Hemofilie a ostatní vrozené a získané koagulopatie

Souhrn

Pojmem vrozené koagulopatie označujeme krvácivé stavy zapříčiněné sníženou hladinou anebo poruchou funkce jednoho nebo více koagulačních faktorů. Hlavním klinickým projevem poklesu hladiny koagulačních faktorů je zvýšený sklon ke krvácení, ale v některých případech je to zcela opačně a hluboké deficity koagulačních faktorů doprovází zvýšený sklon k trombotizaci (FXII a ostatní faktory kontaktní fáze, část dysfibrinogenémií).

Klíčová slova koagulační faktor VII • koagulační faktor IX • krvácení • zvýšení koagulační aktivity

Summary

Salaj, P. Haemophilia and other congenital and acquired coagulopathies “Congenital coagulopathies” is a term denoting haemorrhaging conditions caused by low levels of functional disorder involving one or more coagulation factors. The main clinical symptom of low levels of CF is increased tendency to haemorrhage, but in some cases the opposite applies and deep deficits of coagulation factors can be accompanied by tendency to form thrombi (FXII and other factors of the contact phase, some dysfibrinogenemias)

Key words coagulation factor VII • coagulation factor IX • haemorrhaging • heightened coagulation activity Hemofilie

Hemofilie jsou recesivně dědičné krvácivé stavy, charakterizované deficitem koagulačního faktoru VIII (hemofilie A) nebo koagulačního faktoru IX (hemofilie B). Obě onemocnění jsou si geneticky, biologicky a klinicky podobná, dochází k nim v důsledku heterogenních defektů genů pro FVIII a FIX.
Výskyt onemocnění je u hemofilie A 1/10000 a u hemofilie B 1/60 000 nově narozených dětí.
Asi u 30 % pacientů dochází k onemocnění v důsledku spontánních (de novo) mutací, s negativní rodinnou anamnézou.

Diagnostika

Z laboratorních testů je typické prodloužení APTT a jeho korekce po inkubaci pacientské a normální plazmy. Hloubku deficitu FVIII a FIX, a tím i tíži onemocnění, zjistíme jenom přímým stanovením hladiny koagulačního faktoru (KF) (koagulační aktivity a antigenní hladiny).
Součástí diagnostiky hemofilií je i DNA analýza genů pro FVIII a FIX, důležitá nejenom pro objasnění rozsahu a lokalizace genetické poruchy, ale i pro stanovení přenašečství a prenatální diagnostiku plodů rizikových matek – přenašeček onemocnění.

Klinický obraz

Hlavním klinickým projevem onemocnění je krvácení, jehož rozsah a intenzita jsou závislé na hladině FVIII:C, resp. FIX:C. Podle tíže deficitu koagulačních faktorů rozdělujeme hemofilie do tří klinických forem. Těžké formy onemocnění s hladinou FVIII/FIX pod 1 % jsou spojené s častým spontánním krvácením a s velkým krvácením už po minimálních úrazech a chirurgických výkonech. U středně těžkých forem (hladiny FVIII/FIX 1–5 %) dochází ke krvácení po úrazech a při chirurgických výkonech, ale ke spontánnímu krvácení dochází jenom ojediněle. Lehké formy onemocnění (hladina FVIII/FIX nad 5 %) jsou doprovázeny jenom ojedinělým krvácením při větších chirurgických výkonech, případně úrazech; spontánní krvácení je raritní.
Devadesát procent krvácivých epizod u hemofilických pacientů představuje krvácení do kloubů a svalů. Kolenní a loketní klouby jsou, vzhledem ke své relativní nestabilitě a kombinované rotačně-úhlové zátěži, spolu s klouby hlezenními postiženy nejčastěji. Následkem recidivujících vnitrokloubních krvácení dochází k synoviální hypertrofii, která zvyšuje náchylnost kloubu k dalšímu krvácení (vzniká tzv. cílový kloub – locus minoris resistence). Tento bludný kruh vede k dalšímu poškozování kloubního aparátu, destrukci synovie, chrupavek a následně i kostí s ireverzibilním funkčním a anatomickým poškozením. Klinickou známkou krvácení je bolest následovaná otokem a fixací kloubu ve flexním postavení. Rutinní kloubní punkce jsou kontraindikovány s výjimkou progredující bolesti nereagující na adekvátní substituční terapii a při podezření na septickou artritidu. Intramuskulární krvácení je druhým nejčastějším krvácením u těžkých forem hemofilie (30 % krvácivých epizod). Krvácení do velkých svalů se obvykle vstřebává bez komplikací, ale krvácení do uzavřených interfasciálních prostorů může vést ke kompresi vitálních struktur s distální ischémií, gangrénou, flekční kontrakturou a neuropatií (např. musculus iliopsoas a svaly předloktí). U těžkých forem hemofilie je poměrně časté krvácení do urogenitálního traktu, hlavně jako makroskopická hematurie. Probíhá většinou benigně. Při krvácení do této oblasti je nutno se vyvarovat aplikace antifibrinolytik pro vysoké riziko obstrukce močovodů koagulem. Gastrointestinální krvácení postihuje 10–15 % pacientů s těžkou formou hemofilie, přičemž jeho frekvence stoupá u nemocných s chronickou hepatitidou a cirhózou v důsledku portální hypertenze. K život ohrožujícímu krvácení do CNS dochází u 2,8–13,8 % pacientů, z toho 30 % krvácení je smrtelných a v 50 % vede k dlouhodobému neurologickému postižení.
Ženy – přenašečky hemofilie – mohou mít hladinu faktoru sníženu až pod 30 % a proto mohou i zvýšeně krvácet při operacích, extrakcích zubů nebo po větších úrazech.

Terapie

Cílem terapie u pacientů s hemofilií A a B je dostatečné zvýšení hladiny chybějícího KF tak, aby došlo k zástavě krvácení nebo jeho prevenci. Časná léčba podaná už při prvních symptomech krvácení může omezit rozsah krvácení a zabrání následnému tkáňovému poškození. To vedlo k zavedení tzv. domácí terapie u pacientů s těžkou formou onemocnění, při které si pacient sám (případně člen rodiny) aplikuje intravenózně koncentráty FVIII nebo FIX. V současnosti jsou lékem volby koncentráty koagulačních faktorů s dostatečnou virovou inaktivací, vyrobené z lidské plazmy, případně rekombinantní technikou. Jejich dávkování je závislé na hladině deficitního faktoru u pacienta, cílové hladině, které chceme dosáhnout, a typu krvácení (Tab. 1). Pro výpočet potřebné aplikační dávky platí: podání 1 j koagulačního faktoru/kg hmotnosti pacienta vede ke zvýšení plazmatické hladiny o 2 % u FVIII a o 1 % u FIX.
S cílem omezit častost krvácení, hemofilickou artropatii a zamezit život ohrožujícím krvácením je hlavně u dětí s těžkou formou onemocnění zaváděna profylaktická aplikace chybějících koagulačních faktorů. Podstatou této terapie je dlouhodobá, případně celoživotní aplikace koncentrátu FVIII/FIX v takových dávkách a intervalech, aby hladina deficitního faktoru nikdy nepoklesla pod 2 % (např. 20–40 j/kg hmotnosti 2–3krát/týden). Krátkodobá profylaxe (týdny až měsíce) je vhodná v prevenci krvácení po úrazech, operačních výkonech a při intenzívní rehabilitaci.

Von Willebrandova choroba

Patří mezi nejčastější dědičné krvácivé nemoci s prevalencí kolem 100 případů/milión obyvatel.
Příčinou onemocnění je deficit multimerního plazmatického glykoproteinu, von Willebrandova faktoru (vWF), který fyziologicky zajišťuje adhezi trombocytů na místa cévního poškození a současně stabilizuje plazmatickou hladinu koagulačního faktoru VIII v cirkulaci. Průměrná plazmatická koncentrace vWF je 10 µg/ml, ale rozmezí normálních hodnot je od 40 do 240 %, což diagnostiku von Willebrandovy choroby (von Willebrand disease, vWD) komplikuje. Na hladinu vWF má kromě rasy (o 15 % vyšší hladina u černochů než u bělochů v USA) a věku pacienta (vzestup hladiny s věkem) vliv i AB0 krevní skupina (v průměru o 25 % nižší hladiny u krevní skupiny 0 než u ostatních krevních skupin).
VWD rozdělujeme do tří základních skupin, přičemž typ 1 a typ 3 představují kvantitativní defekt (parciální, resp. totální deficit vWF) a typ 2 kvalitativní poruchu struktury a funkce vWF. Je variabilní, závislý na typu onemocnění. Deficit vWF a FVIII vede k prodloužení APTT, doby krvácivosti a testu konzumpce protrombinu. Diagnózu lze stanovit až po vyšetření hladin FVIII, ristocetinového kofaktoru (funkční stanovení hladiny vWF, vWF:RiCo) a antigenu vWF (vWF:Ag). Stanovení podtypu vWD vyžaduje vyšetření multimerů vFW, vazby vWF na kolagen a FVIII, případně agregace trombocytů indukované ristocetinem (RIPA – ristocetin induced platelet agregation).
V klinickém obrazu dominují krvácivé projevy mírného až středně těžkého stupně s lokalizací do sliznic a menoragie. Krvácení z dásní při osobní hygieně a kožní i při menších poraněních jsou častá. Typické a často výrazné je krvácení při chirurgické intervenci (extrakce zubů, tonzilektomie). Ke krvácení do GIT dochází ojediněle, ale když k němu dojde, je závažné. Nitrokloubní krvácení jsou raritní.
V léčbě pacientů s vWD lze použít čtyři terapeutické postupy v závislosti na podtypu onemocnění a závažnosti krvácení: indukce vyplavení zásob koagulačních faktorů, substituce koagulačních faktorů, zmírnění krvácení antifibrinolytickou léčbou a snížení rizika krvácení pomocí estrogenů u žen. Desmopresin (DDAVP) je syntetický analog vazopresinu s reziduální presorickou aktivitou pod 1 % přirozeného hormonu. Aplikace DDAVP vede k rychlému vyplavení FVIII a vWF ze zásobních granul u zdravých jedinců a pacientů s typem 1 vWD. Lze ho podávat intravenózně, subkutánně a intranazálně. Po i. v. aplikaci, obvykle v dávce 0,3 µg/kg hmotnosti ve fyziologickém roztoku a 30minutové infúzi, je maximální odpověď do 30–60 minut a přetrvává šest hodin. V případě potřeby další dávku aplikujeme za 12–24 hodin. Intranazální aplikace vysoce koncentrovaného DDAVP (1,5 mg/ml) v dávce 300 µg (po 150 µg do obou nosních průchodů) vede k identickému efektu jako i. v. aplikace 0,2 µg/kg hmotnosti s maximálním účinkem za 1–2 hodiny. Vzhledem k rozdílným vzestupům vWF a FVIII u různých pacientů je vhodné před terapeutickým použitím DDAVP verifikovat individuální reakci každého pacienta na terapii. Průměrně dochází k 2–4násobnému vzestupu hladin. Opakované aplikace, hlavně v intervalech pod 24 hodin, vedou k poklesu efektu terapie z důvodu vyčerpání zásob FVIII a vWF. K nežádoucím vedlejším účinkům DDAVP patří vazodilatace a zarudnutí tváří (10 % pacientů); bolesti hlavy, hypertenze a hyponatrémie (u dětí do dvou let a starších pacientů) jsou raritnější. Intranazální aplikace může navíc vést ke kongesci sliznice a rinitidě. U vWD typu 2 je terapie DDAVP většinou neefektivní, navíc pro riziko tranzientní trombocytopenie je u vWD typu 2B kontraindikována.
Substituční terapie je léčbou první volby u vWD typu 3 a u ostatních typů při selhání nebo kontraindikaci DDAVP. Zahrnuje aplikaci koncentrátů z plazmy bohatých na vWF a FVIII. Dávkování substituční terapie je závislé na tíži onemocnění a rozsahu krvácení (Tab. 2). Rekombinantní faktor VIIa je další z možných terapeutických postupů pro pacienty s vWD, hlavně v případě přítomnosti protilátky proti vWF. Dávkovací schéma je podobné terapii inhibitoru FVIII.
Antifibrinolytika (kyselina tranexamová: 20–25 mg/kg a 8–12 hodin, kyselina ?-aminokapronová: 50–60 mg/kg a 4–6 hodin)

jsou alternativní terapie pro menší krvácení, hlavně v orofaryngeální oblasti. Lze je podávat samostatně nebo v kombinaci s jinou terapií. Obecně jsou antifibrinolytika kontraindikována při krvácení do močového traktu.
Estrogeny zvyšují plazmatické hladiny vWF, ale jejich účinek je natolik variabilní a nepředvídatelný, že v terapii krvácivých epizod u vWD se skoro nepoužívají. Jedině nasazení hormonální antikoncepce může vést k redukci hypermenoragií u žen s vWD včetně typu 1.

Deficity ostatních koagulačních faktorů

DYSFIBRINOGENÉMIE

Jedná se o strukturální poruchy fibrinogenu vedoucí k defektní tvorbě fibrinu. Mohou být vrozeného původu (autosomálně dominantní nebo kodominantní dědičnost) nebo sekundární, hlavně při jaterním postižení. U 40–55 % pacientů je průběh onemocnění asymptomatický. U 25–50 % dochází ke krvácení, které je většinou lehkého stupně, hlavně při chirurgických zákrocích. Méně časté je spontánní krvácení typu epistaxe, hypermenoragie a podkožních hematomů. U 10–20 % pacientů je zvýšený sklon k trombotickým komplikacím (venózní a arteriální trombózy, spontánní potraty).
V koagulačním nálezu je prodloužení v APTT, PT a trombinovém času (thrombin time, TT), který je nejcitlivějším testem pro dysfibrinogenémii. Patologický je i reptilázový test (RT) – na rozdíl od prodloužení TT při přítomnosti heparinu, kdy RT je normální. Hladina fibrinogenu je nesměrodatná – může být zvýšená, normální nebo snížená.
Terapie pacientů s dysfibrinogenémií je závislá na jejich klinické symptomatologii. Při sklonu ke krvácení (pozitivní osobní anamnéza) je v předoperační přípravě indikována substituce fibrinogenu (kryoprecipitát, koncentráty fibrinogenu) v dávce zajišťující dostatečnou hemostaticky účinnou hladinu (1 g/l). Antifibrinolytika jsou vhodná ke zmírnění běžných krvácivých epizod, ale neměla by se podávat pacientům se sklonem k trombózám, u kterých se řídíme obecnými principy terapie a prevence trombofilních stavů. Pojmem hypofibrinogenémie a afibrinogenémie označujeme kvantitativní poruchy fibrinogenu. Jsou spojeny s celoživotním sklonem ke krvácení různé intenzity, přičemž podobně jako u dysfibrinogenémie je bezpečnou hladinou fibrinogenu > 1 g/l.

DEFICIT KOAGULAČNÍHO FAKTORU II (PROTROMBIN, FII)

Rozlišujeme dva typy deficitních poruch FII – hypoprotrombinémie a dysprotrombinémie. Jedná se o raritní onemocnění s autosomální dědičností, přičemž pacienti s heterozygotním postižením (FII > 50 %) jsou většinou bez klinické symptomatologie. Homozygotní, resp. kombinované heterozygotní postižení (FII 2–25 %) je spojeno s krvácivými projevy typu epistaxe, hypermenoragie, s porodním, peroperačním a poúrazovým krvácením. Krvácení do kloubů je raritní. V laboratorním nálezu je prodloužení PT a APTT s nálezem snížené hladiny FII při specifickém funkčním nebo imunologickém vyšetření. V diferenciální diagnostice je nutné vyloučit deficit FV a FX, případně nedostatek vitamínu K a dikumarolovou intoxikaci (kombinované deficity vitamín K dependentních faktorů). Substituční terapie je indikovaná při větších krvácivých příhodách a před chirurgickým zákrokem. Lze podat plazmu 10–20 ml/kg váhy s následnou udržovací dávkou 3 ml/kg a 24 hodin nebo koncentrát protrombinového komplexu.

DEFICIT KOAGULAČNÍHO FAKTORU V (PROAKCELERIN, FV)

Je to raritní, autosomálně recesivně dědičný deficit s klinickými projevy jenom u homozygotních pacientů (u asymptomatických heterozygotů je plazmatická hladina FV kolem 50 %).
V klinickém obrazu dominují krvácivé projevy různého stupně, od slizničního, podkožního, peroperačního krvácení, zvýšeného menstruačního krvácení až po krvácení do CNS. Intenzita a rozsah krvácení bývají obvykle menší než u deficitu FVII, ale i u těchto pacientů může dojít k život ohrožujícímu krvácení. Z diagnostického hlediska je typické prodloužení APTT a zejména PT, u třetiny nemocných je patologická i doba krvácivosti. Léčba nemocí je substituční, přičemž komerční koncentrát FV není dostupný. Lékem volby je plazma v dávce 20 ml/kg hmotnosti. V případě potřeby další dávky plazmy (10 ml/kg hmotnosti) aplikujeme ve 12–24hodinových intervalech.
Jako alternativu lze zvolit podávaní rFVIIa v klasických dávkách.

DEFICIT KOAGULAČNÍHO FAKTORU VII (FVII)

Z hlediska etiologie lze deficity FVII rozdělit na vrozené (vzácné autosomálně recesivně dědičné onemocnění s hemoragickou symptomatologií u homozygotních forem a asymptomatickým průběhem u heterozygotů) a získané, přičemž nejčastější příčinou získaného deficitu FVII bývají jaterní onemocnění, intoxikace dikumaroly a malabsorpce vitamínu K.
Ke krvácení dochází typicky u pacientů s hladinou FVII < 1 %. Rozsah a typ krvácení jsou podobné jako u hemofilií, včetně krvácení do kloubů a svalů. Běžně dochází i k slizničním krvácením, hypermenoragii, hematurii, krvácení do GIT, případně do retroperitonea a CNS (novorozenci). Při hladině FVII kolem 10 % je krvácení jenom mírného stupně. Navzdory hemoragické povaze nemoci patří ke komplikacím průběhu onemocnění i tromboembolické příhody.
Z diagnostického hlediska je typické prodloužení PT při většinou normálním APTT.
Diagnózu potvrdí až průkaz deficitu FVII.
Lékem volby je substituce deficitního FVII. V terapii lze použít koncentráty FVII (Factor VII, 1 U/kg hmotnosti zvýší hladinu FVII u pacienta o 2 %), koncentráty protrombinového komplexu, plazmu (20 ml/kg hmotnosti) nebo rekombinantní aktivovaný FVIIa (Novo Seven, Novo Nordisk: 20–40 µg/kg hmotnosti i. v.). Z důvodů krátkého poločasu FVII je nutné v případě potřeby následnou dávku aplikovat v intervalu 2–6 hodin. Za bezpečnou hladinu FVII potřebnou k zástavě většiny krvácení je považována hladina 15–20 %.

DEFICIT FAKTORU X (FX)

Výskyt vrozené, autosomálně dědičné formy deficitu FX je ojedinělý. Získané formy byly zachyceny u nemocných s amyloidózou, při respiračních infekcích a akutní myeloidní leukémii. Rozsah krvácení u pacientů s hladinou < 1 % je podobný jako u hemofilií, přičemž dominuje krvácení do sliznic, měkkých tkání, ale nezřídka i kloubů. Při hladině > 10 % je riziko krvácení malé, je však třeba pamatovat na zvýšené riziko při úrazech a operacích.
V koagulačním nálezu je prodloužení APTT a PT při normální době krvácivosti.
Terapie je substituční, lze podat plazmu i koncentráty protrombinového komplexu.
Cílový vzestup hladiny FX na 10–40 % zajistí dostatečný hemostatický efekt.

DEFICIT KOAGULAČNÍHO FAKTORU XI (FXI)

Raritní koagulační deficit s autosomální recesivní dědičností a zvýšeným výskytem u Ashkenazi židů. Krvácení je většinou mírné, nejčastěji v souvislosti s extrakcí zubů, úrazem nebo chirurgickým zákrokem. Zvýšené menstruační krvácení je u většiny žen s deficitem FXI. Petechie, podkožní hematomy a krvácení do kloubů nepatří do klinického obrazu nedostatku FXI. Riziko krvácení nekoreluje s hladinou FXI u pacienta. Deficit FXI je laboratorně charakterizován prodloužením APTT, při normální krvácivosti, PT a TT. Definitivní diagnózu stanovíme až vyšetřením hladiny FXI pomocí specifických funkčních testů. Lékem volby je substituční terapie pomocí koncentrátů FXI nebo plazmou. Dosažení hladiny 30–45 % FXI je většinou dostatečné k zástavě krvácení nebo k přípravě před operačním zákrokem. Poločas substituovaného FXI je kolem 52 hodin. Aplikace vysoce čištěných koncentrátů FXI může být spojena se vznikem trombotických komplikací (10 % pacientů) typu DIC a arteriálních trombóz. K rizikovým faktorům patří vyšší věk a dávka přesahující 40 U/kg hmotnosti. U menších krvácení nebo v kombinaci se substituční terapií jsou indikována antifibrinolytika, respektive desmopresin – DDAVP u pacientů s lehčím deficitem FXI.

DEFICIT FAKTORŮ KONTAKTNÍ FÁZE – FAKTOR XII (FXII), PREKALIKREIN (PK) A VYSOKOMOLEKULÁRNÍ KININOGEN (HMWK)

Deficity faktorů kontaktní fáze nejsou spojeny se zvýšeným krvácením. O klinických projevech těchto defektů se vedou spory, někteří autoři považují hluboké deficity těchto faktorů za trombofilní (první popsaný pacient s deficitem FXII zemřel na embolii plic), současně se předpokládá výskyt častějších spontánních potratů. Laboratorně u těžkých defektů FXII, PK a HMWK nacházíme extrémně prodloužené APTT. Substituční terapie není nutná, ale při chirurgickém zákroku je doporučovaná preventivní antikoagulační terapie. V případě trombózy či embolie plic se podává běžná antikoagulační léčba.

DEFICIT KOAGULAČNÍHO FAKTORU XIII (FXIII)

Z hlediska původu poklesu FXIII dělíme onemocnění na vrozené a získané formy. Vrozené formy deficitu FXIII jsou velice vzácná onemocnění s autosomálně recesivní dědičností a krvácivými projevy až při hladině FXIII < 1 % . Proto ke krvácení dochází jenom u pacientů s homozygotní formou postižení.
Získané deficity FXIII byly popsány u pacientů s Henoch-Schönleinovou purpurou, Crohnovou nemocí, ulcerozní kolitidou a u jaterních onemocnění.
Ke krvácení dochází často už po narození – do měkkých tkání, kloubů, podkoží a CNS (až u 25 % pacientů). Typické bývá krvácení ze špatně se hojícího pupečníku. Často dochází k tvorbě posthemoragických pseudocyst a kombinací peroperačního krvácení s pozdním pooperačním krvácením (až s několikadenním odstupem). S deficitem FXIII bývá spojeno i horší hojení ran, oligospermie a sklon ke spontánním potratům.
Laboratorní nález včetně APTT, PT, krvácivosti a počtu trombocytů je normální.
Rozpustnost koagula v 5 M močovině je nejpoužívanější screeningový test k detekci těžkého deficitu FXIII, ale přesnou diagnózu lze stanovit až kvantitativním stanovením hladiny FXIII. Vzhledem k tomu, že komerční koncentrát FXIII není dostupný, je lékem volby jak v prevenci, tak i k zástavě krvácení aplikace plazmy nebo kryoprecipitátu. K zástavě krvácení většinou stačí aplikovat 2–3 ml plazmy/kg hmotnosti. Většinou není nutné podávat následné dávky plazmy, protože poločas FXIII je 9–19 dnů.

VROZENÉ KOMBINOVANÉ DEFICITY KOAGULAČNÍCH FAKTORŮ (FAMILIAL MULTIPLE COAGULATION FACTOR DEFICIENCIES [FMFD] SYNDROMES)

Představují skupinu raritních onemocnění, která podle typu genetického defektu rozdělujeme na skupinu s náhodným kombinovaným defektem více faktorů s genetickým defektem pro každý faktor a na skupinu s jedním genetickým defektem spojeným s poklesem více faktorů.
Z hlediska kombinace deficitních faktorů rozlišujeme FMFD I (FV a FVIII), FMFD II (FVIII a FIX), FMFD III (FII, FVII, FIX a FX), FMFD IV (FVII a FVIII), FMFD V (FVIII, FIX, a FXI) a FMFD VI (FIX a FXI).
V klinickém obrazu dominují krvácivé projevy většinou lehkého až středně těžkého stupně, a to v závislosti na hloubce a kombinaci koagulačního defektu. Při stanovování diagnózy je nutné u těchto pacientů vyloučit přítomnost cirkulujícího antikoagulans, jaterního onemocnění a intoxikaci dikumaroly.
Laboratorní nález a terapie jsou závislé na typu kombinace deficitů koagulačních faktorů. V léčbě lze použít jak plazmu, tak i komerční koncentráty koagulačních faktorů.

Použité zkratky

DDAVP – desmopresin FMFD – vrozené kombinované deficity koagulačních faktorů

(familial multiple coagulation factor deficiencies) HMWK – vysokomolekulární kininogen PK – prekalikrein RIPA – agregace trombocytů indukovaná ristocetinem (ristocetin induced platelet agregation) vWD – von Willebrandova choroba (von Willebrand disease) vWF – von Willebrandův faktor (von Willebrand factor) Prohlášení: autor nemá konflikt zájmů.

Literatura:

COLMAN, RW., HIRSH, J., MARDER, VJ., et al. Hemostasis and Thrombosis. 4th ed, Lippincott Williams&Wilkins, 2001.
CETKOVSKÝ, P., et al. Intenzivní péče v hematologii. 1. vyd, Galén, 2004.
SADLER, JE., MANNUCCI, PM., BERNTORP, E., et al. Impact, diagnosis and treatment of von Willebrand disease. Thromb Haemost, 2000, 84, p. 160–174.
DACIE, JV., LEWIS, SM. Practical Haematology. 10th ed, Churchill Livingstone Elsevier, 2006.

Tab. 1 Substituční terapie pacientů s hemofilií
Typ krvácení Dávkování Dávkování Cílová hladina faktorů (%) Délka léčby (dny)
FVIII (U/kg) FIX (U/kg) Nárazová Udržovací
kloubní – malé 15 20–30 30 – 1
kloubní – velké 25 35–50 50 20 2–4
svalové 15 20–30 30 – 1–2
epistaxe 30 40–50 60 20* 1–3
extrakce zubů 40 50–80 80 -* 1
GIT 40 50–80 80 40* 7–10
velký operační zákrok 50 70–100 100 50 8–10
ortopedická operace 50 70–100 100 50 měsíc
CNS 50 70–100 100 50 ??14
retroperitoneum 50 70–100 100 50 7–10
retrofarynx 50 70–100 100 50 7–10
substituční terapii je vhodné kombinovat s podáváním antifibrinolytik
* v antifibrinolytické terapii pokračovat 6-8 dnů **

Tab. 2 Terapie von Willebrandovy choroby
Klasifikace vWD Tíže krvácení Dávkování
typ 1 – lehký deficit, vWF > 30 % menší DDAVP
velké 1. DDAVP
2. I. dávka: 30–50 IU vWF:RiCo/kg
další dávky: 30–50 IU vWF:RiCo/kg hmotnosti a 8–12 h
(3 dny), dále a 24 h; celkově 7 dní
typ 1 – střední nebo těžký deficit, vWF < 30 % menší 1. DDAVP
2. 40–50 IU vWF:RiCo/kg (1–2 dávky)
velké I. dávka: 50–75 IU vWF:RiCo/kg
další dávky: 40–60 IU vWF:RiCo/kg a 8–12 h (3 dny),
dále a 24 h; celkově 7 dní
typ 2 (všechny podtypy) menší 20–50 IU vWF:RiCo/kg hmotnosti
(1–2 dávky)
typ 3 velké I. dávka: 40–60 IU vWF:RiCo/kg
další dávky: 30–50 IU vWF:RiCo/kg a 8–12 h (3 dny),
dále a 24 h; celkově 7 dní
vWF:RiCo – aktivita vWF, vyjádřená jako hladina ristocetinového kofaktoru; velké krvácení – těžká, refrakterní epistaxe, krvácení do GIT, CNS, traumatické krvácení;
menší krvácení – epistaxe, krvácení z dutiny ústní, menoragie
Podle Sadler, J. E., Blinder, M., 2001, volně upraveno.

e-mail: peter.salaj@uhkt.cz

O autorovi| MUDr. Peter Salaj, Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha

Ohodnoťte tento článek!