Etické poradenství a klinická etika

Souhrn

Tento článek má dvě části. V první části se volněji zabývám vnímáním etiky v každodenní medicínské praxi. Druhá část představuje finanční a organizační efekty, které přináší implementace systematického programu věnujícího se etickým akcentům zdravotnické práce.

Klíčová slova

etické poradenství * klinická etika * konflikty ve zdravotnictví * rozvaha risk x benefit

Summary

Matejek, J. Ethics consulting and clinical ethics.
This article is divided into two parts. The first is loosely concerned with the perceptions of ethics in everyday medical practice. The second part presents the financial and organizational effects associated with implementation of a systematic programme concerning ethical aspects of health care practice.

Key words ethics

consulting * clinical ethics * conflitcts in the health care * risk vs. benefit ratio

Ptal jsem se jednoho mého kolegy, dobrého kamaráda, jak sám vidí místo lékařské etiky ve své každodenní nemocniční praxi. Podotýkám, že je to výborný kardiolog a internista. S lítostí a zároveň s naléháním na mé pochopení pronesl, že jeho obory jsou tak náročné, že se jejich šíře sleduje jen velmi obtížně. A že si nedovede představit, že by takto mohl sledovat ještě další medicínský obor, lékařskou etiku. Přiznám se, že mě jeho reakce poměrně zarazila, protože ho znám jako člověka přemýšlivého, kterému není vůbec jedno, co ve své práci a ve svém životě dělá. Nechápal jsem a vlastně dodnes nechápu, proč se mu lékařská etika stala pouze jedním z oborů, kterými je při studiu na lékařské fakultě nutno projít, a jak je možné, že nevidí přesah toho, co slyšel z lékařské etiky na lékařské fakultě, také ve své klinické praxi.
Sám chápu lékařskou etiku jako rámec, ve kterém se rozhodování lékaře v jeho běžné praxi odehrává. Že není vůbec jedno, jak se rozhodujeme a co je obsahem našich rozhodnutí, nám ukazují naši pacienti každý den.
Nemusí být vůbec náhodou, že si pacienti, a vůbec celá česká veřejnost, stěžují na „nedostatek etiky“ lékařů. Biomedicína, tedy praktická biologie člověka, se svojí fyziologií i patologií, nedělá českým lékařům žádné potíže a je již tradicí české medicíny, že v tomto aspektu zůstává na světové špičce. Poněkud jiná situace může však nastat tehdy, když se lékař ve své práci, která však není pouze biomedicínou, dostane do oblastí, kde již biologický rozměr lékařovy práce tolik zapotřebí není. V oblastech, jako jsou komunikace, psychologie, ekonomie nebo právo, si již typický český lékař tak jistý není. Je to pochopitelné.
Těmto oborům se nikdy nevěnoval jinak než okrajově, pokud vůbec. Je pak samozřejmé, že právě konflikty, které mají kořeny v těchto souvislostech lékařovy práce, jsou velmi časté a pro lékaře špatně uchopitelné. Prostě si s nimi téměř neví rady. Konflikty řeší intuitivně, podle toho, jaká je tradice na oddělení, v nemocnici, podle toho, co viděl u svého šéfa… To nemusí být hned špatně, ale také to nijak nenahrazuje nástroje, kterými je možno postavit se konfliktům, které z uvedených oblastí přicházejí.
Tyto nástroje můžeme nalézt v podoboru lékařské etiky, který se obvykle nazývá klinická etika.
Možná se může zdát, že jsme z oblasti speciálních humanitních věd (jako je psychologie, právo nebo ekonomie) skočili přímo oslím můstkem do lékařské etiky. Pokud jsme na lékařské fakultě dobře poslouchali, etika není teoretickou filosofií, ale filosofií praktickou. Zabývá se praktickým, každodenním všedním životem a ptá se, co má člověk dělat, aby jeho život skutečně stál za to, aby vyšel s ostatními a zároveň se ráno mohl podívat do zrcadla. A právě v tomto okamžiku se stává, alespoň podle mého názoru, etika nejpraktičtější vědou pro život.
Úplně stejně můžeme nahlížet na lékařskou etiku. I zde se můžeme ptát, a jistě to mnohým z nás leží v hlavě, jak se jako lékaři chovat, abychom se – a teď si vypůjčím větu z předchozího odstavce – mohli ráno jako lékaři podívat do zrcadla a jak jako lékaři jednat, aby i náš život jako lékařů za to stál.
Etika, to nejsou jen apely a důtklivá naléhání. Etika, to je především hledání dobrých řešení v konkrétních nejasných situacích. Je jasné, že nikde dopředu nevyčteme, jak konkrétní situaci řešit, a proto vždy existuje jakási šedá zóna pochybností, kde můžeme být napadáni a kritizováni. To považuji za vcelku normální situaci, protože je to tak i v našem ostatním všedním životě.
Co bychom se ale mohli naučit, je přistupovat k řešení eticky konfliktních situací systematičtěji. To předpokládá schopnost položit otázky, které situaci dále projasňují, umět usnadnit rozhovor mezi jednotlivými účastníky diskuse (lékaři, sestry, pacient, jeho rodina, právník, management nemocnice), mít rámcovou představu o medicínském právu. K základnímu rámci, který takový vstup zcela nového přístupu tzv. etického poradenství umožňuje, patří tedy orientace v lékařské a klinické etice, v medicínském právu a v biomedicíně. Tyto znalosti může v sobě zahrnout jeden odborník, anebo tým. To však otevírá další otázky, které jsou v literatuře diskutovány. Každý z těchto přístupů má své výhody a limity. Je to však jiná, detailnější otázka, jejíž položení by v nynější české diskusi bylo předčasné.

Program IntegratedEthics jako příklad systematické práce na poli etiky a řešení konfliktu ve zdravotnickém zařízení

V následující části bych chtěl poukázat na zkušenost Ministerstva pro záležitosti veteránů USA (United States Departement of Veteran Affairs). (1) Rozsah zdravotních služeb poskytovaných tímto ministerstvem patří v USA mezi nejrozsáhlejší. Součástí tohoto ministerstva je mj. i National Center for Ethics in Health Care.(2) Tam vznikl rozsáhlý program s názvem IntegratedEthics,(3) jehož úspěšně naplňovaným cílem je implementace lékařské etiky do celého systému zdravotní péče, poskytované tímto ministerstvem. Tento program stojí na třech pilířích.
Prvním pilířem jsou klinické konzultace. Smyslem je řešení konfliktů, které vyvstávají v souvislosti s péčí o konkrétní pacienty.
Druhým pilířem je tzv. preventive ethics, zabývající se systémovými problémy, které se v konkrétním zdravotnickém zařízení objevují. Zde můžeme v souvislosti s českým prostředím upozornit na fakt rozsáhlé existence syndromu vyhoření mezi českými zdravotníky. Američtí kolegové upozorňují na to, že opomíjení etických aspektů práce zdravotníků vede k tzv. etickému distresu. Ten potom přímo k syndromu vyhoření směřuje. Přímým důsledkem je pak snížení kvality péče o pacienty a s tím související nárůst soudních sporů.
Třetím pilířem je péče o tzv. ethical leadership. Zde je smyslem naučit pracovníky, kteří se mají zabývat etickými problémy integrujícímu a systematickému přístupu k etickým tématům a konfliktům, se kterými se konkrétní zdravotnické zařízení potýká.
Bylo by vhodné se věnovat každému z nich samostatně, o to však v tomto příspěvku nyní nejde.

Měřitelné efekty programů implementujících etiku do systému práce ve zdravotnické organizaci

V další části bych chtěl představit přínos, který samotné National Center for Ethics in Health Care vidí v zavedení tak rozsáhlého a propracovaného programu, kterým IntegratedEthics je.
Tyto argumenty zásadně zpochybňují vždy přítomný nářek a povzdech českého zdravotnictví, ono známé „na to nejsou peníze, to pojišťovna nehradí“. Protože to, že americké Ministerstvo pro záležitosti veteránů takový program zavedlo, znamená, že se takový program prostě vyplatí. Je tedy pak otázkou pro české prostředí, zda se o něco podobného nepokusit. Text Ethical Leadership Toolkit, a Manual for the Ethical Leadership Coordinator uvádí argumenty, které na základě mnoha studií prokazují efektivitu takového programu.(4) Prvním argumentem je zvýšení spokojenosti pacientů, pokud organizace podporují takovou praxi, kterou lze označit za etickou. Například, když lékaři aktivně zapojují pacienty do rozhodování o vlastní zdravotní péči. Takovým pacientům se klinicky daří lépe a sami říkají, že jsou s péčí, které se jim dostává, spokojeni.(5)
Organizace, které podporují etický rozměr v rozhodování zaměstnanců, mohou očekávat, že jejich zaměstnanci budou spokojenější a loajálnější než zaměstnanci organizací, které se zaměřují pouze na plnění standardů nebo právních norem.(6)
Pokud je v organizaci kladen zřetelný důraz na kulturu etiky, zlepšuje to nejen morálku zaměstnanců, ale také jejich výkonnost. To potom také zvyšuje efektivitu a produktivitu organizace.(7) Efektivní program práce s etickým akcentem organizace usnadňuje nábor personálu a jeho stabilitu.(8) Ukazuje se také, že systematický přístup k etickým otázkám zlepšuje kvalitu péče, zkracuje délku pobytu a snižuje náklady.(9) Respekt k pacientovu právu ukončit život udržující terapii je nejen důležitým etickým standardem, ale také zároveň se tak sníží náklady.(10) V USA jsou standardy týkající se přístupu k etice součástí akreditačního řízení. Programy organizace, které chrání pacientova práva a zdůrazňují odpovědnosti organizace, pak mohou přispět k tomu, že organizace mnohem snadněji naplní požadavky akreditačního řízení na poli etiky.
Podle generálního inspektora Ministerstva pro záležitosti veteránů USA se nejčastější etická pochybení vztahují k pacientovu soukromí a důvěrnosti vůči jeho údajům, k jeho dříve vysloveným přáním, k odnímání život udržující terapie a k informovanému souhlasu.(11) Vnímání etického rozměru těchto aspektů pobytu pacienta ve zdravotnickém zařízení může tyto nedostatky kvality péče o pacienta zlepšit. Z pohledu finančního zdraví organizace pak program, který systematizuje vnímání etiky v organizaci, může zabránit jejímu finančnímu oslabení a poškození její reputace.(12) Organizace, kde se klade důraz na etické aspekty práce, mají méně soudních sporů a z nich pocházejících finančních závazků.(13)
Nejednoznačnost hodnot a priorit jsou jedním z hlavních zdrojů problémů, které organizace má.(14) To, že se etika stane jasnou prioritou kultury organizace, napomáhá k zajištění dobré a efektivní každodenní praxe.
Chybění efektivního programu přístupu k řešení každodenních etických problémů u lůžka pacienta i v systému práce organizace může vážně narušit její reputaci a ohrozit ji i existenčně.(15) Vytvořením struktur a procesů, které umožní organizaci provádět reflexi jejích vlastních zásadních etických hodnot je investicí do budoucnosti organizace.

Závěr

V českých nemocnicích se setkáváme se stále stejnými problémy, které generují nespokojenost pacientů, stále narůstající množství soudních sporů, které finančně zdravotnická zařízení vyčerpávají a které frustrují pracovníky, jichž se tyto spory týkají. Nálada a atmosféra se v takové organizaci nadále zhoršují, což vede k dalšímu a dalšímu zhoršování přístupu k pacientům, ke snižování kvality péče a k dalšímu nárůstu stížností.
V českých zdravotnických zařízeních neexistují každodenní systematické programy práce s etickými problémy, které vznikají jak u lůžka pacienta, tak na úrovni organizace samotné. Známe sice etické komise, jejich náplň práce je však omezená.
V USA, ale třeba i v Německu a v Rakousku existují systémy tzv. etického poradenství, které se zabývají řešením konfliktů vznikajících v souvislostech s péčí o konkrétního pacienta. Tyto konflikty může vnímat kdokoliv, kdo má k pacientovi nějaký vztah, ať už profesní nebo emocionální, rodinný apod. Je pak úkolem takového poradce, aby dokázal řešení podobných konfliktů moderovat, usnadňovat, aby dokázal vysvětlit všem stranám možné etické pozadí a na vzájemných setkáních je přiváděl ke konsenzuálnímu řešení.
Jiné typy problémů vznikají na úrovni organizace. Zde jde často o systémově špatná řešení, která pak ve zdravotním zařízení generují stejné problémy. Úkolem etického poradce je tyto problémy identifikovat, analyzovat a navrhnout řešení.
Celou tuto práci pak může vykonávat jednotlivec, kterého organizace zaměstnává, třeba i jako externistu, nebo v organizaci vznikne něco jako etické komité, jehož členem bývá bioetik, pak např. právník a zdravotníci, kterých se problém týká. Někdy je k jednání přizván pacient nebo i jeho rodina. Zahraniční zkušenosti pak dokazují efekty, které takové poradenství přináší a které představuje předchozí kapitola tohoto článku.
Podle mého názoru se jedná o způsob práce, který v českém prostředí naprosto chybí, ale který by mohl také mnohému pomoci. Spokojenost by byla jak na úrovni pacientů a zdravotníků, ale také na úrovni organizace jako celku.

**

Poznámkový aparát a Endnotes

1. Odkaz na domovskou stránku United States Departement of Veterans Affairs. http://www.va.gov/ (shlédnuto 25. 6. 2013).
2. Odkaz na domovskou stránku National Center for Health Care Ethics, http://www.ethics.va.gov/index. asp (shlédnuto 25. 6. 2013).
3. Odkaz na domovskou stránku programu IntegratedEthics, http://www.ethics.va.gov/integratedethics/ index.asp (shlédnuto 25. 6. 2013).
4. Ethical Leadership Toolkit. A Manual for the Ethical Leadership Coordinator, http://www.ethics. va.gov/docs/integratedethics/Ethical_Leadership_ Toolkit–20070222.pdf, kap. 4.7, (shlédnuto 25. 6. 2013). Zároveň doplňuji citace jednotlivých studií, a to ve tvaru, v jakém je uvádějí autoři materiálu.
5. KAPLAN, SH., GREENFIELD, S., WARE, Jr. JE. Assessing the effects of physician-patient interactions on the outcomes of chronic disease. Medical Care, 1989, 27, S110-S127. Picker Institute. Improving the Quality of Healthcare Through the Eyes of the Patient. A report for the American Hospital Association; February 2001. Tierney, WM., Dexter, PR., Gramelspa -cher, GP., et al. The effect of discussions about advance directives on patients’ satisfaction with primary care. J Gen Intern Med, 2001, 16, p. 32-40.
6. PAINE, LS. Managing for organizational integrity. Harvard Business Review on Corporate Ethics. Cambridge, MA : HBS Publications, 2003, p. 85-112. (Originally published in Harvard Business Review, March-April 1994.) BISCHOFF, SJ., DETIENNE, KB., QUICK, B. Effects of ethics stress on employee burnout and fatigue: an empirical investigation. J Health Hum Serv Admin, 1999, 21, p. 512-532.
7. Arthur Anderson Co. Ethical Concerns and Reputation Risk Management: A Study of Leading U. K. Companies. London : London Business School, 1999. BIEL, MAB. Achieving corporate ethics in healthcare’s current compliance environment. Federal Ethics Report, 1999, 6, p. 1-4. VERSCHOOR, CC. Corporate performance is closely linked to a strong ethical commitment. Bus & Society Rev, 1999, 104, p. 407-416.
8. FRANCIS, RD. Evidence for the value of ethics. J Financial Crime, 2001, 9, p. 26-30.
9. HALLORAN, S., STARKEY, G., BURKE, P., et al. An educational intervention in the surgical intensive care unit to improve ethical decisions. Surgery, 1995, 118, p. 294-295.
10. SCHNEIDERMAN, LJ., GILMER, T., TEETZEL, HD., et, al. Effect of ethics consultations on nonbeneficial life sustaining treatments in the intensive care setting. JAMA, 2003, 290, p. 1166-1172. DOWDY, MD., ROBERTSON, C., BANDER, JA. A study of proactive ethics consultation for critically and terminally ill patients with extended lengths of stay. Crit Care Med, 1998, 26, p. 252-259. HEILICSER, BJ., MELTZER, D., SIEGLER, M. The effect of clinical medical ethics consultation on healthcare costs. J Clin Ethics, 2000, 11, p. 31-38.
11. Department of Veterans Affairs, Office of Inspector General. Summary Report of Combined Assessment Program. Reviews at the Veterans Health Administration Medical Facilities, April 2001 through September 2002. Report No. 02-018211-28.
12. U. S. Department of Veterans Affairs, National Center for Ethics in Health Care. Update 2006; Fall. Available at http://vaww.ethics.va.gov or http://www. ethics.va.gov.
13. LEVINSON, W., ROTER, DL., MULLOOLY, JP., DULL, VT., FRANKEL, RM. Physician-patient communication. The relationship with malpractice claims among primary care physicians and surgeons. JAMA, 1997, 277, p. 553-559. VINCENT, C., YOUNG, M., PHILLIPS, A. Why do people sue doctors? A study of patients and relatives taking legal action. The Lancet, 1994, 343, p. 1609-1613. KRAMAN, SS., HAMM, G. Risk management: extreme honesty maybe the best policy. Ann Intern Med, 1999, 131, p. 963-967.
14. METZGER, M., DALTON, DR., HILL, JW. The organization of ethics and the ethics of organization. Bus Ethics Qtrly, 1993, 3, p. 27-43.
15. GELLERMAN, S. Why good managers make bad ethical choices. Harvard Business Review on Corporate Ethics. Cambridge, MA : HBS Press, 2003, p. 49-66. (Article originally published in Harvard Business Review, July-August 1986.)

O autorovi| MUDr. ThLic. Jaromír Matějek, Ph. D., Th. D. Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta, Ústav etiky e-mail: jaromir.matejek@seznam.cz, jaromir.matejek@lf3.cuni.cz

1)
R
Ohodnoťte tento článek!