Fertilitu zachovávající postupy v onkogynekologii

Přehledový článek prezentuje aktuální možnosti fertilitu zachovávajících léčebných postupů v onkogynekologii. Tato problematika je velmi aktuální, a to zejména v České republice, kde se plánování těhotenství posunulo v posledních třech desetiletích do pozdějšího věku ženy.

Souhrn

Ve věku do 40 let je v současné době nejvíce žen s gynekologickými nádory ve skupině karcinomů děložního hrdla, další skupinu tvoří zhoubné nádory ovarií, méně často se vyskytují zhoubné nádory děložního těla (karcinomy endometria), maligní formy gestační trofoblastické nemoci a nejméně karcinomy vulvy. Zejména u mladých dívek se v ženských reprodukčních orgánech mohou vyskytovat i raritní nádory (rabdomyosarkom dělohy nebo pochvy, sarkomy měkkých tkání vulvy, dělohy nebo melanomy vulvy, pochvy). Rozhodnutí o provedení fertilitu zachovávajících terapeutických postupů musí vždy předcházet týmová rozvaha odborníků řady specializací, ve které má onkogynekolog vedoucí postavení. Velmi důležitá je však i role zkušeného klinického onkologa, histopatologa, radioterapeuta a specializovaného radiodiagnostika. Klíčovou roli o definitivní volbě postupu má však dobře informovaná klientka, v případě jejího souhlasu i její blízcí a u nezletilých zákonní zástupci. V článku je popsán přehled dnes nejužívanějších fertilitu zachovávajících postupů u pacientek s gynekologickými zhoubnými nádory.

Summary

Robova, H., Rob, L., Pluta, M., Halaska, M., Chmel, R., Skapa, R. Fertility Sparing Surgery in Oncogynecology Fertility Sparing Surgery in Oncogynecology

This review article presents the currently available options in the field of fertility-preserving therapeutic methods in oncology. The issue is pertinent especially in the Czech Republic, where the recent trends in parenthood planning have lead to pregnancies often being postponed to later ages than was previously seen as usual. In the under-40 age group, the most commonly occurring gynaecological tumours belong to the cervical carcinomas group, other groups include malignant tumours of the ovaries; malignant tumours of the endometrium and malignant forms of the trophoblastic disease are encountered less often and carcinomas of the vulva are the least common type. Especially in young women, certain rare types of tumours can be found in the reproductive system (rhabdomyosarcomas in the uterus or vagina, sarcomas in the soft tissues of the vulva or the uterus, or melanomas in the vulva or vagina). Decisions about carrying out fertility-preserving therapeutic methods must always be preceded by team-based judgment involving specialists in various fields, in which an onco-gynaecologist should have the leading role. The roles of an experienced clinical oncologist, a histo-pathologist, a radiotherapist and a specialised radio-diagnostician are very important as well. The key part in ultimately deciding the course of action, however, has to be taken by the (ideally well-informed) patient herself, people close to her, if she so wishes, and if she is underage, then also her legal guardian. The article describes the most commonly applied fertilitypreserving therapeutic methods in patients with malignant gynaecologic tumours.

Zachování fertility v onkogynekologii a současné možnosti fertilitu zachovávajících léčebných postupů v onkogynekologii představuje stále aktuálnější téma. V posledních třech desetiletích zaznamenáváme v České republice výrazný trend zvyšujícího se průměrného věku prvorodiček a také trend zvyšujícího se věku vícerodiček. V současnosti se průměrný věk rodiček přiblížil 30 rokům. Stále více žen cíleně odkládá těhotenské plány mezi 30. a 35. rok svého života, ale výjimkou není ani první těhotenství po 35. roce života. Tato zásadní změna v reprodukčním chování naší populace přináší nejen perinatologické problémy, ale zákonitě narůstá i skupina žen, u kterých byl diagnostikován zhoubný nádor reprodukčních orgánů ještě v době před plánovaným těhotenstvím. Tab. přehledně ukazuje počty žen do 35 let a do 40 let se zhoubnými nádory ženských reprodukčních orgánů a je z ní jednoznačně patrné, že nejčastějším zhoubným nádorem ve fertilním věku do 40 let jsou karcinomy děložního hrdla, poté jsou to zhoubné nádory ovarií, dále již méně často zhoubné nádory děložního těla reprezentované převážně karcinomy endometria, vzácné jsou maligní formy gestační trofoblastické nemoci a nejméně časté jsou karcinomy vulvy.

V ženských reprodukčních orgánech se mohou vyskytovat zejména u mladých dívek i histopatologicky raritní nádory (rabdomyosarkom dělohy nebo pochvy, sarkomy měkkých tkání vulvy, dělohy nebo melanomy vulvy, pochvy). Zvažování fertilitu zachovávajících postupů musí vždy předcházet týmová rozvaha odborníků řady specializací, ve které má onkogynekolog vedoucí postavení. Velmi důležitá je však i role zkušeného klinického onkologa, histopatologa, radioterapeuta a specializovaného radiodiagnostika. Klíčovou roli o definitivní volbě postupu však sehrává dobře informovaná klientka, v případě jejího souhlasu i její blízcí a u nezletilých jejich zákonní zástupci. Všechny fertilitu zachovávající postupy by měly splňovat akceptovatelná kritéria bezpečnosti, vyžadují tedy monitorování onkologických výsledků. Každé pracoviště zabývající se touto léčbou by mělo být schopno prezentovat komplikace časné i pozdní, včetně hodnocení parametrů kvality života. Druhým neméně podstatným bodem je hodnocení reprodukčních výsledků, tedy kolik žen otěhotní, kolik jich úspěšně porodí, a to včetně evidence předčasných porodů. V článku poskytujeme přehled dnes nejužívanějších fertilitu zachovávajících léčebných postupů u jednotlivých typů gynekologických zhoubných nádorů. Vycházejí z vlastních zkušeností a rešerše Medline a PubMed. Řada fertilitu zachovávajících postupů je v současnosti experimentální a tyto terapeutické protokoly by se měly provádět pouze v onkogynekologických centrech v řádně vedených protokolech a se souhlasem etických komisí.

Karcinomy děložního hrdla

V posledních pěti letech bylo v ČR hlášeno průměrně 140 nových případů žen s karcinomem děložního hrdla ve věku do 35 let a 250 žen do věku 40 let.(1) Pro fertilitu zachovávající operace jsou hlavní skupinou ženy ve věku do 35 let. Nad tuto věkovou hranici se jedná o výjimky, které je třeba vždy pečlivě Předpokládáme, že více než jednu třetinu hlášených zhoubných nádorů do 35 let představují mikroinvazívní karcinomy stadia IA1 (35–40 %), u kterých je konizace dostatečným terapeutickým výkonem. Jedna třetina žen již děti má a další neplánuje nebo děti mít vůbec nechce. Přibližně třetina žen do 35 let s nově diagnostikovaným karcinomem (v České republice se jedná o 40–50 žen ročně) představuje tedy potencionální kandidátky pro fertilitu zachovávající operace.

Fertilitu zachovávající postupy – Karcinomy děložního hrdla

Konizace provedená in sano, tedy bez postižení okrajů, je správným postupem u ženy ve fertilním věku pouze u počínajících invazívních karcinomů stadia IA1 (invaze do hloubky 3 mm, plošně do 7 mm), kdy není přítomna angioinvaze do lymfatických (LVSI) ani krevních (VSI) cév. Riziko postižení lymfatických uzlin u takto definované skupiny žen je menší než 0,1 %.(2) Konizace se dnes většinou provádí vysokofrekvenční kličkou nebo jehlou. Dobře technicky provedená konizace uvedenými technikami zachovává možnost následného těhotenství a fertilitu žen nijak významně neovlivňuje. V současnosti se vedou diskuse o rizicích konizace a předčasného porodu. Chirurgická technika a hloubka odstraněné tkáně jsou rizikovými faktory pro předčasný odtok plodové vody a předčasné porody.(3) Pokud je ve stadiu IA1 zastižena angioinvaze, riziko postižení lymfatických uzlin (LN) dosahuje 1–3 %.(2) Management léčby této podskupiny je kontroverzní. Sami preferujeme v současné době detekci sentinelové uzliny, což je minimálně invazívní postup, a konizaci v případě negativity peroperační histologie.

Trachelektomie

Standardním postupem řešení invazívních karcinomů stadia IA2 a IB1 je radikální hysterektomie a pánevní lymfadenektomie.(4, 5) Jedná se o odstranění postiženého orgánu a okolních tkání paracervixu, tzv. parametrií a regionálních pánevních lymfatických uzlin. Tento standardní postup zbavuje ženu šance na těhotenství. V současnosti je popsáno několik fertilitu zachovávajících postupů, které se liší technickým přístupem a rozdílnou radikalitou odstranění děložního hrdla a parametrií.(6–14) Každý z těchto postupů by měl vykazovat riziko recidivy (onkologické výsledky), které bude srovnatelné s dnešním standardním postupem, tedy radikální hysterektomií. Současně musí být tyto techniky dostatečně konzervativní, aby v přijatelném procentu zachovaly fertilitu (reprodukční výsledky) a zároveň umožnily co největšímu počtu žen donosit zdravé dítě s co nejmenším rizikem prematurity (perinatologické výsledky). Fertilitu zachovávající postupy je tedy nutno hodnotit ze všech uvedených pohledů. Aktuální review českých autorů publikované v Lancet Oncology shrnuje jednotlivé postupy.(4)

Radikální abdominální trachelektomie

Laparotomický přístup a provedení radikální abdominální trachelektomie (ART) je historicky nejstarší modalitou, kterou popsal a provedl v roce 1932 rumunský chirurg Aburel. Po dlouhé době se k principu tohoto postupu vrátil a publikoval své první zkušenosti v roce 1997 Smith.(15) V naší literatuře vlastní soubor prvních tří případů, technický postup a literární přehled popsal Cibula v roce 2005(9) a následně publikoval vlastní zkušenosti.(11) Dargent(16) jako první vyjádřil již v roce 2002 velmi kritický pohled na tuto metodu, která nesplňuje kritéria minimálně invazívních postupů, v našem písemnictví se obdobně vyjádřil i Rob.(17) Objektivně se jedná o postup, který zcela splňuje všechny požadavky na „standardní onkologickou radikalitu“ řešení invazívních karcinomů děložního hrdla, ale špatné reprodukční i perinatologické výsledky nevyváží dobré onkologické výsledky a dávají kritikům tohoto postupu v současnosti za pravdu.(4) Modalitou radikálně provedené trachelektomie je kompletní laparoskopická radikální trachelektomie nebo nověji kompletní robotická radikální trachelektomie. I u těchto postupů nelze očekávat dobré reprodukční výsledky z důvodu rozsáhlého poškození a přerušení inervace ponechané dělohy z dolního hypogastrického plexu.(4)

Tab. Počty žen se zhoubnými nádory ženských reprodukčních orgánů

Radikální vaginální trachelektomie a laparoskopická lymfadenektomie

Rozvoj laparoskopie a technický pokrok tohoto minimálně invazívního přístupu vedl postupně ke konci 80. let 20. století k využití laparoskopie k provádění lymfadenektomií, čímž současně přivedl i renesanci radikální vaginální hysterektomie. Průkopníkem byl francouzský onkogynekolog profesor Dargent. Po provedení prvních laparoskopických lymfadenektomií s vaginální radikální hysterektomií došel ke geniální myšlence a realizaci prvních laparoskopických lymfadenektomií, které spojil s vaginální radikální trachelektomií – tzv. Dargentovou operací. Zkušenosti z prvních 28 případů (1987–1993) poprvé přednesl a publikoval Dargent jako abstrakt na konferenci SGO v roce 1994. Tento postup byl v diskusi podroben poměrně zdrcující kritice řady amerických onkogynekologů. Našel však okamžitě řadu pokračovatelů a během krátké doby se tato metoda stala akceptovanou a od konce 90. let je považována za „standardní“ postup pro fertilitu zachovávající operace u časných stadií.(4, 18) V České republice byla tato operace pod vedením profesora Dargenta poprvé provedena na našem pracovišti v roce 1997. Technika exstirpace děložního hrdla se v tomto „prvním“ období blížila téměř kompletní amputaci. Při vaginální části operace je snahou zachování cévního zásobení z uterinní artérie, tím však je částečně limitován rozsah resekce mediální části laterálního parametria a zadních parametrií. Postupně většina center redukovala radikalitu resekce paracervixu u žen s negativními pánevními uzlinami. V české literatuře poprvé publikoval zkušenosti s tímto výkonem v roce 2000 Bartoš.(19)

Simplexní trachelektomie + SLNM + laparoskopická lymfadenektomie

Na základě retrospektivních dat studujících závislost postižení paracervixu a pánevních lymfatických uzlin u nádorů do 2 cm v největším rozměru a infiltrujících méně než polovinu stromatu děložního hrdla jsme v prosinci 1998 získali schválení komise našeho nového léčebného postupu, projektu konzervativnějších operací, než je radikální trachelektomie, protokolu LAP 1/trachelektomie (Obr.). Do prospektivní studie, která byla odsouhlasena etickou komisí a nemocniční vědeckou radou jako nový léčebný postup, bylo zařazeno do ledna 2010 celkem 62 žen splňujících vstupní kritéria protokolu pro konzervativní dělohu zachovávající operaci. Kritéria pro zařazení: nádor do 20 mm v největším rozměru a infiltrující méně než polovinu stromatu hrdla ultrasonografickou volumometrií (UZ) a volumometrií pomocí magnetické rezonance (MR), normální hladina SCC u spinocelulárních karcinomů, fertilní věk do 35 let s přáním těhotenství, informovaný souhlas včetně poučení o vysoce rizikovém následném těhotenství. První fáze operace spočívá v laparoskopické identifikaci sentinelových uzlin a jejich exstirpaci a selektivní exstirpaci parametrálních kanálů. U negativních sentinelových uzlin je dokončena laparoskopická pánevní lymfadenektomie a druhá fáze operace se provádí za týden po laparoskopické fázi, kdy známe definitivní histologii z provedené lymfadenektomie. Onkologické výsledky jsou uspokojivé. Z 62 žen jsme zaznamenali recidivu u jedné ženy v istmické části dělohy, po chemoradioterapii je dnes více než 10 let v kompletní remisi, u jedné ženy byla diagnostikována v odstupu 2 let duplicita adenokarcinomu. Dlouhodobá fertilita byla zachována u 52 žen s 56% pregnancy rate, ze 40 žen plánujících těhotenství otěhotnělo k lednu 2011 29 žen – 73% pregnancy rate. Počet donošených těhotenství staví tento postup na první místo ve fertilitu zachovávajících postupech.(4, 22, 23)

Neoadjuvantní chemoterapie a fertilitu zachovávající operace

Protokol s využitím neadjuvantní chemoterapie první použila onkogynekologická skupina z Monzy, která své výsledky publikovala v roce 2008.(20) V lednu 2005 jsme získali schválení nového léčebného postupu, s využitím neoadjuvantní chemoterapie před chirurgickým řešením fertilitu zachovávajících operací u žen (NAC – LAP III/trachelektomie), které rozsahem nádoru nesplňují kritéria pro LAP I protokol. U žen s nádory v rozměru větším než 20 mm nebo infiltrací přesahující více než 1 stromatu, ale méně než ? stromatu, je cílem neoadjuvantní chemoterapie zmenšit objem nádoru, a tím umožnit bezpečnější a méně radikální odstranění stromatu hrdla. K chemoterapii používáme „high dose density“ režimy s desetidenními intervaly chemoterapie mezi cykly. Chemoterapie je podávána v režimu cisplatina 75 mg/m2 a ifosfamid 2 g/m2 u spinocelulárních karcinomů a u adenokarcinomů je ifosfamid nahrazen adriamycinem 35 mg/m2. Po neoadjuvantní chemoterapii je postup chirurgického řešení identický jako u protokolu LAP I/trachelektomie. Do protokolu bylo zatím zařazeno 16 žen, fertilita byla zachována u 12. Osm žen již i přes krátkou dobu od otevření protokolu úspěšně porodilo, jedna žena dokonce dvakrát. Přes velmi optimistické první výsledky jde dosud o protokol experimentální a k ověření jeho bezpečnosti a optimální indikace bude třeba rozsáhlejších a dlouhodobějších dat. Tento protokol využívající NAC má ve světě své následovníky.(21–23)

Obr. Protokol LAP I

Závěr – cervikální karcinomy

Za standard léčby se v roce 2011 považuje Dargentova radikální trachelektomie. Je akceptována u nádorů stadia IB1 do 2 cm v největším rozměru s infiltrací méně než poloviny stromatu hrdla. U žen s negativním nálezem v pánevních lymfatických uzlinách a negativním histopatologickým ultramikrostagingem sentinelových uzlin považujeme simplexní trachelektomii za bezpečný výkon u stadia IA1 s lymfangioinvazí, stadia IA2 a u časných stadií IB1 nádorů. Postup ve dvou krocích (první – laparoskopie se SLNM, druhý – vaginální operace) zvyšuje bezpečnost konzervativních fertilitu zachovávajících postupů. V našem souboru jsme dosáhli velmi dobrých výsledků méně radikálním postupem než je radikální trachelektomie, a to zejména v počtu těhotenství, se srovnatelnými dlouhodobými onkologickými výsledky s ostatními radikálnějšími terapeutickými postupy. Laparoskopické postupy by měly být vždy metodou volby.

Zhoubné nádory ovarií

Ovariální zhoubné nádory u žen do 35 let jsou histopatologicky různorodou skupinou. V této věkové skupině je v ČR každoročně hlášeno do 30 nových maligních nádorů. Zastoupení jednotlivých histopatologických typů u žen do 35 let se významně liší od populace žen starších než 35 let. U mladých žen jsou častěji zastoupeny neepiteliální zhoubné nádory než epiteliální. V dětském věku až do 18 let je ročně diagnostikováno v průměru 5 maligních nádorů, ve většině případů se jedná o maligní germinální nádory (dysgerminom, maligní teratomy, smíšené germinální nádory, yolk sac), výjimečně juvenilní nádor z buněk granulózy a raritně karcinomy. Po 18. roce věku narůstá počet diagnostikovaných epiteliálních nádorů, zejména borderline nádorů, které tvoří samostatnou skupinu pro léčebnou strategii, neřadíme je do zhoubných nádorů, ale pro přehled je zde uvádíme a stručně komentujeme i základní léčebnou strategii. Z maligních nádorů se ve skupině žen mezi 18. a 35. rokem nejčastěji setkámě s dysgerminomy a maligními teratomy, narůstá počet juvenilních granulózových nádorů (i když řada těchto nádorů se biologickým chováním řadí spíše k nádorům borderline nebo i benigním variantám) a nad 30 let již narůstá i počet epiteliálních zhoubných nádorů – karcinomů.

U žen do 35 let se setkáváme zejména s benigními nádory a raritnost a histopatologická různorodost maligních nádorů je úskalím jak v předoperační diagnostice, tak v peroperačním histopatologickém zpracováním pomocí zmrazených řezů, kde je často určení přesného histopatologického typu bez použití imunohistochemických metod nemožné. Definitivní histologie jsou ve většině případů konzultovány na vyšších pracovištích, které se touto problematikou hlouběji zabývají a tyto ženy by měly být následně vyšetřeny v onkogynekologických centrech. Borderline nádory ovarií – nejčastěji je reprezentují serózní a mucinózní histopatologické varianty borderline nádorů (nádory s nejistým biologickým chováním). Většina těchto nádorů tvoří cystické rezistence s papilarními výrůstky do lumen cyst. Tyto nálezy jsou dobře předoperačně detekovatelné ultrazvukovým vyšetřením. Předoperační hodnoty CA 125 jako nádorového markeru u této skupiny nádorů vykazují malou senzitivitu a většinou jsou v normálních hodnotách. Menší část těchto nádorů tvoří papilární výrůstky na povrchu cysty nebo ovarií či fimbrií tuby. Zásadní léčebnou strategií u žen ve fertilním věku je po provedení lavage nebo po aspiraci výpotku z dutiny břišní následná exstirpace cystického nádoru se snahou o neporušení jeho povrchu.

Pokud je peroperační biopsie schopna nádor zařadit do skupiny borderline nádorů, je vhodné po pečlivé vizualizaci celé dutiny břišní v jedné době provedení jednostranné adnexektomie na postižené straně, omentektomie a exstirpace všech suspektních peritoneálních ložisek. Většina center doporučuje i při normálním makroskopickém vzhledu peritonea cílené odběry pánevního peritonea, parakolických prostorů a stěry z bránice. Implantační neinvazívní nebo invazívní metastatická ložiska jsou u této skupiny nádorů častá a vyžadují pečlivou chirurgickou exstirpaci. U mucinózních variant vždy připojujeme apendektomii, sami preferujeme provedení apendektomie u všech pravostranných ovariálních nádorů. Pokud byla při operaci provedena pouhá cystektomie, ovarektomie či adnexektomie, je vhodné s definitivní histologií konzultovat onkogynekologické centrum. Reoperace ve výše uvedeném rozsahu jsou časté. Odhad biologického chování je pro histopatology nelehký a spolupráce s obeznámeným klinikem je vždy vhodná. Chemoterapie není u těchto nádorů (nízká růstová frakce, nízká chemosenzitivita) standardně indikována.

Germinální ovariální zhoubné nádory představují poměrně různorodou skupinu. Nejčastějšími reprezentanty jsou dysgerminomy, maligní teratomy, smíšené germinální nádory a yolk sac, vzácný je čistý nongestační choriokarcinom. I zde platí, že pro histopatologa není peroperační vyšetření jednoduché a konečné zařazení je většinou možné až podle definitivní histologie. Většina těchto nádorů je v době diagnózy lokalizovaná na ovariu a častější než intraperitoneální diseminace, tak typická pro epiteliální nádory, je lymfogenní šíření do regionálních uzlin. Proto standardním rozsahem „konzervativní“ feritilitu zachovávající operace jsou jednostranná adnexektomie, omena pánevní a paraaortální lymfadenektomie. Nezřídka nacházíme pozitivní lymfatické uzliny v supramezenterické oblasti bez pozitivity pánevních uzlin. Za adekvátní chirurgický staging je tedy nutno považovat kompletní lymfadenektomii až k odstupu renálních cév. Tato skupina nádorů patří k chemosenzitivním nádorům a pouze u malé skupiny žen stadia IA s adekvátně provedeným chirurgickým stagingem je indikována observace. U ostatních je dnes standardní chemoterapie BEP (bleomycin, etoposid a cisplatina), podle rizikových faktorů 3 až 5 sérií. Fertilita je po léčbě vysoká, sami doporučujeme těhotenství po roce od ukončení chemoterapie. Dřívější těhotenství však není indikací k ukončení těhotenství.

Nádory z buněk granulózy (juvenilní, adultní typ) jsou nejčastější nádory ze skupiny nádorů ze zárodečných pruhů a stromatu gonád. U dívek a žen do 35 let převažuje juvenilní typ, který je většinou prognosticky příznivý. Peroperační hodnocení biologických vlastností nádorů této skupiny je téměř nemožné, ale naštěstí 95 % nádorů je stadia IA. Velikost nádoru, porušení pouzdra, počet mitóz a DNA ploidita jsou nejvýznamnějšími prognostickými parametry. Tyto nádory se výjimečně šíří lymfogenně, mají větší schopnost založení implantačních metastáz, a proto je důležité vyvarovat se iatrogenního porušení stěny u většinou dobře ohraničeného nádoru. Standardní chirurgické řešení představuje adnexektomie, omentektomie, peritoneální biopsie a ev. odstranění všech suspektních peritoneálních ložisek. Lymfadenektomii u nádorů makroskopicky ohraničených na ovarium neprovádíme. U nádorů ohraničených na ovarium je operace dostatečný výkon, u nádorů s extraovariálním šířením je dnes standardem podobně jako u germinálních nádorů chemoterapie BEP nebo kombinace platinového derivátu s antracykliny.

Závěr – ovariální nádory

Ovariální zhoubné nádory jsou u žen ve věku do 35 let poměrně překvapivým nálezem. Dominují nezhoubné nádory a borderline tumory. Protože se na tyto nádory nemyslí a i jejich předoperační i peroperační diagnostika je obtížná, mělo by zjištění náhodného nálezu vést k časné konzultaci s onkogynekologickým centrem, včetně druhého čtení histologického nálezu. Při potvrzení malignity je většinou indikována časná reoperace, která umožňuje adekvátní staging a následný odpovídající management. V současnosti se upustilo od standardně prováděných resekcí kontralaterálních ovarií, které jsou indikovány u makroskopicky abnormálních nálezů. Oboustranné postižení ovarií s nutností bilaterární adnexektomie ještě neznamená konec reprodukčních schopností ženy. S ponechanou dělohou a s následnou hormonální substitucí lze dosáhnout těhotenství s donorským vajíčkem oplodněným spermiemi partnera. Prognóza zhoubných ovariálních nádorů u žen do 35 let je většinou dobrá.

Zhoubné nádory dělohy

U žen do 35 let jsou zhoubné nádory děložního těla raritní a je možné je rozdělit do dvou skupin. První představují různé vzácné varianty sarkomů dělohy, které téměř vylučují fertilitu zachovávající postupy. Druhou skupinu tvoří karcinomy endometria, které se vyskytují raritně u žen mezi 30. a 40. rokem, většinou jde o ženy s anamnézou dlouhodobějšího hyperestrinismu (obezita, luteální insuficience), nezřídka s anamnézou léčené sterility nebo ženy odeslané přímo z center asistované reprodukce. Naštěstí většina těchto nádorů je prvního typu karcinomů endometria, tedy dobře diferencované karcinomy s minimální invazí do myometria. Pokud je stanovena diagnóza karcinomu endometria a žena uvažuje o těhotenství, mělo by následovat expertní ultrazvukové vyšetření a vyšetření magnetickou rezonancí. Pokud tato vyšetření vyloučí hlubší invazi do myometria, je možné dosáhnout regrese vysokodávkovanou kontinuální gestagenní léčbou (medrohyprogesteron acetát 200–600 mg/den p. o. nebo megestrolacetát 160–320 mg/den). Používané léčebné protokoly se ve světě liší, depotní gestageny se neosvědčily. Léčba trvá většinou 3–6 měsíců, poté následuje hysteroskopická a bioptická kontrola, která se provádí za měsíc po ukončení léčby gestageny. Pokud dojde k normalizaci nálezu, následuje doporučení k co nejrychlejšímu otěhotnění. Riziko recidivy je v delším časovém horizontu vysoké, a proto sami po úspěšném těhotenství doporučujeme hysterektomii.

Maligní formy gestační trofoblastické nemoci

Představují raritní skupinu onemocnění s incidencí 1 : 25 000–30 000 těhotenství, které nejčastěji vzniká po molárním těhotenství, po porodu nebo po potratu, výjimečně po mimoděložním těhotenství. Díky vysoké chemosenzitivitě je většina maligních forem gestační trofoblastické nemoci úspěšně vyléčena chemoterapií a chirurgická léčba, která by ohrozila následnou fertilitu, je vyhrazena pouze pro závažné komplikace. První skupinou, která může ohrozit fertilitu ženy, jsou proliferující moly a choriokarcinomy, které infiltrují děložní stěnu a mohou vyvolat velmi obtížně zastavitelné krvácení. Konzervativní hemostatické výkony spolu se současnou chemoterapií dokáží dnes prakticky zachovat dělohu u všech žen, které plánují těhotenství. Problematickou podskupinou jsou jen naštěstí vzácné varianty tzv. PSTT (placenta site trophoblastic tumor), které jsou málo citlivé na současnou chemoterapii. Je popsáno několik úspěšných konzervativních resekcí, bohužel u většiny žen je nutno provést hysterektomii. Problematika léčby této vzácné skupiny zhoubných nádorů je expertní a patří na specializovaná pracoviště, disponující komplexním onkologickým a multioborovým zázemím.

Zhoubné nádory vulvy

U žen ve fertilním věku se jedná o velmi raritní nádory. Histologicky nejčastější jsou varianty spinocelulárních karcinomů a melanomů, u kterých je dnes standardním výkonem radikální excize a detekce sentinelové uzliny s její exstirpací nebo ingvinofemorální lymfadenektomie. Pokud není třeba adjuvantní radioterapie pro pozitivitu regionálních uzlin, současná dobře provedená chirurgická léčba fertilitu neohrožuje a neovlivňuje ji. Chirurgické řešení je u těchto mladých žen spíše otázkou kosmetickou, snažíme se o co nejmenší mutilaci zevních rodidel ženy.

Závěr

Fertilitu zachovávající postupy jsou stále aktuálnějším tématem. Přestože se zdá, že výše uvedené postupy jsou v naší odborné veřejnosti známé, řada žen s touhou po těhotenství není odesílána do center, která jsou v řadě případů schopna provést fertilitu zachovávající léčebné postupy. V posledních letech zaznamenaly největší pokrok fertilitu zachovávající operace v léčbě karcinomu děložního hrdla, kde byla prolomena řada dogmat. Nás může těšit, že česká onkogynekologie a onkogynekologické chirurgické školy jsou i mezinárodně respektovány a jejich práce hojně citovány.(4, 11, 12,14, 22, 23)

Literatura

1. SVOD, NOR. Novotvary. 2008.
2. GADDUCCI, A., SARTORI, E., MAGGINO, T., et al. The clinical outcome of patients with stage IA1 and IA2 squamous cell carcinoma of the uterine cervix. Eur J Gynaecol Oncol, 2003, 24, p. 513–516.
3. KYRGIOU, M., KOLIOPOULOS, G., MARTIN-HIRCH, P., et al. Obstetrics outcomes after conservative treatment for intraepithelial or invasive cervical lesions: systematic review and meta-analysis. Lancet, 2006, 367, p. 489–498.
4. ROB, L., SKAPA, P., ROBOVA, H. Fertility sparing surgery in patients with cervical cancer. Lancet Oncol, 2011, 12, p. 192–200.
5. ROB, L., SVOBODA, B., ROBOVÁ, H., et al. Guideline gynekologických zhoubných nádorů – standard – Primární komplexní léčba operabilních stadií zhoubných nádorů děložního hrdla. Čes Gynekol, 2006, 71, p. 231–237.
6. SPEISER, D., MANGLER, M., KOHLER, CH., et al. Fertility outcome after radical vaginal trachelectomy. A prospective study of 212 patients. Int J Gynecol Cancer, 2011, 21, p. 1635–1639.
7. BURNETT, AF., ROMAN, LD., O´MEARA, AT., et al. Radical vaginal trachelectomy and pelvic lymphadenectomy for preservation of fertility in early cervical carcinoma. Gynecol Oncol, 2003, 88, p. 419–423.
8. PLANTE, M., RENAUD, MC., FRANCOIS, H., et al. Vaginal radical trachelectomy: an oncologically safe fertility – preserving surgery. An update series of 72 cases and review on the literature. Gynecol Oncol, 2004, 94, p. 614–623.
9. CIBULA, D., UNGÁR, L., SVÁROVSKÝ, J., et al. Abdominální radikální trachelektomie – technika a zkušenosti. Čes Gynekol, 2005, 70, p. 117–122.
10. ABU-RUSTUM, NR., SONODA, Y., BLACK, D., et al. Fertility-sparing radical abdominal trachelectomy for cervical carcinoma: Technigue and review of the literature. Gynecol Oncol, 2006, 103, p. 807–813.
11. Cibula, D., Slama, J., Svarovsky, J., et al. Abdominal radical trachelectomy in fertility sparing treatment of early stages cervical cancer. Int J Gynecol Cancer, 2009, 19, p. 1407–1411.
12. ROB, L., CHARVÁT, M., ROBOVÁ, H., et al. Less radical fertility-sparing surgery than radical trachelectomy in early cervical cancer. Int J Gynecol Cancer, 2007, 17, p. 304–310.
13. ROB, L., CHARVÁT, M., ROBOVÁ, H., et al. Fertilitu zachovávající operace u časného stadia karcinomu děložního hrdla dnes a zítra. Čes Gynekol, 2006, 71, p. 303–307.
14. ROB, L., PLUTA, M., STRNAD, P., et al. A less radical treatment option to the fertility-sparing radical trachelectomy in patients with stage I cervical cancer. Gynecol Oncol, 2008, 111, p. 116–120.
15. SMITH, MCG., UNGAR, L., PÁLFALVI, L. Update and long term follow-up 91 cases of abdominal radical trachelectomy (ART):syllabus. Postgraduate course 7, SGO, 38 Annual Meeting, 2007, p. 1–3.
16. DARGENT, D. Radical abdominal trachelectomy and pelvic lymphadenectomy with uterine conservation and subsequent pregnancy in the treatment of early cervical carcer (letter). Am J Obstet Gynecol, 2002, 187, p. 1728–1729.
17. ROB, L. Komentář – radikální trachelektomie jako metoda zachovávající fertilitu u časných stadií zhoubných nádorů děložního hrdla. Gynek po promoci, 2001, 1, s. 28–35.
18. DARGENT, D., MARTIN, X., SACCHETONI, A., et. al. Laparoscopic vaginal radical trachelectomy: a treatment to preserve the fertility of cervical carcinoma patients. Cancer, 2000, 88, p. 1877–1882.
19. BARTOŠ, P., ZELENKA, Z., POPELKA, P. Radikální trachelektomie v léčbě časného cervikálního karcinomu. Čes Gynekol, 2000, 65, p. 437–442.
20. MANEO, A., CHIARI, S., BONAZZI, C., et al. Neoadjuvant chemotherapy and conservative surgery for stage IB1 cervical cancer. Gynecol Oncol, 2008, 111, p. 438–443.
21. MARCHIOLE, P., TIGAUD, JD., COSTANTINI, S., et al. Neoadjuvant chemotherapy and vaginal radical trachelectomy for fertility sparing treatment in women affected by cervical cancer (FIGO stage IB-IIA). Gynecol Oncol, 2011, 122, p. 484–490.
22. ROBOVA, H.., PLUTA, M.., SKAPA, P., et al. High dose density chemotherapy followed by simple trachelectomy, full term pregnancy. Int J Gynecol Cancer, 2009, 18, p. 1367–1371.
23. ROB, L., PLUTA, M., SKAPA, P., ROBOVA, H. Advances in fertility-sparing surgery for cervical cancer. Expert Rev Anticancer Ther, 2010, 10, p. 1101–1114.
e-mail: helena.robova@lfmotol.cuni.cz

Tab. Počty žen se zhoubnými nádory ženských reprodukčních orgánů
Do 24 let, 25–29 let, 30–34 let, průměr/rok do 35 let, 35–39 let,
r. 2008 r. 2008 r. 2008 r. 2004–2008 r. 2008
ZN cervix 9 34 83 140 118
ZN ovarií 6 10 12 30 26
ZN těla* 2 1 6 10 19
ZN vulvy 1 0 2 3 2
*ZN těla – karcinomy endometria do 35 let tvoří ročně 40–60 %

O autorovi| 1Doc. MUDr. Helena Robová, Ph. D., 1prof. MUDr. Lukáš Rob, CSc., 1MUDr. Marek Pluta, Ph. D., 1MUDr. Michael Halaška, Ph. D., 1MUDr. Roman Chmel, 2MUDr. Petr Škapa 1Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Motole, Gynekologicko-porodnická klinika 2Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Motole, Ústav patologie a molekulární medicíny

PHOTO:
AUTHOR:
DESCRIPTION:

Ohodnoťte tento článek!