Generalizovaná úzkostná porucha a její léčba

Generalizovaná úzkostná porucha (angl. generalized anxiety disorder, GAD) patří mezi nejčastější psychické poruchy a vede k významnému sociálnímu postižení a silné psychické nepohodě (distresu). Účinná léčba této poruchy je však možná.

Souhrn

Do farmakoterapeutických intervencí lze zařadit celou řadu preparátů. Vysoce potentní benzodiazepiny, jako jsou alprazolam, klonazepam, jsou schopny snížit úzkost z očekávání, zlepšit spánek, snížit napětí z akutního stresu, ale nejsou vhodné pro dlouhodobé podávání kvůli riziku vzniku tolerance, závislosti a příznaků z vysazení po přerušení léčby. Antidepresiva (paroxetin, escitalopram, sertralin, venlafaxin, duloxetin, bupropion), antikonvulzíva (pregabalin) nebo nebenzodiazepinová anxiolytika (buspiron, hydroxyzin) jsou považována u GAD za léky první volby.

Také byla u této poruchy potvrzena účinnost nového antipsychotika quetiapin XR. Psychoterapie je u GAD léčbou volby. Podpůrná, psychodynamická nebo skupinová psychoterapie samotná nebo v kombinaci s medikací může těmto pacientům pomoci. Nakolik jsou tyto přístupy účinné, však není známo, protože chybí studie, které by to zjišťovaly. Oproti tomu existují dlouhodobé studie, které prokazují přetrvávající účinnost kognitivně-behaviorální terapie (KBT) u většiny pacientů s GAD. Nedávné studie ukázaly, že kognitivně-behaviorální metody, jako jsou kognitivní restrukturalizace, plánování času, řešení problémů, nácvik sociálních dovedností a propracování kognitivních schémat, mohou významně pomoci většině pacientů trpících GAD.

Summary

Praško, J. Generalized anxiety disorders and its therapy

Generalized anxiety disorder is one of the most common of the psychiatric disorders and result in considerable functional impairment and distress. Effective treatments are available. Pharmacological interventions include the possible use of a variety of agents. High-potency benzodiazepines such as alprazolam, clonazepam can alleviate anticipatory anxiety, assist with sleep, and provide relief in the short-term management of acute stressor but couldn’t been used not for prolonged periods because of tolerance, dependence and withdrawal syndromes in case of discontinuation. Antidepressants (paroxetin, escitalopram, sertralin, venlafaxin, duloxetin, bupropion), anticonvulsant (pregabalin) or non-benzodiazepin anxiolytic (buspiron) have emerged as primary interventions for the treatment of generalized disorders.

There was confirmed the efficacy of the one of newer antipsychotics (quetiapin XR) in the treatment of generalized anxiety disorder. The psychotherapy is the treatment of choice for this disorder. Supportive, psychodynamic or group psychotherapy alone or in addition to medication might be helpful for some of these patients. But real efficacy of these approaches is unknown yet because lack of studies. On the other side cognitive-behavioral therapy demonstrated long term efficacy in most of the patients with generalized anxiety disorders in many research studies. Recent studies show that cognitive-behavioral strategies, such as cognitive restructuring, time scheduling, problem solving, social skills training and elaboration of cognitive schemas, may be of significant benefit in the most patients with generalized anxiety disorder.

Typickým projevem generalizované úzkostné poruchy (GAD) je všeobecná a trvalá „volně plynoucí úzkost“, která není omezena jen na určité situace nebo objekty ani na určité okolnosti, ale týká se každodenních záležitostí a jejich zvládání nebo nevýznamných tělesných příznaků. Bývá také označována za „jádrovou“ úzkostnou poruchu v tom smyslu, že představuje relativně čistou formu základních kognitivních procesů, které tvoří podklad k úzkostné reaktivitě, jako jsou očekávání nejhoršího, přehlížení vlastních předností, přehnaný odhad rizika.(1)

Epidemiologie

Roční prevalence GAD v Evropě je 1,21,9 %, celoživotní 4,3-5,9 %. Poměr mezi muži a ženami je 1 : 2.(2) Častěji se objevuje u rozvedených, vdov, u nezaměstnaných a žen v domácnosti. V primární péči je GAD nejčastější úzkostnou poruchou. V psychiatrické péči jde o 10 % pacientů doporučených pro úzkost.(3)

Etiopatogeneze

V etiopatogenezi generalizované úzkostné poruchy se předpokládá kombinace vlivů dědičných a vrozených (zvýšená citlivost) a naučených v průběhu života, které v obdobích zvýšeného stresu vedou k narušení chemické rovnováhy v některých mozkových okruzích. Stejnou poruchou trpí 15-17 % příbuzných prvního stupně. Konkordance monozygotních dvojčat je 2krát vyšší než dizygotních. Z biologického hlediska se uvažuje o dysfunkci GABA-benzodiazepinových receptorů v mozku, dysregulaci serotoninergního, noradrenergního, glutamátového a cholecystokininového systému. Počátek poruchy bývá spojen se stresující životní situací. Zejména jde o manželské konflikty, vážné onemocnění v rodině či jiná období, ve kterých jsou na jedince kladeny vyšší nároky.

Když se GAD rozvine, má tendenci přetrvávat i poté, co se problémová situace vyřešila. Z etiologického hlediska lze GAD chápat jako stav nadměrné připravenosti na nejasné budoucí nebezpečí. Obavy a starosti jsou však nadměrné; pacientovi v životě nepomáhají, naopak mu ho komplikují. Patologickými je činí jejich nekontrolovatelnost, přeceňování pravděpodobnosti i závažnosti rizika a podceňování vlastní schopnosti ohrožení zvládnout.

Podle teorie učení postižení trpí chronickou úzkostí, protože vycházejí z určitých mylných postojů, vytvořených v dětském věku, na jejichž základě interpretují široTab. kou škálu různých situací jako ohrožující. Tato hluboká maladaptivní přesvědčení se obvykle týkají výkonnosti (např. „Pokud moje práce není dokonalá, pak nestojí za nic!“); přijetí ze strany okolí (např. „Všichni mě musí mít rádi, když mě někdo nemá rád, znamená to, že jsem špatná!“); vlastní hodnoty (např. „Až mě lidé doopravdy poznají, zjistí, že jsem ubožák!“) a kontroly (např. „Když něco nemohu kontrolovat, ohrozí mě to!“). Dalším problémem lidí s GAD je chybění některých sociálních dovedností (například schopnost říci „ne“, schopnost snášet kritiku) a dovednosti řešit problémy systematickým způsobem. Proto u nich při zátěži dochází snadno k rozvoji úzkosti.

Průběh

Začátek projevů GAD bývá nejčastěji kolem 16. až 25. roku, ale porucha může vzniknout v kterémkoliv věku. Průměrný věk, v němž je stanovena klinická diagnóza, je až 39 let.(4) Příznaky se nejčastěji objevují nenápadně a pozvolna, ale může také dojít k rychlému vzniku potíží v souvislosti se stresujícími životními událostmi. Někdy předchází rozvoji GAD jiná úzkostná porucha, zejména sociální fobie.(5) Jedná se o chronickou poruchu, která neléčená může s kolísavou intenzitou probíhat celý život.(6) Pouze 1/3 postižených bývá adekvátně léčena. Často je nacházíme mezi klientelou kardiologů, neurologů či jiných specialistů.(3)

Pravděpodobnost plné úzdravy je u GAD významně nižší než u depresivní poruchy. NCS studie(4) ukázala, že 28 % pacientů trpících samotnou GAD a 51 % s komorbidní GAD má příznaky, které výrazně narušují jejich schopnost pracovat a sociálně fungovat. Handicapy jsou podobně závažné jako u depresivní poruchy.(7) Pouze o něco více než polovina postižených je plně zaměstnána a skoro třetina musí být nějakým způsobem sociálně podporována společností.

Diagnóza

Základními rysy GAD jsou nadměrné a nekontrolovatelné starosti a obavy, týkající se více než jedné oblasti života, a fyziologické příznaky, které obavy a starosti doprovázejí, jako jsou příznaky vegetativního podráždění, příznaky týkající se hrudníku nebo břicha, psychické příznaky úzkosti, celkové příznaky, příznaky napětí a další nespecifické příznaky (Tab. 1).

Tab.1 – Diagnostická kritéria MKN-10 (1996) pro generalizovanou úzkostnou poruchu

Diferenciální diagnostika a komorbidita

V prvé řadě je potřebné vyloučit somatické nemoci, které mohou vyvolávat nebo udržovat úzkost. Typickými příklady jsou astma, srdeční arytmie, časné projevy demence, tyreotoxikóza, chronická pulmonální nedostatečnost, anémie, feochromocytom, hypoglykémie, dráždivý tračník, hypovitaminózy, Parkinsonova choroba, vestibulární poruchy, plicní embolie, prolaps mitrální chlopně, supraventrikulární tachykardie, vestibulární dysfunkce apod. Přítomnost somatické nemoci však nevylučuje přítomnost generalizované úzkostné poruchy. Někdy i po odléčení somatické choroby projevy generalizované úzkosti nadále přetrvávají. Na druhé straně pacienti s GAD mají tendenci nadměrně navštěvovat somatické lékaře i přesto, že jim žádná tělesná choroba zjištěna nebyla a psychiatrická léčba probíhá.(8)

Občas je obtížné odlišit GAD od jiných úzkostných poruch, jako jsou panická porucha, sociální fobie a obsedantněkompulzívní porucha. Situaci navíc komplikuje vysoká komorbidita GAD s ostatními úzkostnými poruchami. U ostatních úzkostných poruch se však ve větší míře než typické obavy a starosti objevuje úzkost z očekávání. Ta se netýká obav a starostí všedního dne, jak je tomu u GAD, ale specifických příznaků nebo situací – například pacienti s panickou poruchou mají obavy z panických záchvatů nebo z toho, aby se jim v určité situaci neudělalo nevolno, během záchvatů paniky se obávají toho, co se děje aktuálně, nikoliv toho, co přijde v budoucnosti. Některým panickým záchvatům mohou předcházet typické obavy a starosti o každodenní záležitosti. Jinak u panické poruchy jde v panickém záchvatu o bezprostřední strach ze smrti, ztráty kontroly nebo zešílení.

Pacienti s GAD mohou mít podobné obavy, ale nedochází k náhlému prudkému vzestupu úzkosti do paniky. Neobávají se toho, co se děje nyní, ale toho, k čemu by mohlo dojít v budoucnosti. Epizody obav nastupují pozvolna, nejsou tak prudké, avšak trvají delší dobu.(9) Někdy může být také obtížné odlišení od sociální fobie. Pacienti se sociální fobií mají také obavy, ale ty se typicky týkají jen sociálních situací. Na druhé straně pacienti trpící GAD mohou mít obavy týkající se sociálních situací, ale běžně mají i celou řadu jiných obav, týkajících se dalších oblastí života, jako jsou zdraví, finanční situace, výchova dětí, výkon v zaměstnání a další. Situace je však někdy obtížnější, protože obě poruchy mají častou komorbiditu.

Chronická úzkost se objevuje také u afektivních poruch a u psychotických poruch. V některých obdobích deprese nemusí být přítomné jiné příznaky než úzkostnost.(10) Pro depresi jsou však typičtější ruminace – zabývání se minulými událostmi, zatímco pro GAD obavy – zabývání se budoucností. Obtížným bývá zejména odlišení od dystymie. Obě poruchy mají více podobného než odlišného. U obou jde o chronický průběh, začínají v podobném věku, jejich překrytí je pravděpodobně velké. Hlavní rozdíl je však ve skladbě příznaků. U GAD dominují příznaky úzkosti, které se projevují v emotivitě, myšlenkách i vegetativních reakcích, obavy jsou směřovány do budoucnosti.

U dystymie dominuje smutek, únava a sebeznevažování a pacient častěji přemýšlí o svých minulých selháních a ztrátách, má pocit, že je obětí osudu nebo vlastní neschopnosti. Brown et al.(5) však ukázali, že 90 % pacientů s diagnózou dystymie a 67 % s diagnózou deprese splňuje také kritéria pro GAD. Pokud ovšem použili vylučovací kritéria (pokud má pacient depresivní poruchu nebo dystymii, nemůže mít zároveň GAD), zjistili diagnózu GAD pouze u 5 %. I když odlišení od OCD vypadá jednoduše, protože OCD pacienti vykazují typické rituály v chování, v praxi to často tak snadné není. Popisy příznaků u pacientů s mentálními rituály vypadají velmi podobně jako u GAD.

Obsese jsou však zaměřeny na přehnaná a nerealistická očekávání, mají krátké trvání a jsou vzápětí neutralizovány rituálem. Typická je forma „pokud-pak“ („pokud neudělám, nepomyslím si něco, pak to dopadne špatně“) nebo jsou v nich obsaženy živé představy.(11) Obavy u GAD se obvykle soustředí na budoucí negativní události, které však nezpůsobí sám pacient, ale přihodí se mu. Trvají déle, většinou jde o myšlenky, nikoliv o představy, a mají „co když“ formu („Co když moje děti onemocní?“). Dalším rozdílem je postoj pacientů ke svým myšlenkám – zatímco obsese pacienti obvykle hodnotí jako nepříjemné a přejí si jich zbavit, pacienti s GAD mají vůči svým obavám často ambivalentní postoj – na jedné straně jim vadí, na druhé straně mají obavy je nemít, protože se domnívají, že by pak mohli přehlédnout hrozící nebezpečí.

Chronická úzkost také může být součástí klinického obrazu u mentální anorexie, bulimie, somatoformních a hypochondrických poruch. Zde jsou však subjektivní příčiny úzkosti a obav typicky dány a probíhají monotónně a stereotypně. U GAD naopak přecházejí z jedné „příčiny“ na druhou. Někdy mohou příznaky GAD, jako jsou tělesné napětí, napjaté očekávání, podrážděnost a lekavost, připomínat posttraumatickou stresovou poruchu, ovšem počátek a průběh obou poruch je různý. U GAD chybí jak flashbacky, tak systematické vyhýbavé chování.(12) Velmi častá je chronická úzkost u lidí závislých na drogách (stimulancia, jako je amfetamin, ale také kofeinismus) nebo u lidí trpících abstinenčními příznaky (po alkoholu, benzodiazepinech, opiátech, ale i nikotinu). Pacienti trpící senilní a presenilní demencí občas přicházejí se stížností na úzkost. Většinou však odlišení umožní další příznaky – zejména poruchy paměti a monotónnost obrazu u staršího člověka.

Komorbidita generalizované úzkostné poruchy

U GAD je komorbidita snad nejčastější ze všech psychiatrických poruch vůbec.(9) Data z NCS ukazují, že 66,3 % pacientů trpících GAD trpělo v posledním měsíci přinejmenším jednou další poruchou a celoživotní komorbidita mezi GAD a dalšími poruchami je 90,4 % – nejvíce s depresivní poruchou a dystymií, panickou poruchou, agorafobií.(4) Při aktuálním hodnocení pouze 1/3 pacientů nemá zároveň další diagnózu. Zejména komorbidita s depresí vede u pacientů s GAD k výraznému zhoršení úrovně fungování a kvality života pacientů.(2, 8)

Snad nejvíce frekventovanými komorbidními poruchami jsou sociální fobie (16-59 %), specifická fobie (21-55 %), panická porucha (3-27 %) a deprese (8-39 %), insomnie (30 %), příznaky kognitivního úbytku (21 %), bolestivé stavy (46,7 %).(7, 13) GAD se častěji objevuje u osob, které mají rysy perfekcionismu, potřebu nadměrně kontrolovat svoje prostředí, potíže tolerovat nejistotu a cítí zvýšenou odpovědnost za negativní události, které se staly nebo mohou stát. Porucha osobnosti bývá přítomná zhruba u 50 % pacientů s GAD.(14, 15) Nejčastějšími z nich jsou vyhýbavá porucha osobnosti, anankastická porucha osobnosti a závislá porucha osobnosti.

GAD se může objevit jako komorbidní porucha u celé řady tělesných nemocí. Studie WHO ukázala, že 10,5 % pacientů v primární péči trpí aktuálně úzkostnou poruchu a že nejčastěji je to generalizovaná úzkostná porucha (GAD).(16) Pacienti mohou trpět úzkostnou poruchou samotnou nebo trpí somatickou nemocí a úzkostnou poruchou zároveň; úzkostná porucha se může také rozvinout po stresujícím zjištění závažné diagnózy, nepříjemných vyšetřeních a iatrogenizujících zážitcích během léčby. Při komorbiditě s tělesným onemocněním GAD zhoršuje jeho prognózu, znásobuje utrpení pacienta a zvyšuje jeho handicapy, nemoc se celkově hůře léčí pro složitější spolupráci s pacientem.(17)

Vyšší komorbiditu s GAD (20-50 %) mají zejména tyto čtyři diagnózy: dráždivý tračník,(18) ulcerativní kolitida,(19) diabetes mellitus(20) a chronický únavový syndrom.(21) Ve studii WHO měli pacienti s GAD zvýšená rizika pro hypertenzi (2,8), koronární nemoc (2,6) a pro jakoukoliv chronickou nemoc (2,1).(22) Januzzi et al. shrnují nálezy jednotlivých studií kardiálních onemocnění a udávají, že úzkost po infarktu myokardu zdvojnásobuje riziko nového infarktu, ztrojnásobuje riziko smrti a šestkrát zvyšuje riziko náhlé smrti.(23) Také predikuje horší kvalitu života a větší spotřebu zdravotní péče v následujícím roce.(24) Po náhlé cévní mozkové příhodě trpí GAD kolem čtvrtiny až třetiny pacientů.(25) Většina z nich trpí také depresí. Na rozdíl od deprese mají pacienti trpící jenom GAD lézi v pravé hemisféře. Po 3 letech ti pacienti, kteří v této oblasti rozvinuli kortikální nebo subkortikální atrofii, nadále prožívali fluktuující úzkost.(26)

Léčba generalizované úzkostné poruchy

GAD je možné léčit pomocí specifické psychoterapie (zejména kognitivně-behaviorální terapie – KBT), podáváním psychofarmak nebo kombinací obou přístupů. Z krátkodobého hlediska bývá efekt farmakoterapie rychlejší. Z dlouhodobého hlediska je stabilnější remise po psychoterapii. Pacient ji však může odmítat nebo pro něj nemusí být systematická psychoterapie dostupná nebo vhodná (např. při intelektové nedostatečnosti). U závažných forem generalizované úzkostné poruchy je na místě kombinace obou přístupů.

Cílená specifická psychoterapie není zpravidla mimo specializovaná centra dostupná. Z farmakoterapie dáváme přednost SSRI: paroxetin, escitalopram, sertralin; SNRI: venlafaxin, duloxetin; bupropion; z anxiolytik buspironu nebo z antiepileptik pregabalinu. Léčba benzodiazepiny (alprazolam, klonazepam, diazepam, klorazepat, lorazepam) je sice krátkodobě velmi účinná, ale vede k sedaci, anhedonii a vzniká na ni somatická závislost.(9) Proto se používá na přechodnou léčbu při akutní exacerbaci příznaků.(27) (Obr. 1, 2)

Obr. 1 – Doporučené schéma pro exploraci suspektní úzkostné poruchy

Obr. 2 – Postup v léčbě generalizované úzkostné poruchy (Praško et al, 2008)(57)

Farmakoterapie

Z krátkodobého hlediska je léčba psychofarmaky snazší než psychoterapeutická intervence (Tab. 2). Léky volby u dlouhodobé léčby GAD jsou antidepresiva, buspiron a pregabalin.
Řada pacientů má obavy ze zahájení léčby psychotropními preparáty, protože se bojí, že budou příliš utlumení, vznikne u nich závislost, po lécích se změní jejich psychika a nebudou to už oni, z obav, že léky uškodí jejich tělesnému zdraví apod. Proto je důležité, aby s nimi lékař probral výhody a rizika dané medikace a zdůraznil, že na antidepresiva závislost nevzniká. Také by měl pacientovi říci, že není možné očekávat okamžitý efekt léků, naopak, že na počátku užívání může dojít k přechodnému mírnému nárůstu příznaků a ke zlepšení dojde až později, za 4-8, někdy až za 12 týdnů.

Tab. 2 – Farmakologická léčba generalizované úzkostné poruchy

Též by měl již na počátku podávání pacientovi sdělit, že i po odeznění příznaků je vhodná pokračovací léčba, která bude trvat 12-18 měsíců, aby se zamezilo relapsu.(28) Kombinace antidepresiv s benzodiazepiny Obvyklou klinickou kombinací je podávání benzodiazepinů s antidepresivem. Benzodiazepiny pomáhají snížit aktuální úzkost a blokovat záchvaty úzkosti zejména na počátku léčby. Po 3-6 týdnech se projeví plný účinek antidepresiva a je možné postupně krok po kroku benzodiazepiny vysazovat. Teoreticky to vypadá snadno, v praxi však k vysazování často nedojde a pacient dlouhodobě užívá kombinaci léků. Tato kombinace však u GAD nebyla dostatečně zkoumána. Proto je vhodné se k ní uchýlit až při farmakorezistenci.

Délka podávání medikace Řada pacientů dosahuje remise až po 6 měsících podávání léků.(29) Proto pokud po 4-6 týdnech vidíme jen částečnou odpověď, potřebujeme být trpěliví a neměnit rychle medikaci. Ke změně přistupujeme až po osmi, ještě lépe po 12 týdnech podávání. Pokračovací léčba je doporučována na 12-18 měsíců.(30) Pokud měl pacient ve svém životě 3 nebo více epizod GAD, je na místě pokračovat s udržovací léčbou několik let.(31) Ovšem empirických výsledků, ze kterých by bylo možné usuzovat, jak dlouho se léky mají u GAD podávat, je poskrovnu. Rickels et al. zjistili, že 25 % pacientů, kteří byli v průměru léčeni benzodiazepiny 8 let, má po dobu 3 let po jejich vysazení stále výrazné projevy úzkosti.

Klinické vedení pacienta

Řada pacientů trpí potížemi již léta a zpravidla se léčili u několika somatických odborníků, někdy i u psychiatrů či psychologů. Proto mohou ke každému dalšímu odborníkovi přicházet s nedůvěrou. Mohou mít pocit, že jejich příznaky jsou podceněny a stydí se za to, že je sami nedokážou překonat. Je proto důležité jim poskytnout vysvětlení, že porucha není pod volní kontrolou, není osobní slabostí a je zdravotním problémem. Na počátku je třeba vytvořit dohodu o léčbě, jejích cílech a léčebném plánu. Lékař by měl pacienta dostatečně informovat o možnostech léčby a poskytnout mu přístup k literatuře, ve které může najít další informace. Vhodné jsou na začátku edukační příručky.

Lidé trpící úzkostnými poruchami mohou mít nedůvěru k psychofarmakům. Mohou být přesvědčeni, že jsou tělesně nemocní. Obávají se, že léky je mohou poškodit. Postoj k psychofarmakům je potřebné důkladně probrat a uvést na pravou míru. Dále je potřebné vysvětlit, za jak dlouho se účinek léků projeví a jaké se mohou objevit vedlejší účinky, eventuálně co s nimi dělat. Z vedlejších účinků jmenujeme jen ty nejdůležitější. Protože pacient si zpravidla přečte letáček u léků, kde jsou uvedeny i nejvzácnější vedlejší účinky, vysvětlíme mu to. Podobně mohou mít pacienti nedůvěru k psychoterapii. Jednak nevěří, že „pouhé mluvení mi může pomoci“, jednak se přímo bojí, že tím ještě zhorší svoje úzkosti. Korektní vysvětlení procesu psychoterapie a diskuse většinou dokáže pacienta přesvědčit. Pacient má z hlediska etiky právo na výběr z terapií, které jsou účinné. Pacienti spíše zabírají na léčbu, ve kterou věří.

Mnohým pacientům trpícím mírnou formou GAD může pomoci i jednoduchá podpůrná psychoterapie. Úzkost poklesne poté, co mohou v chráněné atmosféře diskutovat své potíže a dostane se jim poučení o tom, jak jim porozumět.(32) U generalizované úzkostné poruchy se psychoterapeutická podpora soustřeďuje na řešení hlavních životních problémů pacienta, zejména pracovních a rodinných. Lékař s pacientem mluví o pacientových obavách a starostech, uvažuje o jejich užitečnosti pro pacientův život. Varuje se však toho, aby jednotlivé obavy a starosti pacientovi vyvracel. Vede ho ale k tomu, aby si je pacient sám začal zpochybňovat a nahlédl jejich přehnanost a škodlivost. Pokud by se soucitný lékař snažil pacienta ubezpečit a snažil se pacientovi jeho obavy vyvracet, snadno dojde ke „hře: ano, ale“ – lékař pacientovi vyvrací jeho obavy a pacient si je brání a snaží se přesvědčit lékaře, jak jsou jeho obavy oprávněné.

Tab. 3 – Doporučení: léčba generalizované úzkostné poruchyge

Na to musíme dát pozor, protože dobře míněné uklidňování se snadno stane nekonečnou komunikační hrou. Podobně se musíme vyvarovat toho, abychom pacientovi neradili, jak má řešit svoji životní situaci. Pokud si na ni stěžuje, může nás to snadno vyprovokovat k tomu, že mu dáme radu. Velmi snadno nám pak dokáže, že to tak nejde. Nebo poslechne: pokud to pomůže, začne se chodit radit se vším, namísto aby přemýšlel, jak situaci může řešit sám; pokud se naše rada neosvědčí, bude nám to vyčítat. Spíše mu pomůžeme, když uznáme, že jeho situace je zapeklitá, a zeptáme se, jak ji chce řešit, a povzbudíme ho k tomu, aby hledal různá řešení a uvažoval jejich výhody a nevýhody. Pro těžší formy GAD však podpůrná psychoterapie samotná nestačí. Je proto potřebné ji kombinovat s psychofarmakoterapií nebo použít více systematický psychoterapeutický přístup.

Fáze farmakologické léčby

Akutní léčba Systematické přehledy a dvojitě slepé klinické studie ukazují, že některá SSRI (escitalopram, paroxetin a sertralin), SNRI (venlafaxin, duloxetin), některé benzodiazepiny (alprazolam a diazepam), tricyklická antidepresiva (imipramin, klomipramin) a buspiron jsou účinné v akutní léčbě generalizované úzkostné poruchy.(33, 34, 35) Dalšími léky s prokázanou účinností jsou antihistaminikum hydroxyzin,(36, 37) antikonvulzívum pregabalin,(38) antipsychotika trifluoperazin(39) a quetiapin(40).

U lehké a středně těžké generalizované úzkostné poruchy (většina pacientů) je vhodné, pokud je to možné, preferovat psychoterapii. Pokud není dostupná, je na prvním místě volba antidepresiva. Psychoterapie se zaměřuje zejména na řešení aktuálních problémů pacienta, které se týkají jeho interpersonálních vztahů a výkonu, později na změnu hlubších maladaptivních postojů. Důležité je uzavřít s pacientem dohodu o definovaných problémech, cílech a způsobu řešení. I při farmakoterapii je na místě přídatná psychoterapie, protože pacient mívá celou řadu interpersonálních a výkonových problémů, které samotný lék řešit neumí.

V první farmakoterapeutické linii by pacient trpící GAD měl dostat z léků buď SSRI (paroxetin, escitalopram), nebo SNRI (venlafaxin), protože se jedná o nejvíce prozkoumané léky v léčbě GAD a nehrozí u nich závislost jako u BZD. I když většina pacientů s GAD snese od počátku plnou dávku antidepresiva, je první týden vhodnější podávat poloviční dávku (např. 10 mg paroxetinu, 5 mg escitalopramu nebo 37,5mg venlafaxinu), protože jinak část pacientů pro nežádoucí účinky lék odmítne. V dalších týdnech je pak dávka titrována až do dávky, kterou pacient dobře snáší. Užívány jsou vesměs střední antidepresivní dávky. Pokračujeme pak v podávání léků v optimální dávce nejméně 8-12 týdnů. Pokud na této dávce pacient dosáhne remise, budeme ho udržovat na tomto léku a dávce další rok až 18 měsíců.

Někteří extrémně úzkostní pacienti mohou v počátečních týdnech léčby potřebovat přídatnou medikaci benzodiazepiny, dokud antidepresiva nezačnou účinkovat. Měli bychom to však velmi zvážit, protože benzodiazepiny se pak špatně vysazují. Pokud pacient nedosáhne remise nebo alespoň významného zlepšení v přiměřené době (tj. 8-12 týdnů), není jeho reakce na léčbu dostatečná. Je pak na místě uvažovat změnu na jiné SSRI či SNRI nebo IMAO či přidat atypické antipsychotikum nebo antikonvulzívum, jako jsou pregabalin, valproát sodný nebo gabapentin.(41) Další možností je užití benzodiazepinů, buspironu, hydroxyzinu. Medikaci je možné augmentovat dalším antidepresivem, anxiolytikem nebo některým z typů psychoterapie. Každý z těchto farmakoterapeutických přístupů trvá 8-12 týdnů s dosažením maximálních dávek, které pacient toleruje.

Pokračovací léčba

Pokračování v léčbě antidepresivy zpravidla vede k dalšímu zlepšování pacientů. To bylo zjištěno u escitalopramu a paroxetinu mezi 8. a 24. týdnem podávání,(42) u sertralinu mezi 4. a 12. týdnem a mezi 8. a 24. týdnem u venlafaxinu.(43) Placebem kontrolované studie zaměřené na prevenci relapsu u pacientů, kteří dobře reagovali v akutní léčbě, ukázaly, že pokračovací léčba po dobu 6 měsíců je významně úspěšnější než podávání placeba.(44, 45)

Pokračovací léčba farmaky i psychoterapie by měly trvat nejméně 12-18 měsíců. U řady pacientů, u kterých generalizovaná úzkostná porucha začala v mladém věku, je vhodná dlouhodobá systematická psychoterapie (dynamická, KBT nebo jiná). Jak medikace, tak krátkodobá psychoterapie sice mohou snížit úzkost, nestačí však na změnu rigidních maladaptivních postojů, které je vhodné zpracovat v průběhu pokračovací léčby.

Ukončení léčby

Po roční až 1,5roční pokračovací léčbě zvážíme pečlivě kvalitu dosažené remise. Při vysazení léků dříve hrozí relaps či recidiva až u 40 % pacientů.(46) Pokud je pacient v plné remisi, je na místě postupně lék vysazovat. Vzhledem k tomu, že většina SSRI stejně jako SNRI má při vysazování příznaky z vysazení (i když ty nejsou zdravotně nebezpečné, jenom nepříjemné), je vhodné vysazovat léky velmi pozvolna, ne rychleji než o 10 mg paroxetinu či 5 mg escitalopramu nebo o 37,5 mg venlafaxinu za týden až dva.

Profylaktická léčba a sekundární prevence

K sekundární prevenci patří profylaktická léčba léky a/nebo udržovací sezení v psychoterapii, které trvají dlouhodobě, někdy celý život. K sekundární prevenci pak mohou také patřit programy kontroly stresu a nácvik komunikace.

Specifické psychoterapie

Léky i psychoterapeutické intervence, pokud jsou aplikovány separátně, mají podobnou účinnost v léčbě.(33, 47, 48) Množství relabujících pacientů léčených pro GAD je nižší po KBT než po jiných psychoterapiích.(49, 50) Studie kombinované léčby jsou zatím nedostatečné na to, aby bylo možné udělat si o kombinaci jasnější názor.(51) Rozdíl mezi kombinovanou léčbou a KBT samotnou se nezdá být významný.

KBT generalizované úzkostné poruchy – praktická aplikace

Přístup k léčbě generalizované úzkostné poruchy není v rámci KBT jednotný – řada autorů používá poněkud odlišné přístupy s větším či menším důrazem na behaviorální, kognitivní nebo interpersonální proměnné.(52) Nejdůležitější složky KBT GAD jsou následující.

Psychoedukace

Pacientovi poskytujeme informace o tom, co je to úzkost (stresová reakce „boj nebo útěk“) a pak na jeho příznacích vysvětlujeme vztah mezi myšlenkami, emocemi, chováním a vegetativními reakcemi a důsledky. Dostáváme se k bludnému kruhu úzkostného očekávání. Je důležité upozornit, že prožívaná úzkost neznamená „šílenství“. Pacienta informujeme, že tělesné reakce související se stresovou reakcí nejsou zdraví nebezpečné. Po vysvětlení bludného kruhu úzkosti na pacientových typických příznacích pokračujeme v edukaci o léčbě. K edukaci jsou vytvořeny brožurky a knížky, přímo zaměřené na GAD.

Kognitivní restrukturalizace

V kognitivní restrukturalizaci jde o změnu automatických úzkostných myšlenek, představ, metakognicí (myšlenek o myšlenkách) a postojů, což vede ke zmírnění úzkosti. Stejně jako u negativních automatických myšlenek je třeba zpochybnit i metakognice („Z těch obav se jednou zblázním.“„Pokud si nebudu dělat starosti, dopadne to špatně.“), dysfunkční předpoklady („Když uděl
ám chybu, znamená to, že jsem bezcenná.“). Nový pohled je pak nutné prověřovat a posilovat pomocí změn v chování.

Relaxace

Relaxace má u GAD základní význam. Pacienti se sami přesvědčí, že většinu svých tělesných i psychických příznaků úzkosti mohou dostat pod vlastní kontrolu. Použít se dá autogenní trénink, Jacobsonova nebo Ostova progresivní relaxace.

Expozice obavám

Přetrvávání obav je důsledkem neúčinného procesu jejich zpracování; pacient má tendence se obavám vyhýbat, odvádět od nich pozornost, proto se stále vracejí. Expozice obavám znamená, že místo vyhýbání s pacientem probereme nejhorší možné perspektivy, kterým se dříve snažil vyhnout. Místo „a co když…“ vystavíme pacienta představě „už se to děje“. Cílem je, aby místo vyhýbání pacient habituoval na představu nejhorších možných důsledků.

Plánování činností

Pro GAD je typické odkládání těžších úkolů a vyhýbání se problémům. Nevyřešené problémy jsou pak zdrojem napětí i sebevýčitek. Dalším typickým rysem je chybění příjemných a odpočinkových aktivit. Nácvik plánování činnosti pomáhá pacientům překonat tyto problémy.

Nácvik dovedností

Učení se novému chování a dovednostem může být střednědobým cílem léčby. Řada pacientů má problémy s používáním potřebných konverzačních dovedností – buď proto, že to neumí, nebo že použití blokuje úzkost. Terapie bývá zacílená na přímé řešení komunikačních problémů, s kterými pacient přichází.

Řešení problémů

Většina pacientů má s řešením běžných problémů v životě potíže. Katastroficky hodnotí i běžné denní problémy, protože je většinou neumí systematickým způsobem řešit. Používají systém „pokus -omyl“ a na nepodstatné problémy vyplýtvají hodně času a energie. Proto i malé problémy je vyvádějí z klidu a nejraději by před nimi unikali. Na těchto denních problémech se pacient postupně učí systematické strategii řešení problémů.

Postupy při rezistenci na léčbu

Při farmakorezistenci pacient nedostatečně odpovídá na adekvátní dávku léku, která byla podávána po adekvátní dobu (6-8 týdnů). Typickými příklady domnělé farmakorezistence jsou případy pacientů medikovaných příliš nízkými dávkami léku nebo pacientů, u kterých se farmaka střídají za velmi krátkou dobu, nebo případy pacientů, kteří zároveň trpí nerozpoznanou tělesnou nemocí (např. hypertyreoidismus, anémie, avitaminózy, karcinoid, temporální epilepsie apod.), užívají somatickou léčbu (např. antiparkinsonika, antihypertenzíva, digitalis, sympatomimetika, tyreoidální hormony apod.) nebo jsou závislí na návykových látkách (např. kokain, halucinogeny, amfetaminy).

Dalším problémem je nedostatečná spolupráce pacienta, který léky užívá nepravidelně. Pokud lékař zjistí domnělou farmakorezistenci, zaměří se na odstranění jejich příčin. Pokud zjistí, že jde o skutečnou farmakorezistenci, má několik možností: zvýšit dávku léků (pokud byla nízká nebo pokud se objevila částečná reakce na průměrnou dávku). Pro účinnost zvyšování dávek při rezistenci na léčbu však není dost výzkumných důkazů, kromě faktu při akutní léčbě, že vyšší dávky jsou účinnější než nižší,(48, 53, 54) změnit lék (pokud pacient nereagoval na adekvátní dávku),(33) přidat další lék k augmentaci (při částečné reakci na plnou dávku), přidat systematickou psychoterapii (při kolísání stavu souvisejícím se zjevnými psychosociálními problémy.

Studie týkající se farmakorezistence však u GAD chybí. Rovněž klinická data či kazuistiky o pacientech, kteří trpěli GAD a nereagovali na benzodiazepiny, antidepresiva nebo buspiron, nejsou k dispozici. Ovšem z klinické zkušenosti i z doporučení autorit(41) může kombinace antidepresiv s buspironem, benzodiazepiny, atypickými antipsychotiky nebo valproátem, gabapentinem či pregabalinem pomoci rezistenci prolomit. Rovněž kombinace dvou antidepresiv, z nichž jedno funguje spíše serotoninergně a druhé dopaminergně, může někdy pomoci.

Horší průběh léčby v KBT mívají pacienti s komorbidní depresivní poruchou. Sanderson et al. zkoumali vliv jedné nebo více poruch osobnosti na výsledek akutní léčby a nejistili významný vliv.(55) Ovšem dlouhodobá pětiletá prospektivní studie „Harvard-Brown anxiety research program“ ukázala, že komorbidní porucha osobnosti snižuje dlouhodobě pravděpodobnost udržení remise, podobně jako narušená sociál-ní síť.(56)

Závěr

GAD je komplexní, chronická a zneschopňující psychická porucha. Postižení se nadměrně často zabývají obavami a starostmi z ohrožujících události. Tyto obavy jsou spojeny s úzkostí a tělesnými příznaky. Zmírnit je lze pomocí farmakoterapie nebo psychoterapie. Z léků jsou nejúčinnější SSRI a SNRI, z psychoterapeutických přístupů je nejvíce ověřená účinnost kognitivněbehaviorální terapie.

Podpořeno projektem IGA MZ ČR NS 9752-3/2008.

O autorovi: Doc. MUDr. Ján Praško
CSc. Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice, Psychiatrická klinika

e-mail: praskojan@seznam.cz

Generalizovaná úzkostná porucha a její léčba
Ohodnoťte tento článek!
4 (80%) 1 hlas/ů