:pomalu,zřetelně,případně opakovaně vše pacientům vysvětlíme. Je vhodné si nechat znovu vše vysvětlené nemocným zopakovat a případně využít lékového dávkovače.

Přínosné jsou zejména zpočátku častější klinické kontroly se zhodnocením compliance,plazmatických hladin léku a výsledků léčby. Při hodnocení efektivity léčby se neomezujeme pouze na kompenzaci záchvatů,ale sledujeme též psychickou a somatickou kondici nemocných a případné vedlejší účinky léčby,které mohou být způsobeny i jejich předávkováním (lékový automatismus,,repetitivní medikace ve stáří). V případě neúspěchu léčby zvažujeme narušenou compliance,možný abúzus alkoholu a dalších léků a zbytečně neodkládáme ani případnou revizi diagnózy epilepsie.

Závěr

Uvedený krátký přehled je námětem k pozastavení se a zamyšlení nad problematikou stáří v epileptologii,neurologii a v naší každodenní,mnohdy uchvátané,praxi vůbec. Za výstižný zde považujeme citát,který uvádí prof.. Haškovcová:„Starý člověk ztrácí jedno z největších lidských práv:není již posuzován svými, svou generací.“(J. W. Goethe). V tomto ohledu si právě přístup ke stáří zaslouží mimořádnou pozornost. Přístup k nemocnému stáří je kritériem nejen naší profesní,ale i lidské kvality.

1,2 Doc. MUDr. Jiří Hovorka,CSc.,1,2 MUDr. Tomáš Nežádal,1 MUDr. Michal Bajaček 1 Nemocnice Na Františku s poliklinikou,Neurologické oddělení,Epileptologické a neuropsychiatrické centrum 2 Univerzita Karlova v Praze,1.lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice,Neurochirurgická klinika e-mail: hovorka@nnfp.cz


Literatura

1. HAUSER,WA.,ANNEGERS,JF.,KURLAND,LT. The incidence of epilepsy in Rochester,Minnesota,1935-1984. Epilepsia,1999,34,p.453.

2. HOVORKA,J.,FREMUNDOVÁ,P.,JANICADISOVÁ,M.,ŠEVČÍKOVÁ,J. Epilepsie u starších nemocných. Čes Slov Neurol Neurochir,1999,s.259-263.

3. HAUSER,WA. Epidemiology of Seizures and Epilepsy in the Erderly. In ROWAN, AJ.,RAMSAY,RE.(Eds),Seizures and Epilepsy in the Elderly. Boston :Butterworth-Heinemann,1997,p.7-20.

4. CHADWICK,D. How far to investigate the elderly patient with epilepsy. In TALLIS, R. Royal Society of Medicine Services (Eds),Epilepsy and the elderly. Oxford : Alden Press,1988,p.13-20.

5. SHINTON,RA.,GILL,JS.,MELNICK,SC.,et al. The frequency,characteristics and prognosis of epileptic seizures at the onset of stroke. J Neurol Neurosurg Psychiat, 1988,51,p.273-276.

6. HOVORKA,J.,JANICADISOVÁ,M. Epilepsie a epileptické záchvaty ve vyšším věku. Čes Slov Neurol Neurochir,2002 (Suppl.11),s.1-15.

7. HOVORKA,J.,HERMAN,E.,DOUBEK,P. Delirium „nejen v neurologii“- klinická charakteristika,příčiny a diagnostika. Čes Slov Neurol Neurochir,2006 (Suppl.1),s.3-12.

8. TOPINKOVÁ,E. Delirium ve stáří,jeho rozpoznávání,prognóza a léčebné možnosti. Čes Ger Rev,2003,2,s.32-39.

9. TOPINKOVÁ,E. Delirantní stavy u starších nemocných. Postgraduální medicína, 2004,6,s.279-283.

10. CASCINO,GD. Nonconvulsive status epilepticus in adults and children. Epilepsia, 1993,32 (Suppl.1),p.21-28.

11. HOVORKA,J.,BAJAČEK,M.,NEŽÁDAL,T.,et al. Psychiatrické příznaky (psychomotorické zpomalení,kognitivní porucha,zmatenost,poruchy chování,delirium, demence,aj.)mohou být způsobeny nekonvulzivním epileptickým statem. Psychiatrie pro praxi,2006,5,p.233-236.

12. Mac DOWELL,FH. Antiepileptic drugs in the elderly. In RESOR,SR.,KUTT,H. (Eds),The Medical Treatment of Epilepsy. New York :Dekker,1992,p.65-71.

13. EPISTOP (Eds). Soubor minimálních diagnostických a terapeutických standardů u pacientů s epilepsií. Praha :EpiStop,2007.

14. BRODIE,MJ.,OVERSTALL,PW.,GIORGI,L. Multicentre,double-blind,randomised comparison between lamotrigine and carbamazepine in elderly patients with newly diagnosed epilepsy. The UK Lamotrigine Elderly Study Group. Epilepsy Res, 1999,37,No.1,p.81-87.

15. ROWAN,AJ.,RAMSAY,RE.,COLLINS,JF.,et al. New onset geriatric epilepsy: a randomized study of gabapentin,lamotrigine,and carbamazepine. Neurology,2005, 64,No.11,p.1868-1873.

16. SAETRE,E.,PERRUCA,E.,ISOJÄRVI,J.,et al. An international multicenter randomized double-blind controlled trial of lamotrigine and sustained-release carbamazepine in the treatment of newly diagnosed epilepsy in the elderly. Epilepsia,2007, 48,No.7,p.1292-1302.

17. CRAMER,JA.,LEPPIK,IE.,RUE,KD.,et al. Tolerability of levetiracetam in elderly patients with CNS disorders. Epilepsy Res,2003,56,No.2-3,p.135-145.

18. PATSALOS,PN.,FROSCHER,W.,PISANI,F.,et al. The importance of drug interactions in epilepsy therapy. Epilepsia,2002,43,p.365-385.

19. MAJKOWSKI,J.,PATSALOS,PN. Interaction between antiepileptic and non-antiepileptic drugs. In MAJKOWSKI,J.,BOURGEOIS,B.,PATSALOS,PN.,et al. (Eds),Antiepileptic drugs:Combination Therapy and Interactions. Cambridge:University Press,2005,p.139-179.

20. NEŽÁDAL,T.,HOVORKA,J.,BAJAČEK,M.,JANICADISOVÁ,M. Léčba epilepsie ve vyšším věku – farmakokinetické interakce.. Čes Ger Rev,2007,5,č.3, s.156-163.

Epilepsie a epileptické záchvaty ve stáří
Ohodnoťte tento článek!