Gastroezofageální reflux u dětí

Gastroezofageální reflux (GER) a nemoc z gastroezofageálního refluxu (GERD – gastroezophageal reflux disease) patří do skupiny onemocnění označovaných jako poruchy motility gastrointestinálního traktu (GIT)…

MUDr. Anna Hadašová, doc. MUDr. Oldřich Pozler, CSc.

Univerzita Karlova v Praze, LF a FN v Hradci Králové, Dětská klinika

 

Klíčová slova

 

gastroezofageální reflux • refluxní nemoc jícnu • motilita gastrointestinálního traktu • refluxní ezofagitida

 

Úvod

Gastroezofageální reflux (GER) a nemoc z gastroezofageálního refluxu (GERD – gastroezophageal reflux disease) patří do skupiny onemocnění označovaných jako poruchy motility gastrointestinálního traktu (GIT). Zavedení nových diagnostických metod do klinické praxe, především 24hodinové jícnové pHmetrie a jícnové manometrie, vyvolalo nový zájem o GER a GERD.

Ukázalo se, že patologický GER je mnohem častější příčinou řady obtíží, a to nejen od trávicího ústrojí, ale i těch, která se obvykle manifestují jako onemocnění respiračního systému – ať už akutní, chronická nebo recidivující. Zároveň však rozšíření těchto metod, zejména jícnové pHmetrie, vedlo k terminologickým a diagnostickým nepřesnostem. Je možné pozorovat rozdílné pohledy na diagnostiku a léčbu GERD u dětí a u dospělých, přestože snad mimo novorozence a kojence není podstatný rozdíl v patofyziologii vzniku GER a GERD mezi dítětem a dospělým. Mohou se ale lišit ve své symptomatologii a rovněž subjektivní vnímání, popis či projev obtíží je u dětí jiný než u dospělých.

Gastroezofageální reflux je zpětný tok obsahu žaludku do jícnu. Jde do určité míry o fyziologický proces umožňující například odříhnutí. GER může, ale také nemusí vyvolat patologické změny v jícnu a klinickou symptomatologii. Příkladem je gastroezofageální reflux u kojenců, kde jediným příznakem je regurgitace (ublinkávání). Ale za určitých okolností vede GER k patologické reakci sliznice jícnu, faryngu nebo respiračního ústrojí a rozvíjí se obraz GERD.

Patofyziologie

V patofyziologii GER se uplatňují nejčastěji poruchy v oblasti terminálního jícnu, které jsou z klinického hlediska nejčastějším zdrojem obtíží. Důležitou vlastností terminálního jícnu je zajistit posun potravy do žaludku a zabránit zpětnému refluxu do jícnu. Posun sousta jícnem do žaludku je zajišťován především koordinovanými peristaltickými vlnami hladké svaloviny jícnu distálním směrem, nazývanými obecně pojmem motilita jícnu. Zamezení zpětnému posunu žaludečního obsahu do jícnu je především funkcí dolního jícnového svěrače, podílí se na něm i motilita terminálního jícnu. Tuto vlastnost terminálního jícnu nazýváme domykavost. Rovněž motilita celé horní části GIT, zajišťující i dostatečnou a včasnou evakuaci žaludečního obsahu do tenkého střeva, je důležitým antirefluxním mechanismem.

Neméně důležitou vlastností je schopnost sliznice jícnu odolávat nepříznivému vlivu žaludečního obsahu, který regurgitoval zpět do jícnu. Očistné a obranné mechanismy jsou schopny do určité míry vykompenzovat nedomykavost terminálního jícnu nebo poruchy motility, takže nemusí dojít ke klinickým projevům a k poškození sliznice jícnu. Je-li ale nedomykavost terminálního jícnu výrazná nebo očistná funkce jícnu snížená, popřípadě pokud se obě poruchy kombinují, dochází k rozvoji GERD. Rozvoj a tíže GERD závisí na kvantitě a kvalitě obsahu refluktujícího do jícnu, na frekvenci a zejména na délce refluxních epizod.

U dětí se za predisponující faktory GER považují:

1. stavy po operaci vrozených vad jícnu a bránice;

2. chronická onemocnění dýchacích cest a plic (cystická fibróza, asthma bronchiale, bronchopulmonální dysplazie);

3. nedonošenost a nízká porodní hmotnost;

4. umělá plicní ventilace;

5. závažná neurologická nemocnění;

6. dlouhodobá terapie některými léky.

Definice GERD

Nemoc z gastroezofageálního refluxu neboli refluxní chorobu jícnu lze definovat jako syndrom jícnových a/nebo mimojícnových obtíží, které vznikají v příčinné souvislosti s refluxem žaludečního nebo dvanáctníkového obsahu do jícnu bez ohledu na to, zda jsou nebo nejsou přítomny změny na sliznici jícnu. Zánět jícnové sliznice, tzv. refluxní ezofagitida, je nejčastějším následkem patologického GER. Jde o makroskopické nebo i jen mikroskopické změny sliznice terminálního jícnu. Mimojícnové manifestace GERD zahrnují chorobné procesy lokalizované v jiných orgánech a projevují se obtížemi od těchto orgánů, zejména obtížemi od respiračního ústrojí.

Incidence GER u dětí

Předpokládá se, že asi 20 % dětí od novorozeneckého věku do 18 měsíců života má jeden nebo více symptomů GER nebo GERD, ale pouze asi 6 % je vyšetřeno pro tyto obtíže v ambulanci dětského praktického lékaře a přibližně 1–1,5 % dětí vyžaduje medikamentózní léčbu. Přibližně u poloviny dětí se GER do 18 měsíců upraví, některé z nich mají náchylnost ke zvracení a regurgitaci do 4 let věku. Pouze 0,4 % dětí vyžaduje léčbu chirurgickou. Prevalence GERD u starších dětí je odhadována na 5 %, incidence na 0,5 %.

Klinické symptomy

Klinické symptomy GERD u dětí mohou být velmi rozmanité. V zásadě lze rozlišovat dvě skupiny příznaků:

I. gastroezofageální příznaky: jsou více či méně charakteristické pro onemocnění jícnu nebo žaludku – regurgitace, zvracení, epigastrická nebo retrosternální bolest, pyróza, dysfagie, pocit postprandiální plnosti, zvýšené říhání, nechutenství, neprospívání až dystrofie;

II. atypické neboli méně obvyklé příznaky: jde vesměs o obtíže od respiračního ústrojí – apnoe (zejména u novorozenců a kojenců), protrahovaný, zejména ponámahový nebo noční kašel, kašel při jídle nebo kašel provázený zvracením; obtíže mohou mít až charakter bronchiálního astmatu, nereagujícího adekvátně na obvyklou terapii. Dále mohou být projevem GER recidivující nebo chronické záněty průdušek a plic, recidivující záněty středouší a sinusitidy, recidivující laryngitidy u dětí předškolního a školního věku. Někdy mohou být projevem GER laryngeální spazmy nebo trvalé zahlenění. Protože existuje příčinná souvislost mezi GER a atypickými symptomy GERD, velmi často je klinický obraz GERD u dětí kombinací některých příznaků gastroezofageálních s příznaky atypickými. Daleko nejtěžší je ale pomýšlet a diagnostikovat GERD u dětí, které mají pouze atypické příznaky uvedené pod bodem II. Diagnostické obtíže spočívají i v tom, že pouze u malého procenta dětí s recidivujícím respiračním onemocněním je příčinou jejich potíží GER.

Diagnostika GERD

V diagnostice GERD u dětí se v současné době využívají různou měrou tato vyšetření:

1. 24hodinová jícnová pHmetrie,

2. endoskopické vyšetření jícnu, žaludku a duodena, 3. histologické vyšetření sliznice jícnu,

4. rtg kontrastní vyšetření,

5. jícnová manometrie.

Endoskopie a 24hodinová jícnová pHmetrie jsou v současné době považovány za základní vyšetření v diagnostice GERD. 24hodinová jícnová pHmetrie je založena na principu měření intraluminálního jícnového pH čidlem zavedeným do distální části jícnu. Může se provádět od novorozeneckého věku a je i malými dětmi velmi dobře tolerována. Byla vypracována jednoznačná kritéria k provedení a hodnocení 24hodinové jícnové pHmetrie u dětí. Lze ji provádět i u malých dětí ambulantně.

Ezofagogastroduodenoskopie se v současné době využívá i u malých dětí v kojeneckém věku tam, kde byl jinými metodami (jícnová pHmetrie, rtg) prokázán významný GER. Lze diagnostikovat makroskopické změny na sliznici jícnu, objektivně posoudit závažnost patologických změn a provést odběr sliznice k histologickému vyšetření. U větších dětí a mladistvých s příznaky typickými pro GERD může být vyšetřovací metodou první volby.

Rtg kontrastní vyšetření jícnu a horní části GIT má význam v diagnostice anatomických změn této oblasti jako příčin patologického GER a obtíží suspektních z GER, ale rovněž i v diagnostice funkčních poruch a zevních překážek jícnu či gastroezofageálního spojení.

Jícnová manometrie se využívá k vyšetření dolního jícnového svěrače, v pediatrii u větších dětí a adolescentů.

Terapie

GER léčíme konzervativně nebo chirurgicky, případně se mohou oba způsoby kombinovat.

I. Konzervativní terapie se skládá z několika kroků:

1. Režimová a dietní opatření

Mají zásadní význam zejména v terapii GER u kojenců. Je třeba je dodržovat i při zavedení dalších terapeutických postupů. Je to zvýšená poloha při spánku a po jídle, zahuštění stravy, častější krmení po menších porcích. Lze realizovat i zahuštění mateřského mléka u plně kojených dětí speciálními preparáty, které se podávají dítěti v malém množství před kojením. U některých kojenců jsou klinické příznaky GER, zejména ublinkávání, důsledkem meteorismu nebo obstipace. Součástí režimových opatření je proto i zvládnutí těchto obtíží (dostatečné odříhnutí, polohování na bříšku, vhodná deflatulencia a laxancia). U starších dětí vstupuje do popředí otázka vhodného jídelníčku – omezení až úplné vynechání potravin a nápojů snižujících tonus dolního jícnového svěrače nebo prodlužujících evakuaci žaludku (čerstvé pečivo, čokoláda, kofein, džusy, nápoje obohacené oxidem uhličitým). Důležitý je i správný dietní režim (nevhodné celodenní hladovění, příjem většího množství jídla na noc nebo před sportovní činností). V některých případech může být GER i u dětí či dospívajících vyvolán nadměrnou psychickou zátěží (problémy ve škole, v rodině atd.). Za těchto situací je vhodná spolupráce s psychologem.

2. Medikamentózní terapie

a) Antacida – jejich mechanismus účinku spočívá v neutralizaci žaludeční kyseliny chlorovodíkové. Antacida působí okamžitě, ale jejich účinek je krátkodobý, jsou proto vhodná k aplikaci bezprostředně při obtížích, jako jsou pyróza nebo epigastrická bolest, nebo lze-li tyto obtíže očekávat. Podávají se ve 3–4 dávkách denně mezi jídly a na noc. Pro děti je nejvhodnější formou suspenze v celkové dávce 1 ml/kg/24 h.

b) Prokinetika – za nejúčinnější prokinetikum je i v pediatrii považován cisaprid. Cisaprid je kontraindikován u dětí s nízkou porodní hmotností pod 36. týden gestačního věku až do 3 měsíců po narození a u stavů, kde lze očekávat prodloužení intervalu QT. Vzhledem k popisovaným vedlejším účinkům cisapridu bychom se měli v indikacích a dávkování tohoto léku u dětí vždy přísně řídit oficiálními a aktuálními doporučeními výrobce. U starších dětí lze jako prokinetikum použít metoklopramid.

c) Léky tlumící žaludeční sekreci HCl – dominantními lékovými skupinami jsou v této indikaci i u dětí H2-blokátory a inhibitory protonové pumpy. Výrobci těchto léků obvykle nedoporučují jejich podávání dětem, užití se ale v léčbě GER u dětí nevyhneme.

Konzervativní léčba GERD je dlouhodobá a obvykle vyžaduje využití všech výše uvedených kroků, většinou ve vzájemné kombinaci.

II. Chirurgická terapie

Obvyklým postupem chirurgické antirefluxní léčby GERD u dětí je fundoplikace podle Nissena. Chirurgický zákrok se provádí pouze při neúspěchu konzervativní terapie. Indikace k tomuto výkonu by měla být pečlivě zvážena zkušeným dětským gastroenterologem a dětským chirurgem po detailním vyšetření pacienta.

Komplikace

Komplikace jsou ve většině případů důsledkem nerozpoznaného, neléčeného nebo nedostatečně léčeného GER. U pacientů se závažným GER se rozvíjí těžší stupeň refluxní ezofagitidy s dalšími možnými komplikacemi, které jsou ale naštěstí u dětí relativně vzácné.

Respirační komplikace vznikají jako následek aspirace při GER do bronchiálního stromu, zejména v noci. Jsou typické právě pro dětský věk. Klinicky se projevují jako akutní aspirační syndrom, aspirační pneumonie nebo asthma bronchiale. Opakované aspirace mohou vést u některých dětí až k poškození stěny tracheobronchiálního stromu ve smyslu malacie.

Závěr

Zvýšená pozornost věnovaná v poslední době problematice kojeneckého GER vedla k racionalizaci diagnostických a terapeutických postupů a široké uplatnění antirefluxních režimových opatření umožňuje snížit výskyt těžkého GER a jeho komplikací u malých dětí. Na častější výskyt GER je třeba pomýšlet v dětském věku u predisponovaných jedinců a skupin populace. GERD je onemocnění, se kterým se v dětském věku setkáváme zřídka.

 

NEVOLOVÁ, P., NEVORAL, J., TURZÍKOVÁ J., et al. Doporučení pro diagnostiku a léčbu gastroezofageálního refluxu a nemoci z gastroezofageálního refluxu u dětí. Čes slov Pediat, 1997, 52, s. 872–876.

Refluxní choroba jícnu. Standardy české gastroenterologické společnosti. Čes a slov Gastroent a Hepatol, 2003, 57, s. 3–7.

VANDENPLAS, Y., GOYVAERTS, H., HELVEN, R., SACRE, L. Gastroesophageal Reflux, as Measured By 24-Hour pH Monitoring, in 509 Healthy Infants Screened for Risk of Sudden Infant Death syndrome. Pediatrics, 1991, 88 , p. 834–840.

WORKING GROUP OF THE ESPGAN: A Standardized Protocol for The Methodology of Esophageal pH Monitoring And Interpretation of the Data for The Diagnosis of gastroesophageal Reflux. J Ped Gastroent Nutr, 1992, 14, p. 467–471.

e-mail: pozler@lfhk.cuni.cz

 

Gastroezofageální reflux u dětí
Ohodnoťte tento článek!
1 (20%) 1 hlas/ů