Hluboká žilní trombóza – klinická manifestace a diagnostika

Titulní obrázek

Flebotrombóza je onemocnění hlubokého žilního systému, které je způsobeno úplným nebo částečným uzávěrem žíly trombem. Roční incidence hluboké žilní trombózy dolních končetin se odhaduje na 1-2 případy na 1000 obyvatel, je desetkrát méně častá v období prvních třiceti let života a postupně narůstá s věkem.

Klíčová slova

hluboká žilní trombóza • rizikové faktory • duplexní ultrasonografie • D-dimery

Jen v ojedinělých případech postihuje děti. Není rozdíl ve výskytu podle pohlaví, ale průměrný věk, ve kterém onemocní muži hlubokou žilní trombózou je nižší (66 let) než u žen (72 let). Stále zůstává nedořešena otázka sezónního výskytu hluboké žilní trombózy.(1)

Hluboká žilní trombóza je nebezpečná pro riziko závažných komplikací – plicní embolie a chronické žilní insuficience. Plicní embolie může způsobit i smrt pacienta, chronická žilní insuficience může pacienta doživotně invalidizovat. Proto je nutné flebotrombózu nejen včas diagnostikovat a adekvátně léčit, ale také provádět její důslednou prevenci u rizikových skupin pacientů.

Etiologie a rizikové faktory

V souladu s všeobecně známou Virchowovou trias dochází k hluboké žilní trombóze při kombinaci abnormalit žilní stěny, žilní stázy a změn v koagulaci. Trombóza vznikne v důsledku nerovnováhy mezi protromboticky a antitromboticky působícími mechanismy. Venózní tromby jsou odlišné od arteriálních -jsou tvořeny hlavně fibrinem, zachycenými erytrocyty a na rozdíl od arteriálních trombů obsahují velmi málo trombocytů.

Mechanické poškození žilní stěny hraje roli při vzniku trombózy v souvislosti s přímým traumatem žíly, se zavedením centrálního žilního katétru a náhradou kyčelního kloubu. Kanylace centrální žíly je nejčastější příčinou trombózy žil horní končetiny. Při náhradě kyčelního kloubu dochází velmi často k traumatizaci stehenní žíly, následně pak může dojít ke vzniku trombózy. Normální venózní endotel je antitrombogenní [produkce prostaglandinu I2 (PGI2), trombomodulinu, tkáňového aktivátoru plazminogenu atd.]. V důsledku i minimálního poškození cévní stěny dochází ke vzniku protrombogenních mediátorů [tumor necrosis factor (TNF), interleukin 1 (IL-1) apod.], ke zvýšení permeability žilní stěny a následně k možné trombóze.

Bez ohledu na etiologii vzniká většina venózních trombů v oblastech obleněného průtoku krve. Mnoho rizikových faktorů pro hlubokou žilní trombózu je spojeno s imobilizací a zpomalením žilního toku. Nicméně pro vznik hluboké žilní trombózy je nutná kombinace více rizikových faktorů. Například experimentální ligace jugulární žíly u králíků po dobu 10 až 60 minut nevedla ke vzniku trombózy. Při již zmiňované náhradě kyčelního kloubu není příčinou častého vzniku trombózy jen mechanická manipulace s femorální žílou, ale také aktivace koagulace v průběhu chirurgického výkonu. Hluboká žilní trombóza se tedy jeví jako multifaktoriální fenomén.

Hlubokou žilní trombózu vzniklou v souvislosti s jasným vyvolávajícím rizikovým faktorem nazýváme sekundární. Pokud se nám nepodaří zjistit žádný rizikový faktor, jedná se o primární neboli idiopatickou hlubokou žilní trombózu. Klasickými rizikovými faktory žilního tromboembolismu jsou věk, imobilizace, trauma, chirurgický výkon, malignita, neurologické postižení s parézou končetiny, centrální žilní katétr, trombóza v anamnéze, hyperkoagulační stav, varixy, u žen dále těhotenství a hormonální léčba. Riziko trombózy stoupá s věkem, v dětském věku je žilní tromboembolismus vzácný.

Existuje mnoho dat, že imobilizace je významným rizikovým faktorem žilní trombózy. Riziko trombózy narůstá s dobou trvání imobilizace, velmi rychle narůstá při imobilizaci delší než dva týdny. Pacienti s neurologickým postižením a parézou končetiny mají třikrát vyšší riziko vzniku trombózy než pacienti imobilní bez neurologického deficitu.(2) Do této kategorie také patří tzv. „economy class syndrome“, popisovaný u lidí cestujících na delší vzdálenosti v ekonomické třídě letadel. Byl vytvořen konsenzus se závěrem, že asociace žilní trombózy a dlouhého cestování letadlem pravděpodobně existuje, ale vztah není silný a jsou postiženi lidé s dalším přidruženým rizikovým faktorem žilního tromboembolismu. Podobný vztah existuje i pro jiné druhy cestování na dlouhé tratě.

Dosavadní důkazy zatím neumožňují odhad aktuálního rizika pro cestující. Navzdory zlepšení péče a profylaxe žilního tromboembolismu u pacientů s traumatem je hluboká žilní trombóza se svými komplikacemi jednou z hlavních příčin morbidity a mortality těchto pacientů. Druhým nejčastějším rizikovým faktorem vzniku žilní trombózy je recentní trauma.(3) Při vzniku trombózy u traumat se uplatňuje několik faktorů najednou: venózní stáza u imobilizovaných pacientů po úrazu, samotné přímé poškození žíly, hyperkoagulační stav související se změnami v důsledku traumatu, časté centrální žilní katétry, neurologické postižení atd.

Asi u 19 až 30 % pacientů s trombotickým postižením žil diagnostikujeme maligní onemocnění.(4) Nejčastější výskyt žilní trombózy je popisován u nádorů genitourologických a gastrointestinálních.(5) Trombogenní mechanismus spojený s nádorovým onemocněním je heterogenní. Hlavní roli hrají substance uvolněné v důsledku přítomného nádoru, které buď přímo, nebo nepřímo aktivují koagulaci. Více než 90 % pacientů s nádorovým postižením má prokazatelné abnormality v koagulačních parametrech, jako je vzestup koagulačních faktorů, fibrinogenu, někdy trombocytózu.(6) Hluboká žilní trombóza u onkologických pacientů také souvisí s léčbou, ať je to samotný chirurgický výkon či chemoterapie nebo radioterapie.

Hluboká žilní trombóza prodělaná v minulosti je samostatným rizikovým faktorem. Asi 25 % pacientů s akutní žilní trombózou hlubokého systému již v minulosti trombózu prodělalo. Vyšší riziko rekurence je u pacientů s idiopatickou trombózou. Primární hyperkoagulační stav je dán genetickou mutací v koagulačních faktorech. Zahrnuje deficit antitrombinu III, proteinu C, proteinu S, mutaci protrombinu, rezistenci k aktivovanému proteinu C (APC rezistence).

Asi polovina prvních epizod žilního tromboembolismu u žen mladších 40 let má souvislost s těhotenstvím. Tromboembolismus v průběhu těhotenství je příčinou předčasných porodů a perinatální mortality, ačkoliv absolutní čísla jsou nízká.(7) Plicní embolie je druhá nejčastější příčina mateřské mortality. Uvádí se, že nejrizikovějším obdobím pro vznik trombózy je třetí trimestr. Riziko žilní trombózy je 2-3krát vyšší v šestinedělí. Příčina vyššího rizika v období těhotenství a šestinedělí je komplexní. Jde o kombinaci žilní stázy v důsledku komprese těhotnou dělohou, změn v koagulačních faktorech (zvýšení některých koagulačních faktorů – II, VII, VIII, X, snížení proteinu S), snížení fibrinolytické aktivity. Tyto změny v kombinaci s dalším rizikovým faktorem (např. hereditární trombofilie) jsou pak příčinou vzniku trombózy v tomto období.

Orální kontraceptiva jsou považována za nezávislý rizikový faktor vzniku hluboké žilní trombózy. Zhruba 1/4 idiopatických trombotických příhod je přisuzována orální kontracepci.(8) Riziko se zvyšuje, pokud jsou přítomny další rizikové faktory, jako například chirurgický výkon nebo hereditární trombofilie. V tomto ohledu je silným rizikovým faktorem Leidenská mutace faktoru V. Tromboembolické riziko také závisí na dávce estrogenu v použitém preparátu a typu progestinu. Preparáty obsahující méně než 30-50 mikrog estrogenu jsou asociovány s nižším rizikem trombózy. Třetí generace hormonálních kontraceptiv obsahující progestin desogestrol, norgestimat, gestoden je spojena s dvakrát vyšším rizikem tromboembolismu než druhá generace kontraceptiv.(9) Estrogeny v těchto medikamentózních preparátech snižují PAI-1, zvyšují viskozitu krve, fibrinogen, f. VII a X, zvyšují adhezi a agregaci destiček, čímž narušují jinak rovnovážný koagulační systém.

Varixy jako rizikový faktor vzniku hluboké žilní trombózy jsou velmi diskutované a názory nejsou jednotné. V některých pracích jsou označovány za nezávislý rizikový faktor vzniku trombózy hlubokých žil, jinde je toto odmítáno. Například Heit ve své práci uvádí vztah věku, varixů a rizika vzniku hluboké žilní trombózy, kdy je vyšší korelace mezi žilní trombózou a varixy u mladších pacientů.(2) V jiné práci nebylo zjištěno vyšší riziko onemocnění žilní trombózou u mladých, jinak zdravých žen s varixy. Podobně rozporný vztah je mezi obezitou a zvýšeným rizikem tromboembolismu.

Klinická manifestace

Klinická manifestace hluboké žilní trombózy je velmi variabilní: od klinicky němých trombóz po obraz phlegmasia coerulea dolens (viz níže). Klasickými příznaky hluboké žilní trombózy jsou bolest a otok (Obr. 1). Rozsah a lokalizace otoku jsou závislé na místě uzávěru žil. Dalšími příznaky jsou cyanóza (lividní, ale teplá končetina), erytém, snížená citlivost, prominující povrchové žíly. Samotné klinické vyšetření má malou senzitivitu, v kombinaci s podrobnou anamnézou však pravděpodobnost správné diagnózy mnohonásobně zvýší.

Pokud diagnózu stanovíme jen na základě klinických symptomů (otok, bolest), je následné ultrasonografické vyšetření pozitivní jen u 1231 % pacientů. Při podrobné anamnéze a posouzení rizikových faktorů daného pacienta (pozitivní rodinná anamnéza, imobilizace končetiny při fixaci, upoutání na lůžko delší než 3 dny, chirurgický výkon v posledních 4 týdnech) je až u 80 % nemocných tato diagnóza potvrzena některou z vyšetřovacích metod.

Otok jako jeden z nejčastějších příznaků se vyskytuje u 83 % pacientů, bolest asi u 50 % pacientů, cyanóza jen u 6 %.(10) Kombinace prodělané hluboké žilní trombózy v minulosti, malignity a imobilizace má pozitivní prediktivní hodnotu 67 %, pokud je ještě navíc přítomen otok, prediktivní hodnota se zvyšuje na 75 %. Senzitivita klinických symptomů je rovněž závislá na tom, jestli se jedná o hospitalizovaného, nebo ambulantního pacienta. Incidence hluboké žilní trombózy je vyšší v populaci hospitalizovaných pacientů. Symptomy hluboké žilní trombózy jsou častěji přítomny u pacientů ambulantních a mají vyšší negativní prediktivní hodnotu.

Specifickými klinickými jednotkami jsou phlegmasia coerulea dolens a phlegmasia alba dolens. Phlegmasia alba dolens vzniká zpravidla u rozsáhlejších ileofemorálních trombóz, kdy je končetina nápadně bledá sekundárně při spazmech artérií. Phlegmasia coerulea dolens vzniká obvykle při okluzi všech hlubokých žil končetiny, kdy je přítomen někdy až monstrózní otok a cyanóza. Narůstající žilní tlak může vést až k žilní ischémii a následné žilní gangréně, ačkoli periferní pulsace jsou hmatné. Tento typ postižení vyžaduje včasnou agresivní léčbu.

Diagnostika

Na základě uvedených dat nestačí ke stanovení diagnózy hluboké žilní trombózy pouhé klinické vyšetření. Diagnostických metod je několik. Historicky je považována za „zlatý standard“ flebografie. Nicméně v době výrazného rozvoje neinvazívních vyšetřovacích metod se flebografie jako diagnostická metoda hluboké žilní trombózy užívá ojediněle a přestává být „zlatým standardem“. Také senzitivita a specificita je nižší než u moderních neinvazívních metod. Flebografie má dnes místo již jen při vysokém klinickém podezření na hlubokou žilní trombózu a neprůkazném ultrasonografickém vyšetření (Obr. 2).

V současnosti nejužívanější metodou v diagnostice hluboké žilní trombózy je duplexní ultrasonografie. Její výhodou je neinvazívnost, poměrně široká dostupnost, dobrá tolerance pacientem a minimální potenciální komplikace, navíc je to metoda relativně levná. Při ultrasonografickém vyšetření hodnotíme kompresibilitu žíly, průtok krve žilou, event. intraluminální hmoty a jejich echogenitu. Pro diagnostiku žilní trombózy je nejvíce užívanou metodou právě zmiňovaná kompresní metoda, kdy při kompresi sondy nelze žílu stlačit, což ve fyziologickém případě lze.

Nekompresibilita žíly má také velmi vysokou senzitivitu a specificitu, 97 % a 94 %.(11) Byla srovnávána senzitivita této metody s flebografií, u proximální trombózy se udává 100 % vs. 89 % (ultrasonografie vs. flebografie), u všech trombóz 95 % vs. 76 %.(12) Z výše uvedených skutečností vyplývá jednoznačná preference této metody před invazívní flebografií. Sonografie má však i své limitace, a to v průkazu izolované bércové trombózy. Zde diagnostiku zlepšilo barevné zobrazení. Rovněž v diagnostice trombóz v oblasti pánevního řečiště hraje velkou roli konstituce pacienta (obezita), také je zde omezena kompresibilita.

Další diagnostickou metodou je CT vyšetření. Metoda je hůře dostupná oproti ultrasonografii a je nákladnější. Výhoda je v tom, že můžeme v jedné době provést vyšetření žilního systému a plic při podezření na plicní embolizaci. Senzitivita a specificita metody jsou srovnatelné s duplexní sonografií, i když v některých pracích se objevuje nižší senzitivita CT. V diagnostice hluboké žilní trombózy je rovněž možné využít magnetickou rezonanci.

Pro její malou dostupnost a nákladnost není ale její využití v diagnostice žilní trombózy rutinní. Své místo má v diagnostice klinicky suspektní trombózy v oblasti dolní duté žíly a pánevních žil u těhotných žen. Citlivost detekce v této oblasti je vysoká, udává se 97-100 %. Laboratorní vyšetření D-dimerů informuje o přítomnosti trombotického děje v organismu. D-dimery jsou konečné produkty štěpení fibrinu plazminem, které mohou být chemicky stanoveny z krevního vzorku.

Je to test velmi senzitivní pro žilní trombózu (97 %), má však bohužel velmi nízkou specificitu (cca 35 %).(13) Elevace hladin těchto produktů je přítomna nejen př žilní trombóze, ale při dalších stavech, jako je trauma, malignita, zánět, těhotenství, pooperační stavy. Využití testu v diagnostice hluboké žilní trombózy je především v jejím vyloučení na základě negativity testu. Negativní screening D-dimerů činí diagnózu žilní trombózy vysoce nepravděpodobnou, i když ne zcela jistou. D-dimery jsou přínosné hlavně u pacientů ambulantních, u pacientů hospitalizovaných jsou častěji přítomná jiná onemocnění (záněty, tumory, invazívní výkony), která vedou ke zvýšení D-dimerů.

Existují skórovací systémy, které pacienty dělí podle klinického zhodnocení do skupiny s nízkou, střední a vysokou pravděpodobností hluboké žilní trombózy. V praxi se skóre většinou přesně nevypočítává, ale hodnotíme rizikové faktory trombózy a fyzikální nález na končetině. U pacienta s nízkou a střední klinickou pravděpodobností žilní trombózy stanovujeme D-dimery. Pokud jsou negativní, není nutné provádět další vyšetřovací screening (ulrasonografie hlubokých žil). U pacienta s vysokým klinickým podezřením na hlubokou žilní trombózu (po provedené anamnéze a fyzikálním vyšetření) pak D-dimery obvykle nestanovujeme a rovnou pacienta vyšetříme pomocí duplexní ultrasonografie.

Ačkoli je hluboká žilní trombóza poměrně časté onemocnění, závažné svými možnými život ohrožujícími nebo invalidizujícími následky (plicní embolie, potrombotický syndrom), její příznaky jsou nespecifické. Proto je pouhé klinické zhodnocení nedostačující. Suverénní metodou v diagnostice je ultrasonografické vyšetření, které provádíme u pacientů s pozitivními D-dimery a u pacientů s vysokou pravděpodobností této diagnózy. Sonografii nemusíme provádět u pacientů s nízkým a středním rizikem, u kterých nám postačují negativní D-dimery.

MUDr. Lenka Skalickáe-mail: lskalicka@seznam.czUniverzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, II. interní klinika kardiologie a angiologie

*

Literatura

1. SILVERSTEIN, MD., HEIT, JA., MOHR, DN., et al. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: A 25-year population-based study. Arch Intern Med, 1998, 158, p. 585-589.

2. HEIT, JA., SILVERSTEIN, MD., MOHR, DN., et al. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: A population-based case-control study. Arch Intern Med, 2000, 160, p. 809-904.

3. HEIT, JA., SILVERSTEIN, MD., MOHR, DN., et al. Predictors of survival after deep vein thrombosis and pulmonary embolism: A population-based cohort study. Arch Intern Med, 1999, 159, p. 445-450.

4. MONREAL, M., LAFOZ, E., CASALS, A., et al. Occult cancer in patients with deep venous thrombosis: A systematic approach. Cancer, 1991, 67, p. 541-545.

5. NORDSTROM, M., LINDBLAD, B., BERGQVIST, D., et al. A prospective study of the incidence of deep-vein thrombosis within a defined urban population. J Intern Med, 1992, 232, p. 155-160.

6. FALANGA, A., BARBUI, T., RICKLES, FR., et al. Guidelines for clotting studies in cancer patients. For the Scientific and Standardization Committee of the Subcommittee on Haemostasis and Malignancy, International Society of Thrombosis and Haemostasis. Thromb Haemost, 1993, 70, p. 540-544.

7. TOGLIA, MR., WEG, JG. Venous thromboembolism during pregnancy. N Engl J Med, 1996, 335, p. 108-112.

8. HELMERHORST, FM., BLOEMENKAMP, KW., ROSENDAAL, FR., et al. Oral contraceptives and thrombotic disease: Risk of venous thromboembolism. Thromb Haemost, 1997, 78, p. 327-332.

9. VANDENBROUCKE, JP., HELMERHORST, FM., BLOEMENKAMP, KW., et al. Third-generation oral contraceptive and deep venous thrombosis: From epidemiologic controversy to new insight in coagulation. Am J Obstet Gynecol, 1997, 177, p. 887890.

10. MARKEL, A., MANZO, RA., BERGELIN, R., STRANDNESS, DE. Acute deep vein thrombosis: Diagnosis, localization, and risk factors. J Vasc Med Biol, 1991, 3, p. 432-439.

11. KEARON, C., JULIAN, JA., MATH, M., et al. Noninvasive diagnosis of deep venous thrombosis: McMaster Diagnostic Imaging Practice Guidelines Initiative. Ann Intern Med, 1998, 128, p. 663-677.

12. KILLEWICH, LA., BEDFORD, GR., BEACH, KW., STRANDNESS, DE. Diagnosis of deep venous thrombosis: A prospective study comparing duplex scanning to contrast venography. Circulation, 1989, 79, p. 810-814.

13. KELLY, J., HUNT, BJ. Role of D-dimers in diagnosis of venous thromboembolism. Lancet, 2002, 359, p. 456-458.

**

Hluboká žilní trombóza – klinická manifestace a diagnostika
Ohodnoťte tento článek!