Fibrilace síní není synonymem onemocnění srdce

Fibrilace síní (FS) je nejčastější tachyarytmií, která se u člověka vyskytuje. Její výskyt se odhaduje na 1 % populace, přičemž její výskyt narůstá velmi významně s věkem. V populaci osmdesátníků dosahuje přibližně 10 %.

Souhrn

I když se FS vyskytuje často v souvislosti se srdečními onemocněními, sama o sobě nemusí znamenat onemocnění srdce a v řadě případů se vyskytuje jako samostatná porucha. Tehdy hovoříme o tzv. samostatně se vyskytující FS (lone atrial fibrillation). Podíl této formy FS kolísá podle charakteristik studované populace. Její výskyt se pohybuje v různých registrech FS mezi 10–30 %. Mnohem častěji se FS vyskytuje v přítomnosti arteriální hypertenze – stále bez významného srdečního onemocnění.

Tehdy je obvykle spouštěna z fokálních spouštěčů lokalizovaných převážně ve svalovině okolo plicních žil. Opakované epizody FS vedou k funkčním a anatomickým změnám síňového myokardu a výsledkem je rozvoj substrátu pro udržení FS. Tyto poznatky mají terapeutické důsledky. Zatímco paroxyzmální FS lze odstranit elektrickou izolací plicních žil, u dlouhotrvající FS je izolace plicních žil jen prvním stupněm výkonu, který pokračuje ablací v oblastech s frakcionovanými oblastmi a vytvořením různých linií v levé nebo pravé síni.

Summary

Kautzner, J. Atrial fibrillation is not synonymous with heart disease

Atrial fibrillation (AF) is the most frequent tachyarrhythmia in humans. Its occurrence is estimated to 1% of general population and increases significantly with aging. In a population of octagenarians, the prevalence reaches approximately 10 %. Although AF occurs often in conjunction with various cardiac diseases, it does not necessarily mean that the heart is diseased and AF may happen as the only disorder in relatively many cases. In that case we speak about the so called lone AF. The proportion of this form varies according to characteristics of the studied population. Its occurrence reaches in different registries around 10–30 %. More often, AF accompanies arterial hypertension – still without significant heart disease. In such cases, AF is usually triggered from focal sources localized predominantly in the musculature around the pulmonary veins.

Repeated episodes of AF lead to functional and anatomical changes in atrial myocardium and this results in development of a substrate for maintenance of AF. This knowledge has therapeutic consequences. While paroxysmal AF can be cured by electrical isolation of the pulmonary veins, in long-standing AF is isolation of pulmonary veins only the first stage of the procedure. The procedure then follows with ablation within areas of fractionated potentials and by creation of various lines in the left and right atrium.

Fibrilace síní (FS) je nejčastější tachyarytmií, která se u člověka vyskytuje. Její výskyt se odhaduje na 1 % populace, přičemž její výskyt narůstá velmi významně s věkem. V populaci osmdesátníků dosahuje přibližně 10 %. Data z některých populačních studií naznačují, že FS neustále ve vyspělých zemích přibývá. Střízlivé odhady naznačují, že incidence FS by se měla v nejbližších 30 letech více než zdvojnásobit.(1) Je to důsledek stárnutí populace a lepší léčby akutních kardiovaskulárních onemocnění.

Klasifikace fibrilace síní

Pro diskusi o FS je vhodné používat jednotnou klasifikaci. Podle doporučení světových kardiologických společností je FS rozdělena na několik typů.(2, 3) Klasifikace zahrnuje FS akutní, léčitelné etiologie (akutní infarkt myokardu, srdeční chirurgie, hypertyreóza, akutní plicní onemocnění). Zde se obvykle arytmie po odeznění akutního stavu neopakuje. Těchto nemocných je relativně málo. Klasifikační schéma dále rozlišuje čtyři kategorie FS. Prvně dokumentovaná epizoda FS neumožňuje ještě definitivní zařazení. V takovém případě je vždy nutno vyloučit přechodné příčiny – např. hypertyreózu, nebo akutní onemocnění, jako jsou akutní infarkt myokardu, plicní embolie, myokarditida, akutní plicní onemocnění. Paroxyzmální FS je definována jako rekurentní FS (tj. alespoň 2 epizody FS), která končí spontánně během 7 dní.

Perzistující FS je definována jako arytmie trvající déle než 7 dní nebo vyžadující kardioverzi v době kratší. Dlouhotrvající FS (chronická nebo permanentní) je arytmie trvající více než 1 rok. Historická data naznačují, že paroxyzmální FS tvoří zhruba 35–66 % všech případů FS.(4) V nedávno publikované studii z Dánska věnované pacientům s alespoň 2 dokumentovanými epizodami paroxyzmální FS v průběhu jednoho roku mělo 53 % pacientů méně než 10 epizod, 40 % více než 10 epizod, ale méně než jednou za týden, a pouhých 7 % mělo paroxyzmy týdně.(5) Přechod od paroxyzmální formy do chronické se odhaduje na 8 % za rok.(6) Během 3–4 let dospěje do permanentní formy FS asi 20 % pacientů. (7, 8) U perzistující FS dochází k přechodu do chronické formy častěji, u zhruba 4 % za rok.(9)

Rizikové faktory fibrilace síní

Údaje z Framinghamské studie ukázaly, že v populaci 40letých a starší je riziko rozvoje FS v průběhu dalšího života 1 : 4, a to v nepřítomnosti srdečního selhání nebo předchozího infarktu myokardu.(10) FS přibývá s rozvojem srdečního onemocnění, především srdečního selhání. Data ze studií u pacientů se srdečním selháním dokumentují, že ve stadiu NYHA IV může až 50 % pacientů trpět FS. FS ale může sama o sobě vést k rozvoji srdečního selhání (tzv. kardiomyopatie navozená arytmií).(11) Rizikové faktory pro vznik FS zahrnují věk, srdeční selhání, chlopenní vady, arteriální hypertenzi a infarkt myokardu.(12) Mimosrdeční stavy zvyšující riziko vzniku FS jsou následující: mužské pohlaví, obezita, diabetes mellitus, hypertyreóza, příjem alkoholu, chirurgický výkon a spánková apnoe.(13–15) Zvýšení hladiny homocysteinu nebo C-reaktivního proteinu jsou dalšími rizikovými faktory.(16)

Samostatně se vyskytující fibrilace síní

Je nezbytné zdůraznit, že FS nemusí znamenat onemocnění srdce a v mnoha případech se vyskytuje jako samostatná porucha. Tehdy hovoříme o tzv. samostatně se vyskytující FS (lone atrial fibrillation).(17) Tento termín byl poprvé použit Evansem a Swannem již v 50. letech minulého století a označuje případy, kdy bylo klinicky a echokardiograficky vyloučeno srdeční nebo plicní onemocnění a kdy pacient netrpí stavy, jako jsou hypertenze, diabetes mellitus, hypertyreóza a podobně. Protože tuto diagnózu lze stanovit pouze per exclusionem, je evidentní, že výskyt zmíněné formy FS kolísá podle detailnosti provedených vyšetření. Množí se údaje o tom, že se na těchto případech podílí genetická predispozice.(18–21)

Vyšší riziko výskytu samostatně se vyskytující FS mají také vytrvalostní sportovci, kteří mají prokazatelně zvýšený objem levé síně.(22) Podíl samostatně se vyskytující formy FS kolísá podle charakteristik studované populace. V prospektivně získaném registru Evropské kardiologické společnosti z období mezi lety 2003–2004 byla zjištěna absence jakéhokoliv srdečního onemocnění v 10 %.(23) Ve studii RACE dosáhl výskyt těchto jedinců 21 %.(24) Překvapivě nízké procento samostatně se vyskytující FS bylo zjištěno v poměrně velké populaci pacientů mladších 60 let z okresu Olmsted v Minnesotě.(25) Mezi 3623 pacienty s nově diagnostikovanou FS v letech 1950–1980 byla zjištěna absence srdečního onemocnění v pouhých 2,7 % případů. Podstatně vyšší četnost samostatně se vyskytující FS byla nalezena ve studii ALFA – dosáhla plných 29,3 % z celkových 756 pacientů ve věku 68,6 ± 11,4 let.(6)

Tato studie dále ukázala, že u nemocných s paroxyzmální formou arytmie (tj. rekurentní FS, která končí spontánně do 7 dnů) je podíl pacientů bez srdečního onemocnění nejvyšší (46,1 %). Naopak mezi pacienty s chronickou FS (tj. arytmií perzistující dlouhou dobu, obvykle nad 1 rok) se vyskytla ve 23,1 %. Pro praxi je dále důležité to, že mnohem větší počet pacientů s FS trpí pouze arteriální hypertenzí. Podíl těchto nemocných se pohybuje okolo 60 a více %.(23) Přestože nelze tyto případy označit za samostatně se vyskytující FS, pro jejich léčbu platí podobná pravidla.

Patofyziologie

Výše uvedená data jsou v souladu s novými poznatky o patofyziologii FS. Ve světle těchto poznatků se zdá, že FS vzniká ve většině případů kvůli přítomnosti fokálních „spouštěčů“ – arytmogenních ložisek, která jsou schopna vydávat velmi rychle vzruchy a rozfibrilovat obě síně (Obr. 1). V nepřítomnosti srdečního onemocnění taková FS končí obvykle spontánně, často po několika vteřinách nebo minutách. Odstraněním takového ložiska fokální katetrizační ablací je možno pacienta s touto formou FS zcela uzdravit.(26, 27) Současně se ukázalo, že tato arytmogenní ložiska jsou v naprosté většině případů uložena v srdeční svalovině obklopující jako rukávy plicní žíly. Postupně byla vyvinuta metoda elektrické izolace všech plicních žil, která je dnes základem katetrizační léčby paroxyzmální formy FS a prvním krokem při katetrizační ablaci perzistující nebo chronické FS.

Obr. 1 – Schéma naznačující vztah mezi spouštěcími faktory a arytmogenním substrátem pro udržení FS a klinickými formami FS. Je patrné, že u paroxyzmální formy se nejčastěji uplatňují spouštěcí faktory, které arytmii nastartují, a ta v nepřítomnosti substrátu pro udržení spontánně končívá. U permanentní (dlouhodobě perzistující) formy FS hraje dominantní úlohu substrát pro udržení arytmie. Proto také eliminace spouštěčů FS nevede obvykle k odstranění arytmie a je nezbytná podstatná modifikace substrátu.

Experimentální studie dále ukázaly, že opakovaný výskyt FS vede k celé řadě změn ve svalovině síní, které vzápětí usnadňují její vznik a prodlužují její trvání. Tento proces vystihuje slogan „atrial fibrillation begets atrial fibrillation“ (fibrilace síní plodí další fibrilaci síní).(28) Jde o důsledek remodelace buněk a tkáně na různých úrovních.(29) Nejprve dochází ke změnám v iontových kanálech a ke zkrácení refrakterní periody síňových kardiomyocytů (elektrická remodelace). Posléze se mění obsah nitrobuněčného vápníku, dochází k poklesu kontraktility a ke zvětšení síní (kontraktilní remodelace). Nakonec se mění exprese konexinů a přibývá buněčných změn a intersticiální fibrózy (strukturní remodelace). Zvětšení síní a intersticiální fibróza vedou k tomu, že se FS nakonec stane permanentní arytmií, kterou nelze zrušit ani elektrickou kardioverzí. K výše popsané progresi od původně paroxyzmální formy do formy perzistující a chronické dochází tedy i u původně zcela zdravých pacientů bez srdečního onemocnění.

Japonská studie u pacientů s paroxyzmální FS dokumentovala, že do chronické formy přešlo v průběhu 14 let sledování až 77 % původně paroxyzmálních FS. Ročně dojde k takové progresi zhruba u 5 % nemocných.(30) U pacientů sledovaných u praktických lékařů ve Velké Británii dosáhla četnost progrese paroxyzmální FS do chronické 17 % během 3 let sledování.(31) Dlouhodobé sledování pacientů s původně samostatně se vyskytující FS naznačuje, že i oni mají nakonec zvýšené riziko kardiovaskulární i celkové mortality.(32) Mají vyšší výskyt komplikací, jako jsou mozkové příhody, infarkt myokardu a další.(33)

Strategie léčby

Popsaný klinický průběh původně samostatné FS naznačuje, že existuje řada důvodů pro časnou léčbu této arytmie. Problémem je, že současná antiarytmika nejsou zřejmě ideálním prostředkem léčby FS. Ukázaly to studie sledující prognózu nemocných s FS léčených antiarytmiky se snahou udržet sinusový rytmus v porovnání s pacienty, kterým byla pouze kontrolována komorová odpověď pomocí léků zpomalujících síňokomorové vedení.(34, 35) V současné době začíná být stále více zjevné, že lepších výsledků v léčbě FS dosahuje katetrizační ablace. Data z několika randomizovaných studií, převážně u paroxyzmální formy FS, dokumentovala, že počet pacientů bez FS je mnohem vyšší po provedení katetrizační ablace.(36) Existují i data z pilotní studie, která potvrdila, že katetrizační ablace může být terapií první volby – tj. bez předchozího testování antiarytmik.(37)

Pacienti léčení katetrizační ablací měli mnohonásobně lepší prognózu ve smyslu absence FS v průběhu jednoho roku a nižšího počtu hospitalizací. Měli také lepší kvalitu života. Definitivní odpověď na otázku, zda časná katetrizační ablace přinese lepší prognózu a ovlivní přirozený průběh FS, přinesou až výsledky probíhajících studií, jako jsou RAAFT nebo CABANA.(38, 39) Druhým důvodem, proč by měla být indikována katetrizační ablace poměrně brzy v přirozeném průběhu FS, je již popsaná skutečnost, že katetrizační léčba paroxyzmální FS je podstatně jednodušší, rychlejší a účinnější než ablace chronické FS. Ve druhém případě může trvat vlastní výkon jednou tak dlouho a výskyt recidiv je vysoký. S tím souvisí i větší riziko komplikací výkonu. V neposlední řadě se ukazuje, že výsledky katetrizační ablace závisí i na stupni strukturní remodelace síní, především síně levé. U pacientů, kteří měli elektroanatomickým mapováním zjištěnu výraznou fibrózu v levé síni, bylo procento úspěšně vyléčených podstatně nižší než u nemocných s normální voltáží síňového myokardu.(40) (Obr. 2)

Obr. 2 – Elektroanatomické mapy levé síně a plicních žil s vyznačením ablačních lézí v pohledu zepředu (horní řada) nebo zezadu (dolní řada). Panel A ukazuje příklad setu lézí určených k léčbě paroxyzmální formy FS. Obkružují pouze ostia plicních žil a jejich cílem je eliminace spouštěcích ložisek FS. Panel B dokumentuje léze určené k léčbě perzistující formy FS. Kromě izolace plicních žil jsou vytvořeny další linie na stropě a dně levé síně, na septu a mitrálním istmu, včetně ablace v oblasti koronárního sinu (jasně zelené body).

Nejnovější výzkumy naznačují, že k posouzení přítomnosti fibrózy a její kvantifikaci lze použít zobrazení pomocí magnetické rezonance s podáním gadolinia.(41) Ložiska tzv. pozdního „enhancementu“ lze zobrazit a kvantifkovat pomocí speciálního software, který subtrahuje nativní obraz od obrazu po podání kontrastní látky. První práce ukázaly, že procento pacientů s přetrváváním sinusového rytmu po katetrizační ablaci je signifikantně vyšší, pokud měli zjištěn malý rozsah fibrózy a naopak.

Závěr

FS jako nejčastější srdeční arytmie nemusí vždy provázet významné srdeční onemocnění. Různě velký podíl pacientů s FS trpí samostatně se vyskytující formou arytmie. Větší počet nemocných s FS (zhruba 2/3) má dokumentovanou pouze arteriální hypertenzi jako hlavní predisponující faktor. Tehdy je FS obvykle spouštěna z fokálních spouštěčů lokalizovaných převážně ve svalovině okolo plicních žil. Opakované epizody FS vedou k funkčním a anatomickým změnám síňového myokardu a výsledkem je rozvoj substrátu pro udržení FS. Postupně dochází k přechodu původně paroxyzmální formy FS do formy perzistující nebo dokonce dlouhodobě perzistující. Tyto poznatky mají terapeutické důsledky. Zatímco paroxyzmální FS lze odstranit elektrickou izolací plicních žil, u dlouhotrvající FS je izolace plicních žil jen prvním stupněm výkonu, který pokračuje ablací v oblastech s frakcionovanými oblastmi a vytvořením různých linií v levé nebo pravé síni. Právě probíhající klinické studie by měly odpovědět na otázku, zda katetrizační ablace jako metoda první volby v léčbě FS může tuto arytmii vyléčit.

Podporováno výzkumným grantem MZO 00023001 Ministerstva zdravotnictví ČR (Výzkum kardiovaskulárních chorob, diabetes mellitus a transplantací životně důležitých orgánů).


O autorovi: Prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc.
IKEM, Praha, Klinika kardiologie

e-mail: joka@medicon.cz

Ohodnoťte tento článek!