Farmakoekonomika hluboké žilní trombózy – klíčová role prevence žilního tromboembolismu

Žilní tromboembolismus, zahrnující hlubokou žilní trombózu stejně jako plicní embolii, představuje časté a nákladné onemocnění, které je spojené s vysokou morbiditou a mortalitou v zemích Evropské unie a Severní Ameriky.

Souhrn

Léčba akutního žilního tromboembolismu, posttrombotického syndromu, recidivy žilní trombózy a plicní embolie, plicní hypertenze a náklady spojené s terapií komplikací antikoagulační léčby jsou enormně vysoké. Klíčovou roli pro snížení finančních prostředků má adekvátně podávaná tromboprofylaxe, která je bohužel často opomíjena. Přitom rok 2009 byl rokem 50. výročí první publikované studie, která díky tromboprofylaxi prokázala redukci rizika symptomatických i fatálních tromboembolických příhod. Autoři se v tomto sdělení zaměřují na význam prevence žilní trombózy a plicní embolie a ukazují možnosti, jak ji účinně a efektivně prosazovat.

Summary

Malý, R., Kučera, T., Petrová, L., Víšková, H. Pharmacoeconomics of deep vein thrombosis – the key role of prevention of venous thromboembolism

Venous thromboembolism, including deep vein thrombosis as well as pulmonary embolism, represents a common and costly disease that is associated with high morbidity and mortality in the European Union and North American countries. Treatment of acute venous thromboembolism, post-thrombotic syndrome, recurrence of venous thrombosis and pulmonary embolism, pulmonary hypertension and expenses associated with treatment of anticoagulation therapy complications are enormously costly.

Adequately administered thromboprophylaxis, which is unfortunately often neglected, plays a key role in the reduction of these expenses. Hereat, 2009 was the 50th anniversary year of first study publication demonstrating reduced risk of symptomatic and fatal thromboembolic events through thromboprophylaxis. In this article the authors focus on the importance of venous thrombosis and pulmonary embolism prevention and show possibilities how to enforce them effectively and efficiently.

Žilní tromboembolismus (dále zkratka VTE z anglického venous thromboembolism), zahrnující hlubokou žilní trombózu stejně jako plicní embolii, představuje časté a nákladné onemocnění, které je spojené s vysokou morbiditou a mortalitou ve vyspělých zemích Evropy a Severní Ameriky. Až 60–70 % případů VTE je v souvislosti s hospitalizací. V USA u bílé populace je podle Olmsted study (1966–1990) četnost 114–117/100 000 obyvatel. To představuje asi 249 000 onemocnění v USA za rok u bílé populace. U Afroameričanů je roční výskyt 27 000 onemocnění.(1) Existují jen limitovaná data týkající se ekonomických nákladů VTE.

Dobesh v recentní publikaci odhaduje cenu za péči úvodní fáze žilní trombózy v rozmezí 7712–10 804 amerických dolarů ($), resp. 9566–16 644 $ pro iniciální léčbu plicní embolie. Cena terapie VTE u pacientů s malignitou přesahuje 20 000 $.(2) Celkově je odhadováno, že na přímé náklady pro léčbu VTE musí být v USA ročně vynaloženy 3–4 miliardy $.(3, 4) Pokud by se použily statistické údaje o úmrtí na žilní tromboembolickou nemoc z registrů ve Francii, Švédsku, Velké Británii, Německu, Itálii a Španělsku, statistickou extrapolací na všechny země Evropské unie by každoroční zátěž žilní tromboembolickou nemocí byla obrovská.

Představovaly by 684 019 případů žilní trombózy a 434 732 případů plicní embolie, přičemž riziko úmrtí na plicní embolii by představovalo 543 454 úmrtí na tromboembolickou nemoc za rok. Tyto údaje je možné porovnat s ročními čísly evropské úmrtností na AIDS (5800 případů), rakovinu prsu (86 000 případů) či úmrtí při dopravních nehodách (53 000 případů). Podle údajů Hospital Episode Statistics database Health and Social Care Information centre (HES) byla pouze u 7 % nemocných, tj. u 38 882 pacientů, tromboembolická nemoc za jejich života prokázána a také léčena.

U 34 % nemocných, tj. 185 276 osob, byla plicní embolie náhlá a fatální a u 59 % případů, tj. 319 298 nemocných, šlo o nepoznanou plicní embolii.(1, 5) Dalším negativním ekonomickým faktorem je recidiva VTE, kterou prodělá cca 30 % pacientů v následujících 10 letech. Podstatnou položkou v nákladech je rovněž terapie komplikací spojených s antikoagulační léčbou, zejména pak významného krvácení a heparinem indukované trombocytopenie (Tab. 1).

Tab. 1 – Náklady spojené s léčbou recidivy VTE, významného krvácení a HIT

Prevence žilního tromboembolismu

V roce 2009 bylo připomenuto 50. výročí, kdy byla poprvé publikována studie, která při podávání orálního antikoagulancia v rámci prevence snížila výskyt symptomatické VTE a smrtící plicní embolie, bez zvýšení klinicky významného krvácení.(9) Od té doby stovky klinických studií (včetně randomizovaných) potvrdily efektivitu, bezpečnost a cenovou výhodu podávání tromboprofylaxe
u různých skupin pacientů v chirurgických a také nechirurgických oborech. Od roku 1986 je možnost podpořit podávání tromboprofylaxe u rizikových nemocných na základě doporučení expertů, kteří vydávají odborná vodítka a doporučení na základě medicíny založené na důkazech.

Stěžejní organizací, která sponzoruje a vydává komplexní, ucelený a pravidelně aktualizovaný přehled nejčastěji potřebných vodítek (evidence-based) o prevenci i léčbě VTE, je American College of Chest Physicians (ACCP).(10, 11) Poslední ACCP doporučení z roku 2008 podrobně rozebírá možnosti prevence VTE u 23 skupin nemocných na základě závěrů převážně z randomizovaných klinických studií. Pro každou skupinu pacientů je pak stanoven stupeň doporučení pro nebo proti podání příslušné tromboprofylaxe.(12) Přehled ACCP doporučení z roku 2008 uvádí Tab. 2. Většina nechirurgických pacientů a komplikovaní interní nemocní mají střední riziko VTE a je u nich doporučována rutinní prevence nízkomolekulárním heparinem (LMWH), nízkými dávkami heparinu nebo fondaparinuxem.

Tab. 2 – Možnosti prevence VTE podle stupně rizika podle ACCP 2008 (detailně viz GEERTS, et al., 2008(12))

Pacienti, kteří jsou po náhradě kyčelního kloubu, kolenního kloubu, po operaci zlomeniny horní části stehenní kosti (dále zkratka HFS z anglického Hip Fracture Surgery) nebo jsou po závažném traumatu, mají vysoké riziko VTE. Podle ACCP doporučení by měli tedy rutinně dostávat LMWH, fondaparinux nebo warfarin s cílovým INR 2,0–3,0. Po většině velkých ortopedických operací je doporučeno podávat prevenci VTE nejméně 10 dní, ale spíše pokračovat po dobu 5 týdnů.(10)

V rámci prevence VTE lze kromě nefarmakologických metod (kompresivní elastické punčochy, intermitentní pneumatické komprese) použít následující antikoagulancia: nízké dávky heparinu, LMWH, fondaparinux, warfarin nebo v poslední době se prosazující nová antitrombotika: přímé orální inhibitory faktoru Xa – rivaroxaban nebo trombinu (faktor IIa) – dabigatran (Tab. 3).

Tab. 3 – Přehled antikoagulancií v prevenci VTE a jejich stručná charakteristika

V roce 2007 byla publikována švédská práce sledující model ke stanovení nákladů a klinické efektivity prolongované profylaxe VTE u pacientů po fraktuře krčku stehenní kosti, která představuje jedno z nejvyšších rizik vzniku symptomatického i fatálního VTE.(13) Autoři konstatovali, že prolongovaná prevence fondaparinuxem je v dlouhodobém horizontu méně nákladná a může zamezit většímu počtu symptomatického VTE v porovnání s LMWH (enoxaparin). Kromě uvedeného byly vyčísleny odhady finančních prostředků nutných k provedení farmakologické profylaxe a převážně pak k léčbě žilní trombózy, plicní embolie, krvácení a posttrombotického syndromu (Tab. 4).

Tab. 4 – Matematický odhad nákladů prevence a léčby VTE

Užití profylaxe v praxi, adherence k doporučením

Ačkoliv je jednoznačně a opakovaně prokázána evidence podporující podávání tromboprofylaxe VTE u většiny hospitalizovaných nemocných, je frekvence reálného užití prevence v praxi optimu dalece vzdálená. V celé řadě recentních publikací je dokumentováno, že velká část akutních interních, chirurgických a onkologických nemocných nedostává adekvátní tromboprofylaxi.(14–21) Je přitom jasná lineární závislost mezi podáváním suboptimální profylaxe a vznikem symptomatické VTE, stejně jako zvýšenými finančními nároky na péči.(21–23) Ve velké multicentrické, mezinárodní a průřezové studii ENDORSE, která zahrnula 35 000 pacientů v riziku VTE, bylo zjištěno, že jen 59 % chirurTab.
a pouze 40 % interních nemocných obdrželo profylaxi podle doporučení.(20)

Vlastní zkušenosti

Ve snaze nejlépe optimalizovat způsob prevence VTE po implantaci endoprotézy kyčelního kloubu jsme ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové provedli vlastní analýzu dat. Nejprve jsme retrospektivně vyhodnotili soubor pacientů operovaných v letech 2005 a 2006, kdy mimo nefarmakologické prevence (elastické bandáže a punčochy, časná mobilizace a rehabilitace) byl podáván LMWH (enoxaparin) do 10. pooperačního dne.

Ve druhé fázi jsme prověřovali soubor pacientů operovaných v roce 2008, kdy byla doporučena prolongovaná farmakologická prevence do 28.–35. dne po operaci podle platných odborných doporučení. Primárním sledovaným cílem byl výskyt symptomatické žilní trombózy, plicní embolie a úmrtí v souvislosti s VTE do 3 měsíců po operaci. VTE byl vždy validně prokázán (duplexní ultrasonografie, spirální CT angiografie, popř. sekčně). Za období 2005–2006 bylo hodnoceno 478 pacientů (průměrný věk 67 let, rozmezí 27–92 let) po primoimplantaci endoprotézy kyčelního kloubu.

Všichni pacienti měli farmakologickou prevenci VTE enoxaparinem do 10. pooperačního dne. Ve sledovaném období 3 měsíců od operace byly VTE komplikace prokázány u 23 pacientů (4,8 %), z toho 9 pacientů mělo proximální hlubokou žilní trombózu a 6 plicní embolii, která byla bohužel ve 2 případech fatální. Medián projevů VTE byl 30,5 dne. Ve spolupráci s oddělením finančních analýz byly spočítány hrubé náklady na léčbu pacientů (cena v rámci hospitalizace) a byly odhadnuty náklady na prodloužení tromboprofylaxe (Tab. 5).

Tab. 5 – Vliv prolongované tromboprofylaxe po náhradě kyčelního kloubu na redukci rizika VTE a snížení finančních nákladů spojených s její léčbou

Ve druhé fázi bylo analyzováno 314 pacientů (průměrný věk 64 let, rozmezí 25–86 let) operovaných v roce 2008 (primoimplantace endoprotézy kyčelního kloubu). Všem nemocným byla doporučena a také byla uplatňována prevence VTE nejméně do 35. pooperačního dne. Pouze 7 % pacientů mělo prodlouženou prevenci LMWH, ostatní warfarinem. Určení následného antikoagulancia bylo v režii praktických lékařů. Při sledování výskytu VTE po operaci jsme zjistili dvě proximální flebotrombózy v době 7. a 10. pooperačního dne, u jedné pacientky došlo 18. pooperační den ke vzniku plicní embolie bez ohrožení jejího života.

Celková prevalence VTE byla při prodloužené profylaxi výrazně nižší (1,0 %) (Tab. 5). Z naší vlastní analýzy dat vyplývá, v souladu s ACCP doporučením z roku 2008,(12) jednoznačná nutnost důsledné a prodloužené tromboprofylaxe po náhradě kyčelního kloubu. Tento způsob prevence dokázal na našem pracovišti snížit nejen relativní riziko VTE o cca 80 %, ale také mortalitu na plicní embolii (z 0,4 na 0 %), a výrazně tak ušetřit náklady spojené s léčbou žilní trombózy a plicní embolie.

Strategie ke zvýšenému užití vhodné profylaxe

Existuje a je aplikováno široké spektrum strategií, které využívá jak obsáhlé systémy národní, tak menší – lokální se snahou přispět ke zvýšení adekvátní tromboprofylaxe.(24, 25) Některé země, zejména na národní úrovni, se snaží plošně vytvářet podněty nebo legislativu s cílem přimět nemocniční zařízení ke zvyklostem a postupům vedoucím k bezpečnosti pacienta, tromboprofylaxi nevyjímaje. Například v USA se využívá strategie placených hlášení se snahou podnítit nemocnice provádět tromboprofylaxi podle závazných doporučení u velkého spektra chirurgických pacientů.

Takto působí třeba organizace SCIP (Surgical Care Improvement Project), která je finančně podporovaná federálním úřadem CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services). Další možností, jak dosáhnout vyššího užití tromboprofylaxe, jsou počítačové programy ke stanovení rizika VTE, které automaticky upozorňují lékaře při příjmu i v průběhu hospitalizace. Touto metodou se v jedné randomizované klinické studii, která zahrnovala 2500 hospitalizovaných pacientů v riziku VTE, podařilo zvýšit tromboprofylaxi z 14,5 na 33,5 % a zároveň tak snížit výskyt tromboembolických komplikací do 3 měsíců z 8,2 na 4,9 %.(26)

Asi nejúčinnějším způsobem vedoucím ke zvýšení efektivní tromboprofylaxe je mnohostranný přístup zlepšení kvality péče, který je založený mimo jiné na předtištěných příjmových formulářích, provádění edukace zdravotníků i pacientů, připomínkách, auditech a zpětných vazbách. Podle tohoto vzoru se podařilo zvýšit prevenci VTE až na 95 %, a tím snížit prevalenci žilní trombózy spojenou s hospitalizací z 2,6 na 0,2 na 1000 přijetí.(27)

Závěr

Přestože uběhlo již 50 let od první publikace dokumentující efektivní využití tromboprofylaxe žilní trombózy a plicní embolie v randomizované studii, je třeba nadále věnovat tomuto tématu značnou pozornost. Desítky let existují důkazy z randomizovaných studií, máme k dispozici moderní a aktualizovaná doporučení a vodítka odborných společností, jak správně tromboprofylaxi podávat. Jednoznačně také víme, že prevence žilního tromboembolismu u pacientů v riziku je efektivní, bezpečná ekonomicky výhodná.

Na druhé straně z vlastní klinické praxe i podle řady studijních dat víme, že adekvátní využití tromboprofylaxe značně zaostává za našimi představami a pokyny. Řešení tohoto problému by mělo probíhat jak na úrovni lokální (nemocniční zařízení), tak i globální (aktivita pojišťoven a odborných společností, změny legislativy, činnost nevládních organizací). Je nutné, aby tromboprofylaxe byla zabudována do „myšlení“ rutinní péče u hospitalizovaných nemocných s citlivým vztahem k jejich trombotickému i krvácivému riziku. Teprve tehdy budeme moci dosáhnout snížení enormních nákladů, které léčba žilní trombózy a plicní embolie představuje.

Práce byla podpořena výzkumným záměrem MZO 00179906.


O autorovi: 1MUDr. Radovan Malý, Ph. D., 2MUDr. Tomáš Kučera, 1Lenka Petrová, 1Hana Víšková
1Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, I. interní klinika
2Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Ortopedická klinika

e-mail: malyr@volny.cz

Ohodnoťte tento článek!