Gynekologie dětí a dospívajících

Dětská gynekologie je nástavbovým oborem odbornosti gynekologie a porodnictví, rozšiřující klasickou působnost této odbornosti i na dětský věk. Hlavním úkolem gynekologie dětí a dospívajících je ochrana budoucí ženské plodnosti…

Klíčová slova

záněty rodidel • krvácení z rodidel • dysmenorea • nádory rodidel • antikoncepce

Dětská gynekologie je nástavbovým oborem odbornosti gynekologie a porodnictví, rozšiřující klasickou působnost této odbornosti i na dětský věk. Hlavním úkolem gynekologie dětí a dospívajících je ochrana budoucí ženské plodnosti. Vždyť jenom rodidla správně anatomicky vyvinutá a s neporušenou funkcí jsou předpokladem toho, aby žena mohla otěhotnět, donosit a porodit zdravé dítě. To měl na mysli profesor Rudolf Peter (1900-1966) (Obr. 1), když 12. září 1940 otevřel první samostatnou ambulanci pro dětskou gynekologii v České dětské nemocnici na Karlově. První nejen v Čechách, ale první na světě. To je uznáváno na celém světě a ve všech monografiích i na mezinárodních kongresech dětské gynekologie je to vždy připomínáno. Peter a jeho spolupracovník Karel Veselý napsali první (opět první na světě) monografii dětské gynekologie. Vyšla německy v roce 1966. Díky této knížce i díky postgraduální výuce dětské gynekologie pro lékaře z celé Evropy se vžil pojem „Prager Schule der Kindergynäkologie“ a i v současnosti má česká dětská gynekologie ve světě své významné místo.

Gynekologické rozdělení dětského věku

Orgány a tkáně, jejichž vývojem a funkcí se zabývá gynekologie, jsou estrogen-dependentní. Na estrogenech (na jejich přítomnosti či absenci) jsou však zpravidla závislé nejen anatomie a funkce, ale také projevy onemocnění těchto orgánů a závisí na tom mnohdy i způsoby léčení. Proto je prakticky důležité gynekologické rozdělení dětského věku na tři základní období:

  • období novorozenecké, kdy organismus dítěte je pod vlivem estrogenů (buď mateřských, nebo pravděpodobněji vlastních z ovarií, stimulovaných těhotenskými gonadotropiny). Toto období ovšem není ukončeno okamžikem přerušení jejich přílivu, tedy podvazem pupečníku, neboť vliv estrogenů přetrvává různě dlouho na různých tkáních reprodukční soustavy. Trvá průměrně 6 až 8 týdnů;
  • období „klidové“, charakterizované prakticky nulovými hladinami cirkulujících estrogenů. Proto jsou všechny estrogen-dependentní orgány ve stavu minimálního anatomického rozvoje a ve stavu úplného funkčního klidu;
  • období pohlavního dospívání zahajuje gonadarche (počátek produkce estrogenů ve vlastním ovariu), jehož důsledkem je celý soubor a sled změn, známých jako puberta.

Záněty rodidel

Z praktického hlediska je nutno věnovat pozornost zánětu zevních rodidel a pochvy (vulvovaginitis), který je nejčastějším gynekologickým onemocněním dětského věku, a zánětům děložních přívěsků (adnexitis) pro jejich závažné důsledky pro budoucí ženskou plodnost.

Vulvovaginitis

Vulvovaginitida u dětí je způsobena nejčastěji baktériemi (střevní flórou, streptokoky nebo stafylokoky). Dětská rodidla jsou (kvůli absenci Döderleinova laktobacila v neestrogenizovaných rodidlech) mnohem vnímavější pro tuto bakteriální flóru (třeba i pro gonokoky!). Kromě těchto infekčních agens může vulvovaginitidu vyvolávat nebo zhoršovat i nevhodné oblečení (silonové prádlo, těsné a neprodyšné jeansy) a nedostatečná hygiena rodidel i řiti. Častým přenašečem střevní flóry do rodidel dětí jsou roupi. Dominujícím příznakem vulvovaginitidy je výtok, fluor vaginalis. Protože je to příznak hlavní, často jediný, bývá toto onemocnění označováno pojmem „fluor“, i když jde jen o příznak. Na terénu estrogenizovaném (tedy u novorozence a v pubertě) se vyskytuje i výtok fyziologický (fluor neonatalis – Obr. 2 – nebo pubertalis purus), který je způsoben sekrecí hlenu žlázkami děložního hrdla a osidlováním pochvy Döderleinovým laktobacilem, produkujícím kyselinu mléčnou. V obou těchto obdobích se však může vyskytovat i výtok patologický. V období klidovém je každý výtok nutno považovat za patologický. Fyziologický fluor purus je hlenovitý, čirý, jen mírně nakysle páchnoucí. Dívku může sužovat drážděním kůže hyperaciditou tohoto sekretu. Žádnou terapii nevyžaduje. Patologický fluor mixtus má vzhled jiný, zpravidla bílý, žlutý až nazelenalý, bývá páchnoucí. Dalším příznakem je zarudnutí a pálení rodidel. Při chronickém zánětu jsou rodidla a perianální krajina lehce, ale spíše tmavočerveně halonovaná. Nalezneme i stopy po škrábání (svědění je typickým steskem při mykotických vulvovaginitidách). Nejdůležitější konsekvencí vulvovaginitidy je její riziko pro močové cesty. Výtok může být snadno zdrojem infekce močových cest nebo ji může jen imitovat klamnou bakteriurií či pyurií, kterou (při vaginálním influxu moči) nemusí vyloučit ani správný odběr moči ze středního proudu. Vulvovaginitidu potvrzujeme mikrobiologickým vyšetřením, jímž upřesňujeme i volbu správné léčby.

Obr.: Fluor neonatalis purus

Při nálezu mykózy v klidovém období indikujeme vyšetření cukerného metabolismu k vyloučení dosud nepoznaného lehkého diabetu. Při streptokokových výtocích je na místě kultivační vyšetření výtěrů z nosu a krku. Při každém výtoku by měla být provedena vaginoskopie (endoskopie pochvy), neboť úporný a masivní výtok může být způsoben cizím tělesem v pochvě. Prvním krokem terapie by mělo být odstranění příčin (zlepšit hygienu rodidel i oblékání, vymýtit roupy, sanovat močové cesty). Pokud to nestačí, mělo by být dítě odborně léčeno dětským gynekologem. Léčba spočívá v lokálním ošetřování (výplachy pochvy a zavádění medikamentózních čípků skrze hymen hluboko do pochvy). Větší dívky, zejména deflorované, si již léčiva ve formě globulí či krémů do pochvy mohou zavádět samy. Podle citlivosti vyvolávajícího agens volíme především léky lokálně působící: nitrofuran (Furantoin, Macmiror), sulfonamidy (Sulfathiazol, Ftalazol), případně lokální antibiotika (Framykoin). Při mykózách je starým, ale stále se osvědčujícím lékem borax, užíváme i vaginální antimykotika. Trichomoniázu léčíme metronidazolem (Entizol). Lokální podráždění kůže lze mírnit zklidňujícími pastami (Pityol). Je-li výtok opakovaný nebo chronický, uspějeme autovakcínou. Vulvovaginitida není příliš závažným onemocněním, pro pacientku znamená spíše dyskomfort. Riziko ovšem spočívá především v infikování močových cest. U pubertálních, a zvláště deflorovaných dívek pak představuje i riziko vzestupu infekce do vyšších částí rodidel, především na adnexa. Proto by měl být výtok aktivně vyhledáván a léčen.

Adnexitis (salpingooophoritis)

Zánět děložních přívěsků je onemocnění, kterému se – bohužel – u dětí a mladistvých často nevěnuje pozornost nebo se na ně pomyslí až pozdě, když byly vyloučeny jiné příčiny obtíží a až když se nemoc dostala do chronického a tudíž hůře léčitelného stadia. U dospělých, pohlavně žijících žen je nejčastější cestou vstupu infekce do vnitřních rodidel ascenze z pochvy. U dětí a virginálních mladistvých je tato cesta nevýznamná, také kvůli relativně pevně uzavřenému hrdlu. Častěji se infekce na adnexa přenáší ze zaníceného střevního ústrojí (nejčastěji z apendixu). Významnou cestou je i hematogenní šíření infekce, zejména při nebo po zánětech horních cest dýchacích. Z uvedeného vyplývá i etiologie zánětu (střevní flóra a streptokoky). Klinický obraz adnexitidy u mladistvých není dramatický: převládají mírné bolesti či spíše pobolívání v podbřišku, bývají jen subfebrilie. V laboratoři nalezneme mírně zvýšenou sedimentaci erytrocytů, nebývá velká leukocytóza ani výraznější hodnoty jiných zánětlivých parametrů. V palpačním gynekologickém nálezu dominuje bolestivost adnex bez většího zduření, bývá i výtok. Akutní fáze často není diagnostikována, a tudíž ani léčena, protože se na její existenci nemyslí. Dívka se do gynekologické péče dostane až při chronickém zánětu, kdy jsou laboratorní nálezy zpravidla normální, zato bývá výraznější palpační nález (bolestivé zduření adnex, jejich omezená pohyblivost, někdy i zánětlivý adnextumor). V diferenciální diagnóze myslíme především na zánět nebo jen podráždění apendixu. Dalším onemocněním s podobnými příznaky může být infekce močových cest. Pro diagnózu adnexitidy má rozhodující význam gynekologické palpační vyšetření. Bakteriologické vyšetření výtěru z děložního hrdla není (ani u dospělých!) pro určení původce adnexitidy směrodatné. Pro terapii akutní fáze volíme léčbu protizánětlivou, vzhledem k předpokládaným agens volíme širokospektrá antibiotika či chemoterapii nebo jejich kombinace, léčba by měla vždy postihovat i anaerobní mikroorganismy (metronidazol). Při chronické adnexitidě se doporučuje enzymoterapie. Důležitou součástí komplexní léčby je balneoterapie. Adnexitida mladistvých je onemocnění, pro které je typická tendence k chronickému průběhu s častými exacerbacemi, které bývají vyprovokovány jinými infekcemi (tonzilitida aj.). Dívku často vyřazuje ze školní docházky, omezuje i sporty a výběr povolání (za nepříznivé momenty pro exacerbaci považujeme vlhko, chladno a otřesy). Nejzávažnějším důsledkem adnexitidy je ovšem riziko poškození průchodnosti vejcovodů, případně jejich úplné uzavření či odizolování od ovarií: důsledkem je primární sterilita nebo vyšší riziko mimoděložního těhotenství. Nejdůležitějším preventivním opatřením je na adnexitidu myslet, zahrnout ji do diferenciálně diagnostických úvah (při bolestech nebo pobolívání v podbřišku, při subfebriliích, při zvýšené FW bez jiného vysvětlení). Úzký vztah mezi apendicitidou a adnexitidou je důvodem, proč by mělo být léčení apendicitid u dívek radikálnější. Každá dívka po apendektomii by měla být preventivně gynekologicky vyšetřena nejpozději do 4 týdnů po operaci, při jakýchkoli komplikacích dříve, pokud možno ještě za hospitalizace na chirurgii. Dětský gynekolog pak na základě operačního i gynekologického nálezu rozhodne o léčbě, případně indikuje balneoterapii.

Synechia vulvae infantum

Synechia (nesprávně srůst malých stydkých pysků) je stav vyskytující se pouze v klidovém, neestrogenizovaném období. Sliznice protilehlých míst poševního vchodu, které při nedostatečné (či při „příliš opatrné“) hygienické péči o rodidla zůstávají k sobě stále přiloženy, se slepí smegmatem. Vznikne konglutinace, která snadno a rychle sroste v kožovitě pevnou synechii. Topograficky ji dělíme na ventrální, mediální a nejčastější dorzální. Při dorzální synechii (Obr. 3) bývá srůst subtotální do té míry, že vpředu zbývá jen nepatrný otvor pro odtok moči, jinak jsou rodidla zcela „zarostlá“. Synechie vzniká výhradně na neestrogenizovaném terénu, nikdy není vrozená. Synechie je zpravidla klinicky němá a odhalí ji pediatr při preventivní prohlídce (obvykle u batolat). Zatímco konglutinaci stačí rozrušit tupě (roztrhnout), masivnější synechii rozrušíme v celkové anestézii termokauterem nebo laserem.

Obr.: Synechia vulvae

Rozhodně odmítáme léčbu vtíráním estrogenových mastí: masivní synechii takto stejně nezlikvidujeme, navíc dlouhodobé vtírání estrogenů může vyvolat některé známky předčasné puberty. V poslední době bohužel synechií výrazně přibývá. Matky takovýchto děvčátek tvrdí, že jim dětští lékaři zakazují rodidla malých děvčátek umývat. Ani se tomu nechce věřit: kůže a sliznice rodidel jsou vždy vlhčí než jiné části těla, jejich žlázky produkují smegma, zbývají v nich stopy moči. Důkladná, i když velmi šetrná hygiena rodidel i u nejmenších děvčátek tedy musí být naprostou samozřejmostí. Tam, kde jsou rodidla alespoň jedenkrát denně omývána a přitom se stydké pysky od sebe oddálí, nemůže vzniknout ani konglutinace, natož pevná synechie!

Krvácení z rodidel

Krvácení z rodidel rozlišujeme fyziologické a patologické. Je-li děložní sliznice pod vlivem estrogenů, pak pokles jejich hladin vyvolá nekrózu endometria a jeho odlučování, provázené krvácením z rodidel. Takovéto fyziologické krvácení se může vyskytnout i u novorozence (nevyžaduje žádnou léčbu ani opatření, jen uklidňující vysvětlení matce), typické je však až pro období pohlavního dospívání či dospělost. Pro krvácení z rodidel v klidovém období tento mechanismus chybí, a proto je tu každé krvácení nutno považovat za patologické. Nejprve je nutno vyloučit zdroj krvácení z močových cest nebo z konečníku. Jde-li skutečně o krvácení z rodidel, je vždy plně indikováno vyšetření erudovaným dětským gynekologem, které musí zahrnout i vaginoskopii (tj. prohlídku nitra pochvy vaginálním endoskopem). Takto lze rozlišit následující příčiny krvácení:

1. Úraz rodidel

Diagnóza úrazu rodidel nemusí být vždy jednoduchá a vyplývající z anamnézy a pouhého vyšetření pohledem: zejména při poranění v souvislosti s pohlavním zneužitím může být anamnéza (třeba i cíleně) zavádějící a zdroj krvácení může být skryt pohledu (poranění v pochvě). Úraz diagnostikujeme, resp. diagnózu a rozsah poranění upřesňujeme zpravidla až při jeho chirurgickém ošetření. U traumatických hematomů vulvy (Obr. 4) postupujeme nejprve konzervativně, chirurgickou evakuaci lze provést až za týden.

2. Zánět sliznice pochvy a/nebo děložního hrdla

Při zánětu těchto jemných sliznic může být výtok z rodidel i krvavý. Tuto možnost připouštíme však až po vyloučení ostatních příčin, potvrzujeme ji vaginoskopií.

Obr.: Traumatický hematom zevních rodidel

3. Cizí těleso v pochvě (Obr. 5)

Cizí těleso způsobuje krvácení nebo krvavý výtok tlakem na jemné neestrogenizované sliznice, de facto tedy vznikem dekubitů. Navíc tomu přispívá i hnisavý zánět, který cizí těleso vždy provází. Na cizí těleso myslíme při náhle vzniklém masivním páchnoucím výtoku s příměsí krve. Diagnostikujeme je bimanuální (rektoabdominální) palpací, sondáží pochvy (sonda naráží na cizí těleso), nejlépe vaginoskopií. Extrakci tělesa provádíme až po jeho identifikaci, k extrakci je nejlépe použít peánových klíštěk, jeho uchopení si usnadníme spoluprací prstu per rectum. Pak by měla vždy znovu následovat vaginoskopie, abychom vyloučili poranění, případně další cizí tělesa. Po extrakci cizího tělesa ihned zavedeme protizánětlivou léčbou.

4. Pubertas praecox

Při předčasné pubertě krvácení představuje menarche praecox. K diagnóze pomůže zhodnocení předčasného vývoje druhotných pohlavních znaků, při vaginoskopii vidíme výtok krve přímo z dučeje děložního hrdla. Musíme vždy myslet i na to, že předčasné dospívání může být způsobeno také hormonálně aktivním nádorem vaječníku!

5. Zhoubný nádor pochvy nebo děložního hrdla

Prozradí se krvácením či vodnatě-krvavým výtokem z rodidel velmi záhy. Vaginoskopem nejen upřesníme diagnózu, ale můžeme současně odebrat vzorek drolící se tkáně k histologickému vyšetření. Z výčtu příčin krvácení v klidovém období je patrno, že žádná z nich není bagatelizovatelná a že údaj o třeba i jediném zakrvácení z dětských rodidel jednoznačně diktuje vyšetření erudovaným dětským gynekologem se samozřejmým požadavkem vaginoskopie, ze kterého vyplyne správná a odborná léčba.

Právě probrané příčiny patologického krvácení z rodidel jsou v adolescenci už vzácné, se zahájením pohlavního života však přibývají další možnosti patologického krvácení v souvislosti s těhotenstvím (hrozící potrat či rezidua po samovolném potratu, mimoděložní těhotenství). Krvácení z rodidel v období puberty a dospělosti je však nejčastěji fyziologické, tedy menstruační, i když právě v adolescenci menstruační cyklus vykazuje časté poruchy. Menarche (= první menstruace) v naší populaci nastupuje vprůměr ném věku 12 a půl roku, za fyziologické rozmezí považujeme interval od 10 do 15 let. Pokud menstruace začne dříve, hodnotíme to jako menarche praecox vrámci předčasné puberty. Nedostane-li dívka první menstruaci do dovršení věku 15 let, jde o primární amenoreu. Podle stavu rozvoje sekundárních pohlavních znaků dělíme primární amenoreu do 3 skupin:

  • primární amenorea se sekundárními pohlavními znaky dostatečně a správně ve smyslu ženském rozvinutými je zpravidla způsobena vrozenou vývojovou vadou odvodných cest porodních;
  • primární amenorea se sekundárními pohlavními znaky nedostatečně vyvinutými: zde je příčina zpravidla endokrinní a její diagnostika a léčba náleží dětskému endokrinologovi a specializovanému dětskému gynekologovi. Je důležité, zda je porucha omezena jen na oblast reprodukční, nebo jsou-li přítomny i známky poruchy somatického vývoje, zejména porucha růstu (např. u Turnerova syndromu);
  • primární amenorea se sekundárními pohlavními znaky, které nesou známky opačného pohlaví, tedy se známkami virilizace (mužský typ pubického ochlupení, hirzutismus, hypertrichóza, zvětšování klitoris, nadměrný výskyt akné, hrubnutí hlasu apod.). To všechno jsou klinické známky hyperandrogenního stavu a musíme pátrat po jeho příčině. Primární amenorea je závažným příznakem, a ať už má příčinu jakoukoli, musí být odborně diagnostikována a zpravidla i léčena. Nedostatek estrogenů vadolescenci totiž způsobí nenapravitelný deficit kostní mineralizace, který pozdně zahájenou substituční léčbou již nelze napravit a takové dívce pak hrozí předčasná osteopenie až osteoporóza. Nezanedbatelné jsou i psychologické důsledky frustrace, kterou prožívá adolescentní dívka, jíž viditelně chybí známky ženského vyspívání, což pro ni znamená handicap vpsychosexuálním rozvoji a při navazování partnerských vztahů. Menstruační cyklus s víceméně pravidelným měsíčním krvácením je důsledkem cyklických změn vov ariu, které je řízeno hypotalamo-hypofyzální soustavou. Hypotalamus v pubertě dozrává zvolna, popudy pro ovulaci nejsou ihned od menarche pravidelné (podle mnoha autorů je v prvních dvou letech po menarche ovulace spíše výjimkou a anovulace pravidlem). Při anovulaci se nevytváří corpus luteum, není produkován progesteron a děložní sliznice je jen pod vlivem estrogenů. Jejich hladina může kolísat nebo dokonce pravidelně opadávat, což způsobí také krvácení z dělohy: je to tak zvané krvácení ze spádu estrogenů čili pseudomenstruace. Protože však proliferované endometrium není sekrečně transformováno, odlučuje se obtížněji, a proto při anovulačních cyklech bývá krvácení silnější, delší a intervaly bývají jiné než měsíční, zpravidla delší (oligomenorea). Důsledkem vystupňování těchto změn je pak dysfunkční děložní krvácení, zvané juvenilní metroragie.

Metrorrhagia juvenilis

Juvenilní metroragie je nozologická jednotka vyčleněná z dysfunkčních děložních krvácení věkem pacientek. Etiologicky a patogeneticky je téměř shodná s dysfunkčními krváceními u žen dospělých, zejména vobdobí klimakteria, na rozdíl od těchto však u juvenilní metroragie prakticky neexistuje riziko karcinomu endometria. Juvenilní metroragie se vyskytuje nejčastěji vobdobí asi půl roku po menarche, frekvence jejího výskytu klesá ke konci druhého roku menstruačního stáří. Metroragii obvykle předchází delší období oligomenorey. Pak dívka krvácí jednak silně (uvádí i 20 vložek denně, prokrvácení lůžka přes noc, krvácení v koagulech), jednak dlouho (není bohužel výjimkou, že dívka krvácí 6 týdnů, než se odhodlá vyhledat lékařskou péči). Bývá anemická, někdy i kolabuje, při těžším stavu udává bolest v břiše a zvrací. Prvním terapeutickým opatřením je uložení na lůžko do zařízení specializovaného na dětskou gynekologii, nebo aspoň na gynekologické oddělení. Jen je-li anémie hrozivá, podáme nejprve převod krve, zpravidla však vystačíme s feroterapií. Vlastní gynekologická léčba zahrnuje (viz kalendářové schéma – Obr. 6):

  1. zástavu krvácení,
  1. odloučení hyperproliferačního endometria,
  1. prevenci recidiv. Zástavu krvácení docílíme nejlépe podáním malé dávky estrogenů. Současně však musíme podat i gestageny, abychom navodili sekreční transformaci endometria a způsobili tak rychlé a z hlediska dalšího krvácení úsporné odloučení dysfunkčního endometria. Prakticky aplikujeme estradioldipropionát (Agofolin) v dávce 1 mg a progesteron (Agolutin) 10 mg současně intramuskulárně dva po sobě jdoucí dny. Po první injekci krvácení zpravidla zeslábne, po druhé ustane, pak dívka 3-5 dní nekrvácí a následuje tzv. odlučovací krvácení, které nebývá silné a jímž se děloha zbaví dysfunkční sliznice a její vnitřní povrch začne znovu přerůstat normálním endometriem. Tato léčba bývá nazývána „hormonální kyretáží“. Uvedený postup je vlastně léčením symptomatickým, podstatu poruchy neodstraní, a lze tedy očekávat další dysfunkční krvácení. Proto jako jeho prevenci podáváme progesteron ve druhé fázi předpokládaného cyklu nejméně po tři, raději po šest měsíců. Neprokážeme-li pak již tvorbu endogenního progesteronu, pokračujeme v léčbě progesteronem dále, třeba i řadu měsíců. Zánět děložní sliznice – endometritida, není příčinou juvenilní metroragie, spíše komplikuje a zhoršuje její průběh. Takové krvácení zastaví protizánětlivá léčba. Metroragie při hemokoagulačních poruchách bývá velmi intenzívní, zde však je zpravidla již v době menarche hematologické onemocnění známo a léčí je především hematolog. Dlouhodobé podávání progesteronu je zde velmi přínosné nejen pro krvácení z rodidel, ale zmírňuje do určité míry i krvácivé projevy jinde. Konečně při diferenciální diagnostice juvenilní metroragie nikdy nesmíme opominout myslet na možnost porušeného těhotenství! Prognóza onemocnění je dobrá, ženy s juvenilní metroragií v anamnéze nemívají častější poruchy cyklu. Prevence juvenilní metroragie není možná. Za prevenci krvácení v širším slova smyslu lze považovat sledování menstruačního kalendáře dívky od menarche, neboť rozborem záznamů v něm můžeme posoudit, jak jsou nepravidelnosti cyklu závažné. Obecně tvrdíme, že dívka má v adolescenci nárok na nepravidelnosti cyklu, ale nesmíme tolerovat, aby krvácela silně, dlouho a často.

Autoimunitní poškození ovaria

V poslední době se zaměřuje výzkum v gynekologii i na možnosti autoimunitního poškození ovarií a jeho funkcí, podobně jako je to již běžné např. při autoimunitním poškození štítné žlázy i jiných žláz s vnitřní sekrecí. Podnětem ke vzniku autoimunitních protilátek proti ovariu může být zánět, trauma, operační výkon, ale nejčastěji je příčina neznámá. U dospělých žen se autoimunitní postižení může projevovat poruchami plodnosti nebo předčasnou menopauzou. U dospívajících dívek se protilátky mohou uplatnit již jako příčina primární amenorey (v tom případě jsou to obvykle protilátky proti ooplazmě nebo proti zona pellucida), nebo se projeví postupně se zhoršujícími poruchami do té doby normálního cyklu ve formě oligomenorey až do sekundární amenorey (pak nalézáme obvykle protilátky proti strukturám produkujícím steroidy, tj. proti buňkám membrana granulosa, theca folliculi interna a zejména proti luteinním buňkám). Podobně jako při jiných autoimunitních endokrinopatiích se zdá nejlepší léčbou substituce hormonální funkce příslušné žlázy, v našem případě šetrnou a kontrolovanou estrogen-progesteronovou substitucí. Důležité je ovšem především na možnost autoimunitního poškození ovaria myslet, diagnostikovat je a uvedeným způsobem je léčit.

Dysmenorrhoea

Dysmenorea je syndrom charakterizovaný především bolestmi těsně před a při začátku menses. Bývá snesitelná, stačí ji tlumit spazmoanalgetiky. Je-li takového stupně, že dívku ochromuje a znemožňuje jí účast ve škole či v zaměstnání, nebo když se při ní vyskytují vegetativní příznaky (nauzea, zvracení, migréna aj.), musíme ji léčit. Nejprve je nutno vyloučit organické příčiny bolestivé menstruace (záněty, srůsty, endometriózu, deviace děložní – v takovém případě hovoříme lépe o algomenoree). V patogenezi dysmenorey se uplatňují prostaglandiny, proto jsme často úspěšní podáním jejich blokátorů (kyselina salicylová, indometaciny), které by ovšem měly být podány dříve, než se obtíže rozvinou, nikoli jako symptomatická terapie při bolestech. Dysmenorea je ovšem výrazně psychosomatickou poruchou, a proto musíme být opatrní při poskytování úlev menstruujícím dívkám a postupovat individuálně: mohli bychom v nich totiž podporovat podvědomé přesvědčení, že menstruace je choroba a dysmenoreu tím spíše fixovat a prohloubit.

Nádory rodidel

Nádory rodidel u dětí i dospívajících dívek bohužel existují a musíme na ně myslet. Jako jinde v pediatrii, platí i zde, že nejde jen o nádor ovaria (Obr. 7) či jiného orgánu, ale že jde o nádorové onemocnění dítěte. Proto i gynekologické nádory patří především do péče dětského onkologa, gynekolog se podílí na jejich diagnostice, operuje je a spolu s onkologem dívku pak dále sleduje. Jediným odborně i eticky správným postupem proto je dítě s podezřením na nádor rodidel (či jakýkoli jiný nádor!) předat přímo klinice dětské onkologie. Zde chci proto jen upozornit na příznaky, při nichž je nutno na nádor rodidel myslet. Jsou to následující symptomy: * zvětšování břicha a zejména podbřišku (také při ascitu), * bolesti či spíše pobolívání v podbřišku, zejména vyvolané pohybem, změnou polohy, defekací apod., * příznaky předčasného pohlavního dospívání (izosexuálního i heterosexuálního), * krvácení či krvavý výtok z rodidel v klidovém období.

Náhlé příhody v dětské gynekologii

Obr.: Nádor vaječníku

Nejčastější náhlou příhodou břišní v dětské gynekologii je torze adnex. Ta u dospělé ženy vyvolá typickou náhlou příhodu břišní s peritoneální bolestí défense musculaire a zástavou pasáže, což ženu přivede do nemocnice velmi brzy. U dětí tyto příznaky buď chybí zcela, nebo jsou jen krátkodobé a brzy odezní, i když torze trvá. Proto se děti mnohdy dostanou do nemocnice velmi opožděně, kdy adnexa jsou již nekrotická a nezbývá, než je odstranit. Proto je při bolestech v břiše u dívek nutno myslet i na možnost torze adnex, pečlivě probrat anamnézu a dítě poslat do nemocnice i při méně naléhavých symptomech! Další náhlou příhodou, která může mít gynekologický původ, je akutní retence moči: může ji působit pseudodysurie (nepřekonatelné pálení při pokusu o močení při vulvitidě nebo při neošetřeném úrazu rodidel), útlak velkým nádorem nebo vytažení močového měchýře vzhůru velkou hematokolpos a hematometrou při gynatreziích.

Vrozené vývojové vady

Problematika vrozených vývojových vad je specifickou a složitou kapitolou gynekologie dětí a dospívajících, ale má význam především pro funkci rodidel v dospělosti. Může výrazně ovlivnit plodnost, průběh těhotenství i způsob vedení porodu. Zamýšlíme ji pojednat v samostatném článku.

Plánované rodičovství a antikoncepce pro mladistvé

Je velmi důležitou součástí komplexní péče o mladou generaci. Nutno konstatovat, že v tom značně zaostáváme za většinou západoevropských zemí jak z hlediska společensko-pedagogického, tak medicínského. Účelem sexuální výchovy a poskytování informací o antikoncepci rozhodně není způsobit, aby mládež začínala se sexuálním životem dříve či umožnit jí bezpečnou promiskuitu! Vždyť naopak v zemích, kde je pohlavní výchova na vysoké úrovni a začíná se s ní již v dětském věku, je průměrný věk koitarche vyšší (Švédsko) a množství umělých potratů výrazně nižší (Holandsko). Přes tato fakta je „antikoncepční klima“ v naší zemi pro mladistvé obecně nepříznivé. Dospívající dívka, která se přijde poradit se svým lékařem nebo od něj přímo žádá antikoncepci, se mnohdy setká jen s výroky o nevhodnosti antikoncepce, či dokonce s karatelským přístupem typu „na to máš v 17 letech ještě dost času!“. Každé dívce, která se takto přijde poradit, se musí dostat sluchu, její důvěry si musíme vážit, podat jí všestrannou informaci a podle její volby jí potom poskytnout příslušný antikoncepční prostředek. Pojem antikoncepce však samozřejmě nesmíme omezit jen na informace o antikoncepci hormonální a hovořit o antikoncepci jen s dívkou. Výchova k rodičovství by měla pojímat antikoncepční chování jako záležitost párovou, nikoli jen jako výlučnou starost dívky a ženy. Proto bychom měli na prvním místě proklamovat bariérovou antikoncepci kondomem, i pro význam při prevenci sexuálně přenosných chorob. Antikoncepční krémy nebo globule mají kromě spermicidního účinku také antibakteriální a částečně i antivirový efekt a jsou proto rovněž vhodné pro promiskuitní páry, i když jejich antikoncepční spolehlivost není dokonalá. Obě metody (bariérovou a chemickou antikoncepci) je proto vhodné kombinovat. Znalosti a praktikování tzv. přirozených antikoncepčních metod, založených na hodnocení cervikálního hlenu a konzistence děložního čípku či výpočtu plodných a neplodných dní (např. podle Ogina a Knause), jsou u mladistvých problematické, zejména v době, kdy ovulační cykly jsou ještě málo četné a nepravidelné a kdy může nastat i tzv. vyprovokovaná ovulace. Nejspolehlivější antikoncepční ochranu ovšem poskytuje antikoncepce hormonální. Odmítání hormonální antikoncepce některými lékaři má své kořeny v době jejích začátků, kdy šlo o preparáty s vysokými dávkami estrogenů a s primitivními gestageny či dokonce bez nich. Dnes je situace výrazně jiná: většina preparátů používá nízkých dávek estrogenů (zpravidla 30 i méně /181/ g etinyl-estradiolu) v kombinaci s gestageny druhé či třetí generace, které dokonce příznivě ovlivňují poměr HDL-cholesterolu : LDL-cholesterolu. Je samozřejmé, že i moderní antikoncepční prostředky mají svá rizika (tromboembolismus, ne zcela jednoznačný vztah k nádorovým onemocněním děložního hrdla a prsu). Naopak je však nutno připomenout příznivé vlivy kontraceptiv: zpravidelnění cyklu a menší krevní ztráty, příznivé ovlivnění dysmenorey a premenstruačního syndromu, snížený výskyt gynekologických zánětů, prevence karcinomu endometria a ovaria, snížení výskytu ovariálních cyst a benigních onemocnění prsů, preventivní význam u některých kardiovaskulárních onemocnění, prevence osteoporózy. Každý lékař by proto měl dívku, která se o antikoncepci zajímá, poučit o výhodách i rizikách té které antikoncepční metody, a pak respektovat její volbu. Dospívající dívky i chlapci by měli být informování i o „urgentní“, tedy postkoitální antikoncepci, zejména proto, že její efekt je tím spolehlivější, čím dříve po nechráněném koitu je podána. Měla by však být skutečně jen výjimkou (ve smyslu „emergency“), nemůže a nesmí nahrazovat antikoncepci používanou pro plný pohlavní život. Při opakování dávek totiž může závažně porušit cyklus. Co však dělat, když mladistvá otěhotní? Těhotenství v adolescenci je samozřejmě sociálně i zdravotně rizikové, a to tím více, čím mladší je těhotná dívka. Nedozrálý organismus je těhotenstvím nadměrně zatížen, jsou častější těhotenské komplikace (preeklampsie) i porodnické (předčasné porody, poruchy vypuzovacích sil). Nepříznivou roli hraje psychická nepřipravenost na porod a mateřství. Proto je nezbytně nutná časně zahájená a pravidelná odborná prenatální péče. Mnoho komplikací takových gravidit bývá způsobeno právě tím, že mladistvá své těhotenství dlouho tají a prenatální péči vyhledá prvně, až když je těhotenství tak pokročilé, že je již nelze skrývat. Interrupce je zdravotně nevhodná a nese s sebou rizika pro pozdější chtěná těhotenství. Neměla by proto být volena jako první řešení problému nechtěné gravidity u dospívající, ale až tam, kde všechny jiné možnosti byly vyčerpány a zhodnoceny jako nepřijatelné.

Prof. MUDr. Jan Hořejší, DrSc., Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, Klinika gynekologie dětí a dospívajících

*

Literatura

CIBULA, D., HENZL, MR., ŽIVNÝ, J. (Eds) Základy gynekologické endokrinologie. Praha : Grada-Avicenum, 2002, 340 s.

HOŘEJŠÍ, J. Dětská gynekologie. Praha : Avicenum, 1990, 284 s.

HOŘEJŠÍ, J. (Ed.) Vybrané kapitoly z gynekologie dětí a dospívajících. Moderní gynekologie a porodnictví 10/4. Praha : Levret, 2001, s. 392-475.

HOŘEJŠÍ, J. Gynekologické problémy u děvčátek a dospívajících dívek. Praha : Grada Publishing, 2003, 129 s.

HRODEK, O., VAVŘINEC, J. (Eds) Pediatrie. Praha : Galén, 2002, 767 s.

KOUTECKÝ, J. Nádorová onemocnění dětí a mladistvích.Praha : Karolinum, 1997, 220 s. LAVERY, JP., SANFILIPPO, JS. (Eds) Pediatric and adolescent obstetrics and gynecology. 2nd ed. New York (Berlin) Heidelberg : Springer Verlag, 2001, 362 p.

PETER, R., VESELÝ, K. Kindergynäkologie. Leipzig : Georg Thieme, 1966, 216 S. ŠNAJDEROVÁ, M., ZEMKOVÁ, D. Předčasná puberta.Praha : Galén-Karolinum, 2000, 124 s.

TOŠOVSKÝ, V. Náhlé příhody břišní u dětí. Včasná diagnostika. Praha : Grada-Avicenum, 1996, 302 s. WOLF, AS., ESSER MITTAG, J. Kinder und Jugendgynäkologie. Atlas und Leitfaden fürd die Praxis.Stuttgart/New York : Schattauer, 1996, 252 S.

ZAPLETALOVÁ, J., LEBL, J., ŠNAJDEROVÁ, M. Turnerův syndrom.Praha : Galén, 2003, 207 s.

e-mail: jan.horejsi@lfmotol.cuni.cz

**

Gynekologie dětí a dospívajících
Ohodnoťte tento článek!
1 (20%) 1 hlas/ů