Hormonální antikoncepce jako rizikový faktor CIN?

Hledání příčiny prekanceróz a karcinomu děložního hrdla byla věnována v minulosti značná pozornost. Úloha HPV (human papilloma virus) infekce v etiologii těchto neoplazií je dnes již nevyvratitelná…

MUDr. Radovan Turyna

Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Klíčová slova

hormonální antikoncepce • CIN • HPV infekce • rizikové faktory • karcinom děložního hrdla • mikroglandulární hyperplazie

Hledání příčiny prekanceróz a karcinomu děložního hrdla byla věnována v minulosti značná pozornost. Úloha HPV (human papilloma virus) infekce v etiologii těchto neoplazií je dnes již nevyvratitelná. Na preinvazívní a invazívní léze děložního hrdla se nahlíží jako na STD (sexually transmitted diseases). Karcinom děložního hrdla je v současné době považován za onemocnění, které může být alespoň teoreticky eliminováno, a to především účelným screeningovým programem rizikové populace, včasnou diagnózou a adekvátní léčbou. Prospektivní studie jasně prokázaly nevyhnutelnost přítomnosti HPV infekce pro vývoj, progresi a perzistenci přednádorových stadií, tj. CIN (cervical intraepithelial neoplasia). V nepřítomnosti HPV infekce vysoce rizikovým typem ke vzniku karcinomu děložního hrdla nedojde. Vzhledem k tomu, že 80–90 % infekcí spontánně regreduje, je nepochybné, že imunita hraje v tomto procesu klíčovou roli. Existuje však řada rizikových faktorů (RF), které se podílejí na incidenci CIN a invazívního karcinomu.

Podíl těchto RF je velmi obtížné stanovit, protože ve většině případů se jich uplatňuje několik najednou. V minulosti byla věnována značná pozornost zvýšenému riziku karcinomu děložního hrdla v souvislosti s hormonální antikoncepcí. Uživatelky mají vyšší počet partnerů, časnější koitarche, častěji kouří, méně užívají bariérovou kontracepci jako prevenci STD a mají častější výskyt ektopie na čípku. Cylindrický epitel a zejména metaplastický proces v transformační zóně hrdla jsou zvýšeně vnímavé k HPV infekci(1). Rovněž lokální porucha imunity způsobená produkty cigaretového kouře působí jako kofaktor. Relativní riziko pro hormonální antikoncepci se pohybuje souhrnně od 1,2–3,5.

Příčinou rizika hormonální antikoncepce v rozvoji CIN je pravděpodobně její přímý vliv na cervikální tkáň:

everze cylindrického epitelu,


aktivace nezralých metaplastických procesů,


pokles hladin folátů v krvi,


megaloblastické změny v cervikálních buňkách.

Hormonální podpora indukce exprese virových onkoproteinů je známa:

estradiol několikanásobně zvyšuje transkripci HPV,


progesteron zvyšuje frekvenci buněčných transformačních změn na děložním hrdle,


progesteron a glukokortikoidy indukují HPV genovou expresi v keratinocytech.

I když jsou závěry publikovaných studií konfliktní, většina recentních prací udává přímý vztah mezi délkou užívání hormonální antikoncepce a rizikem rozvoje CIN(2). Dlouhodobá hormonální antikoncepce nemá podle některých autorů kauzální vztah k CIN(6). Hormonální antikoncepce je pouze nezávislý predikční faktor progrese CIN I k vyšším stupňům CIN. V metaanalýze Schlesselmana na populaci v USA byla stanovena rizika pro karcinomy prsu, ovaria, hrdla, endometria a jater pro uživatelky hormonální anti koncepce ve věku 20–54 let. Na každých 100 000 žen, které ni – kdy neměly hormonální antikoncepci, připadá ve věku 20–54 let 2782 ca prsu, 425 ca hrdla, 438 ca endometria, 369 ca ovaria a 20 ca jater. V populaci žen, které měly hormonální antikoncepci 8 let, bylo nalezeno +151 ca prsu, +125 ca hrdla, –197 ca endometria, –193 ca ovaria a +41 ca jater(9). V podobné studii provedené ve Švédsku a Norsku je hormonální antikoncepci připisováno 40 karcinomů děložního hrdla za rok ve věku 15–45 let, což jsou 3 % všech karcinomů děložního hrdla(10). Lehce zvýšené riziko karcinomu prsu a hrdla je vyváženo poklesem karcinomu endometria a ovaria. Ochranný účinek hormonální antikoncepce na endometrium je nejvíce patrný u nulipar. Přípravky kombinované hormonální antikoncepce jsou dnes považovány za jedinou známou a velmi účinnou prevenci karcinomu ovaria.

Salazar v case-control studii nalezl signifikantní korelaci mezi koncentrací receptoru pro E2 (estradiol) a histologickým gradingem CIN u uživatelek hormonální antikoncepce oproti neuživatelkám hormonální antikoncepce. Uživatelky měly zvýšené riziko CIN (1,31 OR, 95% CI 1,0–2,3)(3). Moreno ve čtyřech case-control studiích, které prokazovaly vliv RF na progresi CIN III v invazívní karcinom, nenalezl žádný významný rozdíl mezi RF, do kterých byla zahrnuta i hormonální antikoncepce(7).

Ze závěru metaanalýzy Rodrigueze vyplývá, že po zohlednění dalších RF je riziko karcinomu hrdla děložního vyplývající pouze z užívání hormonální antikoncepce velmi nízké(5).

Vztah mezi ektopií – HPV-CIN – je vázán na délku užívání a na začátek sexuální aktivity ženy (pod 17 let věku)(2).

Za zmínku stojí rovněž vztah hormonální antikoncepce k tzv. mikroglandulární hyperplazii (MGH).

MGH je další změnou na hrdle, která je připisována účinku exogenních hormonů, zejména gestagenů. Poprvé byla popsána v roce 1967. Byla zastižena u gravidních, u uživatelek hormonální antikoncepce, ale i v postmenopauze. Zřídka se vyskytuje v takové míře, že je viditelná makroskopicky. Kolposkopicky se léze jeví jako hyperemická, dlaždicový epitel je beze změn, největší změny vykazuje cylindrický epitel. Jednotlivé klky jsou rozšířené až do obrazu polypoidních struktur. MGH je benigní nález, histologicky se může zřídka zaměnit za adenokarcinom. V posledních letech se objevily práce, které neprokázaly souvislost s hormonální antikoncepcí. V práci Greeleyho byla prokázána v anamnéze hormonální antikoncepce a gravidita v 57,9 % histologií s MGH a v 47,4 % u kontrol. Výsledky nebyly statisticky významné(8). Ani tyto nálezy na hrdle nejsou tedy přímo způsobené hormonální antikoncepcí.

V českém „Doporučení k předpisu kombinované perorální kontracepce“ se nevyskytuje CIN mezi absolutními ani mezi relativními kontraindikacemi k podání hormonální antikoncepce a v postupu k předpisu kombinované hormonální antikoncepce je jasně dáno, že vyšetření pacientky zahrnuje: obvyklou preventivní onkologickou gynekologickou prohlídku, tedy jednou ročně kolposkopii a onkologickou cytologii. Přípustné jsou i jiné postupy uznané nebo doporučené ČGPS nebo MZ ČR(4).

Závěr

Vyjdeme-li z toho, že karcinom děložního hrdla je onemocnění, které je možno na základě screeningu výrazně redukovat a zůstane-li preskripce hormonální antikoncepce v rukou erudovaného gynekologa, pak je možné, že lehce zvýšené riziko hormonální antikoncepce pro CIN se bude podílet na snížení incidence invazívních forem karcinomu děložního hrdla včasnou detekcí prekanceróz.

1. CIBULA, D. Kombinovaná hormonální kontracepce. Moderní gynekologie a porodnictví, 2001, 10, č. 2, s. 136–151.

2. UNZEITIG, V. Antikoncepce a sexuálně přenosná onemocnění. Moderní gynekologie a porodnictví, 2001, 10, č. 2, s. 166–172.

3. SALAZAR, EL. The evidence for an etiological relationship between oral contraceptive use and dysplastic change in cervical tissue. Gynaecological Endocrinology, 2001, 15, č. 1, s. 23–28.

4. ČEPICKÝ, P., et al. Doporučení k předpisu kombinované hormonální kontracepce (COC). Čes Gynek, 2000, 65, č. 4, s. 279–282.

5. DELGADO-RODRIGUEZ, M., SILLERO-ARENAS, M., MARTIN-MORENO, JM., GALVEZ-VARGAS, R. Oral contraceptives and cancer of the cervix uteri. A meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand, 1992, 71, p. 368.

6. HELLBERG, D., VALENTIN, J., NILSON, S. Long-term use of oral contraceptives and cervical neoplasia: an association confounded by other risk factors? Contraception, 1985, 32, 4, p. 337–346.

7. MORENO, V. et al. Risk factors for progression of cervical intraepithelial neoplasm grade III to invasive cervical cancer. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, 1995, 4, no. 5, p. 459–467.

8. GREELEY C, SCHROEDER S, SILVERBERG SG. Microglandular hyperplasia of the cervix: a true „pill“ lesion? Int J Gynecol Pathol, 1995, vol. 14, no. 1, p. 50–54.

9. SCHLESSELMAN, JJ. Net effect of oral contraceptive use on the risk of cancer in women in the United States. Obstet Gynecol, 1995, vol. 85, no. 5, p. 793–801.

10. WINTHER, JF., DREYER, L., TRYGGVADOTTIR, L. Avoidable cancers in the Nordic countries. Exogenous hormones. APMIS Suppl,1997, vol. 76, p. 132–140.

e-mail: turyna@iol.cz

Literatura

Ohodnoťte tento článek!