Gonadotoxická léčba a ochrana reprodukčních funkcí

Aplikace moderních vědeckých poznatků umožňuje dlouhodobé přežití a trvalé vyléčení stoupajícímu počtu osob se zhoubným nádorovým onemocněním…

1Doc. MUDr. Marta Šnajderová, CSc., 2doc. MUDr. Tonko Mardešić, CSc., 2MUDr. Vladimír Sobotka

1Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, Pediatrická klinika

2Sanatorium Pronatal, Praha

Klíčová slova

gonadotoxická léčba • reprodukční funkce • děti • dospělí

Aplikace moderních vědeckých poznatků umožňuje dlouhodobé přežití a trvalé vyléčení stoupajícímu počtu osob se zhoubným nádorovým onemocněním. V současné době má šanci na dlouhodobé přežití 70 % takto postižených mladých nemocných(1). V popředí zájmu je proto snaha o snížení trvalých následků protinádorové léčby na minimum při maximální účinnosti léčby, tím i o zvýšení kvality života nemocných.

Poškození gonád po chemoterapii a radioterapii patří k nejčastějším trvalým pozdním následkům protinádorové léčby. Hormonální deficit lze snadno nahradit, závažný problém však představuje postižení pohlavních buněk. Jejich poškození, úbytek a porucha tvorby vedou ke vzniku poruchy plodnosti, tyto následky jsou mnohdy trvalé. Poruchy plodnosti lze po úspěšné protinádorové léčbě očekávat nejen u většiny mladých nemocných s Hodgkinovým lymfomem, ale též po léčbě dalších nádorových onemocnění(2).

Cílem sdělení je rozbor pozdních následků, vznikajících po protinádorové léčbě v oblasti reprodukce, a přehled současných možností komplexní ochrany reprodukčních funkcí.

===== Vliv chemoterapie a radioterapie na pohlavní žlázy =====
Oddělit vliv radioterapie a chemoterapie na pohlavní žlázy a na reprodukci je obtížné, obvykle se oba léčebné postupy používají při léčbě nádorových onemocnění společně.

Radioterapie představuje významné riziko pro poškození pohlavních buněk a gonád. Závisí nejen na radiačním poli, celkové radiační dávce, ale i na dílčí dávce při frakcionovaném ozařování, na věku, pohlaví a také na dosaženém stupni pohlavního vývoje.

Protinádorová chemoterapeutika inhibují buněčnou proliferaci. Jsou to léčiva neselektivní, zasahující nejen vlastní nádorové buňky, ale i normální dělící se buňky. Negativní vliv cytotoxicky působících léků na buňky pohlavních žláz s následným poškozením funkce gonád je dlouhodobě dobře známý. Výrazně gonadotoxické účinky mají zejména alkylační léčiva cyklofosfamid, chlorambucil, prokarbazin, busulfan. Ale i jiné preparáty působí na gonády negativně, například vinblastin, cisplatina, nitrosurea a metotrexát. Při současné intenzifikaci léčebných režimů lze negativní účinek na gonády očekávat i u dalších cytostatik. Stupeň poškození gonád cytotoxickými preparáty závisí na typu preparátu, dávce, délce léčby, léčebném schématu, kombinaci preparátů, pohlaví, věku při léčbě a u mladých jedinců též na dosaženém stupni pohlavního vývoje. Uplatnit se mohou i další faktory.

===== Vliv chemoterapie a radioterapie na gonády a reprodukční orgány u dívek a žen =====
Na rozdíl od reverzibilního poškození jiných dělících se buněk, například buněk kostní dřeně, thymu nebo gastrointestinálního ústrojí, je poškození zárodečných buněk v ovariu proces progredující a ireverzibilní(3).

Čím je pacientka při léčbě starší, tím dříve se selhání ovariální funkce projeví. Počet folikulů je v lidském ovariu limitovaný, s postupujícím věkem dochází za fyziologických podmínek k jejich atretické degeneraci. Nejvyšší počet oocytů má dívka v období nitroděložního vývoje. Na začátku puberty se v ovariích nachází přibližně 400 000 oocytů, jen asi 400 z nich pravděpodobně dospěje k ovulaci a zbývající postupně zanikají. Při chemoterapii a radioterapii dochází k významnému úbytku oocytů a k předčasnému vyčerpání folikulární rezervy. Zralé ženské pohlavní buňkyjsou k chemoterapiicitlivějšínež buňky nezralé. V porovnání s obdobím prepubertálním přináší proto puberta, adolescence a dospělost vyšší riziko poškození ženských gonád, vznik předčasného selhání ovarií a následné sterility. Individuální prognóza s ohledem na možnou budoucí fertilitu je pro každou jednotlivou pacientku nejistá(4). Významné je zjištění, že k projevům předčasného ovariálního selhání může dojít až za několik let po léčbě. Sarafouglou et al.(5) zjistili, že nejméně 50 % dívek léčených pro nádorové onemocnění v prepubertálním období má ovariální funkci dostačující k nástupu puberty a k pravidelné menstruaci. Jiní autoři však uvádějí výsledky podstatně horší (6). Normální nebo předčasný nástup puberty a menarche, ani normální menstruační cyklus po chemoterapii a radioterapii nevylučují možnost poškození gonád, vznik předčasného ovariálního selhání a neplodnosti(7).

Radioterapie (včetně celotělového ozáření) v postpubertálním a dospělém věku významně zvyšuje riziko trvalého poškození gonád, vzniku neplodnosti a předčasné menopauzy(8). Lidské primordiální folikuly poškozuje již dávka 4 Gy. U více než 95 % adolescentek dochází po ozáření břicha dávkou 20–30 Gy ke vzniku předčasného ovariálního selhání, vliv celotělového ozáření celkovou dávkou 10–15 Gy lze predikovat obtížněji(9).Negativní vliv radioterapie se projevuje také na děloze. Může být narušeno krevní zásobení, děložní elasticita, může též dojít k poruše funkce endometria(10). Objem dělohy sice lze do jisté míry zlepšit léčbou pohlavními steroidy, proti populační normě však zůstává menší. Těhotenství provází vysoký stupeň ztrát ve druhém trimestru, osud gravidity je proto nejistý. Na rozdíl od postižení ovarií je riziko postižení dělohy u mladších pacientek vyšší. S radiačním poškozením dělohy musíme počítat zejména u dívek po ozáření pánve, po léčbě Ewingova sarkomu a sarkomu měkkých tkání.

Předčasné ovariální selhání je příčinou neplodnosti u mnoha žen po protinádorové léčbě. Šanci těmto pacientkám přináší v současné době program dárcovství oocytů. Nezbytným předpokladem úspěchu léčby pomocí asistované reprodukce je však dobrý vývoj dělohy a přiměřená reakce endometria na hormonální substituci.

Vliv chemoterapie a radioterapie na gonády chlapců a mužů

Léčba alkylačními preparáty, zejména busulfanem, cyklofosfamidem a prokarbazinem, má obvykle za následek závažné a mnohdy trvalé poškození mužských zárodečných a Sertoliho buněk. Negativní efekt na gonády je nižší, a proto i šance na normální fertilitu je vyšší u mužů po léčbě adriamycinem, bleomycinem, vinblastinem. Léčba cis-platinou navozuje přechodnou azoospermii, u 50 % mužů lze očekávat obnovení spermatogeneze přibližně za 2 roky a v 80 % za 5 let po léčbě(11).

Poškození zárodečných buněk a gonád lze po cytotoxické léčbě prokázat u většiny chlapců a mužů s Hodgkinovým lymfomem(12), některé práce uvádějí poškození gonád a neplodnost až v 90 % případů. Poruchu spermiogeneze lze však detekovat také u 33 % mužů a postpubertálních chlapců s Hodgkinovým lymfomem již v době stanovení diagnózy, u testikulárních tumorů až v 50 % případů(13).

Nežádoucí účinky radioterapie na mužské gonády jsou nesporné. Nejen zralé mužské zárodečné buňky, ale i jejich prekurzorová stadia jsou v porovnání s oocyty k ozáření gonád citlivější. Zatímco ozáření ovarií dávkou 4 Gy poškodí trvale 50 % oocytů, 100 % mužských pohlavních buněk je nezvratně zničeno dávkou ł 2–3 Gy. Poškození pohlavních buněk lze očekávat též po celotělovém ozáření celkovou dávkou 12 Gy(14).

U pacientů po transplantaci kostní dřeně lze časné změny svědčící pro poškození gonád prokázat již v průběhu přípravy k transplantaci. Obtížně lze oddělit vliv celotělového ozáření a současně probíhající chemoterapie. Již za 12–24 hodin po ukončení myeloablativního režimu se snižuje objem varlat, azoospermie se objevuje obvykle za 2 měsíce po transplantaci kostní dřeně. Při porušené funkci gonád sérová hladina FSH stoupá, klesá hladina inhibinu B. Leydigovy buňky jsou v porovnání se zárodečnými a Sertoliho buňkami více odolné jak k chemoterapii, tak i k radioterapii a zřejmě tolerují ozáření až do 20–24 Gy(14).

Ani u chlapců po protinádorové léčbě nevylučuje normální nástup puberty poškození gonád, které se může projevit s latencí několika let(14). Současné práce ukazují, že u chlapců a mužů nejsou zřejmě (na rozdíl od dívek) nezralá vývojová stadia pohlavních buněk chráněna před následky chemoterapie a radioterapie(12). Toto zjištění má praktický význam pro strategii reprodukční ochrany.

===== Projekt komplexní ochrany reprodukčních funkcí =====
Ochrana reprodukčních funkcí je pokládána za celospolečensky vysoce významnou v mnoha vyspělých státech na celém světě. U nás se jí zabývá například „Mezioborová pracovní skupina pro optimalizaci léčby hypogonadismu a dalších poruch reprodukce“ (autoři jsou členy této pracovní skupiny) a také celá řada dalších odborných týmů.

Cílem není zásah do současných protokolů protinádorové léčby. Příprava léčebných protokolů maximálně účinných z hlediska léčby nádorových onemocnění, současně však s minimálními nežádoucími účinky, je v kompetenci předních onkologických pracovišť.

Pokud nelze před zahájením protinádorové léčby odebrat a konzervovat vlastní pohlavní buňky, je nutno provést taková opatření, která zvýší šanci na uchování gamet po protinádorové léčbě. Níže uvedené postupy lze provést jen v indikovaných případech (diagnózy určuje onkolog) u dětí a dospělých v reprodukčním věku se zájmem o budoucí reprodukci, s šancí na dlouhodobé přežití a trvalé vyléčení nádorového onemocnění, s reálným rizikem vzniku poškození gonád a následným vznikem neplodnosti, s gonádami dosud nepoškozenými předchozí léčbou. Tyto postupy nesmí vést k ohrožení pacienta, ani nesmí významně oddálit nástup léčby nádorového onemocnění. Před provedením těchto postupů musí být nemocný řádně poučen (též o možnostech a šancích jednotlivých metod ochrany reprodukčních funkcí) a musí být získán písemný informovaný souhlas pacienta (u dětí od jejich zákonných zástupců). Musí být též přesně písemně vymezeny podmínky použití vlastních pohlavních buněk, v souladu s naší legislativou.

Transpozice ovarií

Pokud je u dívek a žen s uzlinovým postižením v malé pánvi indikováno ozáření, lze před zahájením radioterapie provést transpozici ovarií s neporušeným nervově cévním svazkem mimo radiační pole za dělohu. Ovaria však nelze zcela ochránit, vždy jsou zatížena dávkou z rozptýleného záření. Nelze opomenout ani negativní vliv záření na dělohu. Při celotělovém ozáření nemá tato metoda význam.

V současné době přicházejí v úvahu dvě hlavní možnosti ochrany a uchování vlastních pohlavních buněk. V prvé řadě je to odběr a kryokonzervace mužských a ženských pohlavních buněk či embryí, druhou možností je u dívek pubertou počínaje a u žen ve fertilním věku farmakologická ochrana gonád.

Odběr a uchování pohlavních buněk, embryí a tkání z gonád s pohlavními buňkami

Kryokonzervace ejakulátu před zahájením protinádorové léčby je u dospělých mužů a u adolescentů běžnou metodou. Schopnost získat ejakulát s pohlavními buňkami, vhodný pro kryokonzervaci, je u chlapců individuální, průměrný věk spermarche je 13 roků. Odběr zralých pohlavních buněk a jejich uchování (takzvaný „spermabanking“) je obvykle snadný a patří mezi standardní postupy. Jediné racionální použití rozmražených spermií se nyní spojuje s metodami asistované reprodukce. Spermie by proto měly být zamraženy a skladovány pouze na těch pracovištích, která jsou schopna zajistit další navazující léčbu. Kvalita ejakulátu nemusí mít u nemocných s nádorovým onemocněním optimální parametry, budoucí úspěšné použití spermií umožňuje intracytoplazmatická injekce spermie (ICSI).

Odběr a kryokonzervace oocytů není sice v současné době rutinní metodou, i v našich podmínkách je to ale postup na některých pracovištích proveditelný a prováděný, i když zatím v zahraničí i u nás poměrně málo úspěšný. Dospělým ženám lze před zahájením protinádorové léčby nabídnout indukci ovulace, odběr a fertilizaci vajíček. Embrya lze snadno zmrazit a dlouhodobě uschovat. Úspěch pozdějšího transferu embryí po mimotělním oplodnění závisí na mnoha faktorech, též na kvalitě oocytů. Uvedený postup přichází v úvahu jen u dospělých žen, které žijí v partnerském vztahu, a také tehdy, pokud lze protinádorovou léčbu odložit o 2–3 týdny. Tuto léčbu nabízí u nás systém center pro asistovanou reprodukci. Dojde-li k předčasnému ovariálnímu selhání a nejsou-li již k dispozici vlastní oocyty, lze použít oocyty darované (program darovaných oocytů). Ke vzniku těhotenství dochází v současné době po přenosu embryí ve 20–25 % na embryo transfer(15 a další).

Z hlediska odběru, kryokonzervace a pozdějšího použití pohlavních buněk a štěpů tkání s pohlavními buňkami představují dosud nevyřešený problém zejména děti s nádorovým onemocněním. Jedná se o problém nejen technický, ale i etický. Odběr tkání z pohlavních žláz s různými stadii pohlavních buněk může přicházet v úvahu i u některých adolescentů a u dospělých osob. Nezralá stadia gamet jsou předmětem intenzívního výzkumu, současné výsledky jsou nepochybně optimistické(16). Pracovat lze nejen se samotnými nezralými pohlavními buňkami (spermatogonie, primordiální folikuly), ale i s celými orgány po jejich kryokonzervaci (autotransplantace ovarií po ukončení protinádorové léčby). Klinické zkušenosti s těmito postupy jsou však dosud malé. V experimentálním modelu bylo například u myší dosaženo normální embryogeneze pomocí primárních spermatocytů. Nadějné výsledky jsou již i v humánní medicíně. Je to například zpráva o narození chlapce po použití sekundárních spermatocytů. Slibnou perspektivu pro dosažení fertility nabízí též použití lidských kmenových buněk (spermatogonií), transplantace jader somatických buněk a jejich haploidizace v oocytu(17).

Ideálními kandidáty pro kryokonzervaci pohlavních buněk, případně gonadální tkáně s nezralými pohlavními buňkami, jsou mladí nemocní s Hodgkinovým lymfomem. Toto nádorové onemocnění se poměrně často vyskytuje v mladém věku, současná léčba má vysokou šanci na vyléčení, je malé riziko metastáz do ovarií. Obdobně je tomu u mladých osob s akutní lymfatickou a akutní myeloidní leukémií.

V některých státech jsou již realitou odběry a uchování testikulární tkáně s nezralými pohlavními buňkami u mladých chlapců léčených pro maligní onemocnění. Odběr nezralých pohlavních buněk u prepubertálních chlapců pomocí biopsie, jejich kryokonzervaci a dlouhodobé uschování lze provést i v České republice. U prepubertálních dívek a také u některých dospělých žen nepřichází indukce ovulace v úvahu. Proto se zájem lékařských týmů intenzívně soustřeďuje na možnost biopsie, odběr, uchování a pozdější použití ovariální tkáně (viz výše). Primordiální folikuly jsou v ovariích dívek a mladých žen velmi četné, lze je poměrně snadno odebrat a uchovat při nízké teplotě. Je však nutno počítat s určitou ztrátou folikulů jak při zmrazení tkáně, tak i při pozdějším rozmrazení. Laparoskopický odběr má nízké operační riziko, rekonvalescence je rychlá, radioterapie a chemoterapie může být zahájena již v průběhu 24 hodin po výkonu(18 a další). Dosud však není dořešeno dozrání folikulů před jejich budoucím použitím.

Odběry tkání s pohlavními buňkami je nutno provádět jen na pracovištích s dostatečnou zkušeností při práci s pohlavními buňkami a s tkáněmi určenými k pozdější transplantaci (zejména s ohledem na uchování tkání a možnost pozdějšího dozrání buněk). Předmětem intenzívního zájmu není jen optimalizace protokolů pro práci s tkáňovými štěpy (zmrazení a rozmrazení tkáně s minimální ztrátou pohlavních buněk), ale též detekce minimální reziduální nemoci v tkáňovém štěpu.

U dívek a žen je podmínkou a předpokladem úspěchu k budoucímu dosažení reprodukce též funkční děloha, což je nutno mít na zřeteli u stavů po ozáření břicha. Naše současná legislativa zatím neschválila možnost dosažení reprodukce pomocí vlastních oocytů a takzvané „náhradní matky“. Tuto možnost však v blízké budoucnosti nelze vyloučit.

Farmakologická ochrana gonád

Je známo, že dělící se buňky jsou k cytotoxickým preparátům velmi citlivé. Uvedení pohlavních buněk do klidového neboli „prepubertálního“ stadia by proto mohlo nezralé a nedělící se buňky při cytostatické léčbě chránit. Z uvedeného předpokladu vyšel Glode et al.(19) při testování vlivu cytotoxické léčby na myší gonády. Na jeho výsledky navázala zanedlouho celá řada autorů. K dočasné „farmakologické supresi“ ženských gonád se používají analoga gonadoliberinu, která se podávají po celou dobu intenzívní protinádorové léčby (obvykle 3–6 měsíců). Blokované folikuly nedosáhnou vývojového stadia citlivého k chemoterapii, tím klesá riziko jejich poškození. Farmakologická ochrana gonád tak umožní snížit riziko předčasné deplece folikulů a oocytů a následně předčasného ovariálního selhání(3). Po ukončení hormonální supresní léčby se v krátké době obnovuje činnost pohlavních žláz. U dívek a mladých žen s menstruačními cykly lze spatřovat význam této supresní léčby i v dočasné a cílené zástavě menstruačního krvácení, což je v období intenzívní protinádorové léčby velmi žádoucí. Sníží se tak riziko silného krvácení při nedostatečném počtu krevních destiček (standardní hormonální léčba bývá mnohdy málo účinná).

Farmakologická ochrana gonád je u nás i v zahraničí poměrně novým léčebným postupem, její výsledky lze pokládat za nadějné. V rámci pilotní studie byla u nás před několika lety testována možnost farmakologické ochrany gonád u dívek s nádorovým onemocněním. Skupina byla ale poměrně malá a nehomogenní, k ochraně gonád byl použit goserelin (depotní agonisticky působící analog gonadoliberinu). Léčba samotnými agonisty gonadoliberinu má však určité úskalí. Suprese gonád nastupuje až za 2–3 týdny po podání úvodní dávky, až po přechodné stimulaci („flare-up“ efekt). Zahájení protinádorové léčby v období této přechodné stimulace by znamenalo zbytečnou ztrátu mnoha oocytů! Proto naše pracovní skupina připravila vlastní léčebný model, navozující rychlou supresi gonád bez nežádoucí úvodní stimulace.K rychlému nástupu suprese před zahájením protinádorové léčby používáme kombinace antagonisty s agonistou gonadoliberinu(20). U naší skupiny byla farmakologická blokáda gonád navozena u většiny pacientek již během 96 hodin. Pokud je nám známo, jedná se o první takto zaměřenou publikaci. U mužů nejsou výsledky obdobné léčby přesvědčivé, i když v některých studiích přineslo podávání analogů gonadoliberinu po cytotoxické léčbě určitě zlepšení spermatogeneze.

===== Závěr =====

Poškození gonád vlivem chemoa radioterapie je nutno očekávat. Kvalitu života lze u osob úspěšně vyléčených z nádorového onemocnění a/nebo u dlouhodobě přežívajících zlepšit též uchováním jejich šance na dosažení plodnosti. Projekt komplexní ochrany reprodukčních funkcí tuto možnost nabízí.

Komplexní ochranou reprodukčních funkcí a ochranou gonád se u nás zabývá celá řada týmů. Jejich cílem je též výzkum v oblasti kryokonzervace, dozrání a budoucího použití nezralých pohlavních buněk. V současné době proběhla diskuse o projektu komplexní ochrany reprodukčních funkcí a jeho součásti farmakologické ochraně gonád ve výborech odborných společností ČLS JEP s přímým vztahem k této problematice. Projekt byl těmito výbory přijat a podpořen. Nyní probíhá jednání na úrovni MZ ČR a VZP s cílem umožnit realizaci projektu a léčbu pacientů z hlediska úhrady příslušných léčebných preparátů.

1. Müller, J., Sonkens, J., Sommer, P., et al. Cryopreservation of semen from pubertal boys with cancer. Med Pediatr Oncol, 2000, 34, p. 191–194.

2. Glaser, A., Wilkey, O., Greenberg, M. Sperm and ova conservation: existing standards of practice in North America. Med Pediatr Oncol, 2000, 35, p. 114–118.

3. Blumenfeld, Z., Avivi, I., Ritteer, M., et al. Preservation of fertility and ovarian function and minimizing chemotherapy-induced gonadotoxicity in young women. J Soc Gynecol Invest, 1999, 5, p. 229–239.

4. Nasir, J., Walton, Ch., Lindow, SW., et al. Spontantaneous recovery of chemotherapy-induced primary ovarian failure: implications for management. Clin Endocrinol, 1997, 46, p. 217–219.

5. Sarafouglou, K., Boulad, F., Gillio, A., et al. Gonadal function after bone marrow transplantation for acute leukaemia during childhood. J Pediatr, 1997, 130, p. 210–216.

6. Ogilvy-Stuart, AL., Clark, DJ., Wallace, WHB., et al. Endocrine deficit after fractioned total body irradiation. Arch Dis Child, 1992, 67, p. 1107–1110.

7. Bakker, B., Massa, GG., Ooostdijk, W., et al. Pubertal development and growth after total-body irradiation and bone marrow transplantation for haematological malignancies. Eur J Pediatr, 2000, 159, p. 31–37.

8. Byrne, F., Fears, TR., Gail, MH., et al. Early menopause in long term survivors of cancer during adolescence. Am J Obstet Gynecol, 1992, 166, p. 788–793.

9. Janson, PO. Possibilities of fertility preservation in children and young adults undergoing treatment for malignancy. Acta Obstet Gynecol Scand, 2000, 79, p. 240–243.

10. Larsen, EC., Loft, A., Holm, K., et al. Oocyte donation in women cured of cancer with bone marrow transplantation including total body irradition in adolescence. Hum Reprod, 2000, 15, p. 1508–1508.

11. HOWELL, SJ, SHALET, S. Effect of cancer therapy on pituitary-testicular axis. Int J Androl, 2002. 25, p. 269–276.

12. Ben Arush, MW., Solt, I., Linn, S., et al. Male gonadal function in survivors of childhood Hodgkin and Non-Hodgkin lymphoma. Pediat Hematol Oncol, 2000, 17, p. 239–245.

13. REDMAN, JR., BAJORUNAS, DR., GOLDSTEIN, MC., et al. Semen cryopreservation and artificial insemination for Hodgkin´s disease. J Clin Oncol, 1987, 5, p. 233–238.

14. Mayer, EIE., Dopfer, RE., Klingebiel, T., et al. Longitudinal gonadal function after bone marrow transplantation for acute lymphoblastic leukemia during childhood. Pediatr Transplantation, 1999, 3, p. p. 38–44.

15. Söderström-Antilla, V. Oocyte donation in the treatment of infertility. Thesis, 1998, p. 16.

16. PICTON, HM., KIM, SS., GOSDEN, RG. Cryopreservation of gonadal tissue and cells. Brit Med Bulletin, 2000, 56, p. 603–615.

17. Tsai, MC., Takeuchi, T., Bedford, JM., et al. Alternative sources of gametes: reality or science fiction? Hum Reprod, 2000, 15, p. 988–998.

18. Meirow, D., Fasouliotis, SJ., Nugent, D., et al. A laparoscopic technique for obtaining ovarian cortical biopsy specimen for fertility conservation in patients with cancer. Fertil Steril, 1999, 71, p. 948–951.

19. Glode, L. M., Robinson, J., Gould, SF. Protection from cyclophosphamide induced testicular damage with an analogue of gonadotropin-releasing hormone. Lancet, 1981, i, p. 1132–1134.

20. MARDESIC, T., SNAJDEROVA, M., SrAmkovA, L., et al. Protocol combining GnRH agonists and GnRH antagonists for rapid suppression and prevention of gonadal damage during cytotoxic therapy. Eur J Gynaecol oncol, 2004, 15, p. 90–93.

e-mail: marta.snajderova@lfmotol.cuni.cz

**

Ohodnoťte tento článek!