Hnisavé meningitidy

Zánětlivá onemocnění CNS jsou vyvolaná infekčním agens postihujícím pleny mozkové či parenchym mozku a prodloužené míchy. Vyvolávající agens může působit přímo nebo je poškození mozkové tkáně důsledkem imunopatologických dějů…

Doc. MUDr. Vilma Marešová, CSc.

Univerzita Karlova v Praze, 2. LF, I. infekční klinika

Katedra infekčních nemocí IPVZ, FN Na Bulovce, Praha

Klíčová slova

hnisavá meningitida • meningeální syndrom

Úvod

Zánětlivá onemocnění CNS jsou vyvolaná infekčním agens postihujícím pleny mozkové či parenchym mozku a prodloužené míchy. Vyvolávající agens může působit přímo nebo je poškození mozkové tkáně důsledkem imunopatologických dějů. Většina infekcí CNS bez rozdílu vyvolavatele má vyznačen meningeální syndrom a bývá provázena horečkou. Prognóza i při adekvátní terapii je nejistá, umírá 10–20 % nemocných. Zánětlivá onemocnění CNS se rozdělují na primární, která se šíří na mozkové obaly hematogenní cestou (bez primárního ložiska), a sekundární, šířící se z infekčního ložiska nebo vznikající po úrazech s následným porušením kostí lbi.

 

Etiologie hnisavých meningitid má kromě toho věkovou závislost a je uvedena v Tab. 1.

Kromě uvedených agens se vzácně mohou uplatnit další agens: streptokoky a stafylokoky se uplatňují spíše jako původci posttraumatické hnisavé meningitidy v kterémkoli věku, Mycobacterium tuberculosis je původce bazilární meningitidy. Toto onemocnění se v našich podmínkách vyskytuje vzácně, spíše u starších pacientů. V zemích s větší incidencí tuberkulózy se vyskytuje ve všech věkových kategoriích. Kromě uvedených baktérií mohou hnisavou meningitidu vyvolat také nebakteriální agens, např. améby z rodu Naegleria. Onemocnění se vyskytuje u mladých lidí. V anamnéze bývá údaj o koupání ve vyhřívaných bazénech nebo v termálních koupalištích. Vzácně mohou purulentní meningitidu vyvolat i plísně (kryptokokoky, kandidy, aspergily aj.), rizikovou skupinou jsou imunosuprimovaní pacienti nebo osoby s nádorovým onemocněním.

V popředí klinických projevů jsou horečka, meningeální příznaky a porucha vědomí (somnolence, sopor, kóma). Pacient je zpočátku dráždivý, často se aktivně brání vyšetření. U primárních meningitid, které se šíří na mozkové obaly cestou hematogenní (bez primárního ložiska), zvláště meningokokových, bývají přítomny na kůži petechie či sufúze jako příznak diseminované intravaskulární koagulopatie. V důsledku hematogenního rozsevu infekce mohou být hemoragie na očním pozadí nebo mikroskopická hemat-urie. U sekundárních meningitid můžeme zaznamenat anamnesticky souvislost s primárním ložiskem infekce (záněty středouší, kosti skalní, vedlejších dutin, pneumonie, popř. úrazy, zvláště v oblasti hlavy). Tyto mohou předcházet dny i týdny, někdy i déle, vlastnímu onemocnění hnisavou meningitidou.

Diagnóza hnisavé meningitidyse stanoví na základě vyšetření mozkomíšního moku (MMM). Likvor je u purulentních meningitid makroskopicky zamžený až mléčně zkalený. Mikroskopicky je zde zmnožení buniček s naprostou převahou polymorfonukleárů, řádově 102 až 104/3 mm3, proteinorachie více než 1 g/l, glykorachie je snížená až nulová, u tbc meningitidy je navíc snížená hladina chloridů.

Zlatým standardem přímé diagnostiky zůstává mikrobiologické vyšetření MMM a krve. Vyšetřuje se mikroskopicky nátěr z MMM i hemokultury obarvený podle Grama, kultivační vyšetření MMM i krve. Pokud je materiál odebrán a vyšetřován po nasazení antibiotik (i nízkých dávek), bývá kultivace většinou negativní. Mikrobiologické vyšetření MMM vždy doplňujeme latexaglutinačním testem, který je možno provést u lůžka. Komerčně jsou vyráběny sety na nejběžnější původce purulentních meningitid. Výhoda testu spočívá v tom, že může být pozitivní i po nasazení antibiotik a umožňuje zahájení cílené antibiotické léčby. Nenahrazuje však kultivační vyšetření, protože nevypovídá nic o antibiotické citlivosti nebo rezistenci vyvolávajícího agens. Podle kultivace a zjištěné citlivosti agens na antibiotika se pak upravuje cílená léčba. Hemokultivace bývá pozitivní u primární meningitidy. V současné době je již na řadě pracovišť možné vyšetření etiologie metodou PCR.

Z dalších vyšetření je v krevním obraze leukocytóza s posunem doleva, zrychlená sedimentace erytrocytů, vzestup hladiny C-reaktivního proteinu (CRP). Důležité je sledování koagulačních faktorů. Zejména při podezření na sekundární meningitidu je nutné doplnit vyšetřovaní zobrazovacími metodami: rtg skalních kostí, lbi, dutin, plic, CT, USG hlavy u kojenců.

Léčba. Kauzální antimikrobiální terapie musí být zahájena do 30 minut od stanovení diagnózy. Antibiotika se podávají zásadně parenterálně. Iniciální léčbou jsou cefalosporiny 3. generace, v případě přecitlivělosti vůči beta-laktamům chloramfenikol. Cílená léčba se upravuje podle kultivačního nálezu a je uvedena v dalším textu u jednotlivých etiologických agens. U osob starších 60 let nebo imunosuprimovaných je vhodné léčbu kombinovat s ampicilinem. U dětí vzhledem k možné hemofilové etiologii předchází podání antibiotik aplikace dexametazonu. U hemofilových meningitid byl prokázán efekt dexametazonu s významným snížením incidence následných stavů, především hluchoty. Podobně byl zjištěn příznivý efekt dexametazonu u dospělých s pneumokokovou meningitidou.

Pacient má být izolován na infekčním oddělení s JIP, onemocnění bakteriální meningitidou vyžaduje intenzívní péči, často i ventilační režim nebo použití eliminačních metod.

Komplexní terapie: antiedematózní léčba, úprava koagulačních parametrů, udržování acidobazické rovnováhy, rehydratace a realimentace pacienta je samozřejmostí a je velice náročná.

Přehled diagnostických postupů při podezření na meningitidu viz Obr.

Komplikace mohou být časné a pozdní. K časným patří subdurální efúze, diseminovaná intravaskulární koagulopatie, již v akutním stadiu vznikající hluchota, parézy hlavových nervů, postižení CNS, obstrukční hydrocefalus, postižení srdce

Prognóza je i při adekvátní terapii nejistá, umírá 10–20 % nemocných.

Meningitidy novorozenců

a malých kojenců

Etiologií i průběhem se liší od předchozích. Zdrojem nákazy je většinou matka. Vzácněji se jedná o nozokomiální infekci. K nákaze dochází při průchodu nesterilními porodními cestami. Rizikovými faktory pro vznik onemocnění jsou nedonošenost, resp. nezralost, protrahovaný porod, předčasný odtok plodové vody, zkalená plodová voda, instrumentální porod, vrozené malformace hlavně v oblasti CNS. Nejčastějšími původci jsou E. coli K1, Streptococcus agalactiae ze skupiny B, Listeria monocytogenes, méně často i další gramnegativní baktérie (Klebsiella spp., Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp.).

Klinický obraz se ve srovnání s ostatními věkovými skupinami liší. Příznaky jsou nespecifické. Dítě neprospívá, ublinkává, špatně saje, může být dráždivé nebo naopak hypotonické, může mít křeče, je spavé, má poruchu termoregulace, hypoči hypertermii. Často bývá prolongovaný ikterus. Na počátku onemocnění nejsou meningeální příznaky přítomny. Vyklenutí a pulsace velké fontanely jsou známkou nitrolební hypertenze a pozdní diagnózy. Porucha poporodní adaptace ve spojení s uvedenými rizikovými faktory budí podezření na purulentní meningitidu a je nutné provést lumbální punkci. V MMM počet buniček nedosahuje zdaleka tak vysokých hodnot jako u bakteriálních meningitid ve vyšších věkových kategoriích, dokonce můžeme zaznamenat jen lehkou pleiocytózu. V moku je vysoká hladina bílkovin, glykorachie je snížená až nulová. Iniciální antiinfekční léčbou je kombinace cefalosporinů 3. generace s ampicilinem, případně aminoglykosidy.

Častou komplikací bývá subdurální efúze, kterou lze ověřit USG. Pokud efúze vyžaduje punkci, je obsah kultivačně sterilní. Další komplikací může být intrakraniální flebitida, tvorba mozkového či mozečkového abscesu, postižení hlavových nervů, pyocefalus. Obávaným následkem prodělané novorozenecké meningitidy je hydrocefalus, častým následkem je psychomotorická retardace.

===== Bakteriální meningitidy =====

===== podle agens =====
Hemofilová meningitida. Naprostou většinu onemocnění vyvolává opouzdřený Haemophilus influenzae typ b (Hib). Přenáší se nepřímo vzdušnou cestou. Inkubační doba je 1–5 dnů. Hemofilová meningitida může být primární i sekundární. Případné ložisko může být v ORL oblasti. Téměř výhradně se vyskytuje v dětském věku, nejvyšší incidence je mezi 1.–5. rokem života. Klinický obraz se od obecných příznaků purulentní meningitidy výrazněji neliší. Prognóza je tím horší, čím je pacient mladší. Následnými stavy jsou postižení sluchu nebo zraku, toto bývá ireverzibilní. Dochází i k psychomotorické retardaci.

Lékem volby jsou cefalosporiny 3. generace (ceftriaxon 100 mg/kg/den v jedné nebo 2 dávkách či cefotaxim 150––300 mg/kg/den ve 3 rozdělených dávkách), při přecitlivělosti k beta-laktamům chloramfenikol 100 mg/kg/den ve 3 dávkách.

Od roku 2001 je v ČR zařazeno očkování proti H. influenzae typ b do pravidelného očkovacího kalendáře v prvním roce života. Starší děti lze očkovat za úhradu.

Meningokoková meningitida je typickou primární meningitidou. Je vyvolána některým z kmenů Neisseria meningitidis, která má 13 sérotypů. Sérotypy A, B, C a Y vyvolávají asi 95 % meningokokových nákaz, sérotypy A a C bývají příčinou epidemií. V ČR se vyskytují nejvíce N. meningitidis typ B a od roku 1993 N. meningitidis typ C. Onemocnění se může objevit v každém věku, více však bývají postiženy děti a adolescenti. Nákaza se přenáší vzdušnou cestou a zdrojem je nemocný nebo nosič. Inkubační doba je 1–8 dní. N. meningitidis typ C:2a:P1,2 a P1,5 byla příčinou těžkého průběhu zejména meningokokových sepsí a meningitid se smrtností až 16 %.

Klinickými projevy jsou kruté bolesti hlavy, vysoká horečka, zvracení, meningeální příznaky, rychle se rozvíjející porucha vědomí, případně i křeče, je výrazný červený dermografismus a zvýšená povrchová i hluboká citlivost. Na kůži jsou krvácivé projevy ve formě petechií až sufúzí. Onemocnění bývá provázeno rozsáhlým oparem. Pro diagnózu je důležitá dokonalá aspekce pacienta, aby při náhle vzniklém horečnatém onemocnění nebyly přehlédnuty tvořící se petechie, které onemocnění provázejí. Pokles krevního tlaku je nepříznivým znamením.

Závažný průběh, život ohrožující, má perakutně probíhající meningokoková sepse s rozsáhlými krvácivými projevy do kůže, sliznic a orgánů s rozvojem diseminované intravaskulární koagulopatie, šoku s multiorgánovým selháním. I při adekvátní terapii končí některé případy smrtí během několika hodin pod obrazem Waterhouseova-Friderichsenova syndromu, septického šoku s rozsáhlým orgánovým krvácením včetně nadledvin. Mikroorganismus lze zachytit z krve i z mozkomíšního mokuKomplikací může být meningokoková pneumonie až v 10 %, periferní cirkulační kolaps, gangrény akrálních částí, nervové postižení, myoa perikarditida. Je důležité odeslat pacienta k hospitalizaci i při pouhém podezření na onemocnění. V Anglii se již při prvním vyšetření v terénu zahajuje parenterální antibiotická léčba .

Lékem volby je krystalický penicilin nitrožilně v dávce 250 000 IU/kg/den ve 4–6 dávkách a komplexní intenzívní péče.

V prevenci u osob se zvýšeným rizikem (např. primární či sekundární asplenie) lze použít vakcíny. Očkuje se jednou dávkou bivalentní vakcíny (A + C) a imunita po očkování je 3–5 let. Pro děti mladší 2 let je k dispozici konjugovaná monovakcína C. Bivalentní vakcínou se očkují branci při nástupu prezenční služby, někteří pracovníci ve zdravotnictví, ostatní osoby jen dle rozhodnutí HS z epidemiologických důvodů. Doporučuje se také očkovat při výjezdu do zemí, kde se meningokoková onemocnění vyskytují epidemicky. K dispozici je tetravalentní vakcína (A, C, W, Y).

V profylaxi onemocnění se osobám v ohnisku nákazy v těsném kontaktu s nemocným s invazívním meningokokovým onemocněním podává protektivní chemoterapie penicilinem V po dobu 7 dnů.

Pneumokoková meningitida je typickou sekundární meningitidou s chronickým nebo akutním fokusem, nejčastěji v ORL oblasti: opakované záněty dutin a středouší či úraz hlavy v anamnéze. Inkubační doba se nedá většinou přesněji určit. Vlastní onemocnění se rozvíjí pomaleji než meningokoková meningitida, ale v plně rozvinutém obrazu má všechny laboratorní i klinické příznaky purulentních meningitid. Onemocnění bývá provázeno výsevem oparu. Při podezření na likvoreu či komunikaci s likvorovými cestami odesíláme k dalšímu vyšetření na odborná pracoviště, event. k chirurgickému výkonu. V případě komunikace nitrolebního prostoru s vedlejšími dutinami jsou totiž recidivy velmi pravděpodobné. Z možných komplikací pneumokokové meningitidy přichází v úvahu mozkový absces, u dětí hluchota. Prognóza je horší než u meningokokové meningitidy, udává se 20–30% mortalita. Rekonvalescence je dlouhá, pacienta dispenzarizujeme.

Lékem volby jsou cefalosporiny 3. generace jako v předcházejících případech (ceftriaxon v dávce 100 mg/kg/den v 1–2 dávkách, cefotaxim 150–300 mg/kg/den rozděleně ve 3 dávkách). Po zjištění citlivosti lze podat krystalický penicili
G ve vysokých dávkách. Alternativou je – zejména u osob s přecitlivělostí k beta-laktamům – pro jeho dobrý průnik do CNS a fokusů chloramfenikol v dávce 100–150 mg/kg/den i. v. Nedílnou součástí léčby je lokalizace fokusů a jejich sanace.

U osob s primární nebo sekundární asplenií lze použít i polyvalentní pneumokokovou vakcínu, polysacharidovou, pro děti mladší 2 let konjugovanou.

Listeriová meningitida se může vyskytnout v každém věku, vyšší výskyt je však v krajních věkových kategoriích. K nákaze může dojít při styku s domácími zvířaty nebo ze zevního prostředí, při koupání ve znečištěných vodách, z půdy, z nedostatečně zpracovaného masa, většinou se však zdroj nepodaří prokázat. Postižené bývají osoby imunokompromitované, alkoholici, diabetici. U lidí s náhradou srdeční chlopně může dojít k vzácné listeriové endokarditidě. Avšak těžké život ohrožující onemocnění se může vyskytnout i u lidí zdravých. U gravidních žen může nákaza vést k postižení plodu. Inkubační doba se udává 1–2 týdny, ale je možná i delší. Začátek onemocnění nebývá náhlý, ani klinický obraz nebývá vyjádřen tak dramaticky jako v předchozích případech. V MMM nebývá pleiocytóza tak výrazná, dokonce cytologický nález může připomínat aseptickou meningitidu. Glykorachie ale bývá snížená, hladina bílkovin je vyšší než u běžných aseptických meningitid. Lékem volby je ampicilin, cefalosporiny a penicilin jsou neúčinné.

Streptokoková a stafylokoková meningitida. Může se vyskytnout po úrazech s frakturou v oblasti kalvy nebo báze lební. Pokud vznikne fisura v oblasti báze lební, tak má meningitida tendenci k recidivám. Průběh odpovídá klasické purulentní meningitidě včetně laboratorních nálezů. U streptokokové meningitidy je lékem volby krystalický penicili
G, resp. ampicilin, u meningitid vyvolaných meticilin senzitivními kmeny se podává oxacilin, alternativou je linkomycin. U meticilin rezistentních kmenů se používá vankomycin. Prognóza je lepší u streptokokových meningitid.

Tuberkulózní – bazilární meningitida. Může být projevem primoinfekce i reaktivace onemocnění. Maximum zánětlivých změn je na bázi lební. Začátek onemocnění je pomalý, plíživý, objevují se parézy mozkových nervů následované parézami končetin, popř. hemiparézou. Cytologický nález v MMM může být stejně jako u listeriové meningitidy purulentní i necharakteristický s převahou mononukleárů. Typické je výrazné snížení hladiny cukrů, zvýšená hladina bílkovin a snížená hladina chloridů v MMM. Léčba onemocnění je dlouhodobá. V terapii se používá kombinace tuberkulostatik. Prognóza je nejistá, prevence je očkování.

Amébová meningitida je vzácným, ale závažným onemocněním. Inkubační doba je 3–7 dnů. Původcem je Naegleria fowleri, mohou se však uplatnit další améby Acanthamoeba spp. V anamnéze bývá koupání v bazénech s vyhřívanou vodou. Onemocnění probíhá perakutně. Imunokompromitovaní jedinci jsou ve vyšším riziku nákazy. Lékem volby je amfotericin B. Prognóza je špatná.

Mykotické meningitidy jsou onemocněním imunokompromitovaných jedinců.Začátek a průběh onemocnění je protrahovaný, nález v MMM může odpovídat purulentní i aseptické meningitidě. Lékem volby je amfotericin B, alternativou zejména u aspergilových meningitid je vorikonazol. Prognóza je nejistá.

Shuntová meningitida je zvláštní jednotkou a může probíhat perakutně, akutně i s necharakteristickými příznaky jako novorozenecká meningitida. Jako etiologické agens se uplatňují podmíněné patogeny, gramnegativní flóra, popř. enterokoky. Antibiotická terapie se řídí podle citlivosti. Kromě antibakteriální léčby, která musí být cílená, je obvykle nutná výměna shuntu a péče neurochirurga.

Antibiotická léčba podle původce meningitidy je v Tab. 2.


===== Závěr =====
Hnisavé meningitidy zůstávají i v současnosti závažným onemocněním s nejistou prognózou zejména v krajních věkových skupinách. Proto je důležité stanovit včas klinickou a etiologickou diagnózu a léčit cíleně. Původci komunitních bakteriálních meningitid zůstávají v ČR dobře citliví k antibiotické léčbě. Nemoc vyžaduje komplexní multioborovou léčebnou péči včetně intenzívní. Problémem z hlediska antiinfekční léčby mohou být nozokomiální nákazy způsobené rezistentními bakteriálními kmeny.

Literatura

 

MARCIOANO-CABRAL F., PETRI, WA., Jr. Free-living amebae. In MANDELL, GL., BENNETT, JE., DOLIN, RPrinciples and practice for infectious diseases. 5th ed., New York : Churchill Livingstone, 1999.

2000 Red Book: Report of the commitee on infectious diseases. 25th ed., AAP, 2000.

REESE, RE., BETTS, RF. A practical approach to infectious diseases. 4th ed., Boston : Little, Brown and Company, 1996.

REESE, RE., BETTS, RF., GUMUSTOP, B. Handbook of antibiotics. 3rd ed., Lippincott, Williams and Wilkins, 2000.

The Johns Hopkins ABX Guide. Antibiotic guide. http://www.hopkins-abxguide.org

URBÁŠKOVÁ, P. Význam a problémy surveillance rezistence komunitních baktérií k antibiotikům. Klin Mikrob Inf Lék, 2000, 6, no. 9–10, p. 294–295.

URBÁŠKOVÁ, P., WŰNSCHOVÁ, M., LEBEDOVÁ, V. Surveillance závažných onemocnění způsobených Haemophilus influenzae b v České republice. Zprávy CEM 2000, 9, s. 206–208.

WILSON, WR., SANDE, ME. Current diagnosis and treatment in infectious diseases. Lange Medical Books/McGraw-Hill, New York, USA 2001.

e-mail: maresovv@fnb.cz

 

Ohodnoťte tento článek!