Farmakoterapie CHOPN v roce 2015

Souhrn

Farmakoterapie chronické obstrukční nemoci (CHOPN), která je jedním ze základních pilířů komplexní léčby CHOPN, prodělala za posledních 10 let výrazné a kvalitativní změny. Do léčby přicházejí nové molekuly, nové kombinace molekul, nové inhalační systémy a i nová léčebná schémata. Moderní farmakoterapie pacientů s CHOPN by měla být racionální, efektivní a i z hlediska farmakoekonomického přínosná pro zdravotně-sociální systém v ČR. Proto je důležitá včasná diagnóza a včasné farmakoterapeutické intervence zahájené již v kategorii B.

Klíčová slova

farmakoterapie • CHOPN

V roce 2013 jsem do časopisu Postgraduální medicína napsal souhrnný článek o chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) v České republice (ČR) v roce 2013,(1) který reflektoval výrazné kvalitativní změny, jež přinesla revize základního dokumentu – Globální strategie pro diagnózu, léčbu a prevenci CHOPN – vydaného Globální iniciativou pro chronickou obstrukční plicní nemoc (GOLD) v prosinci roku 2011.(2) Tento dokument přinesl novou diagnózu, novou kombinovanou klasifikaci a nové terapeutické přístupy v CHOPN. Kombinovaná klasifikace dělí CHOPN na čtyři diagnosticko-léčebné kategorie (A, B, C, D), kde je zohledněno příznakové skóre hodnocené buď podle modifikované škály dušnosti – mMRC (Medical Research Council), nebo podle dotazníku CAT (COPD Assessment Test), dále se užívá spirometrická klasifikace, která je označená arabskými číslicemi 1–4 a je hodnocena podle postbronchodilatační hodnoty usilovně vydechnutého objemu za 1. sekundu (post BD FEV1), vyjádřené v procentech náležité hodnoty, a frekvence exacerbací v posledních 12 měsících (Obr. 1). Farmakoterapie CHOPN se odvíjí od zařazení pacienta do jednotlivých kategorií A–D, trendem je podle GOLD 2011 a podle ostatních prací posun účinné léčby do časných stadií nemoci, tj. především do kategorie B, která přibližně odpovídá dřívějšímu stadiu II,(2–4) a dále fenotypově specifická léčba (farmakologická i nefarmakologická), reflektující a respektující klinické fenotypy CHOPN.(2, 5, 6) Ve zmíněném článku(1) byl podobně probírán i nově vzniklý český doporučený postup pro diagnostiku a léčbu CHOPN (DP CHOPN 2013), vypracovaný sekcí bronchiálních obstrukcí České pneumologické a ftizeologické společnosti (ČPFS) ČLS JEP, který byl v roce 2012 představen pneumologické veřejnosti a v roce 2013 přijat a publikován.(7) Český doporučený postup pro CHOPN 2013 sice vychází z GOLD 2011, ale není s ním zcela totožný. Za jistou diagnózu CHOPN je zde považován nález bronchiální obstrukce spojené s přítomností respiračních příznaků (dušnost, kašel, expektorace, pískoty na hrudníku) a s nálezem inhalačních rizik (kouření, pracovní prostředí, komunitní prostředí). Pro spirometrický průkaz ireverzibilní bronchiální obstrukce je doporučeno začít používat poměr FEV1/VCmax pod dolní limit normálních hodnot – LLN, VCmax znamená vitální kapacitu, resp. klidovou vitální kapacitu (maximální objem vzduchu, který lze po maximálním nádechu vydechnout). V GOLD 2011(2) i v GOLD 2014(8) je stále používán poměr FEV1/FVC ?? 0,70, kde FVC je usilovná vitální kapacita (maximální objem vzduchu, který lze po maximálním nádechu prudce vydechnout při maximálním usilovném výdechu). Poměr FEV1/FVC je mj. závislý na věku vyšetřovaných osob, proto zvláště u seniorů fixní interpretace poklesu jeho hodnoty pod 0,70 přináší nadhodnocování diagnózy ireverzibilní plicní obstrukce, resp. CHOPN. Klasifikace CHOPN vychází z kombinované klasifikace GOLD 2011 a navíc obsahuje dominující fenotyp či fenotypy, přítomnost či nepřítomnost respiračního selhávání a komorbidity – např. CHOPN 2/B (CHOPN se středním stupněm obstrukce, výraznými příznaky a nízkým rizikem) bronchitického fenotypu s hypertenzí. Určení fenotypu CHOPN (Tab. 1) umožňuje individualizaci fenotypicky specifické nefarmakologické i farmakologické léčby. Český doporučený postup pro CHOPN je již druhý rok zaváděn do reálné klinické pneumologické praxe; seznamováni s ním však jsou lékaři i jiných odborností,(9) plátci zdravotního pojištění i regulatorní orgány ČR, tj. především Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL). Ten národní doporučený postup pro CHOPN prakticky akceptoval, což se projevuje snahou zakomponovat zásadní principy doporučeného postupu do probíhajících správních řízení, která se farmakoterapie CHOPN (periodické, resp. hloubkové revize, nové léky apod.) týkají.
Iniciativa GOLD vydala aktualizaci svého základního dokumentu naposledy v únoru 2014. Ve srovnání s přelomovým dokumentem vydaným v r. 2011 je v GOLD 2014 inovativně zpracována problematika diagnostiky a léčby syndromu přesahu astmatu a CHOPN, tzv. syndromu ACOS (Asthma-COPD overlap syndrome). Podrobně je rozvedena v základním dokumentu vydaném Globální iniciativou pro astma – GINA (Global initiative for asthma) v květnu r. 2014(10,11) a je společným dílem vědeckých výborů GINA a GOLD. Navíc byl v létě 2014 vydán iniciativami GINA a GOLD samostatný dokument věnující se problematice respiračních nemocí s chronickou bronchiální obstrukcí – CHBO (CBO – chronic bronchitis obstruction),(12) který je totožný s 5. kapitolou již zmíněného dokumentu GINA týkající se ACOS.(10, 11) V ČR byl během roku 2014 konsenzuálně koncipován doporučený postup diagnostiky a léčby bronchiálního astmatu, jenž je společným dokumentem České společnosti alergologie a klinické imunologie (ČSAKI) a ČPFS.(13) Klade za cíl předložit lékařům uvedených odborností jednoznačná doporučení pro běžnou klinickou praxi v podmínkách ČR, neboť předpokládá, že diagnostiku a léčbu astmatu může vést jak specialista alergolog-imunolog, tak pneumolog, event. oba ve vzájemné spolupráci. Český doporučený postup pro astma také vychází z celosvětových dokumentů, avšak přináší některé odlišnosti, které mj. reflektují historický vývoj a současnou velmi dobrou úroveň české astmatologie; dokument však plně reflektuje a respektuje problematiku ACOS.(13, 14)

Definice nemocí s chronickou bronchiální obstrukcí

Definice CHOPN podle českého doporučeného postupu z r. 2013 – CHOPN představuje léčitelný a preventabilní klinicky heterogenní syndrom s dominujícími plicními projevy a s různě vyjádřenými asociovanými komorbiditami. Plicní komponenta je spojena s obligátní přítomností ne zcela reverzibilní bronchiál- ní obstrukce, u které vyloučíme jinou příčinu. Bronchiální obstrukce u CHOPN vzniká postupně, a to v důsledku chronického, primárně neinfekčního, zánětu dýchacích cest a plicního parenchymu. Patofyziologicky se jedná se o vystupňovanou a prolongovanou zánětlivou reakci geneticky predisponovaného organismu na dlouhodobou inhalační expozici škodlivým částicím a plynům. Mimoplicní postižení nacházíme zejména v kardiovaskulárním a muskuloskeletálním systému.(7)

Definice astmatu podle českého doporučeného postupu z r. 2014 – astma je definováno jako heterogenní syndrom charakterizovaný chronickým zánětem a remodelací průdušek, spojený s jejich hyperreaktivitou (BHR) a variabilní, často reverzibilní obstrukcí. Projevuje se stavy hvízdavého dýchání, kašlem, dušností a svíráním na hrudi.(13) Definice ACOS – ACOS je charakterizován perzistující bronchiální obstrukcí s několika znaky obvykle spojenými s astmatem a s několika znaky obvykle spojenými s CHOPN. Z těchto důvodů je ACOS identifikován sdílením znaků astmatu a CHOPN. (8, 10, 12, 13)

Epidemiologie CHOPN

Celosvětová prevalence se odhaduje podle GOLD na 600 miliónů osob podle WHO na 210 miliónů osob. Je předpoklad, že prevalence CHOPN, především v důsledku tabákové epidemie, znečistění ovzduší a prodlužování lidského věku, se všemi svými negativními následky dále poroste.(15–18) V současné době je CHOPN hlavní příčinou chronické morbidity i mortality na světě, kterou trpí 4–10 % světové populace. V dospělé populaci Evropské unie (EU) nad 40 let věku je prevalence CHOPN 15–20 % a je vyšší u mužů než u žen.(15) CHOPN vzniká u 40–50 % celoživotních kuřáků a jen u 10 % lidí, kteří nikdy nekouřili, 15–20 % případů CHOPN je způsobeno expozicí škodlivým látkám znečišťujícím ovzduší na pracovišti.(15) Vysoká morbidita a mortalita CHOPN generuje i obrovskou ekonomickou zátěž, celkové náklady na léčbu respiračních nemocí v EU představují částku 380 miliard eur, z toho 200 miliard eur je vydáváno na CHOPN a astma.(15) V ČR je odhadovaná prevalence CHOPN kolem 8 % celé populace. Poslední, v roce 2013 publikovaná data uvádějí, že v r. 2012 bylo v ČR v ambulantních pneumologických odděleních pro CHOPN dispenzarizováno, resp. dlouhodobě léčeno celkem 214 978 osob (127 235, resp. 59 % mužů; 87 743, resp. 41 % žen). Pro CHOPN je v ČR ročně hospitalizováno kolem 16 000 osob převážně na pneumologických a interních lůžkách. Úmrtnost na CHOPN se v ČR v posledních třech letech pohybuje kolem 2500 osob a stále stoupá. Data vycházejí z dosavadní oficiální statistiky ÚZIS, která však v současné době prochází výraznými kvalitativními změnami. Preciznější, i když průřezová data o epidemiologii CHOPN, o zastoupení jednotlivých fenotypů, jejich farmakoterapii apod., přineslo několik dotazníkových akcí a i česká databáze nemocných s těžkou CHOPN (viz článek MUDr. Koblížka).

Stárnutí populace – obecný rizikový faktor pro vývoj CHOPN

Počet lidí na Zemi stále roste, v r. 2013 to bylo 7 miliard lidí, v r. 2050 to již bude 9 miliard.(16) Jednou z příčin vzrůstající lidské populace je i prodlužující se lidský věk, resp. stárnutí populace, který je však obecným rizikovým faktorem pro vývoj řady neinfekčních, tj. nepřenosných chronických nemocí, kam patří i CHOPN.(16–18) Předpokládá se, že během příštích 40 let dojde ke zdvojnásobení celosvětové populace starší 60 (z 11 % na 22 %, v absolutních číslech tzn. nárůst z nynějších 505 miliónů na dvě miliardy).(18) Pro srovnání, podle zdravotnické ročenky ČR, vydané v r. 2013, žilo v r. 2012 v ČR 16,8 % seniorů nad 65 roků (cca 1,7 miliónu osob) a index stáří (počet seniorů na 100 dětí ve věku 0–14 let) v roce 2012 byl 113,3. Z toho je zřejmé, že demografický trend stárnutí populace je v ČR stejný, proto se ani ČR nemůže vyhnout medicínským, sociálním a ekonomickým dopadům, které přináší.
Stárnutí je obecně spojeno s progresivní degenerací tkání, což má negativní dopad i na strukturu a funkci orgánů; proto je stárnutí považováno za rizikový faktor mnoha chronických nemocí, pro které je základním patologickým procesem neinfekční zánět.(18) Stárnutí však samo o sobě není nemocí, ale procesem, který zvyšuje náchylnost k nemocem, resp. strukturální či funkční vulnerabilitu. S věkem asociované změny jsou determinovány geneticky a ovlivněny epigenetickými mechanismy (metylace a hypermetylace histonů vede k posttranslačním změnám histonů a k chromatinové přestavbě) a vlivem enviromentu (strava, pohybová aktivita – cvičení, mikrobiota, kouření cigaret, znečistění ovzduší, ionizující radiace).(18)

Stárnutí plic fyziologicky začíná po 25. roce věku a projevuje se progresivním zhoršováním jejich funkce; dochází k redukci hodnoty FEV1 (kolem 25 ml/rok), redukcí Tiffenauova indexu (FEV1/FVC – usilovná vitální kapacita), nárůstu reziduálního objemu (RV), čímž se konzervuje celková plicní kapacita (TLC). Dále dochází ke změnám mechaniky dýchání, mění se elastické vlastnosti plicní pumpy, klesá síla dýchacích svalů, mění se integrita alveolokapilární membrány (TL – transferfaktor plic, v klinické praxi je sledována hodnota TLCO – transferfaktoru pro oxid uhelnatý), dochází ke strukturálním změnám plicního parenchymu (rozšíření alveolů s destrukcí interalveolárních sept, tj. vznik emfyzému), a tím i ke zhoršení respirace (výměna krevních plynů – kyslíku a oxidu uhličitého).(18) U pacientů s CHOPN, zvláště u kuřáků, však dochází k urychlení stárnutí plic (roční deklinace FEV1 se pohybuje v rozmezí 50–100 ml) a k vývoji ireverzibilní bronchiální obstrukce a emfyzému, což může vyústit až v chronickou respirační insuficienci. Patogeneticky zde hrají výraznou roli oxidativní stres, porušení buněčné proteostázy a vývoj plicního i systémového zánětu, což je spojeno s výskytem komorbidit či multimorbidit, z nichž nejzávažnější jsou kardiovaskulární onemocnění.(18)

Farmakoterapie CHOPN

Hlavním cílem léčby CHOPN zůstává zlepšení aktuální kontroly, tj. odstranění příznaků, zlepšení tolerance fyzické námahy a zlepšení zdravotního stavu a redukce budoucího rizika, tj. prevence a léčba exacerbací, prevence progrese nemoci a redukce mortality.
Farmakoterapie představuje jeden se základních pilířů léčby CHOPN, která je podle doporučeného postupu ČPFS z r. 2013 čtyřkroková: 1. krok – eliminace rizik, 2. krok – paušální léčba, 3. krok – fenotypicky cílená léčba, 4. krok – léčba respirační insuficience a léčba terminálních stadií (Obr. 2). Nemocné s terminální CHOPN lze identifikovat podobně jako nemocné odeslané k transplantaci (BODE index 7–10 bodů). Léčba nemocných s CHOPN se obecně řídí kategorií (A–D) a u kategorií B a D i fenotypem onemocnění s přihlédnutím k možné přítomnosti respirační nedostatečnosti. U některých pacientů, kteří ještě nejsou zcela fenotypově vyhraněni, terapii tvoří pouze první a druhý krok. Naopak všichni nemocní se zřejmým fenotypem a s přítomností respiračního selhávání by pak měli projít všemi čtyřmi léčebnými kroky.(7, 9) Česká odborná terminologie dělí inhalační bronchodilatancia na beta2-agonisty s krátkodobým (4–6hodinovým), dlouhodobým (12hodinovým s podáváním 2krát denně) a ultradlouhodobým (24hodinovým s podáváním 1krát denně) účinkem (SABA, LABA a U-LABA) a adekvátně dělí inhalační anticholinergika na anticholinergika s krátkodobým, dlouhodobým a ultradlouhodobým účinkem (SAMA, LAMA a U-LAMA – Tab. 2).
Paušální bronchodilatační léčba je indikována u všech symptomatických nemocných bez ohledu na fenotyp. Těžištěm jsou inhalační bronchodilatancia s dlouhodobým či ultradlouhodobým účinkem (LAMA, U-LAMA či LABA, U-LABA) buď v monoterapii, nebo ve vzájemné volné či fixní kombinaci (na trhu v ČR je zatím dostupná pouze kombinace indakaterol/glykopyrronium, ale je již zaregistrována kombinace umeklidinium/vilanterol), kterým se dává přednost před pravidelným podáváním inhalačních bronchodilatancií s krátkodobým účinkem (SAMA či SABA), která samostatně nebo ve vzájemné kombinaci zůstávají v pozici úlevových léků. Není stanoveno pořadí v první nebo druhé volbě léků. Již v této době hraje důležitou roli výběr inhalačního systému, ve kterém jsou molekula či kombinace účinných molekul dostupné.(7, 13, 19) Pokud se nedosáhne klinického zlepšení monoterapií bronchodilatanciem, přidává se bronchodilatans ze skupiny, kterou ještě pacient nedostával, tj. k anticholinergiku se přidává beta2-agonista a naopak. Je prokázáno, že duální bronchodilatační účinek inhalačních beta2-agonistů plus kineticky selektivních inhalačních anticholinergik potencuje jejich bronchodilatační efekt a umožňuje jej dosáhnout nižšími dávkami obou komponent, což vede k redukci výskytu potenciálních nežádoucích účinků, a tím ke zvýšení bezpečnosti léčby.(20–22) Nedílnou součástí paušální léčby jsou farmakologické intervence zaměřené na klinicky důležité komorbidity. ICHS, fibrilace síní, chronická srdeční insuficience a arteriální hypertenze se mohou u pacientů s CHOPN na rozdíl od pacientů s astmatem léčit betablokátory (s výhodou beta1-selektivními). Terapie osteoporózy, kachexie, deprese a diabetu se neliší od jiných pacientů. Osteoporóza, kachexie a deprese též příznivě reagují na současně probíhající pulmonální rehabilitaci. Léčba plicního karcinomu také nemá žádná omezení, kromě ohledů na plicní funkce před operační intervencí či zevní radioterapií.(7) Fenotypicky cílená farmakoterapie – hlavně u pacientů kategorie B a D s již vyhraněným fenotypem bychom měli, kromě paušální bronchodilatační medikace, systematicky zvažovat reálné možnosti fenotypicky zaměřené terapie (Tab. 3).
• Fenotyp bronchitický a fenotyp bronchiektatický – zde je indikován roflumilast, což je selektivní inhibitor fosfodiesterázy 4 (iPDE4), který působí proti neutrofilnímu zánětu. Podává se perorálně v jedné denní dávce 500 µg. Roflumilast snižuje počet a tíži exacerbací CHOPN, zvláště je-li přidán ke stávající léčbě LABA či U-LAMA. Proto je roflumilast považován za lék pro fenotypově specifickou léčbu výše zmíněných fenotypů a fenotypu frekventních exacerbací. Kombinace roflumilastu a léčby perorálními teofyliny s pomalým uvolňováním, resp. s dlouhodobým účinkem není pro potencovaný výskyt nežádoucích účinků na gastrointestinální trakt (GIT) doporučena – proto se doporučuje léčbu roflumilastem zahajovat až za 4–5 dní po přerušení léčby perorálními teofyliny. U těchto fenotypů může přinést účinek i dlouhodobá léčba mukolytiky-expektorancii. Preferována jsou mukolytika, která mají i antioxidační účinky, tj. N-acetylcystein (NAC), a především erdostein. Ten má i antibakteriální účinky a navíc zvyšuje koncentraci, a tím i účinnost amoxicilinu, čehož lze využít při léčbě bakteriálních exacerbací CHOPN. U těchto fenotypů se nyní znovu zvažuje preventivní podávání antibiotik (azitromycin, klaritromycin, moxifloxacin).
• Fenotyp emfyzematický – substituční léčba alfa1-antitrypsinem (AAT) je indikována u nemocných s vrozeným deficitem tohoto enzymu a s prokázaným emfyzémem. Rovněž je zde možno zvážit léčbu perorálními teofyliny s pomalým uvolňováním. Nízká dávka teofylinu je dnes považována za lék s potenciálním geroprotektivním účinkem.( • Fenotyp plicní kachexie – zde přichází v úvahu léčba anaboliky. • Fenotyp frekventních exacerbací – zde je plně indikována protizánětlivá léčba klasickou fixní kombinací, tj. inhalační kortikosteroid (IKS) plus LABA či U-LABA v jednom inhalačním systému a/nebo léčba iPDE4. V úvahu přichází léčba mukolytiky-expektorancii, a dále preventivní podávání antibiotik.
V ČR jsou pro léčbu CHOPN počátkem r. 2015 indikovány tyto fixní kombinace: budesonid/formoterol v inhalačním systému Turbuhaler v odměřené dávce 200/6 µg a 400/12 µg, budesonid/formoterol v inhalačním systému Spiromax v podané dávce 160/4,5 µg a 320/9 µg, beklometason/formoterol v inhalačním systému aerosolový dávkovač v odměřené dávce 100/6 µg (zatím nemá stanovenou úhradu pro léčbu CHOPN, ale léčba CHOPN je v jeho SPC), salmeterol/ flutikason propionát v inhalačním systému Diskus v odměřené dávce 50/500 µg, salmeterol/flutikason propionát v inhalačním systému Forspiro v odměřené dávce 50/500 µg a flutikason furoát/vilanterol v inhalačním systému Ellipta v podané dávce 92/22 µg. Podmínky úhrady léčby CHOPN fixními kombinacemi nejsou, bohužel, v ČR sjednoceny, ač se o to výbor ČPFS snaží. Pro fixní kombinace obsahující salmeterol/flutikason platí, že podmínkou úhrady je diagnóza CHOPN od kategorie C, u kterých postbronchodilatační hodnota FEV1 dosahuje méně než 50 % náležité hodnoty u symptomatických nemocných a u nemocných se dvěma a více exacerbacemi za rok. Pro fixní kombinace obsahující budesonid/formoterol platí, že podmínkou úhrady je diagnóza CHOPN od těžkého stadia (stadium III) u symptomatických nemocných a u nemocných se dvěma a více exacerbacemi za rok. Podmínkou úhrady všech fixních kombinací je dobrá spolupráce pacienta včetně nekouření. Pokud nepřinese léčba fixní kombinací do tří měsíců klinické zlepšení, není doporučeno v této léčbě dále pokračovat. Indikační podmínky pro fixní kombinace jsou tedy v ČR oproti mezinárodnímu doporučení(8) zatím posunuty do léčby pacientů s těžšími formami CHOPN.
U pacientů s CHOPN léčených IKS, zvláště flutikasonem, je prokázáno vyšší riziko výskytu pneumonií bez signifikantního vlivu na mortalitu.(23, 24) V současné době je znovu diskutována otázka, jaký vliv na průběh CHOPN má vysazení IKS, kterými byli dosud pacienti s CHOPN léčeni.(24) Dřívějšími observačními i kontrolovanými klinickými studiemi bylo zjištěno, že náhlé vysazení IKS působilo jako precipitační faktor exacerbací a zhoršení příznaků CHOPN.(24) Výsledky studie WISDOM (Inhaled Steroids During Optimised Management)(25) prokázaly, že postupné vysazování IKS v tříměsíčních intervalech pacientům, kteří byli léčeni IKS plus LABA plus U-LAMA (tiotropium), ale kteří neměli před zařazením do studie žádnou exacerbaci, nevedlo k nárůstu exacerbací ani jiným nežádoucím příhodám, ale k rychlejšímu zhoršení funkce plic.(24, 25) Recentně publikované výsledky šestiměsíční, dvojitě zaslepené, randomizované klinické studie INSTEAD, do které bylo zařazeno 581 pacientů se středně těžkou CHOPN bez předchozí anamnézy exacerbací, kteří byli, z hlediska dnešních doporučení neindikovaně, léčeni fixní kombinací salmeterol/flutikason, prokázaly, že nahrazení léčby fixní kombinací za léčbu U-LABA (indakaterol 150 µg 1krát denně) nevede ke zhoršení žádného z klinických ukazatelů včetně exacerbací.(24, 26) Podávání systémových kortikosteroidů v léčbě CHOPN mimo exacerbace není dlouhodobě doporučováno, navíc je zřejmé, že i při léčbě exacerbací mají největší profit z této léčby pacienti s bazální eozinofilií, tedy i nemocní s ACOS.(27) • Fenotyp přesahu CHOPN a astmatu (ACOS) – farmakoterapie ACOS představuje prolnutí farmakoterapie astmatu a CHOPN, což znamená, že pacient by měl být léčen IKS v kombinaci s LABA, resp. U-LABA, nebo IKS v kombinaci s LAMA, resp. U-LAMA, anebo trojkombinací IKS + LABA (U-LABA) + LAMA (U-LAMA), resp. fixní kombinací (IKS + LABA, resp. U-LABA) + LAMA (U-LAMA), protože fixní kombinace všech tří komponent v jednom inhalačním systému není v současné době nikde na trhu.(7, 13, 14) Jedinou molekulou ze skupiny inhalačních anticholinergik s ultradlouhodobým účinkem, která má klinické studie na léčbu syndromu ACOS nebo astmatu, je tiotropium.(28, 29) Léčba terminální fáze CHOPN – do této oblasti patří, forenzně dobře dokumentované, podávání opiátů v orální, transdermální nebo parenterální formě. Opiáty zde působí sedativně analgeticky a tlumí pocit jinak nezvladatelné dušnosti. Podobný přínos má i opatrná sedace benzodiazepiny, léčba nezvladatelné dušnosti může být také podpořena inhalačním podáváním diuretika furosemidu.(7) Geroprotektivní léky – v souvislosti se vzrůstající úrovní poznatků procesů stárnutí, včetně stárnutí plic, vzrůstá zájem o tzv. geroprotektiva, což jsou léky redukující oxidativní stres, stárnutí buněk i chronický zánět.(30) Mezi tyto léky patří sulforafan, rasveratrol, metformin, melatonin, rapamycin (sirolimus) a v nízkých dávkách teofylin,(29, 30) který je jako jediný okamžitě dostupný pro pneumologickou klinickou praxi. I když sulforafan je obsažen mj. v brokolici, rasveratrol mj. v červeném víně, metformin je široce používané perorální antidiabetikum, hormon melatonin je primárně indikován pro léčbu poruch spánku a rapamycin, který patří mezi makrolidová antibiotika, je používán jako imunosupresivum. Nesmíme však zapomínat, že základním nefarmakologickým geroprotektivem je pravidelná pohybová aktivita.

Závěr

Farmakoterapie CHOPN, která je jedním ze základních pilířů komplexní léčby CHOPN, za posledních 10 let prodělala a stále prodělává výrazné kvalitativní změny. Do léčby přicházejí nové molekuly, nové kombinace molekul i nové inhalační systémy a i nová léčebná schémata. Moderní farmakoterapie pacientů s CHOPN by měla být racionální, efektivní a i z hlediska farmakoekonomického by měla být přínosná pro zdravotně-sociální systém v ČR. Proto je důležitá včasná diagnóza a včasné farmakoterapeutické intervence zahájené již v kategorii B;(6, 7, 31–33) navíc je prokázáno, že v ČR tvoří pacienti s CHOPN, zařazeni do kategorie B, podstatnou část pacientů přímo léčených v terénních pneumologických ambulancích.(33) Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce v posledních 12 měsících předdnášel, působil v poradních sborech a měl odbornou konzultační činnost pro farmaceutické firmy AstraZeneca, Berlin Chemie Menarini, Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, Orion, Medicom Angelini, Novartis, Takeda a Teva.

Literatura

1. KAŠÁK, V. CHOPN v České republice v roce 2013. Postgrad Med, 2013, 15, s. 321–335. 2. Global strategy for diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. GOLD Report, Revised 2011. Available from: www. goldcopd.org 3. DECRAMER, M., COOPER, CB. Treatment of COPD: the sooner the better. Thorax, 2010, 65, p. 837–841.
4. RABE, KF., WEDZICHA, JA. Controversies in treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Lancet, 2011, 378, p. 1038–1047.
5. AGUSTI, A., SOBRADILLO, P., CELLI, B. Adressing the complexity of COPD. From phenotypes and biomarkers to scale-free network, system biology and P4 medicine. Am J Respir Crit Care Med, 2010, 183, p. 1129–1137.
6. MIRAVITTLES, M., SOLER-CATALUNA, JJ., CALLE, M., et al. Spanish COPD Guidelines (GesEPOC): Pharmacological Treatment of Stable COPD. Arch Bronchopneumol, 2012, 48, p. 247–257.
7. KOBLÍŽEK, V., CHLUMSKÝ, J., ZINDR, V., et al. CHOPN. Doporučený postup ČPFS pro diagnostiku a léčbu chronické obstrukční plicní nemoci. Praha : Maxdorf Jessenius, 2013, 134 s.
8. Global strategy for diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. GOLD Report, Revised 2014. Dostupné na: www. goldcopd.org.
9. KAŠÁK, V. Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN). In KOLEK, V., KAŠÁK, V., VAŠÁKOVÁ, M., et al. Pneumologie. 2. vyd. Praha : Maxdorf 2014, s. 126–156.
10. Global strategy for asthma management and prevention. Revised 2014. GINA 2014. Dostupné na www.ginasthma.org.
11. Global strategy for asthma management and prevention. Revised 2014. Online appendix. GINA 2014. Dostupné na www.ginasthma.org.
12. Diagnosis of diseases of chronic airflow limitation: Asthma, COPD and Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS). GINA 2014, GOLD 2014. Dostupné na www.ginasthma.org.
13. TEŘL, M., ČÁP, P., DVOŘÁKOVÁ, R., et al. Doporučený postup diagnostiky a léčby bronchiálního astmatu. ČPFS, ČSAKI 2014, Dostupné na www.pneumologie.cz. 14. KAŠÁK, V. Syndrom přesahu astmatu a chronické obstrukční plicní nemoci – ACOS. Stud Pneumol Phtiseol, 2014, 74, s. 124–128.
15. Zdraví plic v Evropě – fakta a čísla. ERS, ELF, 2013, ČARO 2014, 70 s.
16. FANER, R., CRUZ, T., LÓPEZ-GIRALDO, A., et al. Network medicine, multimorbidity and the lung in the elderly. Eur Respir J, 2014, 44, p. 775–788.
17. DIVO, MJ., MARTINEZ, CH., MANINNO, DM. Ageing and the epidemiology of multimorbidity. Eur Respir J, 2014, 44, p. 1055–1068.
18. MACNEE, W., RABINOWICH, R., CHOUDHURY, G. Ageing and the border between health and disease. Eur Respir J, 2014, 44, p. 1332–1352.
19. KAŠÁK, V. Inhalační systémy v terapii astmatu a chronické obstrukční plicní nemoci. Remedia, 2014, 24, s. 315–320.
20. CAZZOLA, M., MOLIMARD, M. The scientific rationale for combining long-acting ??2agonists and muscarinic antagonists in COPD. Pulm Pharm Ther, 2010, 23, p. 257–267. 21. SCHATER, EN. Indacaterol/glycopyrronium bromide fixed-dose combination for the treatment of COPD. Drugs of Today, 2013, 49, p. 437–446.
22. KAŠÁK, V. Indacaterol/glykopyrronium bromid – první fixní kombinace s dlouhodobým duálním bronchodilatačním účinkem v léčbě CHOPN. Farmakoterapie, 2014, 10, s. 436–447.
23. CRIM, C., CALVERLEY, PM., ANDERSON, JA., et al. Pneumonie risk in COPD patients receiving inhaled corticosteroids alone or in combination: TORCH study results. Eur Respir J, 2009, 34, p. 641–647.
24. CLAVERLEY, PM. What to use INSTEAD of inhaled corticosteroids in COPD? Eur Respir J, 2014, 44, p. 1391–1399.
25. MAGNUSSEN, H., DISSE, B., RODRIGUES-ROISIN, R., et al. Withdrawal of inhaled glucocorticoids and exacerbations of COPD. N Engl J Med, 2014, 371, p. 1285–1294. 26. ROSSI, A., VAN DER MOLEN, T., DEL OLMO, R., at al. INSTEAD: a randomized switch trial of indacaterol versus salmeterol/fluticasone in moderate COPD. Eur Respir J, 2014, 42, p. 1163–1165.
27. BAFADHEL, M., DAVIES, L., of COPD: a further analysis. CLAVERLEY, PM., et al. Blood eosinophil guided prednisolone therapy for exacerbations. Eur Respir J, 2014, 44, p. 789–791.
28. KERSTJENS, HAM., ENGEL, M., DAHL, R., et al. Tiotropium in asthma poorly controlled with standard combination therapy. N Engl J Med, 2012, 367, p. 1198–1207. 29. MAGNUSSEN, H., BUGNAS, B., VAN NOORD, J., et al. Improvements with tiotropium in COPD patients with concomitant asthma. Respir Med, 2008, 102, p. 50–56. 30. ITO, K., COLLEY, T., MERCADO N., et al. Geroprotectors as novel therapeutic strategy for COPD, an accelerating aging disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2012, 7, p. 641–652.
31. WEDZICHA, JA., DECRAMER, M., FICKER, JH., et al. Dual bronchodilator treatment for the prevention of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the SPARK study. Lancet Resp Med, 2013, 1, p. 199–209.
32. KOBLÍŽEK, V., et al. Chronic Obstructive Pulmonary Disease: official diagnosis and treatment guidelines of the Czech Pneumological and Phthisiological Society; a novel phenotypic approach to COPD with patient-oriented care. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub, 2013, 157, p. 189–201. doi: 10.5507/ bp.2013.039. Epub 2013 May 24.
33. KOBLÍŽEK, V., et al. Real-Life GOLD 2011 Implementation: The Management of COPD Lacks Correct Classification and Adequate Treatment. PLoS One 2014, 9, e111078. doi: 10.1371/journal.pone.0111078. eCollection 2014.
e-mail: kasak@lerymed.cz

Zkratka Anglicky Česky Molekula
SAMA short-acting antimuscarinic agonist inhalační anticholinergikum s krátkodobým účinkem ipratropium
LAMA long-acting antimuscarinic agonist inhalační anticholinergikum s dlouhodobým účinkem aclidinium
U-LAMA ultra long-acting antimuscarinic agonist inhalační anticholinergikum s ultradlouhodobým účinkem tiotropium
glykopyrronium
umeklidinium
SABA short-acting ??2-agonist inhalační beta2-agonista s krátkodobým účinkem fenoterol
salbutamol
LABA long-acting ??2-agonist inhalační beta2-agonista s dlouhodobým, účinkem formoterol
salmeterol
U-LABA ultra long-acting ??2-agonist inhalační beta2-agonista s ultradlouhodobým, účinkem indakaterol
olodaterol
vilanterol

Fenotyp Protizánětlivá léčba Jiná fenotypově specifická Fenotypově specifická
farmakologická léčba nefarmakologická léčba
bronchitický iPDE4 (roflumilast) erdostein, NAC ATB (azitromycin,
klaritromycin, moxifloxacin)
emfyzematický substituce AAT teofylin bulektomie, BVR, LVRS
bronchiektatický iPDE4 (roflumilast) erdostein, NAC ATB (azitromycin, PEP-flutter
klaritromycin, moxifloxacin)
frekventní exacerbace fixní kombinace (IKS + U/LABA) erdostein, NAC ATB (azitromycin,
iPDE4 (roflumilast) klaritromycin, moxifloxacin)
plicní kachexie anabolika nutriční podpora
aerobní cvičení
silový trénink
přesah CHOPN fixní kombinace (IKS + U/LABA) antileukotrieny
a astmatu (ACOS) IKS + U/LABA (U-LABA )+ LAMA (U-LAMA)

Summary Kasak, V. Pharmacotherapy COPD in the 2015 year Pharmacotherapy of chronic obstructive pulmonary disease (COPD), which is one of basic pillars of complex therapy of COPD, went through significant quantitative changes, in the last 10 last years. New molecules, new combinations of molecules, new inhalation devices and new therapeutic schemes are all being introduced into the pharmacotherapy of COPD. Modern pharmacotherapy of patients with COPD should be rational and effective from both the pharmacoeconomics aspect and in terms of benefits for the healthcare/social system in the Czech Republic. Therefore early diagnosis and early pharmacotherapeutic interventions, started in category B already, are highly important.

Key words

pharmacotherapy • COPD

O autorovi| 18) MUDr. Viktor Kašák LERYMED spol. s. r. o., Oddělení respiračních nemocí, Praha

Obr. 1 Kombinovaná klasifikace CHOPN (podle GOLD 2013 a doporučeného postupu ČPFS 2013) PostBD FEV1 – post bronchodilatační hodnota usilovně vydechnutého objemu za 1. sekundu, MRC – škála dušnosti podle British Medical Council, CAT-dotazník zátěže CHOPN (COPD Assessment Test)
Tab. 1 Základní fenotypy CHOPN
Podle(7) FMF – index tukuprosté tkáně (fat free mass), BMI – index tělesné hmotnosti (body mass index), Post BD – post bronchodilatační, FEV1 – usilovně vydechnutý objem za 1. sekundu, BDT – bronchodilatační test, HRCT – vysoce rozlišující počítačová tomografie, TLCO – transferfaktor stanovený pomocí oxidu uhelnatého, DDC – dolní dýchací cesty
Tab. 2 Terminologie inhalačních bronchodilatancií registrovaných v ČR v lednu r. 2015
Tab. 3 Fenotypově cílená léčba CHOPN
Podle(7) ATB – antibiotikum, ATT- ?1-antitrypsin, BVR – bronchoskopická volum-redukce, IKS – inhalační kortikosteroidy, LABA – inhalační ß2-agonisté s dlouhodobým účinkem, U-LABA – inhalační ß2-agonisté s ultradlouhodobým účinkem, LAMA – inhalační anticholinergika s dlouhodobým účinkem, U-LAMA – inhalační anticholinergika s ultradlouhodobým účinkem, LVRS – plicní-volum-redukující operace, iPDE4 – inhibitor fosfodiesterázy 4
Obr. 2 Čtyřkrokový přístup k léčbě stabilizované CHOPN (podle Doporučeného postupu ČPFS 2013) PDE4i – inhibitor fosfodiesterázy 4 (roflumilast), IKS – inhalační kortikosteroid, LABA – inhalační beta2-agonisté s dlouhodobým účinkem, AAT – alfa1-antitrypsin, LVRS – volumredukční operace plic, BVR – bronchoskopická volumredukce, ATB – antibiotika, DDOT – dlouhodobá domácí oxygenoterapie, NIV – neinvazívní ventilace, U-LABA – inhalační beta2-agonisté s ultradlouhodobým účinkem

Ohodnoťte tento článek!