Farmakoekonomika v onkologii

Při současném boomu nových technologií, léků a cen je třeba, aby nové postupy obhájily svou přínosnost, tedy zda vzhledem k vyšší ceně nabízejí adekvátně vyšší účinnost a zda se jejich aplikace jednoduše vyplatí. Přínosnost nového postupu se hodnotí pomocí kalkulace nákladové efektivity, kdy se nová léčba posuzuje z pohledu nákladů a přínosů.

Summary

Fínek, J. Methodical aspects of cost-effectiveness evaluation of cancer care in terms of availability and clinical data analysis

With the current boom of new technologies, medicines and prices it is necessary that new procedures defend their merits, that is, whether due to the higher price they offer higher efficacy and simply whether their application is worth its price. The merits of a new procedure are evaluated by calculation of cost effectiveness, when the new treatment is assessed in terms of costs and benefits.

Historie

Když na počátku 90. let ze sebe onkologové setřásli povinnost centrálního plánování spotřeby zahraničních léků, tak až do roku 1994 neřešili cenu cytostatik a podpůrné léčby. Ta byla v té době běžná, výběr preparátů malý, jejich cena se nevyřazovala z běžných zvyklostí. Všechny kompetentní instituce počátkem 90. let době řešily systém bodového hodnocení výkonů, který pro jeho chybnost narovnáváme dodnes. Teprve příchod paklitaxelu od firmy BMS v roce 1994 přinesl nečekanou změnu; paklitaxel se objevil jako základní lék v léčbě nádorů vaječníků spolu s derivátem platiny dle Slamonovy a tuto skutečnost v praxi nezpochybnily ani další studie prokazující, že nejcennější na této kombinaci je karboplatina. Poprvé jsme kalkulovali s cenou léčby, 30 mg paklitaxelu stálo 5800 Kč, pro jeden cyklus jej je potřeba cca 300 mg.

Aktuálnost klinického výzkumu

Tento tlak nákladů ze změny klinické praxe přinesl novou potřebu, nutnost osvojit si schopnost porozumět klinickým studiím. Pokud se do výsledků klinické studie s novým léčebným postupem (preparátem) vůbec začteme, musíme si při jejím studiu položit několik otázek:
• Řeší studie můj problém a řeší problém skutečný, nebo vymyšlený?
• Jaké fáze je klinická studie?
• Léčím identickou populaci, jako byla ve studii? Pacienty stejného věku, se stejnými komorbiditami?
• Jaká byla kontrolní skupina, reprezentovala léčba kontrolní skupiny to, co můžeme považovat za současný léčebný standard?
• Jaké bylo dávkování, dávková denzita a intenzita zkoušeného preparátu?
• Byly výsledky statisticky významné, byly výsledky klinicky významné?

Pokud se nad těmito otázkami opravdu zamyslíme, zjistíme, že 50 % klinických studií v onkologii solidních nádorů odpovídá na otázky, které již dávno nejsou aktuální. Je to proto, že design zmíněných studií fáze III vzhledem k nutnému náboru nemocných a době sledování vznikal v nejlepším před 10 lety a onkologie se mezitím posunula jinam. Výzkum probíhá paralelně, zejména v oblasti cílené biologické léčby se objevují ekviefektní preparáty lišící se pouze datem uvedení na trh. Má-li lékař dobrou zkušenost s preparátem A, jaký je jiný důvod používání ekviefektního preparátu než jeho existence? Cena? Ta nebývá u nové molekuly výrazně nižší, pokud ano, tak kosmeticky. Nejsou noninferioritní studie pouhým plýtváním prostředků na výzkum? Lze akceptovat placebo jako kompetitor?

Hodnocení zdravotnické technologie

Hodnotíme-li výsledek studie jako nejenom nový, ale i přínosný, řešíme další problém – novou cenu přípravku, intervence. Situace, kdy by nový léčebný přípravek byl účinnější a přitom levnější, nenastává, to by opravdu nebylo co řešit, stejně tak, jako kdyby byl méně účinný a dražší.
Zde nastupuje proces hodnocení zdravotnické technologie (HTA), který se sestává z několika pohledů, z nichž nejvýznamnější je pohled klinický (zahrnuje hodnocení účinnosti, bezpečnosti, ovlivnění onemocnění), dalším je pohled ekonomický (analýza nákladů, BIA, CMA, CBA, CEA, CUA; viz příloha) a nakonec pohled humanistický (kvalita života, preference nemocného, spokojenost nemocného).

Je zcela jasné, že při současném boomu nových technologií, léků a cen je třeba, aby nové postupy obhájily svou přínosnost, tedy zda vzhledem k vyšší ceně nabízejí adekvátně vyšší účinnost a zda se jejich aplikace jednoduše vyplatí. Přínosnost nového postupu se hodnotí pomocí kalkulace nákladové efektivity, kdy se nová léčba posuzuje z pohledu nákladů a přínosů. Cena dané péče se přepočítává na QALY (Quality-Adjusted Life Year), které vypovídá o tom, jak dlouho a v jaké kvalitě může pacient žít. Tato hodnota se může pohybovat od záporných hodnot (nejhorší stav) přes 0 (smrt) do hodnoty 1 (nejlepší stav). Po kalkulaci, o kolik lze zlepšit či prodloužit život nemocného, se provede kalkulace nákladů na QALY – 1 rok života v plné kvalitě.

Společnost si musí stanovit „ ochotu platit“ za QALY; u států, které tuto cenu za QALY stanovenu nemají, se dříve uvažovalo o nákladech na jednoroční dialýzu, dnes kalkulujeme s výší trojnásobku HDP na hlavu. Jakkoliv nejsou tato čísla fixní, jedná se o částky mezi 1,0 a 1,2 miliónu Kč. Tato výše „ochoty platit“ však není v České republice stanovena. Finanční zdroje jsou omezené, ovšem farmakoekonomika není metoda k úspoře výdajů na léky na straně jedné, ani nástroj marketingu na straně druhé; jedná s o vědeckou disciplínu umožňující racionální alokaci zdrojů. Tedy odpovědět na otázku, do čeho se vyplatí investovat prostředky ze zdravotního pojištění.

Úhrada nákladné léčby

V České republice je třináct Komplexních onkologických center (KOC), kde je podávána cílená, nákladná biologická léčba. Tato slova v praktickém významu tohoto sdělení znamenají synonyma. Centra mají stanovený rozpočet podle historických dat, která se minimálně jednou za rok mění a v minulosti dvou let byla nazývána člověko-měsíci, léčebnými místy, dnes se řídí výší rozpočtu za léta minulá. V současné době je již polovina roku 2011 za námi, výše rozpočtu pro jednotlivá centra není známa, úhradové dodatky nejsou podepsány. Ovšem opět s otázkou, jaká historická data použijeme, navrhované úhrady nevycházejí z počtu nemocných indikovaných k léčbě, tedy úhrady jdou zcela mimo nemocného. Nový nemocný znamená náklady, nikoliv příjem. Tím dochází k logickému snížení přístupu k léčbě, a to i v závislosti na tom, u jaké pojišťovny je nemocný pojištěn a v jaké fázi jsou jednání poskytovatele péče s plátcem.

Boom nákladů

V onkologii solidních nádorů došlo v posledních 5 letech k obrovskému nárůstu léčebných možností v terapii pokročilých malignit, které jsou inkurabilní. Léčba zde dokáže prodloužit život, dokáže posunout čas do progrese onemocnění, a tím zajistit nemocnému vyšší kvalitu života. Vyléčit však zatím dokáže pouze nemocné léčené adjuvantně. Prodloužení života je ovšem natolik markantní, že již dnes je 12,5 % nemocných diagnostikováno s další malignitou než první, která se nachází buď v dlouhodobé remisi, nebo stabilizovaném onemocnění. Nemocný přicházející s maligním onemocněním, ale i jiným, nemá jasno, na jakou léčbu má právo, nárok, jaká péče bude pro něho hrazena. Pojistná smlouva, kterou uzavírá jako cestovní pojištění, je mnohonásobně konkrétnější než popis jeho oboustranného vztahu se zdravotní pojišťovnou. Pravdou však je, že u cestovního pojištění platí pojistné, zdravotní pojištění je zdravotní daní, jejíž výběr je závislý na zaměstnanosti, výši příjmů a mnohých dalších faktorech. Výdaje v procentu HDP na zdravotnictví rostou, z 6,8 % z nedávné doby roku 2006 na 7,5 %, ovšem jedná se o číslo poměrné, které také může znamenat stabilní náklady na zdravotnictví a klesající HDP.

Aktivní role onkologů

Asi nelze čekat na brzké stanovení „ochoty platit“. Je to rozhodnutí politické a nepopulární a jak uvádí MUDr. Tomáš Doležal v časopisu EURO, stanovení hranice platit trvalo v zemích, které je zavedly, 5 až 10 let. Již dnes však lze pracovat například s částkou trojnásobku HDP jako pracovní mírou ochoty nikoliv platit, ale utrácet. Tuto kalkulaci nelze samozřejmě dělat v ambulanci onkologického pracoviště, navíc Česká onkologická společnost není účastníkem řízení o stanovení ceny a úhrady. Tato hypotetická výše však může být dobrým vodítkem pro regulátora a plátce. Vycházím ze zkušenosti, že od politické reprezentace rychlou pomoc očekávat nelze, v minulém roce kromě občasných voleb měla pouze starost o stěhování či nestěhování Slovanské epopeje a stavbu či nestavbu Kaplického knihovny.

Začněme od sebe. Léčebná doporučení odborných společností jsou významným vodítkem při stanovení nabídky a možností onkologické péče, a to i vztahu k vymahatelnosti této péče nemocným, potažmo v rámci možného soudního řízení při jejím neposkytnutí. Dnes představují tato doporučení výčet všech možných metod publikovaných a přeložených ze světa. Je to jeden úhel pohledu, vycházející z představy, že lékař se má starat o blaho pacienta a nikoliv o peníze. To ovšem platí do té doby, dokud vysoce specializovaná péče prodlužující život nevyčerpá prostředky na léčbu bazální, život zachraňující. A neekonomické vynakládání prostředků ve zdravotnictví je neetické. Odborné společnosti jsou již dnes schopny identifikovat léčebné postupy s nekurabilním efektem v onkologii s náklady za jeden rok bez progrese onemocnění s marginálním vlivem na délku přežití nad 2, 3 i 5 miliónů Kč. Jejich udržování v léčebných standardech svědčí o odborné kvalifikaci, nikoliv o schopnosti hospodařit.

Současný systém klinických studií již nevyhovuje potřebám onkologie. Je třeba zajistit rychlý přístup nových léků cílených pro optimální nemocné na základě predátorů při změně metodiky měření léčebné odpovědi, kde RECIST kritéria jsou krajně nevhodná. Náklady na studie fáze III jsou enormní, řada preparátů zde selhává – nikoliv svojí kvalitou, ale chybou designu studie, absencí hledání predátorů léčby. Umožnění rychlejšího přístupu nemocných k nové léčbě po fázi II se souběžným hledáním optimální skupiny nemocných za mechanismu úhrady zahrnující risk, cost sparing, by přineslo pomoc zprvu většímu, pak optimálnímu počtu nemocných za snížení nákladů. Nová hodnota v onkologii – bezbřehý rozmach léčebných možností nahradit racionální terapií napříč všemi metodami s garantovanou dostupností pro přesně indikované nemocné.


Příloha:

Hlavní typy farmakoekonomické analýzy podle T. Doležala a spol.
Doporučené postupy pro farmakoekonomické analýzy v ČR České farmakoekonomické společnosti (ČFES) 2009
a) Analýza minimalizace nákladů (Cost-Minimization Analysis, CMA). Tuto metodu je vhodné použít v případě, kdy jsou klinické výsledky (tj. účinnost a bezpečnost) daného léku a srovnávaného léku (komparátora) prakticky stejné. V takovém případě se při rozhodování zvažují jen náklady.

b) Analýza nákladů a dopadů (Cost-Consequence Analysis, CCA). Náklady na lék a výsledky jeho podávání jsou prezentovány odděleně, přičemž jak náklady, tak výsledky jsou porovnávány s komparátorem. Znamená to např. separátní vyčíslení nákladů na samotný lék, na hospitalizaci, ostatní náklady, počet odvrácených případů cévní mozkové příhody, počet závažných i nezávažných nežádoucích příhod atd. jednak u nového léku, jednak u léku, se kterým je nový lék srovnáván. Sumární hodnocení je tak přeneseno na čtenáře studie a osoby, které o přiznání úhrady rozhodují.

c) Analýza nákladové efektivity (Cost-Efectiveness Analysis, CEA). Při tomto typu studie se náklady ve formě inkrementálních, tedy přírůstkových nákladů porovnávají s inkrementálními výsledky léčby nového léku a komparátoru. Důležité je nejen procentní vyjádření, ale i uvedení absolutních čísel. Ukazatelem klinického stavu mohou být např. snížení krevního tlaku v mmHg, počet příhod, kterým bylo zabráněno, počet zachráněných životů, počet získaných roků života (Life Years Gained, tedy LYG).

d) Analýza užitečnosti nákladů (Cost-Utility Analysis, CUA). Inkrementální náklady jsou porovnávány s inkrementálními výsledky tak jako v případě CEA, ale výsledky jsou měřeny speciální formou, nejčastěji pomocí získaných roků zlepšené kvality života (Quality-Adjusted Life Years, QALY). Pokud je užita jiná podobná alternativa, je třeba zdůvodnit, proč nebyla QALY použita. Jiné alternativy jsou např. následující: rok zdravého života (HeLY), který též začleňuje riziko mortality a morbidity do jediného čísla, nebo TwiST (čas strávený bez příznaků nemoci a toxicity léčby), DALY (rok kvality života o snížené kvalitě) apod.

e) Analýza prospěšnosti nákladů (Cost-Benefit Analysis, CBA). Finanční náklady vynaložené na léčbu se porovnávají s finančními náklady, které budou léčbou ušetřeny nebo získány. Účelem je získat odhad, zda se určitá intervence vyplatí penězi.


O autorovi: Doc. MUDr. Jindřich Fínek, Ph. D.
Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Plzeň, Onkologické a radioterapeutické oddělení

e-mail: finek@fnplzen.cz

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Ohodnoťte tento článek!