Etické problémy těžkých popálenin při léčení

Titulní obrázek

Ve světě existují nejrozmanitější koncepce léčení a ošetřování nemocných. Staré metody jsou nahrazovány novými, ale základní idea medicíny se nemění: blaho člověka musí vždy zůstat hlavním kritériem úspěchu léčebné činnosti…

Klíčová slova

popáleninový úraz • sociálně-etické vztahy • geriatrická problematika

Ve světě existují nejrozmanitější koncepce léčení a ošetřování nemocných. Staré metody jsou nahrazovány novými, ale základní idea medicíny se nemění: blaho člověka musí vždy zůstat hlavním kritériem úspěchu léčebné činnosti. Předpokladem úspěšného léčení je vzájemný mezilidský vztah mezi lékařem a ošetřujícím personálem na jedné straně a nemocnými na straně druhé. Tento jejich vzájemný sociální vztah je budován na respektu – na humánním přístupu lékaře k pacientovi a na naprosté důvěře pacienta v lékaře.

Ze strany lékaře je tedy podmíněn základními etickými postoji, které s sebou přináší samotná lékařská profese. Jiná situace je v tomto směru v zemích, kde má vztah lékaře k nemocnému otevřeně tržní charakter. Pravidla tohoto vztahu jsou pak dána ceníky zdravotnických úkonů nebo jsou zakotvena v písemné nebo ústní smlouvě, kterou nemocný a lékař po dobu léčby uzavírají. Dokonce jsou známy případy, kdy v soukromé praxi si lékař snaží udržet pacienta vědomě tím, že léčbu prodlužuje. Etické problémy tohoto druhu mizí ve společnosti, kde lékařská péče je bezplatná a stává se součástí celospolečenských zájmů.

Z hlediska etického není větší příležitosti k účinné službě trpícím, než je lékařské povolání. Nezbytné jsou nejen teoretické znalosti, technická dovednost a odborné zkušenosti, ale nejdůležitější je porozumění a pochopení vůči nemocnému. Ten, kdo těchto znalostí a dovedností užívá s odvahou, pokorou i moudrostí, prokazuje jedinečnou službu bližnímu a sám v sobě vytváří pevné charakterové rysy. Ve své praxi musí být lékař i ošetřovatelský tým plně zaujat svými úkoly a svým povoláním, při kterém se snaží využívat všech dostupných vědeckých principů a metod k léčení nemocných.

Zároveň však proniká do jeho činnosti řada faktorů, jež nelze přesně definovat a které přibližují lékařskou profesi umění. Medicína je v určitém smyslu uměním proto, že nemocný člověk jako osobnost nemůže být považován za vědecky přísně kontrolovatelný předmět pokusu, jehož průběh i jednotlivé fáze lze jednoznačně a přesně řídit. Interpretace reakcí nemocného vyžaduje mnoho zkušeností a často i značnou dávku intuice. Lékař nesmí zaujímat postoj neangažovaného vědce objevujícího přírodní zákony a hledajícího nové poznatky bez ohledu na praktický a společenský výsledek své činnosti.

Prvořadým úkolem lékaře je ulevit utrpení – ať tělesnému či duševnímu tím, že vzniku nemoci zabrání, nebo ji vyléčí, anebo že usnadní umírání. Zvýšené etické požadavky při přístupu k nemocným s těžkými popáleninami vyplývají z řady faktorů specifických pro tento nejzáludnější úraz v lidské traumatologii. Patří mezi ně odlišnost mechanismu úrazu, specifika popáleninového šoku, nutnost týmové spolupráce s koordinující úlohou chirurga, dlouhodobý charakter onemocnění s kladením důrazu na individuálnost případu a vývoj mezilidských vztahů nejen mezi ošetřujícím personálem a popálenými, ale i mezi pacienty navzájem.

Dalším faktorem je i různost léčení jednotlivých věkových skupin. Dětský věk a dospívání má jinou problematiku z hlediska etického přístupu než dospělý věk a stáří, kdy velmi často narážíme na nedořešenou otázku eutanazie a dystanazie. Jakýkoli rozchod se zdravím nese v sobě hrozbu tělesného rozkladu nebo zmrzačující neschopnosti a ani ten nejinteligentnější a nejinformovanější nemocný by neměl být považován za imunního vůči těmto obavám, i když se o nich nezmiňuje.

Bystrost, vnímavost a takt, jež jsou zde podstatné, nezáleží jen na vzdělání lékaře, ale i na jeho emocionální zralosti, která se projevuje citlivým pěstováním vlastní schopnosti proniknout přesně a hluboce do problémů druhé lidské bytosti. Lékař může sotva očekávat, že dosáhne toho, aby pochopil a zhodnotil psychologické problémy těžce popáleného, aniž by rozeznal a vyřešil své vlastní. Otřesné momenty spojené s mechanismem úrazu u těžkých popálenin, jako je hrůzyplnost situace, strach o ohrožené nejbližší či o majetek a stupňující se bolest, ovlivňují nejen průběh šokového období, ale i celý průběh nemoci z popálení.

Na rozdíl od jiných kritických stavů je popáleninový šok vždy charakterizován enormními přesuny a ztrátami tělesných tekutin a dobou trvání několika dnů. Již v této fázi vyžaduje těžce popálený péči intenzívní (starost o vnitřní prostředí, výživu a dodržování zásad přísné asepse jako prevence těžké celkové infekce) i péči extenzívní (včasné a správně provedené chirurgické výkony, dodržování rehabilitačních zásad a pravidelný epidemiologický průzkum), což předpokládá aktivní účast představitelů nejrůznějších oborů.

Koordinaci úsilí jednotlivých konziliářů pracovního týmu může zajistit jen lékař, který má přehled o celkovém stavu pacienta, sleduje jeho reakce při ošetřování na lůžku i na operačním sále a je připraven čelit náhlým a často nečekaným zvratům v průběhu nemoci z popálení. Touto osobou je chirurg – s důkladnou erudicí v plastické chirurgii – nebo plastický chirurg se znalostmi všeobecné chirurgie a intenzívní péče. Ošetřování těžce popálených nevyžaduje jen intelektuální vytříbenost vědy, ale trpělivost a umění praktického postřehu.

Lékař musí žít s chorobou, aby ji mohl pozorovat ve všech jejích formách a změnách. Celý léčebný proces probíhá totiž v dlouhém časovém období, které se mnohdy protahuje na léta. Po zvládnutí šoku a všech komplikací spojených s tzv. popáleninovou nemocí a s transplantační etapou nastává další dlouhotrvající fáze rekonstrukčních operací. Provádějí se v etapách nejméně v půlročních intervalech. Specifickým rysem těchto plánovaných plastických výkonů je skutečnost, že výsledek nemusí být vždy přijímán pacientem jako uspokojivý, i když z hlediska chirurga je pokládán za zdařilý.

V průběhu dlouhého léčení se vytvářejí často zcela výjimečné vztahy – charakteristické právě pro popáleninová pracoviště – jednak mezi popálenými a ošetřujícím personálem, jednak mezi popálenými navzájem. Pacienti jsou izolováni od vnějšího světa, ztrácejí pocit sounáležitosti s kolektivy, do nichž patřili, a vzniká u nich často pocit jakéhosi vyhoštění z běžné společnosti. Tento pocit je často zesilován jejich případným znetvořením. Za těchto podmínek se lékař stává nejen ošetřovatelem a léčitelem, ale i životní oporou.

Na lékaře se pak přenášejí vztahy, které si pacient vytvořil v minulosti a obrací se k němu o radu nejen odbornou, ale i životní. Právě v tomto momentě je důležité, aby lékař i ostatní ošetřující personál dokázali svou osobností rezonovat s pacientovými projevy a poskytli mu nejnutnější míru psychické podpory. Zvláště významné je to pro pacienty se znetvořeným obličejem. Změna obličeje je značně traumatizující a je spojena často s pocitem ztráty vlastní osobnosti. U těchto osob jsou i častější suicidia, a to nezřídka až po několikaletém léčení a celé řadě operací.

Tato skutečnost pak působí zpětně také jako negativní faktor na ošetřující, kteří v tom mohou vidět marnost svého úsilí a své práce. Zvláštní charakter sociálně-etických vztahů vzniká též mezi pacienty navzájem. Na oddělení se často vytvoří specifická atmosféra, jakési společenství stejně postižených. Tato atmosféra může mít jak pozitivní, tak i negativní účinek. Na jedné straně si postižený uvědomuje, že není sám, kdo je tak těžce znetvořen, ale na druhé straně se může neúspěch či deprese šířit i na ostatní.

Při úvahách o sociálních vztazích pacienta je nezbytné znát i jeho zázemí mimo nemocnici. Postižený, který je přijímán svými blízkými stejně jako před úrazem a který má v tomto smyslu emoční jistotu, prožívá své onemocnění i znetvoření snáze než ten, jenž má dojem, že ztrácí své vztahy, anebo že ve vztazích k němu převládá pouze soucit.

Celkový charakter poranění je ve srovnání s jinými lékařskými oblastmi značně individualizován. Jsou popáleniny různě rozsáhlé, různě hluboké a různě těžké z hlediska postižené partie. Rozdílná je problematika u osob s postiženým obličejem, případně i se ztrátou zraku, jiná u popálení rukou a opět jiná u těch, kteří mají popálený trup a genitál, anebo dolní končetiny s parézou fibulárních nervů. Samozřejmě záleží též na osobnosti pacienta, na jeho odolnosti vůči stresu a dlouhodobé zátěži, na systému hodnot v životě i na postoji k vlastnímu poranění a onemocnění.

Plyne z toho, že nemůžeme hovořit o průměrném pacientovi, ale je třeba uvažovat o každém popáleném zvlášť, přísně individuálně. Právě tento důraz na jednotlivý případ a přístup má svůj dopad nejen na praxi – léčení, ale i na zevšeobecňování zkušeností. Lékařská etika v oboru popálenin vyžaduje tedy mnohem promyšlenější individualizaci péče, než tomu bývá v ostatních oblastech a oborech medicíny. U těžkých popálenin se objevuje i specifická problematika spojená s věkem pacientů. V životním běhu člověka se postupně mění jeho sociální vztahy, a to od úplné závislosti na rodičích, rodině či vychovatelích až – přes relativní nezávislost v dospělosti – k jiné formě závislosti ve stáří.

Dlouhotrvající průběh nemoci v dětském věku směřuje nevyhnutelně k vyhrocenému egocentrismu, který se stává těžko řešitelným problémem pro nepřetržité působení nepříznivých faktorů od okamžiku úrazu po celou dlouhou dobu léčení. Etapovité operace transplantační a později rekonstrukční s opakovaným odloučením od rodiny působí deprimujícím vlivem. Návrat do života je také často spojen s mnohými otřesy. Návštěva normální školy je opakovaně oddalována pro nutnost rehabilitace v odborných ústavech, což je spojeno se zhoršujícím se vzděláváním.

Někdy znetvořující jizvy dokonce brání návratu do školy vůbec, a je pak nutno dítěti zajistit výuku ve speciálních zařízeních. Přístup k rodičům postiženého dítěte představuje z hlediska etického neméně složitý problém. Lékař musí rodičům poskytovat důvěru v to, že bylo, je a bude vykonáno vše, co je v možnostech medicíny. Přesto však nelze vyloučit u některých rodičů zklamání a zhoršení vztahu k dítěti. V extrémních případech pak až odmítání dítěte a tím jeho další a ještě závažnější poškození.

Kritické momenty nastávají u dětí přicházejících do puberty, kdy si uvědomí, že v důsledku svého postižení jsou vyřazeny z běžných styků. Zhoršení psychického stavu se projeví zpětně v celkové menší odolnosti vůči léčebným zásahům. Existují však případy, kdy těžké poškození zvládá mladistvý pacient kompenzačními mechanismy, které vedou naopak ke změně hodnot směrem pozitivním – k intenzívnímu zaměření na určitý životní cíl.

Dospělý člověk, který utrpí těžké popálení, prožívá celé léčení odlišně. Relativně nejvíc postižených jedinců je ve věku 18 až 30 let. Vnímají mnohem hlouběji všechna nebezpečí, a jsou-li při vědomí, sledují všechny výroky lékaře a jednání ošetřujícího personálu. Uvědomují si následky svého poškození, přičemž u nich dominuje myšlenka na výsledný stav rukou či konečné vzezření obličeje.

Myšlení je po dlouhou dobu deformováno vlivem nejrůznější medikace a opakovanými narkózami, ale podvědomý pocit odpovědnosti k vlastní rodině a dětem pomáhá obvykle překlenout kritická období. Zvýšené nároky na ošetřující personál však kladou ti pacienti, kteří jsou v trvalé depresi, projevující se negativismem vůči veškeré léčbě. Příčinou často bývá strach z budoucnosti, spojený s obavami o ztrátu osobní i sociální prestiže. Rozptylování podobných obav musí být součástí léčebné péče.

Geriatrická problematika patří u popálenin mezi nejtristnější. Nejen těžké popáleniny, ale i lehká poranění bývají ve vysokém věku smrtelná. Frekvence úrazů, příčiny nehod a mechanismy úrazů ve stáří svědčí o nedostatcích organizované pečovatelské pomoci. Jakýkoli úraz je otřesem pro postiženého v kterémkoli věku, ale tím hlubší rozvrat nastane ve starém jedinci, který při delším upoutání na lůžko se stává absolutně závislým na okolí ve všech svých životních funkcích.

Podaří-li se výjimečně tyto bezmocné pacienty dohojit, vznikají další nové problémy. Z hlediska popálených ploch jsou sice uzdraveni, ale vzhledem k tomu, že jsou imobilní a amentní, příbuzní je obvykle odmítají převzít do domácího ošetřování. Domovy důchodců je rovněž nemohou přijmout pro nedostatek místa, a tak zbývají jen psychiatrické kliniky a léčebny, kam je lze občas přeložit.

Velkou většinu starých osob se nepodaří zhojit, takže přežívají s obnaženými infikovanými plochami, jež jsou zdrojem neustálých bolestí stupňujících se při každé manipulaci ošetřujícího personálu.

Mezi nutné manipulace patří přestýlání, jež je nezbytné provádět několikrát denně pro nekontrolovaný odchod moči a stolice. Stejně traumatizující je i práce rehabilitačních pracovnic, jež spočívá v prevenci proleženin, ztuhlosti kloubů a plicních komplikací. Zde si klademe otázku: je eticky oprávněné zachovávat tyto preventivní principy – jinak zcela zásadní a běžné – u pacientů, jejichž prognóza je beznadějná a u nichž jen stupňují jejich bolesti? Jinou otázkou je, mají-li se těmto starým umírajícím osobám podávat vzácná antibiotika při prokázané citlivosti, dále, mají-li se objednávat další a další transfúze, jež sice na krátkou dobu zlepší krevní obraz, ale prodlužují jen pacientovo utrpení?

Vývojové obraty a změny v lékařské teorii a praxi kladou velké nároky na rozhodování lékaře. Co v jedné éře by bylo bývalo zcela výjimečným a nezvyklým prostředkem k prodloužení či udržení života, je v další éře dostupné a běžné. Střetáváme se tak s nedořešenou otázkou eutanazie a dystanazie. Naše zákonodárství definuje eutanazii jako pomoc při umírání se souhlasem nebo na žádost pacienta, či jako usmrcení ze soucitu bez pacientova souhlasu.

Obě formy jsou u nás nezákonné. Naproti tomu v cizině se rozlišuje mezi eutanazií negativní, tj. plánované vynechání léčby, jež by život pravděpodobně prodloužila, a eutanazií pozitivní, tj. užití léčby, jež smrt uspíší. Moderní technické vymoženosti v medicíně totiž umožňují neomezené prodlužování života, jenž se pak stává jen prodlouženým utrpením.

Původním účelem medicíny bylo zdraví, ne neomezené prodlužování života. Smrt se nesmí považovat za neúspěch lékaře, naopak, je nezbytné obnovit v lékařské praxi etiku, která chrání důstojnost pacienta a jeho právo na snesitelnou smrt před náporem nejmodernějších prostředků, před mašinérií přístrojů. Každý lékař a celá naše profese musí usilovat o zlepšení veřejného zdraví a o zvýšení léčebné úrovně, ale ve svém vztahu k jednotlivému pacientovi musí sloužit v prvé řadě zájmu nemocného. Jinak se stává obětí druhého extrému – dystanazie – jež vyjadřuje prodlužování života ve stavu, kdy už není etickým imperativem jej udržovat.

Prof. MUDr. Radana Königová, CSc.e-mail: burnsec@fnkv.czUniverzita Karlova v Praze, 3. LF a FNKV, Klinika popáleninové medicíny; IPVZ, Praha, Subkatedra popáleninové medicíny

Ohodnoťte tento článek!