Fimóza

Fimóza neboli zúžení předkožky, které brání jejímu přetažení přes glans penis, se vyskytuje jak v dětském, tak v dospělém věku. O fyziologické či vrozené fimóze hovoříme do 2 let věku dítěte. V dospělosti jde pak především o fimózy získané. Projevy fimózy mohou být různé, od recidivujících balanopostitid až po parafimózu. Terapeutickým řešením je semicirkumcize či cirkumcize neboli obřízka.

Klíčová slova

prepucium • prepuciální řasy • gladoprepuciální lamely • fimóza • parafimóza • balanopostitida • cirkumcize

Definice

Fimóza je vrozené nebo získané zúžení prepucia, které brání jejímu přetažení přes glans penis.(1) Klika ve své učebnici rozděluje získané fimózy na phimosis incompleta relativa, kdy obtížné přetažení předkožky je patrné pouze při erekci, a na phimosis hypertrofica, což je nadměrně dlouhý zevní list s relativně zkráceným vnitřním listem, kdy se moč hromadí uvnitř vaku s následnými komplikacemi. Pokud dojde k jizevnatým procesům na podkladě zánětů či opakovaných mikrotraumat při násilném přetahování, předkožka se stane hypertrofickou a mluvíme o chronické fimóze (Tab. 1).

Prepucium

Prepucium neboli předkožka je kůže penisu, která překrývá žalud v ochablém stavu. Tvoří jakousi rezervní řasu, která svým rozsahem odpovídá zvětšení penisu při erekci tak, aby byl jeho kožní kryt dostatečný. Předkožku tvoří mukokutánní tkáň jako anatomická ochrana glans penis a zevního ústí močové trubice před zevními vlivy.(2)

Etiologie fimózy

Za vrozenou fimózu můžeme považovat zúžení předkožky přetrvávající do 2 let věku dítěte. V dětském věku se často setkáváme spíše s konglutinacemi vnitřního listu předkožky a glans penis, což vyplývá z vývoje těchto struktur. Růstem žaludu a erekcemi se adheze uvolňují a předkožka se může uvolnit.

Získaná fimóza může být nezánětlivá na podkladě jizevnatých kontraktur (stav po zhojení ulcerací, lichen, balanitis xerotica obliterans – BXO, po léčbě kondylomat, vzácně lupus erythematodes – LE)(3), častěji je zánětlivá jako komplikace balanitid, postitid či uretritid. Fimóza na podkladě zánětů s následným jizvením se velmi často vyskytuje u diabetes mellitus, mnohdy jako první příznak onemocnění. K fimóze dochází i při otoku zevního genitálu z různých příčin.

Histologické rozbory prepucií poukazují na nespecifické fibrózní změny, jež jsou charakteristické např. pro balanitis xerotica obliterans. Jiné nálezy zase svědčí pro hyperkeratózu, atrofii stratum spinosum Malpigi s degenerací bazálních buněk, lymfedémem či zánětlivou infiltrací. Přesná etiologie do detailů zatím není známa.(4)

Druhy fimózy (Tab. 1): • phimosis atrofica• phimosis completa• phimosis incompletaabsolutarelativa• phimosis hypertrofica• phimosis symptomatica (inflammatoria)

Klinická symptomatologie

Klinická symptomatologie souvisí s etiologií fimózy. Předkožka je bělavá, tuhá, jizevnatá, na první pohled změněná. Akutní stav se projeví zduřením, otokem a bolestivostí předkožky, často s hnisavým výtokem z předkožkového vaku; může být i spojeno se zánětem dolních močových cest. Zánětlivé překrvení a edém způsobující fimózu může vymizet s odezněním primárního onemocnění. Pokud příčina trvá déle a rozvine se chronická fimóza, symptomy spíše vyplývají ze zúžení předkožkového vaku. Může docházet k poruchám mikce a vzácněji při těsném či úplném uzavření vaku k retenci moči s dilatací horních močových cest a následně renální nedostatečností.

Komplikace fimózy

Jak již bylo výše uvedeno, může se jednat o zánětlivá onemocnění pyje a prepucia, která často recidivují, parafimózu či karcinom penisu, méně často pak o retenci močovou.

Balanopostitis acuta se projeví edémem, zarudnutím a bolestivostí prepucia s bolestivým močením. Před vlastním provedením cirkumcize je zde důležité zklidnění stavu antibiotickou terapií. Balanopostitida může vzniknout i v důsledku dalších postižení prepucia, jako jsou například BXO, infekce trichomonádami, gonokoky, treponemami, korynobaktériemi, lichen sclerosus či balanitis circinata, u Reiterova syndromu (autoimunitní onemocnění charakterizované klasickou trias: uretritida, konjunktivitida a artritida).(4)

Parafimóza je akutní urologický stav, jenž vzniká uvíznutím zúžené předkožky v sulcus coronarius, a to zejména při erekci nebo při násilném přetažení předkožky přes glans penis. V důsledku toho dochází ke ztíženému odtoku krve a lymfy, a tím k edematóznímu zduření glans penis a prepucia, vzniká tzv. „španělský límec“.(5) Pokud tento stav trvá delší dobu, může dojít až ke gangréně penisu a jeho následné ztrátě.

Závažnou komplikací, jež může nastat při dlouhotrvající fimóze, je vznik karcinomu penisu. Udává se, že řadu let trvající nereponibilní fimózy jsou jeho predisponujícím faktorem. Perzistující smegma v předkožkovém vaku má karcinogenní účinek, pro což svědčí fakt, že výskyt karcinomu penisu u mužů po cirkumcizi je signifikantně nižší.(1) Vzácnější komplikací úplné fimózy je akutní či chronická retence močová s dilatací horních močových cest a možností rozvoje renální nedostatečnosti.

Diagnostika fimózy

Diagnóza je většinou jednoduchá, na podkladě aspekce a event. palpace. Předkožka je často jizevnatě změněná, tuhá, je viditelný jizevnatý pruh. Při pokusu o přetažení dochází k tvorbě ragád s krvácením, z předkožkového vaku může při palpaci vytékat hnis. Pro diagnostiku základní choroby musí být někdy vak chirurgicky otevřen.

Terapie

Fimóza způsobená akutním stavem se zánětem a otokem může odeznít po konzervativní léčbě s odstraněním primární příčiny. Většinou se ale řeší chirurgicky, cirkumcizí či semicirkumcizí. Pokud se jedná o nereponibilní parafimózu či o pacienta v celkově špatném stavu, lze provést dorzální incizi. Tuto variantu volíme i u těžké balanopostitidy před definitivní cirkumcizí.

Historie cirkumcize

Nelze přesně určit kdy, kde či v jaké kultuře byla cirkumcize provedena poprvé. Anglický egyptolog Sir Grafton Elliot Smith připisoval cirkumcizi heliolitické kultuře. Ve starém Egyptě byly nalezeny mumie, které měly provedenu obřízku. Také byly nalezeny malby, které zobrazují tento výkon. Jiní historici se domnívají, že cirkumcize je spjata s objevením „Nového Světa“, neboť i někteří indiáni nesli známky cirkumcize.(6) Snad nejznámější rituální obřízky jsou spojené s židovskou a islámskou kulturou. Židé provádějí rituální obřízky u chlapců již brzy po narození okolo 8. dne. Cirkumcize se stala součástí židovského náboženství již od prvopočátku jeho šíření. První zmínky o cirkumcizi jsou v knize Genesis 17 : 9-14. Muslimové, stejně jako některé africké kmeny, provádí obřízku v době jinošství. Již v preislámské a rané islámské poezii se objevují zmínky o tomto zákroku. Arabové užívají pro cirkumcizi pojem „Khitan“. První zmínka o cirkumcizi jako léčebném zákroku pochází z St. Bartholomew’s Hospital z roku 1865. V roce 1878 pak Curling popisuje cirkumcizi jako terapeutický výkon u impotentních jedinců, avšak pouze těch, kteří měli fimózu.(6)

Indikace k cirkumcizi

Fimóza, perzistující či recidivující balanopostitidy, stav po repozici parafimózy či dorzální incizi, prepuciální cysty, condylomata acumminata, herpes urogenitalis, prekancerózy či karcinom penisu jsou nejčastějšími indikacemi k cirkumcizi.

Relativní indikací k cirkumcizi mohou být některé prekancerózy či méně častá onemocnění prepucia. Jedná se o již výše zmiňovanou BXO, která je charakterizována bělavými papulami, jež jsou často prekancerózou spinocelulárního karcinomu.(7) Dále Bowenova choroba, která se projeví jako chronická zánětlivá infiltrace prepucia, případně těla penisu, charakterizovaná šupinovitě se olupujícími pruritózními ložisky. Queyratova erytroplazie se projevuje nepravidelně konfigurovanými mokvajícími zarudlými ložisky na prepuciu, leukoplakie je naproti tomu bělavá dysplastická (hyperkeratotická) změna kůže prepucia. Lentigo maligna charakterizují proliferující melanocyty, jeho obraz se jeví jako pomalu se zvětšující hnědočerné skvrny s hladkým povrchem. Dále je to již výše zmiňovaný lichen sclerosus se svými bělavými ložisky kožní atrofie a s vymizením elasticity tkáně.

Provedení cirkumcize

Existuje několik různých postupů při provádění cirkumcize (Tab. 2). Základem je odstranění strangulačního pruhu, a tím umožnění průniku glans penis skrze prepucium. Kongenitální fimózu do 2 let věku dítěte není nutno léčit, později je však vhodné provést alespoň snesení epiteliálních srůstů, případně, tedy při těsné fimóze, provést cirkumcizi.

Pooperační péče

Doporučují se koupele v odvaru z heřmánku či řepíku, a to od druhého operačního dne, a tři týdny sexuální abstinence.

Závěr

Fimóza je zúžení předkožky, které je mnohdy pacienty, převážně vyššího věku, bagatelizováno a opomíjeno. Mnoho z nich přichází do urologických ambulancí až s komplikacemi z ní vyplývajícími. Vzhledem k tomu, že je to rizikový faktor pro karcinom penisu, je nutné se touto problematikou zabývat, a to nejen v urologických ambulancích, ale i v ambulancích lékařů prvního kontaktu. Řešení fimózy je převážně chirurgické.

MUDr. Romana PavelkováRpavelkova@centrum.czMUDr. Libuše VilhelmováFN Na Bulovce, Praha, Urologické oddělení e-mail:

*

Literatura:

1. EICHENAUER, RH., VANHARPE, H. Urology for clinic and practise. 1st ed, Scientia Medica, 1996, 356 p.

2. COLD, CJ., TAYLOR, JR. The Prepuce. BJU International, 1999, Suppl. 83, p. 34-44.

3. GOOLAMALI, SI., PAKIANATHAN, M. Penile carcinoma arising in balanitis xerotica obliterans. Int J STD AIDS, 2006, 17, p. 135-136.

4. RICKWOOD, AMK. Medicinal indication for circumcision. BJU International, 1999, Suppl. 1, p. 45-51.

5. DVOŘÁČEK, J., a kol. Urologie III. 1. vydání, ISV nakladatelství, 1998, s. 17291730.

6. DUNSMUIR, WD., GORDON, EM. The History of circumcision. BJU International, 1999, Suppl. 1, p. 1-12.

7. NOVÁK, J., ŽÍDEK, I. Carcinoma of the penis. 1. vydání, Praha Publishing, 1996, s. 19-22.

8. KLIKA, M. Urologie. 1. vydání, Zdravotnická nakladatelská společnost ČS lékařů a vědeckých zdravotních pracovišť JE. Purkyně, 1950, s. 179-180.

9. DALING, JR., MADELEINE, MM., JOHNSON, L., et al. Penile cancer: importance of circumcision, human papillomavirus and smoking in situ and invasive disease. Int J Cancer, 2005, 116, p. 606-616.

10. TANAGHEO, EA., Mc ANINACH, JW. Disorders of the Penis and Male Urethra. In Smith’s General Urology. 11th ed., Los Altos California, 1984, p. 546.

**11. VACEK, Z. Embryologie pro pediatry. 2. vydání, Karolinum, 1992, 225 s..

Ohodnoťte tento článek!