Genetické poradenství

Genetické poradenství je jedním z oborů klinické genetiky. Nejméně polovina problematiky řešené v genetické poradně představuje prediagnostické situace a na odhalení etiologie rizikové poruchy se tak nezbytně podílejí diagnostické postupy klinické genetiky…

Prof. MUDr. Eva Seemanová, DrSc., MUDr. Markéta Havlovicová

Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, Ústav biologie a lékařské genetiky

Klíčová slova

klinická genetika • klinická a genetická prognóza • prediagnostické a postdiagnostické situace • genetická prevence • možnosti a limitace

Genetickou prognostiku definoval Harper v roce 1984(1) takto: „Je to proces, při kterém dostane pacient nebo jeho příbuzní s rizikem fakultativně dědičné choroby informaci o jejích následcích, pravděpodobnosti, s jakou se u nich vyvine a s jakou ji přenesou na svoje potomstvo, stejně jako o způsobech prevence a terapeutického ovlivnění.“

Genetické poradenství je jedním z oborů klinické genetiky. Nejméně polovina problematiky řešené v genetické poradně představuje prediagnostické situace a na odhalení etiologie riziko-vé poruchy se tak nezbytně podílejí diagnostické postupy klinické genetiky. Teprve poté může nastoupit proces prognostický, případně při nepříznivé genetické prognóze reprodukce návrh preventivních opatření, které dovolí genetickému riziku pro potomstvo účinně čelit(2).

Genetické poradenství je definováno jako dlouhodobý komunikační proces mezi zkušeným klinickým genetikem a rodinou zajímající se o příčiny vzniku vrozených vad nebo genetických chorob, a o možnosti, kterými lze riziko vzniku či manifestace těchto poruch v jejich rodině minimalizovat, resp. z pohledu rodiny vyhlídky na genetickou zdatnost (zdravé potomstvo) optimalizovat či zvýšit.

Cílem postupných genetických konzultací je:


vytvořit vztah důvěry ke sdělování mnohdy i tabuizovaných dat, která jsou z hlediska genetické prognózy významná (mimopartnerské vztahy, konsangvinity, incesty, prenatální úmrtí apod.);

zmírnit pocity zklamání či viny z komplikovaných životních situací při manifestaci genetické poruchy v rodině;

objasnění příčin, které k traumatizující situaci vedly, a posouzení preventivních možností;

postupné seznámení s klinickou prognózou – vyhlídkami na možnost a úspěšnost terapie, spolehlivost úpravy a stabilizace stavu;

psychosociální podpora proti vzniku společenské izolovanosti, nabídka kontaktů se svépomocnými skupinami pro stejnou problematiku;

klinická kontrola průběhu afekce u postižených a rozhodování rodiny o volbě doporučených terapeutických a preventivních možností (katamnéza);

postupné seznamování s různým hodnocením genetické prognózy podle terapeutických možností u dané afekce, jejich úskalí a limitace, podle preventivních možností, jejich rizik, spolehlivosti a limitací. V neposlední řadě podle vlastních zkušeností a vývoje názorů na absolvovaná preventivní doporučení přehodnocování původních priorit (např. nejprve nadšeně rodina akceptuje některou z forem prenatální diagnostiky, po opakovaných přerušeních těhotenství s prokázaným postiženým plodem se rozhoduje pro preimplantační diagnostiku, heterologní inseminaci aj. při nezměněné genetické prognóze);

bezvýhradná pomoc při realizaci rozhodnutí, ke kterým rodina dospívá při zvažování vlastních priorit v dilematických situacích s mnoha interpersonálními kompromisy. Rodina podle vývoje medicínského pokroku i podle vlastních zkušeností s vývojem afekce a s výsledky prevence mnohdy svá původní rozhodnutí mění, což genetik akceptuje v souhlase s indirektivností genetic-kého poradenství;

indirektivnost genetického poradenství není nikterak porušována taktními připomínkami rodině, že ne vždy nám svědomí dovolí využít nejmodernějších léčebných a preventivních metod („nikdy jsme nesměli vše, co už umíme“ s poukazem na společenská, kastovní, náboženská aj. pravidla a zvyklosti).

Genetická prognóza reprodukce může být stanovena až po objasnění etiologie postižení, které se v rodině vyskytlo nebo mohlo vyskytnout. Asi polovina případů řešených v genetické poradně představuje postdiagnostické situace nevyžadující dlouhodobé diagnostické procesy, jako jsou např. věkové indikace k prenatální diagnostice, zvýšená pravděpodobnost výskytu chromosomální aberace u plodu na podkladě abnormních nálezů biochemického nebo ultrasonografického screeningu v těhotenství, následná těhotenství v rodinách po porodu dítěte s chromosomální aberací apod. I v těchto případech je třeba rodině trpělivě vysvětlit výši genetického rizika, přednosti a omezení preventivního vyšetření, rizika spojená s invazívními metodami k získání plodového materiálu pro cílené vyšetření (karyotypu, enzymu, mutace aj.).

Prediagnostické situace vyžadují někdy i mnoholetý diferenciálně diagnostický proces za součinnosti mnoha odborností, neboť většina genetických afekcí v důsledku pleiotropického efektu genů představuje multisystémové poruchy – např. k detekci odpovědné mutace v zahraniční referenční laboratoři při zjištěné genetické či molekulární heterogenitě afekce – a nemohou být proto řešeny v období již probíhající gravidity. Koncepci vítáme až po odhalení etiologie afekce, neboť genetická prognóza může být zásadně odlišná, jedná-li se čerstvou či děděnou mutaci, chromosomální či genovou mozaiku, afekce s projevy genomického imprintingu, vlivy modifikujících genů apod. Při nepříznivé genetické prognóze reprodukce v rodině teprve po odhalení etiologie u postnatálně zjištěné afekce můžeme nabídnout prevenci prenatální diagnostikou – cílenou detekcí defektu enzymu, receptoru, genu, chromosomální výbavy apod.(3, 4).

Nové diagnostické možnosti molekulárně genetickými metodami představují zpřesnění, zrychlení a větší komfort pro vyšetřovaného v diagnostice chorob. Odhalení mutace či rizikového haplotypu z nepatrného množství buněk dovoluje cílenou prevenci a také rozšíření jejího spektra. Širší spektrum prevence umožňuje identifikovat v rodině pacienta i jen ohrožené příbuzné a včasnost záchytu zlepšuje klinickou prognózu jedince. Dovoluje také identifikovat jedince ohrožené nepříznivým výsledkem reprodukce (přenašeči, mozaikové formy, modifikující geny, snižující expresivitu). Získání informace o klinické prognóze již presymptomaticky, prenatálně, preimplantačně a rozhodnutí o přenašečství pro genetickou prognózu reprodukce, populační screening preventabilních poruch však přináší řadu dilemat. Vysoká specificita molekulárně genetic-kých metod klade větší náročnost na klinickou diferenciální diagnostiku, a tedy trvalé vzdělávání lékařů. Ze strany pacientů je zrychlení diagnostiky pociťováno i z hlediska nedostatečného času ke smíření s nezvratnou jistotou diagnózy. Pro adaptaci na nepříznivou jistotu je zdůrazňována potřeba nezbytného většího kontaktu s lékařem, aby porozuměl variabilitě expresivity (zjištěná mutace ještě nedává žádnou informaci, kdy, jak závažně a zda vůbec se bude během života jedince manifestovat klinicky). Nutné jsou obsáhlejší a do hloubky věci jdoucí diskuse v rovině partnerské (pacient – lékař), neboť problematika se přesouvá z medicínské do psychologicko-etické roviny. Pacient musí mít možnost až v plnoletosti uplatnit i své právo nechtít znát. S ohledem na problematiku často nelékařskou, např. právní, náboženskou, musí mít jedinec dostatek času a možností na konzultace i s nelékaři.

Indikace k vyšetření v genetické poradně:

1. porucha psychického, somatického, smyslového či sexuálního vývoje u budoucího rodiče nebo v jeho rodině (ať už v antecedenci, nebo descendenci);

2. opakované reprodukční neúspěchy – samovolné potraty, mrtvorozenost, perinatální úmrtí;

3. plně nebo částečně geneticky determinovaná vrozená vada nebo choroba u prospektivního rodiče nebo v jeho rodině;

4. prospektivní rodiče vyššího věku pro reprodukci (nad 35 let u žen a nad 40 let u mužů);

5. jedinci přicházející profesionálně či rekreačně do styku s mutageny, karcinogeny, teratogeny, i když neplánují další reprodukci k zhodnocení vlastní klinické prognózy, a diskuse o možnostech prevence;

6. neočekávané abnormní výsledky těhotenského screeningu biochemického nebo ultrasonografického;

7. jedinci po léčbě cytostatiky, radioterapií, imunosupresívy pro kontrolu vlastní klinické prognózy i genetické prognózy své reprodukce;

8. manželství a partnerství mezi blízkými pokrevně příbuznými nebo plánovaná reprodukce jedinců narozených z těsných konsangvinních spojení;

9. gynekologicky nebo andrologicky neobjasněné sterility;

10. opakovaný výskyt malignit u jedinců mladšího středního věku v rodině v přímé linii (tzv. cancer family).

Cílem genetické péče v poradně je stanovení klinické prognózy tazatele, případně dalších příbuzných, kteří o seznámení s vlastní klinickou prognózou projeví zájem, a dále stanovení genetické prognózy reprodukce tazatele s konkrétním partnerem. Závěry obou prognóz mají obsahovat také návrhy preventivních opatření, jejich spolehlivost a případná rizika.

Téměř dvě třetiny klientů genetické poradny mohou být po vyšetření seznámeny s příznivými vyhlídkami pro vlastní klinickou a genetickou prognózu, aniž by vyžadovaly náročné další diagnostické a preventivní intervence. Občasné kontroly katamnézy jsou ovšem plně indikované pro kontrolu vývoje afekce, adaptace na genetické riziko, ověření stálosti názorů klientů i správnosti vlastních závěrů(5). Jsou mezi nimi i klienti, kteří se původně obraceli v prediagnostické fázi na genetickou poradnu. Nutno zdůraznit, že zvýšení podílu prediagnostických situací (optimisticky jsme se domnívali, že se jejich podíl bude snižovat s osvětou lékařské i laické veřejnosti o genetice – po postlysenkovské periodě odsuzování genetických vlivů na vývoj i nemocnost) je důsledkem pokroku v genetickém poznání i moderních metodách. Na příkladu empirických rizik např. mikrodelečních syndromů či multifaktoriálních chorob, s kterými jsme ještě před deseti lety vystačili jako formou lege artis, a dnešních potřeb odhalení nízkorizikových a vysokorizikových forem těchto afekcí podle odhalitelné etiologie (čerstvé a děděné mutace, mozaiky a plné mutace) můžeme dokumentovat objektivní příčiny zvyšujících se diagnostických nároků v genetickém poradenství. V rozvojových státech proto Světová zdravotnická organizace (SZO) doporučuje dostupnost jedné genetické ambulance na 200 000 obyvatel (tj. na dva naše okresy jedna ambulance s návazností na laboratoře v privátních, nemocničních a univerzitních centrech), které se dosud v České republice nepodařilo dosáhnout. SZO ve svých doporučeních trvale zdůrazňuje, že genetická péče je sice nákladná, avšak vysoce návratná, i když v tak citlivých otázkách, jako je zdravé potomstvo, nelze zdůrazňovat jen aspekty finanční, ale především psychologické a etické s širokou návazností. Členové šťastné rodiny jsou výkonnými a příjemnými spolupracovníky, zatímco členové rodin vyčerpaných fyzicky, psychicky a především citově při nevyřešených a neusmířených problémech s péčí o postižené dítě nebo rodiče, potencovaných i nevyjádřenými obavami o vlastní osud, mohou své problémy přenášet i na okolí.

Nutno však podtrhnout i potřebu trvalého vzdělávání lékařské veřejnosti v rychle se rozvíjejících diagnostických možnostech klinické i molekulární genetiky a perspektivy léčby genetických poruch, aby byla tato efektivní, náročná a nákladná vyšetření a postupy cíleně a uvážlivě indikovaná, aby z nich měli prospěch naši pacienti a pro společnost se nestala finančně nedostupnými.


===== Literatura =====

EVERS-KIEBOOMS, G., CASSIMAN, JJ.,VAN DER BERGHE, H., D´ YDEWALLE, G. Genetic Risk, Risk Perception and Decision Making. New York : Alan R. Liss, Inc., 1987.

HARPER, PS. Practical Genetic Counselling. 5th ed., Arnold publishers, distributed by Oxford Press Inc., 2001.

PASSARGE, E. Elemente der Klinischen Genetik. New York : G. Fischer Verlag Stuttgart, 1979.

SRŠEŇ, Š., SRŠŇOVÁ, K. Základy klinickej genetiky. Martin : COALA, 1992.

STEVENSON, AC., DAVISON CLARE, BC. Genetic counselling. 2nd ed., London : William Heinemann Medical Books Lim, 1976.

e-mail: eva.seemanova@lfmotol.cuni.cz

**

Ohodnoťte tento článek!