Hormonální antikoncepce a nádorová onemocnění

Článek shrnuje současné názory na vztah mezi užíváním hormonální antikoncepce a rizikem vzniku nádorových onemocnění. Vzhledem ke značné variabilitě preparátů je stanovení konkrétních závěrů obtížné. Literární průzkum byl proveden v databázi Pubmed s použitím vybraných hesel.

Klíčová slova

hormonální antikoncepce • nádorová onemocnění • relativní riziko

Summary

Hormonal contraceptions and cancer The paper summarizes current knowledge on the relationship between hormonal contraception and the risk of selected malignancies. Due to an enormous heterogeneity of the hormonal contraception drugs a drawing of a firm conclusions is difficult. The literature search through a Pubmed database has been performed.

Key words

hormonal contraception • cancer • relative risk

Hormonální antikoncepce (HAK) je v České republice nejpopulárnější kontracepční metodou u žen se stálým partnerem.(1) Cílem publikace je objasnit vztah mezi hormonální antikoncepcí a rizikem vzniku nejdůležitějších nádorových onemocnění. Vzhledem k velké variabilitě preparátů a zároveň jejich historickému vývoji je stanovení konkrétních závěrů obtížné. O zajímavé celkové shrnutí se pokusil Burkman a kol., který zkombinoval výsledky týkající se 6 nejdůležitějších onkologických diagnóz, u kterých je sledována souvislost s užíváním hormonální antikoncepce, u kterých je popisován vliv hormonální antikoncepce (Tab. 1). Tato práce nalezla souhrnně redukci výskytu těchto nádorových onemocnění u uživatelek HAK.(2) Literární průzkum na dané téma byl proveden v databázi Pubmed s použitím hesel: hormonal contraception, oral contraceptives, cervical cancer, cervical intraepithelial neoplasia, endometrial cancer, ovarian cancer, breast cancer, colorectal cancer, medroxyprogesteron acetate.

Karcinom děložního hrdla

Metaanalýzy zabývající se vlivem hormonální kontracepce a rizikem karcinomu děložního hrdla ukazují zvýšené relativní riziko (RR) nádoru. Metaanalýza z roku 2007 IARC (International Agency for Research on Cancer) publikovala analýzu 16 573 žen s diagnózou karcinomu hrdla děložního a 35 509 kontrol. Při více než 5letém užívání HAK bylo RR 1,9. S délkou užívání preparátu se RR zvyšovalo. Obdobné výsledky nalezla i metaanalýza z roku 2005 – RR 1,6 při užívání 5–10 let. Zahrnuty byly studie, které adjustovaly riziko podle HPV statutu, počtu sexuálních partnerů, typu screeningu, kouření a používání bariérové antikoncepce.(3) Ke zvýšení rizika výskytu karcinomu hrdla děložního dochází v důsledku dvou hlavních faktorů.

Prvním mechanismem je rozdílné sexuální chování žen užívajících kombinovanou antikoncepci (COC), majících častěji nechráněný pohlavní styk a v průměru větší počet partnerů. To vede ke zvýšení rizika vyšší incidence infekce HR HPV, a tedy ke zvýšenému riziku vzniku prekanceróz a posléze zhoubného nádoru hrdla děložního. Druhým mechanismem je vliv hormonů preparátu na perzistenci virů v cervixu ženy. Perzistence HR HPV virů je nejznámějším rizikovým faktorem pro vznik prekancerózy a karcinomu hrdla děložního. Studie, které adjustovaly riziko s ohledem na sexuální chování, nalezly zvýšení rizika nosičství HR HPV virů 2,8krát při užívání nad 5 let.(4) Příčinou je stimulace transkripce mRNA HPV virů vlivem estradiolu a rovněž imunosupresivní působení gestagenu.

Na druhé straně je karcinom hrdla děložního jedním z nádorů, který lze časně detekovat ještě ve stadiu prekanceróz pomocí screeningu. Sami nepovažujeme užívání HAK za nevhodné u žen s diagnostikovaným HPV infektem či prekancerózou. Pokud ovšem byla žena ve fertilním věku s těhotenskými plány ošetřena pro HG lézi, považujeme za nutné ji o zvýšení rizika perzistence HR HPV infekce informovat a prodiskutovat s ní jiné antikoncepční alternativy. Opakovaná konizace je významným rizikovým faktorem předčasného porodu.

Karcinom endometria

Studie týkající se vlivu hormonální antikoncepce na karcinom endometria se poměrně shodují na protektivním vlivu. Redukce při 5letém používání hormonální antikoncepce se udává o 11,7 za rok užívání na RR 0,46 po 5letém užívání.(5) Důležitý je fakt, že tento protektivní vliv je dlouhodobý. Tyto závěry potvrzuje většina epidemiologických studií, nicméně je potřeba zdůraznit, že vycházejí ze studií s HAK I. a II. generace a redukci rizika u nových typů HAK a progestinů zatím neznáme.

Karcinom vaječníku

U epiteliálních ovariálních karcinomů (EOC) se již delší dobu popisuje protektivní vliv hormonální antikoncepce. Výsledky Nurses´ Health Study na 107 900 pacientkách ukázaly závislost na délce užívání: RR 0,75 při užívání 5–10 let a RR 0,62 při nad 10 let.(6) Redukce rizika měla dlouhodobý charakter: do 20 let od ukončení užívání HAK RR 0,58, nad 20 let od ukončení RR 0,92. Beral et al. nalezli RR 0,1 u uživatelek HAK, RR 0,3 do 10 let po vysazení a RR 0,7 po více než 10 letech od vysazení (0,3–1,7).(7)

Redukce rizika karcinomu ovaria byla prokázána i u pacientek s BRCA 1, 2 pozitivitou.(8) Jako vysvětlení se nejčastěji objevuje menší počet ovulačních cyklů u uživatelek hormonální antikoncepce, a tím nižší mitogenní aktivita v ovariu. Zároveň se udává indukce apoptózy v povrchových buňkách ovaria. Poslední publikace ukazují, že riziko u EOC se redukuje již po 1 roce užívání přibližně o 4 % a redukce dosahuje maxima po 10 letech. Obdobně jako u karcinomu endometria i tyto studie jsou na základě převážně HAK I. a II. generace.

Karcinom prsu

Riziko vzniku karcinomu prsu v souvislosti s hormonální antikoncepcí bylo popsáno významnými studiemi. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer ukázala na skupině 53 297 pacientek s karcinomem prsu a kontrolní skupině 100 239 žen RR 1,24 během užívání antikoncepce, zatímco 10 let po vysazení je RR 1,01 (0,96–1,05).(9) Studie Royal College of General Practitioner´s oral contraception study s 46 000 ženami nalezla RR 1,0 (0,6–1,6) u uživatelek a RR 0,9 (0,6–1,5) po 10 letech od vysazení.(7)

Vyšší riziko (RR 1,5) je při aktuálním užívání delším než 10 let, ale po 10 letech i zde klesá na RR 1,1. Hormonální antikoncepce tedy přechodně mírně zvyšuje riziko karcinomu prsu, toto zvýšení klesá na normální populační riziko do 10 let po vysazení. Vzhledem k nízkému výskytu pacientek s karcinomem prsu ve věku do 40 let, kterých podle statistiky UZIS bylo v roce 2004 jen 201, je v absolutních číslech vliv hormonální antikoncepce na zvýšení incidence tohoto onemocnění minimální.

Kolorektální karcinom

Některé studie ukazují mírné snížení rizika vzniku kolorektálního karcinomu RR 0,83 (0,73– 0,94), které je ovšem na hranici statistické významnosti.(10) Podobné výsledky přinesla Women’s Health Study.(11)

Karcinom jater

U dlouhodobého užívání HAK popisovaly starší studie mírné zvýšení hepatocelulárního karcinomu,(12) novější metaanalýza se 739 pacientkami a 5223 kontrolami však tyto nálezy nepotvrdila.( 13) Gestagenní antikoncepce je obecně preferována u kojících pacientek a u pacientek se zvýšeným rizikem tromboembolické nemoci. Nejčastěji je diskutován vztah s karcinomem děložního hrdla.

Při kratším užívání nalezla epidemiologická studie WHO Collaborative Study of Neoplasia and Steroid Contraception na 3270 pacientkách s karcinomem děložního hrdla a na 11 659 kontrolních pacientkách statisticky významně zvýšené riziko, při dlouhodobém užívání bylo riziko 0,9–2,4.(14) Jiná práce s 10 738 ženami nalezla zvýšení rizika RR 4,2 při výskytu přednádorových změn hrdla děložního při užívání nad 1 rok(15) a riziko RR 2,4 při užívání nad 5 let.(16) Roli pravděpodobně hraje experimentálně prokázaný imunosupresivní účinek progesteronu, který ovšem musí být dlouhodobý.(17–19) Zvýšení je nicméně nižší než u klasické hormonální antikoncepce a udává se souhrnně kolem RR 1,2.(3)

Závěr

Na základě evidence-based přístupu lze konstatovat několik tvrzení týkajících se hormonální antikoncepce: – karcinom děložního hrdla: mírné zvýšení rizika, které klesne do 10 let po vysazení (Level A) – karcinom endometria: prokázaný trvalý protektivní účinek (Level A) – karcinom vaječníku: prokázaný přechodný protektivní účinek (Level A) – karcinom prsu: mírné zvýšení rizika, které klesne do 10 let po vysazení (Level A) Je ovšem nutné mít na vědomí různorodost hormonálních antikoncepcí, co se týká složení a formy podání a data publikací metaanalýz, které popisují v některých případech dnes již historické hormonální antikoncepce. Další vyhodnocení bude nadále probíhat.

MUDr. Michael J. Halaška, Ph. D. Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Motol, Gynekologicko-porodnická klinika


Literatura

1. WEISS, P., ZVERINA, J. Sexuální chování obyvatel České republiky. Výsledky národního průzkumu. AlbertaPlus, 1999.

2. BURKMAN, R., SCHLESSELMAN, JJ., ZIEMAN, M. Safety concerns and health benefits associated with oral contraception. Am J Obstet Gynecol, 2004, 190(4 Suppl.), p. S5–S2.

3. SMITH, JS., GREEN, J., de BERRINGTON, GA., et al. Cervical cancer and use of hormonal contraceptives: a systematic review. Lancet, 2003, 361(9364), p. 1159–1167.

4. MORENO, V., BOSCH, FX., MUNOZ, N., et al. Effect of oral contraceptives on risk of cervical cancer in women with human papillomavirus infection: the IARC multicentric case-control study. Lancet, 2002, 359(9312), p. 1085–1092.

5. PIKE, MC., SPICER, DV. Hormonal contraception and chemoprevention of female cancers. Endocr Relat Cancer, 2000, 7, No. 2, p. 73–83.

6. TWOROGER, SS., FAIRFIELD, KM., COLDITZ, GA., et al. Association of oral contraceptive use, other contraceptive methods, and infertility with ovarian cancer risk. Am J Epidemiol, 2007, 166, No. 8, p. 894–901.

7. BERAL, V., HERMON, C., KAY, C., et al. Mortality associated with oral contraceptive use: 25 year follow up of cohort of 46 000 women from Royal College of General Practitioners‘ oral contraception study. BMJ, 1999, 318(7176), p. 96–100.

8. NAROD, SA., RISCH, H., MOSLEHI, R., et al. Oral contraceptives and the risk of hereditary ovarian cancer. Hereditary Ovarian Cancer Clinical Study Group. N Engl J Med, 1998, 339, No. 7, p. 424–428.

9. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53 297 women with breast cancer and 100 239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Lancet, 1996, 347(9017), p. 1713–1727.

10. KABAT, GC., MILLER, AB., ROHAN, TE. Oral contraceptive use, hormone replacement therapy, reproductive history and risk of colorectal cancer in women. Int J Cancer, 2008, 122, No. 3, p. 643–646.

11. LIN, J., ZHANG, SM., COOK, NR., et al. Oral contraceptives, reproductive facužívání tors, and risk of colorectal cancer among women in a prospective cohort study. Am J Epidemiol, 2007, 165, No. 7, p. 794–801.

12. LA, VC., TAVANI, A., FRANCESCHI, S., PARAZZINI, F. Oral contraceptives and cancer. A review of the evidence. Drug Saf, 1996, 14, No. 4, p. 260–272.

13. MAHESHWARI, S., SARRAJ, A., KRAMER, J. Oral contraception and the risk of hepatocellular carcinoma. J Hepatol, 2007, 47, No. 4, p. 506–513.

14. La VECCHIA, C. Depot-medroxyprogesterone acetate, other injectable contraceptives, and cervical neoplasia. Contraception, 1994, 49, No. 3, p. 223–230.

15. HILDESHEIM, A., HERRERO, R., CASTLE, PE., et al. HPV co-factors related to the development of cervical cancer: results from a population-based study in Costa Rica. Br J Cancer, 2001, 84, No. 9, p. 1219–1226.

16. HERRERO, R., BRINTON, LA., REEVES, WC., et al. Injectable contraceptives and risk of invasive cervical cancer: evidence of an association. Int J Cancer, 1990, 46, No. 1, p. 5–7.

17. PATER, MM., PATER, A. RU486 inhibits glucocorticoid hormone-dependent oncogenesis by human papillomavirus type 16 DNA. Virology, 1991, 183, No. 2, p. 799–802.

18. YUAN, F., AUBORN, K., JAMES, C. Altered growth and viral gene expression in human papillomavirus type 16-containing cancer cell lines treated with progesterone. Cancer Invest, 1999, 17, No. 1, p. 19–29.

19. STENDAHL, U., ROGO, K. Cervical cancer: role for progesterone during pregnancy and contraception? Am J Obstet Gynecol, 1990, 163, No. 2, p. 685–686.

Ohodnoťte tento článek!