Hemodialýza a chronické selhání ledvin

Chronické selhání ledvin je stav, kdy ledviny nejsou schopny zbavit se katabolitů dusíkatého metabolismu (urey, kreatininu, kyseliny močové aj.) a udržet v rovnováze vodní, minerální hospodářství a acidobazickou rovnováhu…

MUDr. Jana Lachmanová

Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, I. interní klinika

Obr. 1 – Metody léčby selhání ledvin (strom)

Klíčová slova

hemodialýza • taktika • komplikace • zařazení – přerušení hemodialýzy • statistické údaje

Chronické selhání ledvin je stav, kdy ledviny nejsou schopny zbavit se katabolitů dusíkatého metabolismu (urey, kreatininu, kyseliny močové aj.) a udržet v rovnováze vodní, minerální hospodářství a acidobazickou rovnováhu. Ledviny mají však i endokrinní funkci – produkují erytropoetin, mění neúčinnou formu vitamínu D na formu účinnou (D3) aj. Léčba chronického selhání ledvin je dostupná všem nemocným, kteří ji vyžadují, a je možná některou z metod náhrady funkce ledvin (RRT – renal replacement therapy), tj. očišťovací metodou krve anebo transplantací ledvin(1) – viz Obr. 1. Dominující léčebnou metodou je hemodialýza, kterou se u nás v roce 2002 léčilo 57 % pacientů, peritoneální dialýzou 4 % nemocných a pacientů po transplantaci ledvin s funkčním štěpem bylo 39 %. Pro zajímavost uvádím procentuální zastoupení pacientů v hemodialyzačním programu (HDP) a v peritoneálním programu v některých zemích Evropy (Tab. 1). Pro přehled o RRT(2) uvádím údaje z různých zemí ještě i v přehledu v Tab. 2.

Historie

První hemodialýza u člověka, která skončila úspěchem, byla provedena v Holandsku J. W. Kolffem koncem 2. světové války. Jeho umělá ledvina „slavila“ dále úspěchy v době korejské války, kdy Američané snížili úmrtnost vojáků s akutním selháním ledvin o polovinu. Bylo tedy zřejmé, že umělá ledvina dovede zachránit život nemocným s přechodnou ztrátou funkce vlastních ledvin. V 60. letech bylo vyřešeno opakované napojování nemocných na umělou ledvinu, a to díky Italům Cimino a Brescia, kteří zhotovili arteriovenózní podkožní píštěl. Od té doby se rychle v ekonomicky vyspělých státech šířil pravidelný hemodialyzační program. V roce 1955 byla umělá ledvina Alwallova typu instalovaná v Praze na II. interní klinice 1. LF UK prof. Vančury zásluhou nadšených mediků – později úspěšných lékařů – profesorů Dauma a Hornycha a nefrologa této kliniky MUDr. Chytila(3). Touto „ledvinou“ se léčili pacienti s náhlým selháním ledvin nejen z celého Československa, ale i z okolních států bývalého východního bloku. V roce 1957 byla další umělá ledvina ve FN v Hradci Králové. Pravidelné dialyzační léčení pro nemocné s chronickým selháním ledvin začíná u nás až koncem 60. let a rozvíjí se pomalu, neboť není vytvořena dostatečná dialyzační kapacita, a proto je léčba pro pacienty značně omezována věkem (tj. jsou zařazeni k této léčbě nemocní mladší 50 r.) a diagnózou (tj. léčba je umožněna jen nemocným „s ledvinovým onemocnění“ – tím jsou z této léčby vyřazeni diabetici a nemocní se systémovými chorobami).

Hemodialýza

Hemodialýza(HD) je léčebná metoda, která využívá principu známé laboratorní techniky – dialýzy, kdy se oddělují látky z roztoků o různé molekulární hmotnosti pomocí semipermeabilní membrány dvěma transportními mechanismy – difúzí a filtrací. K jejímu provedení potřebujeme „umělou ledvinu“ – přístroj (dialyzační monitor) a dialyzátor, ve kterém probíhá vlastní očišťovací proces (Obr. 2). U pacienta vyžadujeme kvalitní cévní přístup(4, 5), ze kterého se odebírá krev do dialyzátoru rychlostí kolem 250 ml/min a současně stejné množství se vrací zpět do oběhu. Standardním (klasickým) cévním přístupem je arteriovenózní fistule (AVF) na horní končetině (Obr. 3), kdy cévní chirurg provede spojení mezi tepnou a vénou (nejčastěji a. radialis + v. cephalica). V případě, že je nekvalitní cévní systém, provádí se nejrůznější modifikace, anebo se zavádí umělá cévní protéza (např. goretex). Před zapojením pacienta k „umělé ledvině“ jsou do AVF zavedeny 2 jehly a ty pak připojeny k dialyzačním setům – arteriálnímu (přivádí krev do dialyzátoru) a venóznímu (vrací očištěnou krev z dialyzátoru zpět do oběhu). Nároky na kvalitu cévního přístupu jsou velké – snadné „napichování“ – (dostupnost rozšířené žíly pro 2 jehly) a dostatečný průtok krve, který zajistí efektivní dialýzu. Jedna HD trvá průměrně 4–5 h, s frekvencí 2–3krát týdně, takže za rok má pacient 104–156 HD a tedy 208–312 vpichů po zavedení jehel.

HD musí zbavit nemocného nejen produktů dusíkatého metabolismu, upravit vnitřní prostředí, ale musí jej zbavit vody (tzv. ultrafiltrací), kterou nashromáždil v mezidialyzačním období. Dnešní dialyzační monitory umožní požadovanou ultrafiltraci splnit pouhým zadáním její velikosti (např. 2600 ml) na ovládacím panelu dialyzačního monitoru. Lékařem navržená ultrafiltrace musí vést k optimální suché váze, která je nejčastěji definována jako váha po dialýze, kdy pacient nesmí mít hypotenzi ani příznaky z převodnění. Její stanovení záleží hodně na zkušenostech lékaře, doporučené metody nejsou rutinně dostupné (měření šíře v. cava caudalis, stanovení ANP a cGMP, bioimpedometrie). Variabilita mezidialyzačních váhových přírůstků je u nemocných různá a měla by se maximálně pohybovat mezi 3–5 % hmotnosti(6).

Taktika HD (předpis HD) a její účinnost (adekvátnost)

Za provedenou HD nese velkou odpovědnost dialyzační sestra, která plní předpis dialýzy navržené lékařem. Do něho zařazujeme: frekvenci HD/týden, délku HD v hodinách, velikost krevního průtoku (200–300 ml), typ dialyzátoru, druh dialyzačního roztoku, způsob heparinizace a dávku heparinu/HD, velikost ultrafiltrace, techniku punkce píštěle, plán odběru na různá vyšetření, preskripci léků po HD (např. dávku erytropoetinu) i v mezidialyzační době (antihypertenzívní léky, vazače fosfátů).

Účinnost HD můžeme hodnotit množstvím odstraněné urey (R) anebo jejích variant (URR, PRR), protože urea je nejvhodnějším markerem nízkomolekulárních uremických toxinů. Pro tyto výpočty musíme znát hodnoty urey v krvi před HD (Urpr) a po HD (Urpo).

R = Urpo/Urpr = 0,3–0,4

URR (urea reduction ratio) je jen jinou variací R

URR = 1–R = 1–0,3 = 0,7

PRR (procentuální vyjádření URR)

PRR = 100x URR = 100x 0,7 = 70 %

Adekvátnost hemodialýzy (= určení optimální dávky jedné dialýz) určují různé standardy, např. americké DOQI(7) a evropské EBPG (European Best Practice Guidelines), směrnice vytvořené Evropskou renální asociací (ERA) a Evropskou dialyzační a transplantační asociací(8). Hemodialyzační dávka je vyjádřena pomocí Kt/V (K je clearence dialyzátoru ml/min, t je čas HD v min a V je objem tělesné vody v ml). Dalšími matematickými úpravami, které zahrnují další údaje – např. pokles hmotnosti během HD, typ odběru krve aj., jsou vytvořeny vzorce, které jsou dostupné v počítačových programech. Doporučená hodnota Kt/V by se měla pohybovat mezi 1,2–1,4.

Adekvátní dialýzu nelze hodnotit jen z matematických výpočtů, které hodnotí množství odstraněných katabolických látek, ale i z pohledu kvality života. První takovouto klinickou definici adekvátnosti podal v roce 1951 De Palma: „Adekvátní dialýza je taková, kdy pacient je dobře rehabilitován, jí přiměřenou dietu, krevní tlak je normální a léčba zabrání rozvoji neuropatie nebo její progresi. Moje definice adekvátní dialýzy je následující: „Dobře (efektivně) dialyzovaný pacient je takový, který nemá komplikace v dialyzačním programu, jež by jej omezovaly v běžném životě, cítí se v dobré pohodě a je schopen vést svůj druhý – nový život jako před onemocněním anebo se mu co nejvíce přiblížit“. Objektivizovat tuto definici čísly ani nelze, ale cíl léčby by to měl být.

Komplikace při hemodialýze

Nejčastější komplikací při HD je hypotenze, která postihuje asi třetinu pacientů. Predispozici mají pacienti vyššího věku, diabetici, nemocní s ICHS a s malnutricí. Na jejím vzniku se podílí řada faktorů, nejčastěji zmenšení intravaskulárního objemu vlivem velké (nepřiměřené) ultrafiltrace. Stejnou příčinu mají i křeče, převážně v dolních končetinách. Nepříjemnou a vzácnou komplikací, která vzniká na začátku HD, je akutní alergická reakce (first use syndrom) a vyskytuje se u prvé HD anebo u pacienta i déle léčeného, u něhož se změnil typ dialyzátoru. Může mít charakter anafylaktického šoku (typ A) anebo probíhá s různými symptomy (lakrimace, svědění, bolesti v zádech aj.). Incidence arytmií je velmi různá (30–50 %) a rizikovým pacientem je pacient vyššího věku, často již s prokázanou ICHS a výraznou anémií. Nejčastější arytmií bývá fibrilace síní, někdy související s nízkou koncentrací kalia v dialyzačním roztoku. Iontové poruchy jsou dnes zcela výjimečné, stejně jako krvácivé příhody. Nicméně při HD se může vyskytnout jakákoliv choroba, která může postihnout i „zdravého“ člověka (např. infarkt myokardu, krvácení do GIT, cévní mozková příhoda aj.). Zvláštní pozornost musí být věnována cévnímu přístupu, při nekvalitním „napíchnutí“ žíly hrozí velký hematom. Nevhodná taktika vpichu (vždy 2 jehly do stejného místa žíly) vede ke snížené kvalitě AVF (ke stenózám a aneuryzmatickým rozšířením žíly a její malfunkci).

Orgánové a metabolické komplikace u pacientů v pravidelném dialyzačním léčení

Pravidelné dialyzační léčení je velkým medicínským pokrokem v léčbě chronického selhání ledvin, i když dovede nahradit jen částečně funkci ledvin (jen exkretorickou, nikoliv endokrinní), a tím udržet při životě člověka i mnoho let. Nejdéle dialyzovaný pacient v ČR, který nikdy nebyl transplantován, žije s umělou ledvinou již 31. rok, ale jen 50 % pacientů přežije 3–5 roků.

Nicméně při dialyzační léčbě vzniká řada komplikací, které mohou být vyvolány jak progresí vlastního onemocnění (anémie, hypertenze, kostní choroba), tak i vlivem samotného dialyzačního léčení (např. amyloidóza b2-mikroglobulin) anebo zvýšené riziko další choroby, zejména kardiovaskulární s dominancí srdečního selhání, ale i maligní nebo neurologické (polyneuropatie a encefalopatie). Některé z nich jim výrazně zhoršují prognózu (kardiovaskulární komplikace), jiné kvalitu života (komplikace kloubní, kostní, psychosociální, neléčená anémie). Tyto nejzávažnější a nejčastější jsou uvedeny v samostatných článcích tohoto časopisu. Velkým problémem se stává u některých pacientů nekvalitní AVF (krátká žíla pro 2 jehly, stenóza v oblasti zkratu anebo v průběhu žíly, což způsobuje nekvalitní dialýzu). Nejzávažnější komplikací je uzávěr zkratu trombózou. Dnešní intervenční metody prováděné radiology jsou velkým pokrokem (fistulografie s perkutánní transluminální angioplastikou nebo lokální trombolýza), a tak dovedou životnost jedné AVF úspěšně prodloužit.

Kdy dialyzační léčbu zahájit?

Nejjednodušší odpověď je včas, tj. pacient by neměl mít uremické projevy. Proto každý pacient, u kterého je zjištěna renální insuficience (hodnota kreatininu je vyšší než 150, GF nižší než 1 ml/sec), by měl být dispensarizován v nefrologické ambulanci. Podle progrese renálních funkcí musí lékař pacienta včas připravit pro dialyzační léčbu (hemodialyzační či peritoneální). Je povinností lékaře- -nefrologa informovat pacienta o způsobech léčby chronického selhání ledvin (hemodialýza – HD, peritoneální dialýza – PD a transplantace ledviny) a vybavit jej i vhodnou literaturou. Ty nemocné, kteří mají kontraindikace k některému typu léčby (např. pro peritoneální dialyzační program – PDP – jsou nevhodní nemocní obézní, s velkými polycystickými ledvinami, rozsáhlými jizvami po břišních operacích), nebudeme o této metodě podrobně informovat, ale rovnou budeme dávat přednost hemodialyzačnímu programu – HDP. Naopak u pacienta, který má dobré sociální zázemí, ještě zachovalou reziduální diurézu, ale nevhodný žilní systém na horních končetinách, budeme preferovat PDP. I při dnešní dostupnosti dialyzační léčby je 1/3 nemocných zařazována do dialyzačního programu „z ulice“- tzn. bez přípravy – bez zhotovení AVF a bez řádného očkování proti hepatitidě B, často s rozvinutým uremickým syndromem a se zvýšeným rizikem mortality i morbidity. Nepoznaní kandidáti dialyzační léčby jsou především diabetici, hypertonici a lidé s vysokou spotřebou analgetik. V současnosti se pro dialyzační léčbu užívají postupy dva – empirický, který vychází z laboratorních hodnot (GF nižší než 0,13 ml/s, urea nad 30 mmol/l a kreatinin nad 500 mmol/l) a klinické symptomatologie (hyperhydratace, refrakterní hypertenze, zhoršující se anémie, známky malnutrice aj.), anebo z doporučených směrnic – standard např. amerických DOQI anebo evropských EBPG(7, 8). V EBPG se uvádí, že HD by měla být zahájena vždy, když GF klesne pod 0,25 ml/s a je-li zároveň přítomen jeden anebo více následujících faktorů: uremické příznaky, nemožnost regulovat stav hydratace, hypertenze a zhoršování nutričního stavu.

V každém případě by měla být HD zahájena před poklesem GF 0,1 ml/s (1,73 m2), a to i v případě, že byla prováděna optimální predialyzační péče a žádný z výše zmíněných symptomů není přítomen. Vysoce rizikovým pacientům (např. diabetikům) může prospět časnější zahájení HD léčby.

Statistické údaje o hemodialyzační léčbě v České republice

Chronický dialyzační program se provádí v hemodialyzačních střediscích (HDS), která jsou v nemocnicích anebo mimo ně jako samostatná zdravotnická zařízení. Tato léčba je dostupná všem, kteří ji potřebují, ale u nás až po změně politického systému po r. 1989 – počet HDS v desetiletích je uveden na Obr. 4. V roce 2002 bylo k dispozici celkem 840 dialyzačních lůžek, z toho 71 bylo vyhrazeno pro akutní program. V 85 HDS pracovalo 170 lékařů a z nich 115 (68 %) mělo nefrologickou atestaci, sester bylo 1038 a polovina z nich měla další ukončené postgraduální vzdělání. Během roku 2002 bylo dialyzováno celkem 5559 nemocných, z nich zemřelo 1117 (109/1 mil. obyvatel), úspěšně bylo transplantováno 241, u 143 nemocných došlo k jiné změně (např. přešli na PDP anebo léčbu přerušili, převážně z důvodu obnovy reziduální funkce). Takže k 31. 12. 2002 přežívalo 4058 pacientů – prevalence byla 398/1 mil. obyvatel. Pacientů starších 60 let bylo 62 % a diabetiků 35%. Obě tyto skupiny nemocných se každým rokem zvyšují – viz Obr. 5 a 6. Do hemodialyzačního programu (HDP) každým rokem přicházejí „noví“ pacienti, kteří zvolí tento typ léčby jako metodu volby. V roce 2002 jich bylo 1505 – incidence 147/1 mil. obyvatel. Kardiovaskulární komplikace jsou nejčastější příčinou úmrtí (61 %) a nelze se tomu divit – počet nemocných s hypertenzí v dialyzované populaci je velký (68 %), rovněž jako s prokázanou ICHS (48 %). Na infekční komplikace zemřelo 15 % nemocných, na maligní nemoci 10 %. Jen 50 % nemocných překročí v HDP hranici 3 roků.

V ČR jsou tři dětská dialyzační centra (Praha-Motol, Brno, Ostrava). Léčilo se v nich k 31. 12. 2002 celkem 50 dětí do 18 let – 38 dětí (76 %) žilo s úspěšně transplantovanou ledvinou, pouze 3 byly léčeny HD a 9 PD. Veškeré přehledy o dialyzační léčbě v ČR uvádí Česká nefrologická společnost ve svých ročenkách(9).

Jaká jsou etická a ekonomická úskalí dialyzační léčby

Dnes je dialyzační léčba dostupná všem nemocným, kteří jsou indikováni a samozřejmě vyjádří souhlas s navrhovanou léčbou. Kontraindikace k této léčbě ani neexistují. Nicméně finančně náročná dialyzační léčba přinesla převážně jen do odborných kruhů řadu etických problémů. Lze zařadit nemocného v terminálním stavu jiného závažného onemocnění do dialyzační léčby (např. nemocného s maligním onemocněním a s mnohočetnými metastázami nebo s Alzheimerovou demencí?). Lze přerušit dialyzační léčbu? V USA a v Kanadě je na předním místě v příčinách úmrtí. Vedou se intenzívní diskuse nejen z pohledu medicínského, ale i z legislativních aspektů a ekonomických faktorů(10, 11, 12) o otázce – lze/nelze vynakládat velké finanční prostředky u pacientů, kterým léčba nepřinese prospěch. Náklady na léčbu terminálního selhání ledvin v USA činily v roce 1998 16,7 mld. US a předpoklad pro rok 2010 je 39,4 mld. US. U nás v roce 2002 (1 výkon chronické HD stojí cca 3560 Kč) činily náklady na chronickou dialýzu, včetně léčby erytropoetinem, přibližně 2 mld., ale další navýšení finančních nákladů přináší terapie komplikací, hospitalizace a náklady na dopravu. Můj odhad na rok 2010 je překročení hranice 3 mld.

1. SULKOVÁ, S., et al. Hemodialýza. Praha : Maxdorf-Jessenius, 2000.

2. FREI, U., SCHOBER, HJ. Annual report on Dialysis Treatment and Renal Transplantation in Germany for 2001/2002, QuaSiNiere gGmbH, Joachimstaler p.15, 10719 Berlin.

3. LACHMANOVÁ, J. Historie umělé ledviny. Prakt Lék, 1991, 71, č. 2, s. 74–75.

4. HIRTH, RA.,TURENNE MN.,WOODS, JD., et al. Predictors of type of vascular access in hemodialysis patients. JAMA, 1996, 276, p. 1303–1308.

5. IFUDU, O., MACEY, LJ.,HOMEL, P., et al. Determinants of type initial hemodialysis vascular access. Am J Nephrol, 1997, 17, p. 425–427.

6. DAUGIRDAS, JT., ING, TS. Handbook of dialysis. Little Brown and Company, 1994.

7. NKF-DOQI (Dialysis Outcomes Quality Initiative). Clinical Practice Guidelines for Hemodialysis Adequacy. Am J Kidney Dis, 1997, 30, Suppl. 2, p. 16–66.

8. EBG (European Best Practice Guidelines). Nephrol Dialys Transp, Suppl. 7, 2002.

9. LACHMANOVÁ, J. Statistická ročenka dialyzační léčby v České republice 2002. Praha :Janssen-Cilag, 2002.

10. NKF (National Kidney Foundation). Initial or withdraval of dialysis in end stage renal disease. Guidelines for the health care team, 1996

11. LACHMANOVÁ, J. Je možné přerušit dialyzační léčení? Prakt Lék, 1996, 76, s. 509–513.

12. MAIORCA, R. Ethical problems in dialysis prospects for the year 2000. Nephrol Dial Transplant, 1998, 13, Suppl. 1, p. 1–9.

e-mail: lachmano@vfn.cz

Obr. 3 – Arteriovenózní podkožní píštěl

Obr. 2 – Umělá ledvina a kapilární dialyzátory

Obr. 6 – Věk a diagnóza v hemodialyzačním programu (1993–2002)

Ohodnoťte tento článek!