Gynekologické záněty

Zánětlivá onemocnění jsou jedním z nejčastějších důvodů návštěv v ordinacích gynekologa, a to nejen žen ve fertilním věku, ale i ve věku dětském, adolescentním a v postmenopauze. Příčiny nemusí být vždy stejné, podílí se na tom jak problematika sexuálních vztahů, tak možné metabolické choroby v pozdějším věku. Mohlo by se zdát…

Doc. MUDr. Karel Citterbart, CSc.

Ústřední vojenská nemocnice Praha, Gynekologické oddělení

Klíčová slova

sexuálně přenosné nemoci • infekce specifické a nespecifické • hluboký pánevní zánět • sterilita • ektopická gravidita

Zánětlivá onemocnění jsou jedním z nejčastějších důvodů návštěv  v ordinacích gynekologa, a to nejen žen ve fertilním věku, ale i ve věku dětském, adolescentním a v postmenopauze. Příčiny nemusí být vždy stejné, podílí se na tom jak problematika sexuálních vztahů, tak možné metabolické choroby v pozdějším věku. Mohlo by se zdát, že v době širokého výběru účinných léčiv lze zánětlivé afekce snadno léčit, a tím i likvidovat. Bohužel, mimořádný rozvoj nové skupiny sexuálně přenosných nemocí (STD – sexually transmitted diseases), zahrnující všechna onemocnění přenášená pohlavním stykem, přináší nové diagnostické a terapeutické problémy. Zatímco výskyt klasických pohlavních chorob je odhadován na 220 miliónů nových případů kapavky ročně a téměř 50 miliónů nových případů syfilis, frekvence „moderních“ onemocnění, spadajících do STD, též nazývaných pohlavními nemocemi druhé generace, předpokládá postižení několika set miliónů jedinců ročně. Intenzívní výzkum v této oblasti vede k objevům stále nových klinických jednotek – od bakteriální vaginózy až po syndrom získané imunodeficience.

Zánětlivá onemocnění sebou přinášejí nejen medicínské, ale i společensko- -sociální a ekonomické problémy. Jsou narušeny partnerské vztahy, postižení jedinci mnohdy své obtíže tají nebo jim nevěnují patřičnou pozornost. Riziko přenosu onemocnění z muže na ženu je dvakrát vyšší než opačně, přesto se muži zdráhají podstoupit objektivní vyšetření, neboť většinou nemají subjektivní obtíže.

Prodělaná zánětlivá onemocnění mohou mít trvalé následky, ty jsou považovány samozřejmě za nejzávažnější. Projevují se bolestmi při pohlavním styku (dyspareunie), bolestmi při menses (algomenoree), pelvialgií nebo sakralgií. Ještě závažnější jsou poruchy plodnosti (infertilita, sterilita), mnohdy obtížně řešitelné včetně technik IVF (viz dále).

Z didaktických důvodů je účelné rozdělit zánětlivá onemocnění ženských rozplozovacích orgánů na infekce dolního genitálního traktu (zevního genitálu) a infekce vnitřního genitálu. Odpovídá to jednak embryonálnímu vývoji, jednak odlišnostem příznaků, diagnostiky i léčby.

Za nejzávažnější formu zánětu považujeme postižení děložních přívěsků, vazů a pánevního peritonea, pro kterou se dnes používá označení PID (Pelvic Inflammatory Disease),hluboký pánevní zánět. Jde o nově vytvořenou klinickou jednotku, kterou podle rozsahu rozdělujeme do 4 stupňů:

prostý zánět vejcovodu nebo vaječníku,

tuboovariální zánět (většinou abscedující),

tuboovariální zánět s příznaky pelveoperitonitidy,

difúzní peritonitida (s hnisavým výpotkem).

Onemocnění jsou infekčního původu, vyvolávajícími agens jsou většinou baktérie, kvasinky, viry, paraziti. Nejčastěji jde o polymikrobiální infekce, které diagnostikujeme moderními kultivačními technikami a podle výsledku je pak kauzálně léčíme.

V klinickém průběhu rozlišujeme formu akutní nebo chronickou. Prvně uvedená forma obvykle začíná náhle, s výraznými subjektivními obtížemi a objektivním nálezem jak klinickým, tak laboratorním, a vyžaduje intenzívní léčbu, mnohdy nemocniční. Chronický zánět může probíhat dlouhodobě, více méně latentně, bez výrazných klinických projevů anebo je následkem řádně nedoléčeného onemocnění akutního. Subjektivní stesky tomu odpovídají. Dlouhodobé neurčité bolesti v podbřišku a v kříži jsou nejčastější, posléze dyspareunie, únava, ale i extragenitálně lokalizované potíže. Chronický zánět pak může být diagnostikován náhodně v souvislosti s jiným onemocněním, kdy se hledá zánětlivý fokus.

Infekce se může šířit ascendentně – vzestupem z vulvy pochvou a dělohou k adnexům, nebo descendentně, a to buď per continuitatem přechodem ze zánětlivého ložiska v trávicím či močovém ústrojí (appendix), nebo hematogenně (tbc) či lymfogenně. Nejčastější je forma ascendentní – intrakanalikulární vzestup mikroorganismů genitálem. Za fyziologických podmínek je nebezpečí šíření snižováno obrannými mechanismy, které jsou anatomické a funkční povahy. Narušení těchto mechanismů usnadňuje průnik infekce do vyšších oddílů. V jeho šíření se uplatňují poruchy hormonální, krvácení, traumata včetně iatrogenních, ale i vyčerpání, podvýživa a další choroby jako diabetes mellitus a onkologická onemocnění.

Dolní genitální trakt

Anatomicky i funkčně je do této skupiny zahrnována vulva včetně perianální krajiny, pochva a děložní hrdlo. Ne všichni autoři jsou jednotní v názoru na uvedené dělení, afekce děložního hrdla se mohou považovat již za součást postižení vnitřních rodidel.

Rozlišujeme léze způsobené infekcí primární, zatímco jiné, původně neinfekční změny, mohou být sekundárně infikovány.

V oblasti zevních rodidel je přítomna komenzální flóra (koky, tyčky nepatogenního charakteru). Za předpokladu normální imunity organismu, podpořené přítomností Lactobacillus Döderleini, se chovají jako saprofytická agens.

Infekce je možné rozdělit na specifické a nespecifické

===== Specifické infekce =====
Syphilis (Treponema pallidum). V našich podmínkách je primární infekce diagnostikována poměrně zřídka, ale se stále stoupající frekvencí (turistika?). O to obtížnější je diagnóza. Problém tkví také v tom, že se na tuto možnost nemyslí, na druhé straně je odlišení od trofického vředu, např. při nádorovém rozpadu, klinicky velmi obtížné. Určující jsou paraklinická vyšetření: TPH, ELISA, biopsie.BWR bývá pozitivní až po 3–4 týdnech, sekundární klinické známky za dva až tři měsíce (makulární, papulární nebo makulopapulární rash). Původní ložiska na vulvě, pochvě nebo hrdle děložním se sice jakoby zhojí, jsou nebolestivá, jsou však vysoce infekční. Někdy mohou připomínat kondylomy. Je-li diagnóza jasná, pak léčba penicilinovými preparáty je stále úspěšná, při alergii na PNC ordinujeme doxycyklin, erytromycin aj.

Gonorrhoea. Neisseria gonorrhoeae je diplokok způsobující kapavku, přenášený téměř výhradně pohlavním stykem. Ke specifickým nemocem se řadí kvůli tomu, že podléhá povinnému hlášení, stejně jako lues. Neisseria má výraznou afinitu k cylindrickému epitelu (děložní hrdlo). Postihuje kromě endocervix rovněž rektum, močovou trubici, parauretrální Skeneho žlázky a vestibulární žlázu Bartholiniho. Děložním hrdlem se pak často šíří na vnitřní rodidla a bývala kdysi nejčastější příčinou sterility. Tou je spolu s tuberkulózou stále na prvých místech v zemích tzv. třetího světa.

Inkubační doba je 4–7 dnů. Klinické příznaky akutní fáze začínají pálením a řezáním v močové trubici, hnisavým žlutým výtokem z pochvy. Zevní ústí uretry, žlázky parauretrální, děložní hrdlo a poševní sliznice jsou zarudlé a bolestivé. V chronické fázi se sekrece zmenšuje, mění se v špinavě hlenovitou. Postižení rekta se projeví svěděním a pálením konečníku, tenezmy. Po orálním styku nelze vyloučit tonzilitidu.

Diagnosticky průkazná je kultivace (odběr je nutno bezprostředně přenést na živnou půdu) a immunofluorescenční průkaz gonokoka v odebraném materiálu. Diferenciálně diagnosticky je třeba myslet na chlamydiovou infekci, se kterou se gonorea často plete. Léčba peniciliny, tetracykliny a cefoxitinem nemusí být vždy úspěšná pro stále více se rozvíjející rezistenci. Lékem první linie je chinolon ofloxacin, lékem volby zůstává doxycyklin, erytromycin. Kapavka nevyvolává imunitu organismu, a proto se onemocnění může opakovat. V diagnostice, terapii i depistáži spolupracuje gynekolog s dermatovenerologem.

Tuberculosis je v současné době u nás vzácná. Typické je hematogenní šíření z primoinfektu v plicích. Diagnostikujeme ji většinou náhodně z biopsie endometria (kyretáž) nebo při laparoskopickém zákroku. Akutní fázi prakticky nevidíme, v chronické je postižen hlavně vejcovod, kde se vytvářejí typické nodozity. Tuby jsou neprůchodné, fibrotické, nefunkční. Léčba je poměrně dlouhodobá, rifampicin však přinesl výrazné zlepšení.

Haemophilus Ducreyi způsobuje na počátku malé léze na labiích, perineu a v zadní komisuře ve tvaru papulek neinfiltrujících okolí. Současná ingvinální lymfadenitida však může progredovat až do vytvoření abscesu. I když tento typ onemocnění je u nás vzácný, občas se objeví u žen, jejichž partneři pobývali v tropech nebo subtropech. Diferenciálně diagnosticky přichází v úvahu granuloma inguinale nebo lymphogranuloma venereum.

Donovania nebo Calymmatobacterium granulomatis jsou příčinou granuloma inguinale, u nás rovněž vzácného onemocnění.

Chlamydia trachomatis je původcem lymphogranuloma venereum, které se vzácně komplikuje hnisavou fistulací ingvinálních uzlin.

Z parazitárních lézí je nutno alespoň jmenovat vaginální trichomoniázu (viz dále), pedikulózu (Phtirius pubis), scabies (Sarcoptes scabiei), amébiózu (Entamoeba histolytica). Zcela vzácně se lze setkat s bilharziózou, leishmaniózou(3).

===== Nespecifické infekce dolního genitálního traktu =====

Vulvapochva

Mykotické infekce, převážně způsobené Candida albicans, nepostihují izolovaně jen vulvu, ale jsou příčinou postižení zevních rodidel v širším rozsahu – většinou hovoříme o vulvovaginitidě(10).

Virové infekce jsou vyvolány převážně HPV (Human Papilloma Virus) typy 6, 8(6). Jejich klinickou manifestací jsou condyloma accuminatum (česky fíčky). Nemusí být lokalizovány jen na vulvě, jejich rozsev může zasáhnout pochvu, děložní hrdlo, častá je multilokalizace.

Původci bakteriální infekce jsou nejčastěji nespecifická agens, jako Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Mycoplasma hominis apod. Způsobují kromě difúzního postižení sliznic též lokální infekce vestibulární žlázy (glandula Bartholini), od flegmonózního stadia přes absces až ke „spontánnímu vyhojení“ ve formě cysty žlázy. Účinná léčba závisí též na stadiu choroby: incize, drenáž a antibiotická terapie u abscesu, chirurgická exstirpace cysty v klidovém stadiu. Alternativní metodou je chemická exstirpace pomocí AgNO3. Stafylokoková infekce může být příčinou perifolikulitidy až furunkulózy se všemi následky impetiginizace. Podobně probíhá infekce pyogenním streptokokem(11).

Poševní prostředí je díky přítomnosti Döderleinova laktobacila kyselé, s pH kolem 4. Na jeho přítomnost má vliv hormonální situace, zejména estrogeny. Proto v dětském věku a u postmenopauzálních žen je tato přirozená obrana proti infekci oslabena a mohou se uplatnit i méně virulentní kmeny. Zvláště to platí pro plísňová onemocnění, jejichž uchycení a projevy jsou ve vyšším věku ovlivňovány i některými metabolickými onemocněními (diabetes mellitus). Nespecifické vaginitidy usnadňují traumata (sexuální, cizí tělesa), alergie na deodoranty, antikoncepce (IUD), ale i nesprávné používání mestruačních tamponů.

Vaginosis bacterialis. Termín se diskutuje ve smyslu odlišení „vaginitida/kolpitida“ a „vaginóza“. Bývá spojena s průkazem Haemophilus vaginalis, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus species, grampozitivních tyček. Charakteristická je významná redukce až vymizení laktobacila. Naopak přítomnost anaerobní flóry jako bacteroides, mycoplasma, je charakteristická jak v mikrobiálním obraze, tak klinicky (zápach po zkaženém rybím mase).Pro diagnózu jsou významné: homogenní vodnatý výtok s ojedinělými bublinkami vzduchu, alkalické pH, přítomnost tzv. „clue cells“, klinicky charakteristický pach putridních aminů (trimetylamin), nepřítomnost nebo výrazná redukce laktobacila.

Klinická významnost souvisí s nebezpečím propagace infekce do vyšších částí genitálního traktu. Rozvíjí se tak zánět děložního hrdla, těla, až hluboký pánevní zánět, dochází k pooperačním zánětlivým komplikacím, v porodnictví jsou s tímto šířením spojena rizika předčasného odtoku plodové vody a předčasného porodu. Účinná léčba spočívá především v podání antibiotik nebo jiných preparátů (metronidazol). Léčit by se měli sexuální partneři.

Trichomonóza. Trichomonas vaginalis (protozoa) způsobuje infekční poševní onemocnění, charakterizované překrvením, svěděním až palčivostí v pochvě, dyspareunií s typickým řídkým pěnivým bělavým sekretem (MOP – mikrobní obraz poševní V)(11). Jde o poměrně velmi časté onemocnění, které se z akutní neléčené fáze stává chronickým. Muži většinou nemají klinické známky, partnerky slabý vodnatý výtok. Léčba metronidazolovými preparáty je stále účinná, je třeba léčit všechny sexuální partnery.

Kandidóza.Candida albicans bývá nejčastější příčinou vulvovaginitidy (viz též výše), způsobující výrazné svědění a pálení, poševní (sexuální) dyskomfort. Prevalence běžné poševní kolonizace je u sexuálně aktivních žen asi 20 % bez jakýchkoliv subjektivních pocitů. Symptomatologicky se může projevit při změnách hormonální situace (těhotenství), po léčbě antibiotiky, při hormonální antikoncepci, u diabetiček. Ojediněle může kandida způsobit u zvláště oslabených jedinců (imunosuprese, chemoterapie)i celkovou infekci.

V akutním stadiu je diagnóza klinicky i laboratorně poměrně jednoduchá, průkaz je mikrobiologický (MOP VI) a kultivační. V léčbě se uplatňují zejména preparáty imidazolové.

Virové infekce. Označujeme tak léze způsobené povětšinou HPV (viz výše) nebo herpes genitalis. Typickým klinickým projevem je condyloma accuminatum. Léze jsou často multifokální na vulvě, v pochvě, na hrdle děložním, v perianální krajině. Bylo již identifikováno několik desítek typů HPV na základě DNA hybridizace, z nichž některé jsou považovány za „benigní“(6, 8), jiné jsou označovány jako onkogenní viry s přímým vztahem ke karcinomům skvamózního epitelu vulvy, pochvy, hrdla děložního(6).

Z ostatních virových agens je třeba se zmínit o viru herpes simplex typ 2, herpes zoster s možnou postherpetickou neuralgií a molluscum contagiosum (poxvirus).

Podle našich zkušeností je nejúčinnější a nemutilující léčbou použití CO2 laseru k vaporizaci či ablaci, v pochvě je přímo ideální metodou volby.

Syndrom toxického šoku

Tato jednotka většinou není v učebnicích zmiňována. Je spojena s používáním menstruačních tamponů, méně často v puerperiu. Poprvé byl syndrom popsán Toddem v roce 1978. Nejvíce případů toxémie bylo popsáno v USA, 99 % bylo spojeno s menstruačními tampony. Jako příčina toxémie byl nejčastěji identifikován Staphylococcus aureus z pochvy. Mezi klinické projevy patří pyrexie, leukocytóza, trombocytopenie, zvýšený sérový bilirubin a jaterní testy. Nebyla shledána nabízející se souvislost s častostí výměny tampónů, frekvencí koitu během menses ani typu kontracepce. Nakonec se došlo k závěru, že příčinou byl syntetický materiál jistých menstruačních tampónů. U nás jsme podobné komplikace nezaznamenali, nicméně zachovávání hygienických návyků a častější výměna tamponů (cave hematokolpos!) jsou jako preventivní opatření žádoucí(3).

===== Horní genitální trakt =====

===== Hluboký pánevní zánět (PID) =====
Za pánevní infekční onemocnění označujeme postižení dělohy, adnex, parametrií a příslušných partií pánevního peritonea. PID je většinou důsledkem ascenze infekce, vzácně se uplatňuje cesta descendentní (tbc) nebo per continuitatem z okolí (appendix – viz výše). Mezi predisponující faktory řadíme zejména:

sexuální aktivitu: PID je zcela výjimečně diagnostikována u virgo intacta. Dívky a ženy s promiskuitním chováním jsou ohroženy mnohonásobně častěji. Nemusí jít vždy jen o ascenzi infekčních agens přítomných v pochvě, ale i o možnost zavlečení infekce partnerovým spermatem (prostatitida). Nejčas-tější výskyt je mezi 15–40 lety. Vliv kyselého poševního prostředí a normálního cervikálního hlenu by měly sice zdravou ženu do jisté míry chránit, ale právě zde se setkáváme s poševním prostředím alkalickým.

IUD (Intrauterine Contraceptive Devi-ces) sice vykazuje vyšší frekvenci zánětů vnitřních rodidel, ale z vlastních dlouhodobých zkušeností autor považuje za příčinu nedostatečně prováděná vyšetření před inzercí kontracepčního tělíska, a pak jeho zavádění bez dostatečně respektovaných zásad asepse a sterility. Proto jsou zánětlivé komplikace pozorovány zvláště v prvých třech měsících po zavedení(3, 4, 5).

Samostatnou, dodnes kauzálně nevysvětlenou kapitolou je specifická zánětlivá komplikace v podobě aktinomykotické infekce. Do éry IUD byla velice vzácná. Dnes se s PID, způsobenou Actinomyces israeli, setkáváme u nositelek IUD relativně často. Zatím se nepodařilo vysvětlit, proč jedna nositelka IUD při inzerci trvající i déle než 10 let je zcela bez problémů a na druhé straně diagnostikujeme aktinomykotickou infekci podstatně dříve, v řádu měsíců(3).

Většinou onemocní ženy ve fertilním věku, na jeho vzniku se až z 80 % podílejí sexuálně přenosné infekce(12, 14). Stoupá i počet onemocnění po opakovaných operačních zákrocích (interrupce, kyretáže, revize dutiny děložní po spontánních abortech).

Výsledky mikrobiologických vyšetření často prokáží polymikrobiální původ onemocnění. Nejčastějšími původci jsou Escherichia colli, peptostreptokoky, bakteroidy, Chlamydia trachomatis, Haemophilus influenzae, aerobní streptokoky, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum. Podíl Neisseria gonorrhoeae není častý, jeho výskyt však pomalu stoupá (viz dolní genitální trakt). Actinomyces israeli je často spojen s antikoncepcí IUD, Mycobacterium tuberculosis vykultivujeme velmi zřídka. Chlamydiové infekce jsou dnes 4–6krát častější než infekce gonokokové.

Salpingitis (zánět vejcovodů) většinou vzniká ascendentně z dělohy, méně často přestupem z okolí (appendix), ještě méně často hematogenně (tuberculosis). Při salpingitis acuta je postižen jeden, pravidelněji oba vejcovody. Zpočátku serózní exsudát se mění postupně v hnisavý, vytéká do peritoneální dutiny do doby, než se „slepí“ ampulární část vejcovodu a dá tak vznik uzavřenému vaku (sactosalpinx), který podle jeho obsahu označujeme jako hydrosalpinx (serózní tekutina), pyosalpinx (hnis), haematosalpinx (hemoragický obsah). Postižením serózy a okolních tkání vzniká perisalpingitis acuta, odkud zánět postupuje na ovarium a vzniká perisalpingoophoritis acuta, později se vytváří zánětlivý konvolut adnex s pyovariem, který označujeme jako zánětlivý adnextumor. Vznikající zánětlivě hnisavé pseudocysty se vyvíjejí v tuboovariální absces, kdy se v Douglasově prostoru hromadí hnis a této kolekci říkáme abscessus cavi Douglasi. Pánevní peritoneum reaguje zánětlivou reakcí, spontánní obranou reakcí organismu je uzavření malé pánve omentem a slepením střevních kliček (pelveoperitonitis), což má zabránit propagaci procesu do dutiny břišní a vzniku peritonitis diffusa.

Není-li období akutního zánětu dostatečně a včas léčeno, přechází do chronické fáze, charakterizované nejen četnými adhezemi, ale i nezhojenými ložisky, která mohou čas od času vzplanout (prochladnutí, menses, interkurentní infekce). Tekutá náplň vejcovodu (hydrosalpinx) při endosalpingitis chronica se může projevit zvláštním příznakem, kdy při uzavřeném ampulárním ústí se tuba občas zkontrahuje a vypudí svůj obsah do dutiny děložní a navenek pochvou. Tomuto symptomu říkáme hydrops tubae profluens. Ampulární ústí vejcovodů zůstává uzavřené, tuby jsou tudíž neprůchodné, afunkční a jsou příčinou tzv. tubárního faktoru sterility (12,13).

V  laboratornímvyšetření dominují zvýšené hodnoty tzv. zánětlivých markerů (FW, C-reaktivní protein, cytokiny, bílkoviny akutní fáze). U septických stavů může k odhalení původce pomoci vyšetření hemokultury, monitorujeme vnitřní prostředí vyšetřením hodnot minerálů, jaterních a ledvinných funkcí, parametrů ventilace.

Nejdůležitějším projevem pánevního zánětu je bolest. Je pacientkami popisována jako stále přítomná, jednonebo oboustranná v podbřišku, někdy vystřelující do dolních končetin, někdy vzhůru. Intenzita bolesti závisí na tom, zda jde o formu akutní či chronickou.

Akutní zánět adnexje často doprovázen nauzeou, zimnicí, polakisurií, poruchami střevní pasáže od průjmů až k zácpě s možným rozvojem ileu. Bolesti se obvykle stupňují při fyzické zátěži, menstruaci, koitu. V akutní fázi bývá teplota přes 38 °C, septický průběh signalizuje přechod na pánevní peritoneum či již difúzní peritonitidu (tento stav již vyžaduje chirurgickou intervenci). V chronické fázi se původní kruté bolesti mění na mírnou bolest v podbřišku a v kříži, teploty nepřevyšují 37,5 °C. Dyspareunie přetrvává poměrně dlouho. Bolest při gynekologickém vyšetření – – zejména pohyby děložním hrdlem a elevace dělohy jsou bolestivé pro napínání křížoděložních vazů, bolest signalizuje též postižení pánevních vazů (parametritis chronica, event. chronica spastica).

Diagnózu stanovujeme na základě anamnézy, palpačního nálezu, klinického stavu a laboratorních nálezů. Důležité místo v diagnostickém algoritmu má laparoskopie. Umožňuje přímou vizualizaci jednotlivých orgánů v pánvi i odběr materiálu k mikrobiologickému a biochemickému vyšetření.

Diferenciálně diagnosticky je nutno odlišit akutní zánět červa stejně jako ostatní náhlé příhody břišní chirurgického původu, trombózu mezenteriálních cév nevyjímaje. Spolupráce s chirurgem je nezbytná.

Z gynekologických afekcí nelze na prvém místě nejmenovat všechny formy ektopické nidace, septických komplikací po porodu či potratu. Endometrióza s tvorbou Sampsonových cyst je dnes již řídkou příčinou náhlé příhody břišní, chronická fáze zánětu s přítomností saktosalpingů je palpačně těžko od cyst odlišitelná (diagnosticky pomůže ultrasonografie, zejména vaginální sondou). Ruptura ovariální cysty, torze cysty nebo adnex jsou dalšími diferenciálně diagnostickými možnostmi. Diagnostické rozpaky při chronickém zánětu adnex suverénně odstraní laparoskopie.

Léčba akutního onemocnění vyžaduje intenzívní antibiotickou terapii. Její kombinací můžeme dosáhnout větší účinnosti působením na aerobní i anaerobní flóru. Přednost dáváme parenterálnímu podání před orálním (příznaky ze strany GIT). Analgetika, případně kortikoidy a péče o vnitřní prostředí je samozřejmostí. Aktinomykózu léčíme dlouhodobě podávanými megadávkami penicilinových preparátů, při neúspěchu je pak nutná léčba chirurgická. Antituberkulotika (rifampicin) jsou úspěšná u specifického procesu.

Jak již zmíněno výše, pacientky se známkami peritoneálního dráždění („akutní břicho“) neprodleně operujeme, stejně jako později při neúspěchu konzervativní terapie. Pro doléčení chronických forem zánětu indikujeme popudovou, fyzikální a lázeňskou léčbu.

Prevence zánětlivých onemocnění je široká, začíná již v dětském věku léčbou výtoků a navozením správných hygienických návyků (menstruace, ošetření konečníku po stolici), prevencí prochlazení. Ve fertilním věku jde o hygienu pohlavního života, partnerský svazek bez promiskuity, nevhodných sexuálních praktik. U mladých dívek a žen doporučujeme operovat i neakutní a chronické záněty červa s lázeňským doléčením jako prevenci pozdější sterility tubárního původu.

Následky pánevních zánětů

Odhaduje se, že až čtvrtina žen po prodělané PID je ohrožena v budoucnu recidivou, zejména pokud etiologickým agens byla neisserie nebo chlamydie. Vysoká frekvence se připisuje reinfekcím od partnerů, kteří jsou většinou asymptomatičtí. Proto by se nemělo v těchto případech zapomínat na léčbu partnerů.

Chronická bolest postihuje 15–20 % žen po PID a projevuje se dysmenoreou, algomenoreou, dyspareunií, pocitem tlaku nebo tíhy v podbřišku, bolestmi v kříži. Při chudém objektivním nálezu jsou projevy obtížně a dlouhodobě léčitelné.

Poruchy fertilityjsou častým následkem. Uvádí se, že po jedné atace PID zůstává sterilních 20 % žen, po dvou atakách 36 % a po třech a více až 75 %.

Ektopická gravidita(GEU – graviditas extrauterina) má přímou souvislost s PID, jak ukazují všechny tomuto tématu se věnující práce. Westrom v r. 1975 spočítal, že poměr ektopické gravidity oproti normálnímu nitroděložnímu těhotenství u žen po prodělané PID je 1 : 24, zatímco tento poměr u žen bez zánětů je 1 : 147. K podobným výsledkům u nás došli Bauer a Citterbart(1, 2).

e-mail: citterbart@seznam.cz
===== Literatura =====

1. BAUER, J., KUŽEL, D., CITTERBART, K., et al. Příspěvek k etiopatogenese mimoděložního těhotenství. Sborník lék, 1973, 75, č. 7, s. 199.

2. BAUER, J., KUŽEL, D., CITTERBART, K., et al. Vliv zánětu na mimoděložní těhotenství. Čs Gynek, 1972, 37, č. 6, s. 441.

3. CITTERBART, K. Druhy gynekologických zánětů. Zdravotnictví a medicína – Lékařské listy, 1999, 39.

4. CITTERBART, K., KRATOCHVÍL, B. Nitroděložní antikoncepce komplikovaná záněty. Čs gynek, 1978, 43, č. 7, s. 530.

5. CITTERBART, K., ZAVADIL, M., et al. Dlouhodobé ponechání IUD a záněty vnitřních rodidel. Čs gynek, 1978, 43, č. 8, s. 641.

6. CITTERBART, K., ROB, L., et al. Grant IGA MZ ČR, 2000.

7. CITTERBART, K., MEGUENI, Z. Leucorrhée des femmes enceintes hospitaliseés a la Clinique Gynécologique a Oran. XIeme Congrés Medical Maghrébin, Sousse, Tunisie, 1982.

8. CITTERBART, K., MERZOUK, T. Infectiones urinaries des gestantes et la place de l´antibiothérapie prophylactique. XII. Congrés Médecal Maghrébin, Casablanca, Maroc, 1983.

9. CITTERBART, K., MERZOUK, T. Antibiothérapie des infections rénales graves au cours de la grossesse et ses échecs. IIeme Congrés Médical maghrébin, Casablanca, Maroc, 1983.

10. KOLIBA, P., BOŠOTA, J., et al. Vulvovaginální mykotické infekce. Prakt gynek, 2001, 1/01, s. 19.

11. MIROVSKÝ, P., CITTERBART, K., et al. La classification de leucorrhée vaginale et sa importance pour les practisiens et gynécoloques. XI eme Congrés Médical Maghrébin,Sousse, Tunisie, 1982.

12. OŽANA, M.,VYKOPALOVÁ, P. et al. Pelvic inflammatory disease – souvislosti a léčba – téma stále aktuální. Čs Gynek, 1997, 62, č. 2, s. 78.

13. ŠULOVÁ, A.,VESELÝ, J., et al. Infekce Chlamydia trachomatis u nullipary. Čs Gynek, 1997, 62, č. 2, s. 82.

14. UNZEITIG, V. Záněty. In CITTERBART, K., et al. Gynekologie. Praha : Galén, 2001.

**

Ohodnoťte tento článek!