Hodnocení inzulínové senzitivity a jeho význam v klinické praxi

SOUHRN

Inzulínová senzitivita je výrazem působení inzulínu v cílových tkáních. Je v inverzním vztahu k sekreci inzulínu a jejich vzájemný nepoměr může vyvolat změny v metabolismu glukózy, které jsou někdy provázeny klinickou symptomatologií. Dochází buď k rozvoji hypoglykémie, nebo bývá přítomen prediabetes či diabetes. Vedle toho však pokles inzulínové senzitivity provázený vzestupem sekrece hormonu nemusí vést ke změně glykémie, neboť dostatečná sekrece vyrovná poruchu inzulínového působení. Správná interpretace vztahu mezi sekrecí inzulínu a jeho působením napomáhá volbě vhodného terapeutického opatření. V přehledu jsou popsány hlavní příklady odchylek ve vztahu sekrece a působení inzulínu.

KLÍČOVÁ SLOVA

inzulínová senzitivita • sekrece inzulínu • hypoglykémie • diabetes mellitus

SUMMARY

Skrha, J. Evaluation of insulin sensitivity and its importance in clinical practice Insulin sensitivity describes the insulin action in the target tissues. It is in the inversion relationship to insulin secretion and their imbalance may induce changes in the glucose metabolism which are sometimes accompanied by clinical symptoms. Hypoglycemia on one side and prediabetes or diabetes on other side may be developed. However, a decrease of the insulin sensitivity associated with an increased insulin secretion has not to be followed by changes of glycemia because a sufficient secretion equilibrates the impaired insulin action. Correct interpretation of the relationship between the insulin secretion and its action may help to the selection of reliable treatment. In this overveiw their are described the main examples of changes between the insulin secretion and the insulin action.

KEY WORDS

insulin sensitivity • insulin secretion • hypoglycemia • diabetes mellitus

Inzulín je hormon, jehož citlivá regulace sekrece na straně jedné a přiměřené působení na straně druhé vytvářejí obvykle vyvážený metabolický stav. Již drobné vychýlení z této rovnováhy však může přinést jedinci subjektivní potíže, s nimiž přichází k vyšetření. Pak nastává často vyšetřování pro rozmanité příznaky, které nemusí vždy končit správnou diagnózou, neboť právě symptomatologie bývá různá. Vhodně volená vyšetření a současně správná interpretace výsledků mohou napomoci k určení diagnózy, a tím i k volbě potřebných opatření. Celý proces od diagnózy až po terapii tudíž vyžaduje pochopení regulačních vztahů. V tomto stručném přehledu se proto pokusím nastínit problematiku působení inzulínu z praktického pohledu, který může napomáhat v klinické praxi. Na teoretické poznatky odkazuji na monografii, v níž jsou jednotlivé aspekty sekrece i působení inzulínu popsány podrobněji.(1)

POZNÁMKY K SEKRECI INZULÍNU

Sekrece a působení inzulínu vytvářejí dohromady jednotný celek, který lze považovat za dynamickou rovnováhu. Sekrece inzulínu je velmi citlivě regulována, a to nejen požitými substráty, ale současně inkretinovým systémem, tedy hormonální odpovědí střeva na požitou potravu. Za fyziologických podmínek u většiny osob dochází k regulované sekreci inzulínu, která je vůči požadavkům organismu přiměřená. Tato přiměřenost zřejmě vychází především z odpovědi samotné B-buňky na podnět, kterým je nejen glukóza, ale i některé aminokyseliny a též i volné mastné kyseliny. V praxi se však uvažuje obvykle jen o glukóze, neboť pacient při podrobnější cílené anamnéze udává potíže zejména po stravě obsahující sacharidy. Cílem diagnostického úsilí je prokázat, že jedinec reaguje na standardní podnět neadekvátně, tedy výrazněji, než bývá u většiny populace obvyklé. Je třeba upozornit na to, že se může jednat (a většinou se jedná) jen o reakci, která je v krajním umístění v rámci Gaussovy křivky rozložení odpovědi na podnět, a jde tudíž o reakci ještě v rozmezí fyziologických hodnot. Situace tak nemusí být hned hodnocena jako patologická. K jejímu průkazu poslouží koncentrace inzulínu stanovené v průběhu orálního glukózového tolerančního testu (oGTT) s náběry ve 30., 60., 90. a 120. minutě, někdy s prodloužením do 180. minuty. Jejich výrazné zvýšení během první hodiny v porovnání s obvyklými hodnotami u většiny zdravých jedinců svědčí o zvýšené citlivosti B-buňky na stimulační podnět, která se projeví hypersekrecí inzulínu. To však ještě neznamená, že jedinec bude tuto abnormální sekreci špatně snášet (viz níže). Opakem této zvýšené sekrece inzulínu je porušená sekrece, která se rozvíjí při vývoji diabetické poruchy. Ta však zůstává dlouho nepoznána, protože svému nositeli nepřináší významnější potíže. Je však třeba dodat, že v současné době jsou vytvořeny dva modely rozvoje diabetu. Jeden, považovaný za klasický, vychází ze zmíněného selhávání B-buňky, která nestačí kompenzovat rozvíjející se inzulínovou rezistenci, druhý model je naopak hypersekreční, u něhož se inzulínová rezistence rozvíjí právě jako následek zvýšené sekrece inzulínu.(2) Zůstaneme-li u nadměrné sekrece inzulínu, je třeba rozlišit, zda jde o reaktivní, a tedy funkční záležitost, nebo zda je porucha podmíněna již patologickým procesem, jakým je organický hyperinzulinismus. V takovém případě je přítomna autonomní neregulovaná nadprodukce inzulínu, která se podílí na rozvoji hypoglykemických stavů s typickou symptomatologií. K průkazu této hypersekrece inzulínu se však oGTT nehodí, protože je zapotřebí prokázat autonomii sekrece, tedy nezávislost na stimulačním procesu. Pak je na místě provedení testu s hladověním, neboť vyloučení pokrmu stimulujícího sekreci inzulínu ukáže, zda jde o neregulovanou sekreci hormonu.(3) Výsledky koncentrací inzulínu mohou být rozmanité a vedle jasně zvýšených koncentrací se mohou vyskytovat i koncentrace zcela normální, a to i u pacienta s inzulinomem. Pak je interpretace složitější a je třeba současně posoudit klinický obraz (příznaky) a dynamiku glykémií.
Při diferenciální diagnostice nepřiměřené (nadměrné) sekrece inzulínu se proto v praxi osvědčuje provedení obou vyšetření, tedy oGTT a testu s hladověním. Sekrece inzulínu je však pouze jednou stranou mince, zatímco druhou stranu představuje účinek inzulínu v cílových tkáních. Teprve výslednice obou těchto procesů se promítá do symptomů, s nimiž přichází pacient, kdežto samotná sekrece inzulínu by se klinicky neprojevila.

PŮSOBENÍ INZULÍNU V CÍLOVÝCH TKÁNÍCH

Efekt inzulínu se promítá v buňkách cílových orgánů, tedy v játrech, svalech a tukové tkáni, a to v podobě označované jako inzulínová senzitivita. Za fyziologických poměrů je v rovnováze se sekrecí inzulínu, a to tak, že na zvýšenou sekreci inzulínu z B-buňky reagují cílově buňky uvedených orgánů sníženou odpovědí. Tento nepřímo úměrný vztah se vyjadřuje graficky hyperbolickou závislostí (Obr. 1).(4) Z grafu, který shrnuje téma tohoto článku, vyplývá několik skutečností. Každému zdravému jedinci náleží určitá hyperbola, po níž se pohybuje „jeho“ vztah mezi inzulínovou sekrecí a inzulínovou senzitivitou. Přitom zdravé osoby mohou mít různé hyperboly, které se liší vzdáleností od obou os a které vytvářejí pásmo fyziologických hodnot. Platí, že jedinec, který zvýší svou hmotnost, a tak sníží inzulínovou senzitivitu (posun na grafu doleva), navýší po hyperbole sekreci inzulínu a homeostáza glukózy je zachována. Naopak zvýší-li se inzulínová senzitivita (posun na grafu doprava), např. vlivem zvýšené fyzické aktivity a dietních opatření, dochází k poklesu sekrece inzulínu. Naproti tomu překročení pásma hyperbol vyznačujících fyziologické rozmezí směrem k průsečíku os znamená posun do prediabetu a další posun již znamená diabetes. V takovém případě snížení inzulínové senzitivity (resp. nárůst inzulínové rezistence) již není provázeno vzestupem inzulínové sekrece, která by mohla kompenzovat zhoršení citlivosti na inzulín a glykémie se pak dostává do pásma prediabetických či diabetických hodnot.
Přetrvává-li zvýšená sekrece inzulínu, pak může docházet k postupnému slabšímu účinku neboli snížené senzitivitě (či nárůstu inzulínové rezistence). Rozhraní těchto pojmů není definované, takže se obvykle používají střídavě oba. K tomu, aby došlo ke snížení odpovědi na inzulín, je zapotřebí určité doby. Dojde-li k náhlému vzestupu sekrece inzulínu, organismus reaguje hypoglykémií, neboť v periferních tkáních se nesnížila inzulínová senzitivita, která by zabránila poklesu glykémie. Zhoršení inzulínové senzitivity obvykle nastává, jsou-li cílové buňky vystaveny délepůsobící hyperinzulinémii, která snižuje reakci buňky na podnět. Dlouhodobý nárůst tělesné hmotnosti je provázen zvýšenou stimulací B-buňky k sekreci inzulínu a vzniklá hyperinzulinémie zhoršuje efekt hormonu (vede k inzulínové rezistenci), což vytváří cyklický stav. U některých jedinců může být zachována relativně dobrá citlivost na inzulín, což se po stimulaci jeho sekrece může projevit stavem slabosti. Správné posouzení celé situace má pak velký význam pro návrh opatření, která mohou jedinci značně zlepšit celkový stav.

HODNOCENÍ INZULÍNOVÉ SENZITIVITY/REZISTENCE

K posouzení inzulínové senzitivity (či naopak inzulínové rezistence) byly testovány různé metody, z nichž se nejvíce osvědčily metody s ustálenou glykémií (tzv. clampy), které se využívají ve výzkumu a jsou považovány za zlatý standard.(5, 6) Pro běžnou klinickou praxi se však nehodí, neboť jsou náročné na provedení. Pro hodnocení se pak zkoušely různé indexy vycházející buď z hodnot glykémie a inzulínu nalačno (např. HOMA-IR, QUICKI index),(7, 8) nebo vycházející z hodnocení oGTT.(9, 10, 11) HOMA-IR index nebo QUICKI indexy vyjadřují více jaterní rezistenci na inzulín než rezistenci ve svalové a tukové tkáni, která je lépe vyjádřena prostřednictvím zmíněných clampů.(8) Ukazuje se totiž, že vedle obezity, u níž se kombinuje snížené působení inzulínu jak v játrech, tak na periferii, existují situace, kde je vyjádřena převážně jaterní rezistence na inzulín (např. inzulinom) a jiné, které mají převahu rezistence v periferních tkáních (např. primární hyperaldosteronismus).(8) Výsledky vyšetření inzulínové senzitivity závisejí na řadě faktorů, k nimž patří nejen množství a uložení tělesného tuku, tedy s promítnutím do BMI a dále periferního nebo viscerálního tuku, ale i genetické vlivy, etnické rozdíly a s nimi často související i vlivy krevního tlaku, koncentrace triacylglycerolu, HDL-cholesterolu, koncentrace volných mastných kyselin aj.(6) Rozdíly v inzulínové senzitivitě mezi různými etnickými skupinami ukázala v poslední době práce Ahuji a spol.(12) Pro běžné hodnocení je z uvedených ukazatelů asi nejvhodnější QUICKI index, využívající logaritmovaných hodnot glykémie a inzulínu, který poskytuje dobrou korelaci s clampovými metodami.(13) Nicméně z hlediska běžné praxe je možno vycházet ze zcela základních ukazatelů, jako jsou BMI, obvod pasu, koncentrace triacylglycerolů, HDL-cholesterolu či hodnoty krevního tlaku, jejichž abnormální hodnoty signalizují změnu v inzulínové senzitivitě.

KLINICKÝ POHLED NA PŮSOBENÍ INZULÍNU

V praxi se setkáváme s oběma výchylkami, tedy jak zvýšenou, tak sníženou inzulínovou senzitivitou. Náhle vzniklá stimulace sekrece inzulínu vede k poklesu glykémie, neboť glukóza se vychytává v játrech, svalu a tukové tkáni. Podle stupně poklesu glykémie se rozvíjejí typické příznaky, které jsou buď neurogenní (adrenergní), nebo při větším poklesu, obvykle pod 2,5 mmol/l, neuroglykopenické. Jsou vesměs projevem citlivé odpovědi organismu na klesající glykémii a při podrobnějším vyšetření by bylo možno prokázat poměrně dobrou inzulínovou senzitivitu. Pokud však dochází k opakování této reakce, organismus si vytváří obranné mechanismy v podobě narůstající rezistence na inzulín. Chronická stimulace B-buněk k sekreci inzulínu pak vede k vystupňování tohoto obranného systému, aby nebyl organismus ohrožen hypoglykémií následkem zvýšeného přísunu inzulínu k cílovým tkáním. Může se měnit vazba inzulínu na receptory (např. včetně poklesu jejich počtu, tzv. regulace receptorů dolů), ale více se promítá do postreceptorových dějů uvnitř buňky. Z uvedeného popisu vyplývá, že proces přechodu z dobré inzulínové senzitivity až do rezistence na inzulín je souvislý a rozlišení, zda je ještě působení fyziologické nebo již abnormální, může být obtížné.
Mezi sekrecí inzulínu a jeho periferním působením může docházet k různým odchylkám, které někdy mají klinickou symptomatologii, jindy je lze odhalit až při zmíněných testech. Významnou úlohu přitom sehrávají volné mastné kyseliny (NEMK), o nichž se předpokládalo, že jejich zvýšená koncentrace snižuje inzulínovou senzitivitu a současně zhoršuje inzulínovou sekreci vlivem lipotoxicity. V recentní klinické studii se však neprokázalo, že chronická expozice NEMK vyvolává progredující zhoršení inzulínové sekrece, která se totiž při poklesu senzitivity nezhoršila. Autoři uzavírají, že se u B-buněk neprojevila lipotoxicita vlivem endogenních NEMK.(14) Nově prokázaným metabolickým regulátorem v pankreatu je fibroblastový růstový faktor 21 (FGF-21), který podmiňuje zvýšení proliferace B-buněk a syntézy inzulínu při rozvíjející se inzulínové rezistenci.(15) I přes nová pozorování v posledních letech zůstává řada patofyziologických mechanismů ještě neobjasněna.
Pro jednodušší pochopení při posuzování inzulínové senzitivity v klinické praxi uvedu čtyři příklady kvantitativních vztahů inzulínové sekrece a senzitivity, s nimiž se obvykle v praxi setkáváme.

RELATIVNĚ VYŠŠÍ INZULÍNOVÁ SENZITIVITA PŘI AKUTNÍ HYPERINZULÍNÉMII

K obrazu zvýšeného účinku inzulínu dochází v situaci, kdy zvýšená sekrece prokazatelná při oGTT není provázena přiměřeným poklesem jeho periferního působení. Jde tedy o zvýšenou citlivost B-buňky na sekreční podnět, jejíž vliv na glykémii je pak zřetelně větší než u většiny jedinců, u nichž je odpověď přiměřená. Dochází k poklesu glykémie a k rozvoji většinou adrenergních příznaků (pocení, nervozita, třes, celková slabost), které jedinec vnímá velmi zřetelně a reaguje na ně konzumací sladkého pokrmu, neboť rychle pozná, že mu pomůže. Právě přítomnost těchto příznaků vede jedince k lékaři, protože má pocit výrazného diskomfortu až nemoci. Již samotná anamnéza stavu slabosti rozvíjejícího se po jídle svědčí o funkční podmíněnosti, kterou posílí výsledky prodlouženého oGTT. Provádí se většinou tříhodinový test, při němž je výrazný vzestup koncentrace inzulínu následován zřetelným poklesem glykémie, a to někdy až ve třetí hodině (Obr. 2A, 2B).
Tato situace vede poměrně často k představě, že by se mohlo jednat o inzulinom, zejména když je zachycená glykémie nižší než 3,0 mmol/l. Pacient se pak začne vyšetřovat pomocí zobrazovacích metod, místo aby byl proveden oGTT s vyhodnocením dynamiky koncentrací inzulínu a glykémie. Při cílené anamnéze se zjistí, že pacient nemá neuroglykopenické příznaky, ale jen příznaky neurogenní, které nejsou příznačné pro inzulinom. Z tohoto důvodu byl vytvořen algoritmus vyšetřování, který má vést nejprve k potvrzení funkčního charakteru změn. Diagnózu pak navíc potvrdí úprava dietního režimu, kdy vyloučení sladkých pokrmů, a to zejména nalačno, vede k celkovému zlepšení a k vymizení adrenergních příznaků.
S tímto stavem se setkáváme nejen u některých hubených osob, ale vyskytuje se nezřídka i u osob s nadváhou nebo obezitou. Svědčí to o poměrně dobré citlivosti tkání na inzulín, kde není přítomna inzulínová rezistence. Zejména obézní jedinci pak mohou být v důsledku pociťované slabosti vedeni k opakované konzumaci jídla, což pak zhoršuje jejich hmotnost. Sami často popisují, že nemohou vynechat jídlo, protože by se dostavila slabost a další příznaky. Správně volené dietní opatření s vynecháním zejména volných cukrů je tudíž hlavním terapeutickým cílem, jehož naplnění pak přesvědčí, že změna jídelníčku vede k úpravě.

AUTONOMNÍ SEKRECE INZULÍNU S RŮZNÝM STUPNĚM INZULÍNOVÉ SENZITIVITY

U organického hyperinzulinismu, u něhož je neregulovaná sekrece inzulínu, se setkáváme s různě vyjádřenou inzulínovou senzitivitou/rezistencí. Podobně jako jsou velké rozdíly v hormonální aktivitě těchto stavů, je i působení inzulínu velmi rozmanité a vedle dobré senzitivity jsou stavy s vystupňovanou inzulínovou rezistencí. Na rozdíl od funkčního hyperinzulinismu

se u pacientů s organickým hyperinzulinismem vyskytují jednak těžší hypoglykémie, které se dostavují spontánně, aniž by byly vyvolány jídlem, jednak jsou provázeny neuroglykopenickými příznaky. Již tyto dva rysy vedou k potřebě provést test s hladověním, neboť má inhibiční vliv na sekreci inzulínu.(3) Test doloží, že situace vzniká při lačnění a nikoli po jídle. U některých pacientů nemusí být situace hned jasná, takže pak je na místě provést vedle hladovky i prodloužený oGTT. Zhodnocení výsledků obou testů vede ke správnému rozhodnutí. Je tedy zřejmé, že diagnostika obou uvedených stavů se opírá o klinicko-laboratorní vyšetření a nikoli o zobrazovací metody, které mají svoje místo teprve po objasnění původu subjektivních potíží pacienta.
Provedená hladovka není schopna rozlišit, zda se jedná o inzulinom nebo nesidioblastózu, ale umožní v průběhu posoudit i klinickou symptomatologii. oGTT není u těchto patologických stavů příznačný a diagnózu nemůže prakticky ovlivnit. Zkušenosti s hodnocením organického hyperinzulinismu však vedou k závěru, že zásadní význam pro diagnostiku, a tím následně i pro správnou volbu terapie má podrobná anamnéza, kterou nemohou nahradit jednotlivá vyšetření. Právě rozlišení, že příznaky vznikají spontánně nalačno a nikoli po jídle (jako v případě A), je diagnosticky cenné.

ZHORŠENÁ INZULÍNOVÁ SENZITIVITA S HYPERSEKRECÍ INZULÍNU

V praxi se často setkáváme se sníženým působením inzulínu (inzulínovou rezistencí), které není provázeno většími klinickými příznaky z hypoglykémie, a to i přesto, že výrazně obézní pacient má v důsledku velkého množství zejména viscerálního tuku vystupňovanou stimulaci sekrece inzulínu. Znamená to, že inzulínová rezistence je vykompenzována zvýšenou sekrecí inzulínu, aniž by rovnováha metabolismu glukózy byla posunuta na jednu či druhou stranu. Koncentrace inzulínu nalačno bývá až několikanásobně zvýšená, odpověď na stimulaci při oGTT je různě vyjádřena, ale koncentrace glukózy v průběhu testu vesměs neklesají do hypoglykemických hodnot. U zcela kompenzovaného vztahu sekrece (působení inzulínu) je metabolismus glukózy normální, nejsou přítomny prediabetes ani diabetes. Dojde-li k úpravě životosprávy, tj. k navýšení fyzické aktivity a ke sníženému energetickému příjmu potravy, klesá koncentrace inzulínu nalačno i po stimulaci současně se zlepšujícím se působením inzulínu v periferních tkáních (na Obr. 1 „klouzání po hyperbole doprava“). Tyto změny dokládají prospěšnost úpravy životního stylu, která je i zásadním opatřením v terapii. Již samotné navýšení fyzické aktivity v každodenním programu má nezastupitelnou úlohu, které významně zlepšuje prognózu i u pacienta bez subjektivních příznaků či dalšího onemocnění. Právě fyzická aktivita vede k vytvoření nové rovnováhy mezi sekrecí inzulínu a jeho působením.

ZHORŠENÁ INZULÍNOVÁ SENZITIVITA SE SELHÁVAJÍCÍ SEKRECÍ INZULÍNU

V praxi se u pacientů velmi často setkáváme u pacientů s kombinací různého stupně inzulínové rezistence s poruchou sekrece inzulínu, která vede k manifestnímu diabetu. Jde tedy již o nekompenzovaný vztah mezi váznoucí sekrecí inzulínu a jeho působením, neboť zhoršená citlivost tkání na inzulín není provázena zvýšenou sekrecí, která by udržela homeostázu glukózy ještě v normálním rozmezí (Obr. 1). V průběhu diabetu 2. typu, který má z hlediska kompenzace postupně zhoršující kompenzaci, dochází k progredujícímu poklesu sekrece inzulínu a k nezřídka narůstající inzulínové rezistenci. Tím se posouvá nerovnováha mezi hladinami inzulínu a jeho působením, což je pak dále zhoršeno při použití inzulínu v terapii. Navýšení dávek inzulínu může dále prohlubovat inzulínovou rezistenci a vést naopak k ještě horší kompenzaci, než byla před touto úpravou dávkování.
Základní opatření jsou stejná jako v případě kompenzovaného vztahu, vedle úpravy životního stylu je však zapotřebí i vhodná farmakoterapie. Její volba by měla vycházet z patofyziologických mechanismů s cílem snížit inzulínovou rezistenci.(16) U obézních pacientů k tomu vedle každodenní fyzické aktivity slouží i dieta, a to obvykle redukční, která napomůže ke snížení hladin inzulínu nevhodně zvýšených stimulací inzulínovými sekretagogy nebo nepřiměřeně volenými dávkami exogenního inzulínu. U diabetika 2. typu léčeného inzulínem pro špatnou kompenzaci, u něhož je sekrece ještě zachována, je potřebné nezřídka výrazně snížit dávky inzulínu nebo jej vysadit v kombinaci s fyzickou aktivitou a redukční dietou. Tento postup umožní redukovat tělesnou hmotnost a současně snížit inzulínovou rezistenci. Důsledné provedení těchto opatření vede k dramatickému zlepšení inzulínové senzitivity a kompenzace diabetu. Diabetik 2. typu tak může i na několik let oddálit léčbu inzulínem, ale především při dosažení menší hmotnosti má celkově lepší prognózu i z hlediska rozvoje cévních komplikací. Stav je totiž obvykle provázen i snížením hodnot krevního tlaku a zlepšením lipidového profilu. Kombinace režimových opatření spolu se správně volenou farmakoterapií je důkazem, že zlepšení inzulínové senzitivity je žádoucím cílem léčebného režimu. U některých endokrinopatií se zvýšenou aktivitou kontrainzulárních hormonů (kortikoidy, adrenalin, růstový hormon) při hormonálně aktivním nádoru dochází k nárůstu inzulínové rezistence a jen sekreční schopnost B-buněk pak umožní buď zachovat normální glukózový metabolismus, anebo rozvinout prediabetes či diabetes.(17) Mezi hormonální dysregulace patří i syndrom polycystických ovarií, který je též provázen změnami v inzulínové senzitivitě.(18) V uvedených případech se rozvíjí inzulínová rezistence na postreceptorové úrovni, tedy vesměs v inzulínové signalizační kaskádě. Odstranění tumoru vede ke zlepšení až úpravě vztahu mezi sekrecí a senzitivitou inzulínu, a tím často k normalizaci glukózové homeostázy; v případě PCOS vede terapie metforminem ke zlepšené inzulínové senzitivitě.

SHRNUTÍ

V klinické praxi se setkáváme s různými kvantitativně odstupňovanými vztahy sekrece inzulínu a jeho tkáňové senzitivity. Jde o široké spojité spektrum, které pokrývá stavy od fyziologických hodnot přes hraniční až po patologické situace. Reakce organismu, a tedy klinická symptomatologie, vyplývá z nerovnováhy, při níž organismus není svou inzulínovou senzitivitou adaptován na relativně či absolutně zvýšenou inzulínovou sekreci. Znamená to, že za dané situace zvýšená nabídka inzulínu nevede organismus k rozvoji určitého stupně inzulínové rezistence, která by zabránila rozvoji hypoglykémie, a tím manifestaci různých hypoglykemických příznaků. Inzulínová rezistence může mít tudíž protektivní význam, neboť chrání organismus před nežádoucí hypoglykémií. Znamená to, že jedinec s dobrou inzulínovou senzitivitou, jehož B-buňky jsou značně citlivé na sekreční podnět a způsobí vyšší sekreci inzulínu, se snáze dostane do hypoglykémie v postprandiální fázi. Správné vyhodnocení této situace současně s návrhem dietních opatření má pro něj zcela zásadní význam, neboť vede k ústupu jeho subjektivních potíží při zlepšeném průběhu postprandiálních glykémií. Naproti tomu existuje řada situací (obezita, diabetes, endokrinopatie s hypersekrecí kontrainzulárních hormonů aj.), kde sníženou inzulínovou senzitivitu neboli zvýšenou inzulínovou rezistenci neprovází klinická symptomatologie. V těchto případech pak záleží na geneticky podmíněné neschopnosti B-buněk vyrovnat zvýšené nároky na sekreci inzulínu, a pak se rozvíjí různý stupeň poruchy metabolismu glukózy. Jejich správná interpretace umožňuje i volbu vhodné terapie.

Prohlášení: autor je členem advisory board firem Eli Lilly, Boehringer Ingelheim, Astra Zeneca, Novo Nordisk.

Literatura

1. ŠKRHA, J. Biochemie a patofyziologie. In ŠKRHA, J. (Ed.) et al., Diabetologie. Praha : Galén 2009, 1. vyd., s. 33–75.
2. GOEL, P. Insulin resistence or hypersecretion? The beta IG picture revisited. J Theor Biol, 2015, 384, p. 131–139.
3. ŠKRHA, J. Test s hladověním. In ŠKRHA J. (Ed.), Hypoglykémie. Od patofyziologie ke klinické praxi, Praha : Maxdorf, 2013, 1. vyd., s. 95–96.
4. WEYER, C., HANSON, K., BOGARDUS, C. et al. Long-term changes in insulin sensitivity and insulin secretion associated with gain, loss, regain and maintenance of body weight. Diabetologia, 2000, 43, p. 36–46.
5. DeFRONZO, RA., TOBIN, JD., ANDRES, R. Glucose clamp technique: amethod for quantifying insulin secretion and resistance. Am J Physiol, 1979, 237, p. E214–E223. 6. SIMONSON, DC. Surrogate measures of insulin resistance: does one size fit all? Diabetologia, 2015, 58, p. 207–210.
7. MATTHEWS, DR., HOSKER, JP., RUDENSKI, AS., et al. Homeostasis model assessment: insulin resistence and ??-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia, 1985, 28, p. 412–419.
8. ŠKRHA, J., HAAS, T., ŠINDELKA, G., et al. Comparison of the insulin action parameters from hyperinsulinemic clamps with homeostasis model assessment and QUICKI indexes in subjects with different endocrine disorders. J Clin Endocrinol Metab, 2004, 89, p. 135–141.
9. ABDUL-GHANI, MA., MATSUDA, M., BALAS, B., DeFRONZO, RA. Muscle and liver insulin resistance indexes derived from the oral glucose tolerance test. Diabetes Care, 2007, 30, p. 89–94.
10. STUMVOLL, M., MITRAKOU, A., PIMENTA, W., et al. Use of the oral glucose tolerance test to assess insulin release and insulin sensitivity. Diabetes Care, 2000, 23, p. 295–301.
11. MATSUDA, M., DEFRONZO, RA. Insulin sensitivity indices obtained from oral glucose tolerance testing: comparison with the euglycemic insulin clamp. Diabetes Care, 1999, 22, p. 1462–1470.
12. AHUJA, V., KADOWAKI, T., EVANS, RW., et al. Comparison of HOMA-IR, HOMA-??% and disposition index between US white men and Japanese men in Japan: the ERAJUMP study. Diabetologia, 2015, 58, p. 265–271.
13. OTTEN, J., AHREN, B., OLSSON, T. Surrogate measures of insulin sensitivity vs the hyperinsulinaemic-euglycaemic clamp: a meta-analysis. Diabetologia, 2014, 57, p. 1781–1788.
14. REBELOS, E., SEGHIERI, M., NATALI, A., et al. Influence of endogenous NEFA on beta cell function in humans. Diabetologia, 2015, 58, p. 2344–2351.
15. SO, WY., CHENG, Q., XU, A. et al. Loss of fibroblast growth factor 21 action induces insulin resistance, pancreatic islet hyperplasia and dysfunction in mice. Cell Death & Disease, 2015, 6, Article Number: e1707.
16. GLYNN, EL., PINER, LW., HUFFMAN, KM., et al. Impact of combined resistance and aerobic exercise training on branched-chain amino acid turnover, glycine metabolism and insulin sensitivity in overweight humans. Diabetologia, 2015, 58, p. 2324–2335. 17. GIORDANO, C., GUARNOTTA, V., PIVONELLO, R., et al. Is diabetes in Cushing‘s syndrome only a consequence of hypercortisolism? Europ J Endocrinol, 2014, 170, p. 311–319.
18. DIAMANTI-KANDARAKIS, E., PAPAVASSILIOU, AG. Molecular mechanism of insulin resistence in polycystic ovary syndrome. Trends Molec Med, 2006, 12, p. 324–332. e-mail: jan.skrha@lf1.cuni.cz

O autorovi| Prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, 3. interní klinika

Obr. 1 Vztah inzulínové senzitivity (působení inzulínu, IP) a sekrece inzulínu (AIS) NGT – normální glukózová tolerance, PGT – porušená glukózová tolerance, DM – diabetes mellitus
Obr. 2A Průběh glykémie při oGTT
Obr. 2 Koncentrace inzulínu při oGTT

Ohodnoťte tento článek!