Glaukom včasná diagnostika a léčba

Glaukomy – j eden z nej závažnější ch problémů oftalmologie – patří na čelné místo mezi příčinami slepoty,na které se v celosvětovém měřítku podílí 13 %. Přibližně 1,5-2 %populace nad 40 let věku má glaukomové poškození zrakového nervu spojené se ztrátou vidění a zorného pole. Výskyt stoupá s přibývajícím věkem až na 3,5 %u osob ve věku 70-75 let. Je celá řada typů glaukomů, které postihují i mladší generaci,a tak se glaukom stává cel ospol ečenským problémem. Je na vědním oboru a na očních specialistech,aby problém řešení diagnostiky a léčby glaukomu byl co nej kompl exněj ší a odpoví dal zavádění nových diagnostických a terapeutických postupů do praxe.

Klíčová slova

glaukom *etiopatogeneze * diagnostika *léčba

Epidemiologie

V současné době trpí na světě glaukomem 66,8 miliónu lidí. Z nich je 6 miliónů slepých. Necelá polovina,tj.asi 2 milióny, oslepla pro angulární glaukom a z toho 1,5 miliónu pro akutní glaukomový záchvat. Se stoupajícím věkem populace stoupá i toto číslo. Primární glaukom úzkého úhlu (PGUÚ)se vyskytuje ve 20-30 %případů primárních glaukomů. Častěji postihuje ženy (66 %),zpravidla po 40.roce života. Vzácně vzniká u myopů,častěji u emetropů a nejčastěji u hypermetropů.

Četnost výskytu glaukomové neuropatie je úměrná věku. V roce 2003 bylo v České republ i ce di spenzari zováno 4041 pacientů ve věku 0-19 let. V rozmezí 20-64 let to bylo až 31,8krát více (celkem 128 807 případů)a od 65.roku věku pacientů výše byla četnost 28,5krát vyšší v porovnání s první skupinou (celkem 115 203 případů). Přibližně 1,5-2 % populace nad 40 let věku má glaukomové poškození zrakového nervu spojené se ztrátou vidění a zorného pole. Výskyt stoupá s přibývajícím věkem až na 3,5 % u osob ve věku 70-85 let.

Glaukom s normální tenzí – NTG (jeden z druhů glaukomu)-je příčinou 1/3-1/2 případů glaukomu s otevřeným úhlem, v Japonsku dokonce 2/3. Glaukom je celosvětově druhou nejčastější příčinou ztráty zraku. V rozvinutých zemích si je své choroby vědomo méně než 50 % postižených lidí. Primární glaukom s otevřeným úhlem se vyskytuje častěji u africké rasy,zatímco primární glaukom s uzavřeným úhlem u asijské rasy. Kongenitální glaukom se vyskytuje častěji u romského etnika.

Glaukom není jedno onemocnění,ale řada různých stavů,které mají některé společné znaky,ale také řadu odlišností,které je nutno diferencovat i vzhledem k terapii. V posledních desetiletích se proto užívá spíše pojem glaukomy. Společným znakem je u většiny glaukomů vyšší nitrooční tlak,přičemž není možné určit všeobecně platnou hranici normálního a abnormálního tlaku. Tlak,který je pro dané oko příliš vysoký,může působit typickou neuropatii zrakového nervu,která opět může vyvolat typické změny zorného pole. Nitrooční tlak však není jediný faktor,který působí glaukomovou neuropatii zrakového nervu.

Klasifikace glaukomu

A. Primární glaukomyI. Glaukom s otevřeným komorovým úhlem – glaucoma chronicum simplexII. Glaukom s uzavřeným komorovým úhlem – glaucoma angulareIII. Smíšená forma glaukomu

B. Sekundární glaukomyI. S uzavřeným úhlemII. S otevřeným úhlem

C. Kongenitální glaukomyI. Infantilní,kongenitální glaukom – hydroftalmusII. Spojený s kongenitálními anomáliemi.

Zcela typickým způsobem na sebe upozorní akutní glaukomový záchvat -glaucoma angulare acutum,který,pokud je rozpoznán,správně diagnostikován a okamžitě řešen laserovou iridotomií, může být pouze jediným v projevu takovéhoto typu glaukomu. Akutní glaukomový záchvat patří ke stavům vyžadujícím neodkladnou lékařskou pomoc,proto musí být pacient při podezření na něj okamžitě odeslán k oftalmologovi. Nejobtížnějším typem glaukomu pro stanovení diagnózy je primární glaukom s otevřeným komorovým úhlem. Tento typ glaukomu představuje 2/3 z celkového výskytu glaukomů. Čím dříve je tento typ glaukomu -glaucoma chronicum simplex -diagnostikován a čím menší či žádné funkční změny jsou přítomny,tím větší je pravděpodobnost kompenzace nitroočního tlaku monoterapií.

Etiopatogeneze glaukomu Glaukom je chronická progresivní optická neuropatie,charakterizovaná exkavací papi l y zorného nervu a defekty retinální citlivosti s postižením zorného pole a dalších funkcí. Přestože je klinický obraz dobře znám,není znám přesný mechanismus vyvolávající specifický typ postižení.

1. Mechanická teorie2. Vaskulární teorie3. Axoplazmatický tok4. Neuroprotektivní teorie

Patofyziologické mechanismy glaukomu jsou spojeny s poruchami hydrodynamiky a hydrostatiky oka. Nitrooční tekutina se tvoří ve výběžcích řasnatého tělíska, vyplňuje přední a zadní komoru oka a je odváděna zvláštním drenážním systémem do episklerálních a intrasklerálních vén. Nitrooční tekutina cirkuluje v předním segmentu oka a účastní se metabolismu sklivce,rohovky a trabekula. Udržuje optimální nitrooční tlak,jehož zvýšení je jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů glaukomu. Normální hodnoty nitroočního tlaku se pohybují v rozmezí 10-21 torrů.

Rizikové faktory

Nitrooční tlak je všeobecně považován za nejvýznamnější rizikový faktor. Čím vyšší jsou hodnoty nitroočního tlaku (NOT),tím vyšší je riziko vzniku a rozvoje glaukomového poškození. U zhruba 80 % jedinců se zvýšeným NOT se však nikdy zrakový nerv nepoškodí (tzv.oční hypertenze). Je to dáno vyšší odolností. Na druhé straně skoro čtvrtina glaukomatiků trpí normotenzním glaukomem – formou glaukomu s normálními hodnotami NOT. Neexistuje tedy definice specifického NOT,který by bylo možné označit jako „glaukomový tlak“. Za dolní hranici se většinou považuje NOT 21 mmHg.

Náhlé zvýšení NOT (tato situace nastává např.u akutního glaukomu s uzavřeným úhlem)je lépe snášeno než chronicky zvýšené hodnoty NOT. Důležité jsou také velikosti výchylek (tedy vzestupy a poklesy)NOT během dne. Opět zde platí pravidlo,že čím větší cirkadiální výchylky,tím je riziko vzniku poškození pravděpodobnější. Tlakové špičky se pravděpodobně nevyskytují pouze ráno,ale i jindy během dne a jsou závislé mezi jiným na spánku. K určení nejvyšší špičky NOT je třeba nejméně 12 měření formou denní křivky (nedává informace o nočních křivkách).

Vysoký NOT poškozuje terč zrakového nervu,snižuje oční perfúzi a blokuje axoplazmatický tok. NOT může poměrně významně zvyšovat těžký psychický stres a kouření. Konzumací velkého množství tekutin za krátký časový úsek může dojít k výkyvům NOT. Naopak sport či pobyt v sauně NOT snižují.

Věk

Přestože glaukomové poškození může postihnout i novorozence,se zvyšujícím se věkem je riziko glaukomových změn vyšší. Věk tedy hraje jednu z velmi důležitých rolí. Za pomyslnou hranici rizika vzniku optické neuropatie se uvádí věk 40-45 let. V průběhu života dochází k degenerativním změnám trámčiny,jedné z důležitých odtokových cest. Na druhou stranu se ale fyziologicky snižuje tvorba NT (nitrooční tekutina),takže výsledný nárůst NOT není tak výrazný.

Dědičnost

Genetika v posledních letech prokazuje významný faktor v etiopatogenezi glaukomu.50 %glaukomatiků má pozitivní rodinnou anamnézu.

Rasa

Obecně lze říci,že africká rasa má vyšší NOT a zvýšený NOT se u nich objevuje v mladším věku. Prevalence glaukomu je u nich 4,3krát vyšší než u bělochů. U bělochů se častěji vyskytuje glaukom pseudoexfoliační (hlavně v severoevropských zemích). Asijské obyvatelstvo je postiženo převážně angulárním glaukomem. U Japonců,kterým se NOT v průběhu života mírně snižuje,se nejčastěji vyskytuje normotenzní forma glaukomu.

Pohlaví

Přestože je NOT stejný u obou pohlaví, jednotlivé formy glaukomu se vyskytují v odlišném zastoupení. Navíc ženy mají citlivější terč zrakového nervu na působení NOT,proto se u nich glaukomové poškození projeví dříve než u mužů se stejnými hodnotami NOT. Z výzkumů rovněž vyplývá,že významnou úlohu při regulaci NOT hrají pohlavní hormony – v těhotenství NOT v průměru klesá,naopak v menopauze dochází k mírnému vzestupu.

Refrakční vady

Krátkozraké oči jsou jednak méně odolné vůči působení vyššího NOT,jednak mají zhoršenou perfúzi. U dalekozrakých jedinců je zvýšené riziko vzniku pupilárního bloku. V této souvislosti je velice důležité měření tloušťky rohovky.

Celkové rizikové faktory

K poruchám perfúze vede také značně snížený krevní tlak. Zjistilo se,že pacienti s vazospazmy mají častěji glaukom,ale také to,že pacienti s glaukomem,hlavně normotenzním,mají vyšší výskyt vazospazmů. Vztah mezi bolestmi hlavy a normotenzním glaukomem byl již popsán. Pacienti s migrénami mají vyšší výskyt vazospazmů. Nicméně vztah mezi glaukomem a bolestmi hlavy je zatím stále kontroverzní.

Vysoký TK nemá v patogenezi glaukomu příliš velký význam. Pokud však pacient trpí chronicky zvýšeným TK,dochází postupně k arterioskleróze cév,včetně očních,což má negativní dopad na rozvoj glaukomu. Daleko závažnější je ale snížený TK,resp. jeho cirkadiální poklesy. K nim dochází především v nočních hodinách (zhruba mezi 1.a 3.hodinou ranní). U pacientů s glaukomem jsou tyto poklesy daleko větší než u zdravých jedinců,proto je u pacientů léčených celkově podávanými antihypertenzívy nutná opatrnost v navození nokturální hypotenze.

Další rizikové faktory

K rizikovým faktorům,které mohou vést ke glaukomovému poškození,patří i onemocnění štítné žlázy,diabetes mellitus, nemoci karotidy,abnormality krevní srážlivosti a viskozity,lipoproteinémie,systémové cévní choroby. Oční rizikové faktory

*Předchozí trauma (důležité pro vznik sekundárního glaukomu)*Lokální diskové rizikové faktory:- krvácení při okrajích diskuperipapilární atrofiechoroidální sklerózaúzké retinální arterioly

Diagnostika glaukomu

Na základě kterých vyšetření stanovíme diagnózu prostého glaukomu?

1.anamnéza2.tonometrie,event.denní křivka,zátěžové testy3.vyšetření vizu a podrobné biomikroskopické vyšetření4.gonioskopie – vyšetření komorového úhlu5.vyšetření optického nervu – disku zrakového nervu,vrstvy nervových vláken peripapilární choroidální zóny,neuroretinálního lemu. K dispozici je řada nových zobrazovacích metod. 6.vyšetření zorného pole statickou automatickou perimetrií7.pachymetrie – měření centrální tloušťky rohovky8.vyšetření psychofyziologických funkcí – vyšetření barevného vidění a kontrastní citlivosti,PERG

Anamnéza

Obecně platí,že primární glaukom je geneticky podmíněn,neznáme přesné dědičné faktory,ale je znám rodinný charakter onemocnění. Přestože primární glaukom s otevřeným úhlem nemá ve svých počátcích žádné klinické projevy,měli bychom věnovat pozornost i nespecifickým vizuálním symptomům vyšetřovaného -pocit dyskomfortu,horší vidění při slabším osvětlení, potíže při čtení. Na základě anamnézy se soustředíme na možné rizikové faktory: – vysoká myopie,, – diabetes mellitus,, – systémová hypertenze či hypotenze,, – rodinný výskyt,, – předchozí trauma (důležité pro vznik sekundárního glaukomu).

Glaukom je generický termín pro specifickou oční poruchu,která má mnoho příčin a různé klinické projevy. Zvýšený nitrooční tlak není konstantním nálezem u všech typů glaukomů,jak se dříve uvádělo,ale pouze jedním z rizikových faktorů. Nitrooční tlak je tedy jasnou příčinou poškození u glaukomu kongenitálního, chroni ckého glaukomu s uzavřeným komorovým úhlem a dalších glaukomů sekundárních.

Jestliže naměříme u pacienta vyšší hodnotu nitroočního tlaku,nejlépe aplanační tonometrií,pozveme si pacienta k opakovanému měření tlaku v různých denních dobách a na základě výsledku si stanovíme průměrnou výši nitroočního tlaku. Diagnostikujeme-li na základě předchozích vyšetření u nemocného glaukom, zahájíme léčbu.

Léčba glaukomu

1.medikamentózní,2.laserová3.chirurgická

V léčbě glaukomu sledujeme tři cíle:1. Zabránit progresi poškození zrakového nervu. 2. Snížit nitrooční tlak na hodnotu „cílového tlaku“. 3. Minimalizovat vedlejší účinky a komplikace léčby.

Cíl terapie glaukomu:*Neohrozit kvalitu vidění (zachovat zrakové funkce,které jsou adekvátní i ndi vi duál ní m potřebám jedince)*Neomezit kvalitu vidění (terapie s minimálními nebo žádnými vedlejšími účinky s ohledem na délku životní prognózy a finanční zátěž)

Medikamentózní léčba

Glaukom je multifaktoriální onemocnění,při kterém je jeden z rizikových faktorů – nitrooční tlak – příliš vysoký pro zaj i štění dostatečného průtoku krve terčem zrakového nervu,který je nutný pro zachování stálých zrakových funkcí. Současná definice glaukomu s otevřeným komorovým úhlem konstatuje,že jde o chronickou,progresivní neuropatii optiku,při které je poškození zrakových funkcí způsobeno mimo jiné i vysokým nitroočním tlakem jako nejdůležitějším rizikovým faktorem.

V léčbě glaukomu jsou proto vhodné přípravky,které účinně snižují nitrooční tlak a současně zlepšují pulsní a retinální průtok krve a mají neuroprotektivní charakter. Ideální by měl být přípravek,který je pro nemocného bezpečný,má minimální vedlejší účinky,snižuje nitrooční tlak na hodnoty dostatečně bezpečné pro oko, zlepšuje průtok krve terčem zrakového nervu,zlepšuje hemodynamické parametry a zabraňuje glutamát-indukovanému poškození buněk – apoptóze např.blokádou kalciových kanálů,tzn.majících dostatečné neuroprotektivní vlastnosti.

Z farmakologického hlediska lze preparáty dostupné v léčbě glaukomu rozdělit na několik skupin: A)Látky snižující tvorbu nitrooční tekutinybetablokátoryinhibitory karboanhydrázy-neselektivní a selektivní sympatomimetikaB)Látky ovlivňující odtok nitrooční tekutinyprostaglandiny a prostamidyselektivní sympatomimetikaparasympatomimetikaC)Látky osmoticky působícíhyperosmotika

Glaucoma angulare acutum – glaukomový záchvat

Probíhá pod obrazem náhlé příhody. Zasluhuje si pozornost nejen oftalmologů, ale i široké lékařské veřejnosti,protože správnou,včasnou diagnózou a léčbou lze předejít nenapravitelným škodám.

Terapeutický postup se skládá z pěti důležitých kroků:1. Intenzívní medikamentózní pokles NOT2. Zúžení zornice a rozšíření komorového úhlu3. Laserová iridotomie (LI)provedená do2 hodin od zahájení léčby. Pokud se nedaří LI,doporučuje se laserová iridoplastika před event.extrakcí čočky. 4. Léčba druhého oka s následnou profylaktickou LI Polaserová léčba pro možnost tranzitorní polaserové hypertenze a event.následný rozvoj chronické formy angulárního glaukomu. Pro zvládnutí glaukomového záchvatu se používají miotika,betablokátory,celkově podaný acetazolamid,osmoticky působící látky,lytické směsi,analgetika.

Primární glaukom s otevřeným úhlem

Hlavní aspekty medikamentózní léčby glaukomu:1. Individuální koncepce a strategie podle rizikových faktorů2. Zhodnocení stupně postižení*Stupeň postižení zrakového nervu*Funkční stav druhého oka*Věk pacienta (předpokládaná délka života,ekonomické možnosti)*Nitrooční tlak před léčbou3. Předpoklad dodržování léčby4. Výběr preparátu (v případě konzerva tivní terapie)5. Zhodnocení účinnosti

V konzervativní léčbě glaukomu volíme léčbu primární či adjuvantní. Maximálně tolerovatelná medikamentózní léčba (MTML)*poslední krok před chirurgickou intervencí*nutné přísné sledování stability zrakových funkcí*zhodnocení kvality života pacienta s MTML

Kombinace jsou individuální,přesto ale existují určité limitující faktory v počtu předepisovaných přípravků. a) Faktor farmakologický-vzhledem k farmakologickým vlastnostem nelze některé přípravky kombinovat ani přidávat k dalšímb) Cena-mnohonásobné kombinace nejdražších přípravků jsou pro pacienta neúnosné, chirurgický výkon by byl podstatně levnějšíc) Spokojenost pacientavedlejší účinky přípravkůčetnost aplikaceživotní styl (možnost zapomenutí či nemožnost přípravek aplikovat)d) Kombinace a sumace vedlejších účinků v dlouhodobé léčběe) Pokles účinnosti-jednotlivé přípravky mohou být účinnější v monoterapii než v MTML,mnohdy nastane i paradoxně horší účinnost v další adicif) Pacientovo přáníobava z operaceúnava z mnohonásobných pokusů o úspěšnou léčbu udržující dostatečně nízký NT

Laserová léčba

Do 60.let minulého století byly v léčbě glaukomů známy dva způsoby léčby – konzervativní a chirurgická. Zavedení světelné koagulace do oftalmologie přineslo nové možnosti v léčbě glaukomů. S objevem laserových paprsků a jejich zavedením do oftalmologické praxe vznikl a dále se rozvíjí nový směr v léčbě glaukomů -„nekrvavá chirurgie“či „chirurgie bez nože“. V oftalmologii se aplikace laserových paprsků spojila s již použitými postupy léčení,které využívají zářivou energii polychromního světla.

Výhod laserové léčby glaukomů je oproti standardním chirurgickým výkonům několik:*jsou minimálně traumatizující*lze je provádět v ambulantních podmínkách*postačuje pouze instalační anestézie oka*pacienti zůstávají v období léčení práce schopni

Laserové výkony jsou nemocnými velmi dobře snášeny,pro své minimální komplikace jsou pro oko bezpečnými metodami,které lze podle potřeby opakovat. Neefektivní laserové výkony nevylučují ani nekomplikují případné následné chirurgické výkony. Výhody laserové léčby glaukomů jsou nesporné při různých alergiích na léčiva,při těžkém somatickém stavu pacienta,je-li operace z různých důvodů kontraindikována.

Chirurgická léčba glaukomu

Běžný je takový přístup k léčbě glaukomu,kdy zpočátku použijeme lokální antiglaukomatika či laserovou léčbu a filtrující operaci provedeme až tehdy,když se nám konzervativně nedaří dosáhnout cílového tlaku. Odvážné pokusy nalézt tu správnou mnohonásobnou kombinaci léků vedou k režimu,který je pro pacienta neuspokojivý. Důležitou otázkou je,zda je farmakologické snížení NOT ochranné. Redukce tlaku nemusí zabránit dalšímu poklesu zrakových funkcí. U některých skupin konzervativně léčených glaukomatiků se asi 50 % v průběhu několika let podrobí operaci.

Krátký pokus s medikamentózní terapií je jasně vhodnou linií léčby u méně pokročilých případů,trabekulektomie by měla být provedena bez pokusu o medikamentózní léčbu u očí s tlakem vyšším než 30 torrů a s absolutními výpadky v zorném poli. Laserová trabekuloplastika jako alternativní léčba k léčbě konzervativní má evidentně nedostatečně dlouhodobý efekt,ale může dočasně omezit potřebu medikace.

Cílem mikrochirurgického výkonu je dosažení dostatečně nízkého cílového tlaku,nutného ke stabilizaci zrakových funkcí. Indikací k chirurgické léčbě jsou nemocní,u kterých monoterapie či maximálně dvouterapie a jedenkrát provedená LTP nekompenzuje glaukomové onemocnění – znamená to,že dochází k progresi změn zrakových funkcí i při normálních hodnotách NOT. Dále jsou k operaci indikováni nemocní,kteří nedodržují léčebný režim nebo nemohou užívat příslušnou lokální terapii.

Stále více se upřednostňuje časná trabekul ekt omi e,převážně u mladých myopů,pacientů s pigmentovým glaukomem,pseudoexfoliačním glaukomem, normotenzním glaukomem. Otázka primární trabekulektomie zůstává stále spornou. Průběh glaukomového onemocnění jednoho oka může být návodem,kdy operovat oko druhé.

Techniky v chirurgii glaukomu*penetrující*nepenetrující*chirurgie s antimetabolity

Indikace chirurgické intervence*při selhání ostatních terapeutických možností*při nevhodnosti ostatních terapeutikých možností*pokud požadovaného cílového tlaku nelze dosáhnout jiným způsobem*pokud nitrooční tlak dosahuje tak vysokých hodnot,že by ostatní terapeutické postupy velmi pravděpodobně selhaly

Cílem chirurgického výkonu by mělo být zastavení progrese glaukomového poškození zrakového nervu.

Závěr

Dosavadní výsledky naznačují,že glaukomová optická neuropatie je multifaktoriální choroba s mnoha systémovými a okulárními faktory,které působí v různých kombinacích a jejich výsledkem je porušení krevního oběhu v optickém nervu. V současné době klademe důraz na co nejčasnější diagnostiku glaukomového postižení s následným optimálním terapeutickým postupem – jedině tak lze předejít postupnému poklesu zrakových funkcí.

S výjimkou chirurgické léčby lze v našich podmínkách přesunout celou problematiku včasné diagnózy a léčby medikamentózní i laserové do ambulantních provozů. Vyžaduje to však dokonalé přístrojové vybavení a vysoké odborné kvality a zkušenosti oftalmologa-glaukomatologa,na kterém leží v takovém případě daleko větší míra odpovědnosti.

Doc. MUDr. Eva Růžičková,CSc.


Literatura

KRAUS,H.,KAREL,I.,RŮŽIČKOVÁ,E. Oční zákaly. Praha :Grada Publishing,2000,s.95-142.

RŮŽIČKOVÁ,E.,CIHLÁŘOVÁ,J.,ŠÍP,L. Současná problematika glaukomu. Čs Oftal,Supplementum, 1994,50,s.8-11.

RŮŽIČKOVÁ,E.,BOGUSZAKOVÁ,J.,CIHLÁŘOVÁ, J. Vaskulární faktor v etiopatogenezi glaukomu. Čs Oftal, 1995,51,č.2,s.115-118.

RŮŽIČKOVÁ,E. Glaukom. Praha :Jessenius Maxdorf, Edice Farmakoterapie pro praxi,svazek 12,2006,95 s.

RŮŽIČKOVÁ,E. Glaukom – minimum pro praxi. 2.vydání,Praha :Triton,2006,107 s.

Ohodnoťte tento článek!