Etické aspekty péče o těžce popálené při poskytování přednemocniční a nemocniční neodkladné péče

Po definici etiky je uvedena charakteristika neodkladné péče přednemocniční a nemocniční. Po charakteristice těžkého popáleninového úrazu jsou uvedeny hlavní údaje o akademiku Františku Burianovi, zakladateli plastické chirurgie a pražského popáleninového centra.

Je uveden etický pohled na problematiku péče při výskytu jednotlivých těžce popálených a při jejich hromadném výskytu.

Velkou etickou problematikou jsou případy těžce popálených, u kterých se intenzívní léčení prokázalo být neúčinným a marným. Pak je indikován přechod na symptomatickou péči, protože postižený se dostal do fáze umírání. Rozhoduje vedoucí lékař při souhlasu všech dalších pečujících lékařů. Jsou doporučeny zásady pro šetrný přechod z intenzívního léčení na péči symptomatickou. Nemocný zemře na následky neléčitelného postižení zdraví, ne na lékařský výkon. Mezi lékařovy úkoly náleží i zabezpečení klidného průběhu umírání na neléčitelné postižení.

Klíčová slova

definice etiky • promoční slib lékaře • F. Burian a pražské popáleninové centrum • jednotlivý a hromadný výskyt těžce popálených • etické zásady při přechodu z intenzívní na symptomatickou péči • umírání neléčitelného pacienta bez bolestí a obav

Obr. 1 – Východiska soudobé lékařské etiky

Summary

Ethical aspects of care for severaly burned After the definition of ethics the characterization of immediate medical care, praehospital as well as in-hospital, is introduced. After the characterization of severe burn trauma, important data from the life and work of František Burian – founder of the plastic surgery and of the Prague Burn Centre – are presented. Ethical view on problems of the care in single and mass burn casualties is described.

Major ethical problem is related to cases of severely burned when the intensive therapy has proved to be inefficient and futile. Then, transition from the intensive care over to the symptomatic care is indicated because the patient has gone over into the phase of dying. This decision has to do the leading physician in agreement with all physicians caring for the patient.

Principles for the considerate transition form the intensive to the symptomatic care are recommended. Death of the patient should be result of the untreatable disease, not of any medical intervention. Between responsibilities of a physician there is also the task to ensure a quiet course of the dying process for non-treatable disability.

Key words

definition of ethics • graduation oath of physician • F. Burian and Prague Burn Centre • single and mass burn casualties • ethical principles in the termination of intensive therapy and change to the symptomatic care • dying of an untreatable patient free of pain and anxiety

Etika je filosofická vědní disciplína, která zkoumá morální hodnotu jednání, rozhodování o jednání a jeho důvody. Stanovuje pravidla pro rozlišování dobra a zla, pro mravní jednání člověka a charakterizuje mravní hodnoty a normy s přihlédnutím na převládající ideologické a náboženské názory v daném období a v dané části světa (např. křesťanství, judaismus, buddhismus, islám).

Lékaře dodnes ovlivňují etické zásady Hippokratovy přísahy pocházející z 5. století př. n. l. Promočním slibem se lékaři zavazují konat maximum pro dobro nemocného. Soudobá upřesnění morálních závazků mohou čerpat z deklarace Spojených národů o lidských právech (1948), z deklarace Světové zdravotnické organizace (WHO) „Zdraví pro všechny v 21. století“, z dokumentu Rady Evropy „Ochrana lidských práv a důstojnosti smrtelně nemocných a umírajících“ a z Úmluvy o biomedicíně, která se stala součástí našeho právního pořádku v roce 2001 (Obr. 1).

Obr. 2 – Metodická opatření Ministerstva zdravotnictví ČR

Po staletí byli nemocní a ranění léčeni málo účinnými prostředky a postupy. Lékaři byli bezmocnými svědky stonání a umírání následkem závažného onemocnění nebo úrazu. Průběh postižení mohli ovlivňovat toliko symptomaticky. Chirurgickým výkonům – nesmírně bolestivým, krvavým a vysoce rizikovým – se vyhýbali a přenechávali je řemeslníkům – lazebníkům. Postupovali eticky – konali pro nemocné to nejlepší, co mohli.

Pokrok v lékařství od druhé poloviny devatenáctého století do dnešních dnů předložil etické problematice nová témata. Postupně došlo k bezbolestnému a aseptickému operování, vznikla bakteriologie a radiodiagnostika, byla zavedena krevní transfúze, s rozvojem biochemie se stala možnou účinná kontrola vnitřního prostředí, byla vypracována infúzní terapie, došlo k rozpoznávání příčin nakažlivých onemocnění, došlo k zavedení účinné protiinfekční léčby a farmakoterapie.

Souběžně s rozvojem hygieny a epidemiologie vzniklo veřejné zdravotnictví. Díky rozvoji dalších vyšetřovacích a léčebných metod vznikla např. plastická chirurgie a velice účinné léčení popáleninového traumatu, byl zřízen obor anesteziologie a resuscitace, vznikla kardiochirurgie a vaskulární chirurgie, neurochirurgie a transplantační chirurgie. Traumatologie na vysoké úrovni pečuje o těžké úrazy. Mezi interními obory zmiňuji pediatrii, kardiologii a zejména intervenční kardiologii, dále nefrologii, radioterapii a onkoterapii. Střední délka života přesáhla v rozvinutých zemích 70 let.

Obr. 3 – Těžký popáleninový úraz

Rozvoj lékařství přinesl s novými možnostmi diagnostiky kauzální léčení a nové etické problémy. Koncem roku 1974 vydalo české ministerstvo zdravotnictví 4 metodická opatření (Obr. 2), která významně ovlivnila strukturu našeho zdravotnictví. Především byly formulovány Zásady diferencované péče, která se dělí na pět stupňů: resuscitační péče, intenzívní péče, standardní péče, dlouhodobá a rehabilitační péče a symptomatická péče. Staly se podnětem k vytváření lůžkových částí ARO a oborových jednotek intenzívní péče. Stanovují, že jednotlivé stupně péče příslušejí nemocným podle výkonnosti jejich základních životních funkcí a podle prognózy.

Následující metodická opatření jsou Zásady organizace a poskytování první pomoci, Zásady organizace služby rychlé zdravotnické pomoci a Koncepce oboru anesteziologie a resuscitace. Po vydání uvedených metodických opatření se začala uskutečňovat odborná přednemocniční a nemocniční neodkladná péče.

Obr. 4 – Zakladatel světové plastické chirurgie akademik František Burian (1881–1965)

Intenzívní léčení akutních onemocnění a úrazů doznalo mimořádných úspěchů. Umožňuje zachránit ohrožené životy po dříve nezvládnutelných postiženích. Někteří nemocní se bohužel mohou při poskytování přednemocniční a nemocniční neodkladné péče dostat nezvratně na hranici mezi životem a smrtí, do fáze umírání. Je indikován přechod na symptomatickou péči a nemocný na své těžké onemocnění zemře. Další pokračování intenzívního léčení by prodlužovalo umírání na neurčito a nebylo by v souladu s etikou lékaře.

Těžký popáleninový úraz (Obr. 3) může postihnout člověka v každé věkové skupině. Má za následek postižení s velice závažnými následky pro celý další život – mnohdy změnu fyziognomie až po zohavení – často invaliditu různého rozsahu a doby trvání. Péče je zprvu zaměřena na záchranu ohroženého života, v dalším dlouhém období na zlepšování funkčnosti a vzhledu postižené osoby. Pacient zůstává dlouho v péči popáleninového chirurga, který četnými operačními výkony postupně napravuje následky těžkých popálenin.

Obr. 5 – Velká Británie

Péče o těžce popálené dosáhla vysoké účinnosti díky jejímu převedení z dermatologie do péče plastických chirurgů. Zásadní význam pro tuto změnu mělo úsilí zakladatele plastické chirurgie akademika Františka Buriana (Obr. 4), který již v roce 1924 publikoval monografii Plastická chirurgie. Velikou podporu v úsilí o prosazení plastické chirurgie mu poskytl profesor Arnold Jirásek. Ve funkci prezidenta lékařské komory prosadil již v roce 1932 plastickou chirurgii do zákona o specializacích, a tím vytvořil Československu světovou prioritu.

Spojené státy americké následovaly až v roce 1937, většina evropských států až po druhé světové válce. V roce 1937 přestěhoval Burian svůj Ústav plastické chirurgie, umístěný v prostorách Jedličkova ústavu na Vyšehradě, do tehdy nového chirurgického pavilonu nemocnice na Královských Vinohradech. V roce 1938 Burian docílil toho, že profesorský sbor lékařské fakulty UK přijal jeho návrh změnit Ústav plastické chirurgie na kliniku. K uskutečnění návrhu však došlo až o 10 let později.

V roce 1945 vyšla monografie zásadního významu pro šetrné operační postupy – Fyziologické operování. Od roku 1953 měla klinika zásluhou akademika Buriana specializované pracoviště pro léčení popálenin – první v Evropě. Burian v něm zřídil v roce 1957 výzkumnou laboratoř. Díky úsilí prof. MUDr. Radany Königové, CSc., vznikla na oddělení popálenin již v roce 1969 jednotka intenzívní péče pro těžce popálené.

Popáleninové pracoviště bylo přestěhováno do nového pavilonu pro kliniku plastické chirurgie ve fakultní nemocnici na Královských Vinohradech v roce 1983. Prof. Königová pokračovala v rozvoji pracoviště, do kterého převzala i všechny dětské těžké popáleniny. Od počátku 80. let je pracoviště vedeno v evropském seznamu popáleninových center pod názvem „Prague Burn Centre“.

V roce 1990 dosáhla prof. Königová pro pracoviště statutu kliniky popáleninové medicíny 3. lékařské fakulty UK. Další popáleninová centra vznikla v roce 1954 Ostravě, později v Brně a menší jednotka je ve FN Hradec Králové. Specializovaná pomoc těžce popáleným je ve spolupráci se Zdravotnickou záchrannou službou, včetně LZS, řádně zajištěna pro celé území ČR.

Obr. 6 – Neodkladná péče o těžce popáleného

Potřeba léčit britské vojáky s následky těžkých popálenin obličeje po první světové válce vedla ke zřízení specializované nemocnice v Sidcupu u Londýna. V ní byl vedoucím lékařem pozdější průkopník plastické chirurgie Harold Gillies. V této nemocnici pracovali jako mladí anestetisté pozdější profesoři I. Magill a S. Rowbotham.

Aby při celkové anestézii pro rekonstrukční operace obličeje mohla být spolehlivě zajištěna průchodnost dýchacích cest, vypracovali dodnes používanou metodu endotracheální intubace „poslepu“ a při laryngoskopii. Významně přispěli k rozvoji anesteziologie (Obr. 5). Poskytování péče těžce popálenému od okamžiku postižení, během akutní fáze léčení a v průběhu dlouhodobé péče je v naprostém souladu s etickým požadavkem podle promočního slibu lékařů konat „maximální dobro pro nemocného“.

V případě hromadného výskytu závažně popálených postupují lékaři výjezdových skupin ZZS v souladu s pravidly pro hromadný výskyt raněných. Podmínky pro poskytování zdravotnické pomoci jsou jiné než při péči o jednotlivé postižené. Činnost zdravotníků musí být podřízena zásadě zachránit co nejvíce ohrožených životů při nepoměru kapacit zdravotnických prostředků na místě neštěstí a potřebou poskytovat pomoc velkému počtu raněných.

Zdravotnickou pomoc zahajuje třídění popálených do 4 skupin podle stupně ohrožení života (1. urgentní pomoc, 2. odložená pomoc, 3. lehce ranění – chodící, 4. mrtví), a tím dochází k přidělování zdravotnické pomoci postiženým tak, aby co nejvíce raněných přežilo. Záleží na kapacitě příjmového pracoviště: na počtu a kvalifikaci přítomných lékařů a dalších zdravotnických pracovníků, na počtu operačních sálů a lůžek vybavených pro intenzívní léčení a na dostupnosti materiálního vybavení. Pokud se stav některého těžce popáleného zhorší a jeho prognóza se stane nepříznivou, rozhodne chirurg o přechodu na symptomatickou péči.

Obr. 7 – Hromadný výskyt těžce popálených

Za mimořádných podmínek je etický požadavek konat „maximální dobro pro nemocného“ naplňován tímto způsobem. Závažné etické problémy při péči o těžce popálené nastávají při poskytování intenzívního léčení v případech, kdy na veškeré vynakládané léčebné úsilí nemocný nereaguje. Vývoj u každého těžce popáleného musí být posuzován přísně individuálně.

Pokud se stav těžce popáleného v kritickém stavu nezlepšuje, je další léčení marné a je třeba rozhodnout o ukončení intenzívního léčení a přechodu na symptomatickou péči. Toto rozhodnutí je nesmírně závažné, protože je konstatováním skutečnosti, že stav nemocného přešel do nezvratné fáze umírání. Je třeba, aby o jeho správnosti byli přesvědčeni všichni lékaři účastnící se intenzívního léčení.

Rozhodnutí je třeba zapsat do dokumentace s výstižným odůvodněním a potvrdit zúčastněnými lékaři. Pacient na prahu umírání však bývá v bezvědomí, takže jeho souhlas ke změně léčebného režimu není možno získat. O stavu nemocného musí být podrobně informování jeho nejbližší příbuzní a musí podepsat rozhodnutí. Tím se lze vyhnout pozdějším výtkám, pochybnostem nebo stížnostem.

Přechod na symptomatickou péči nesmí mít bezprostředně za následek smrt. Nemocný zemře následkem těžké, nezvládnutelné poruchy zdraví, nikoliv následkem lékařského výkonu. Nesouhlasím s těmi lékaři, kteří po zjištění marnosti intenzívního léčení přerušují umělou plicní ventilaci nemocného a čekají na zástavu srdeční akce.

Obr. 8 – Intenzívní léčení těžce popálených

• Nemocný nesmí trpět bolestmi a úzkostmi. • Nemocný nesmí trpět hladem a žízní. • Nemocný se nesmí dusit.

Za správný postup považuji ukončení antiinfekční léčby a masivní podpory krevního oběhu. Nitrožilní podávání tekutin pokračuje. Pokud je nemocný uměle ventilován, pokračuje mechanická podpora dýchání, aby její vysazení nemělo za následek smrt udušením. Podávání analgetik a antifobik ve farmakologických dávkách pokračuje podle indikace. Vzniklé arytmie, včetně zástavy srdeční akce, nebudou léčeny. Neodvratné umírání neprodlužujeme, ani nezkracujeme.

Popsaný postup považuji za etický a v souladu s promočním slibem lékaře. Poskytování přednemocniční a nemocniční neodkladné péče vede k záchraně mnoha bezprostředně ohrožených životů úrazem nebo akutním onemocněním. Resuscitační úsilí a pokračující intenzívní léčení nezachranitelných prodlužuje jejich zápas o život do doby, než se ukáže být marným (Obr. 6, 7, 8, 9). Lékaři nejsou všemocní a lidé nejsou nesmrtelní. Rozpoznat ve správný čas marnost léčení a umožnit nemocnému důstojný konec života je součástí poslání lékaře.

Za cenné připomínky k této práci děkuji doc. MUDr. Jarmile Drábkové, CSc., doc. MUDr. Janu Pokornému, DrSc., a prof. MUDr. Karlu Cvachovcovi, CSc., MBA.

Obr. 9 – Rozhodnutí o marnosti léčení

Toto sdělení bylo předneseno na vědecké konferenci Společnosti popáleninové medicíny ČLS JEP „55 let trvání oddělení pro léčbu popálenin v Praze“.

Prof. MUDr. Jiří Pokorný, DrSc.e-mail: jiri.krocinka@volny.czEtika je filosofická disciplína, která zkoumá morální hodnotu jednání, rozhodování o jednání a jeho důvody. (P. Příhoda, 2001)


Literatura

CHOC, F., LICHTENBERG, J., PEŠKOVÁ, M. 100 let I. chirurgické kliniky FVK UK – Univerzita Karlova Praha 1988.

CVACHOVEC, K. Máme bránit utrpení. Lidové noviny, 19. 11. 2007.

DRÁBKOVÁ, J. Etika, komunikace, diverzita, konflikty v intenzivní medicíně. Ref výběr z ARIM, Suplementum 1/2008, s. 1.5.

KLEIN, L. Klinika popáleninové medicíny 3. LF UK a FNKV Praha – Ročenka 2007.

KOUTECKÝ, J. Sborník Spondeo ac polliceor. Praha : Triton, 2003.

MUNZAROVÁ, M. Paliativní péče ve vztahu k eutanazii. Prakt Lék, 1997, 77, 5, s. 244–246.

MUNZAROVÁ, M. Řádné a mimořádné prostředky ve světle respektu k rozhodování nemocného. Prakt Lék, 2000, 80, 1, s. 45–47.

MUNZAROVÁ, M. Etická doporučení k péči o smrtelně nemocné a umírající. Prak Lék, 2000, 80, 10, s. 550–552. MUNZAROVÁ, M. K současným diskusím o tzv. zbytečnosti léčby. Anest a int péče, 2000, 11, Suppl.1 7.10.

NIKLÍČEK, L., STEIN, K. Dějiny medicíny v datech a faktech, Praha : Avicenum,1985.

PAŘÍZKOVÁ, R., ČERNÝ,V., DOSTÁL P. Odnětí ventilační podpory pacientům v intenzivní péči. Čas Lék Čes, 2003, 142, č. 7, s. 398–402, diskuse s. 402–403.

POHUNKOVÁ, D. Ochrana lidských práv a důstojnosti smrtelně nemocných a umírajících. Dokument Rady Evropy č. 1418/1999/1. Zdravotnictví a medicína, 1999, 48, 43, s. 13.

PŘÍHODA, P. Eutanazie – sporné téma příštích let. Přítomnost, 2001, s. 48–49.

RUSHMAN, GB., DAVIES, NJH., ATKINSON, RS. A Short History of Anaesthesia – the first 150 years. Oxford : Butterworth-Heinemann, etc. 1996.

SUNDNES, KO., BIRNBAUM, ML. (Eds). Health Disaster Management. Guidelines for Evaluation and Research in the Utstein Style. Prehospital and Disaster Medicine 17, Suppl. 3, 2003.

Metodická opatření ministerstva zdravotnictví ČSR: č. 32 – Zásady poskytování diferencované péče, č. 33 – Zásady organizace a poskytování první pomoci, č. 34 – Zásady organizace služby rychlé zdravotnické pomoci, č. 35 – Koncepce oboru anesteziologie a resuscitace. Věstník MZd ČSR, 1974.

Ohodnoťte tento článek!