Hormonální subtituční terapie u onkologicky nemocných

Již více než 30 let je známo, že hormonální substituční terapie (HRT) působí příznivě na organismus ženy po menopauze. Klinicky je menopauza definována jako zástava menstruačního krvácení a je důsledkem buď přirozeného útlumu hormonální ovariální steroidní sekrece, nebo chirurgického odstranění vaječníků…

MUDr. Petr Šafář, CSc.

Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Klíčová slova

hormonální substituční terapie • menopauza • karcinom prsu • karcinom endometria • endometrální hyperplazie • kolorektální karcinom

Již více než 30 let je známo, že hormonální substituční terapie (HRT) působí příznivě na organismus ženy po menopauze. Klinicky je menopauza definována jako zástava menstruačního krvácení a je důsledkem buď přirozeného útlumu hormonální ovariální steroidní sekrece, nebo chirurgického odstranění vaječníků. Věk menopauzy se v posledních desetiletích významně nezměnil, ale délka života se zřetelně prodlužuje, a žena tak tráví 1/3 až téměř 1/2 života v postmenopauze. Působení HRT na organismus ženy je neustále předmětem diskusí, zvláště u onkologicky nemocných pacientek. Jsou to právě tyto ženy, které jsou po onkogynekologických operacích chirurgicky kastrovány a jejichž délka života je obvykle limitovaná nádorovým procesem. Kvalita života je aspektem, který jistě ocení každá žena, zvláště pak onkologicky nemocná. HRT u onkologických pacientek byla zahalena řadou mýtů, nejasností, pochyb a i dnes je mnoho aspektů neznámých. Tradičně se uvádělo v učebnicích gynekologie, že HRT je kontraindikována u estrogen- -dependentních nádorů, tj. u karcinomu prsu a karcinomu endometria. U karcinomu prsu obavy z estrogenní stimulace přetrvávají, ale v individuálních případech je možné HRT aplikovat. Riziko ženy se zachovanou dělohou ve vztahu ke vzniku endometriálního karcinomu při substituci neoponovanými estrogeny je 2–8krát vyšší než u všeobecné populace, riziko různých variant endometriální hyperplazie je však daleko vyšší. Jedna studie prokázala, že riziko endometriální hyperplazie je 20 % při substituci konjugovanými ekvinními estrogeny v dávce 0,625 mg/den. Známá PEPI studie uvádí, že riziko endometriální hyperplazie je 40 % ke konci 3. roku užívání. Ve studii nebyl zaznamenán ani jeden případ endometriálního karcinomu. Všeobecně je akceptováno, že přidáním gestagenu eliminujeme riziko endometrálního karcinomu. Hodnocení kontinuálních režimů aplikace HRT při transdermálním podávání 50 mg estradiolu za den spolu s norethisteronacetátem 140 mg/den ukázalo, že lze efektivně předejít hyperplazii endometria při současně účinné redukci návalů horka na méně než jednou za den. Gruber a spol. uvedli 2 případy, kdy došlo k rozvoji endometriálního karcinomu po sekvenční aplikaci HRT po dobu 15 měsíců. Měřením hladin estradiolu u těchto žen se zjistilo, že obě vykazovaly nadprůměrně vysoké hodnoty estradiolu navzdory cyklickému podávání progestinů. Skandinávská studie „the Scandinavian Long Cycle Study Group“ uvedla, že dlouhodobá aplikace progestinů (ve 12týdenních cyklech) může též zvýšit riziko endometriální hyperplazie a event. karcinomu ve srovnání s konvenční HRT založenou na aplikaci během jednoho měsíčního cyklu. Délka aplikace gestagenů byla předmětem mnoha studií, dnes se doporučuje podávat gestageny sekvenčně, a to déle než 10 dnů, nejlépe 12 dnů. I když je riziko rozvoje karcinomu endometria zvýšeno signifikantně při HRT neoponovanými estrogeny, nezvyšuje se proporcionálně riziko úmrtí na tento druh rakoviny. Endometriální karcinom při HRT není tak agresívní jako spontánně se vyskytující karcinom, ale to může být způsobeno tím, že ženy užívající estrogeny jsou pečlivěji sledovány a karcinom je odhalen v časném stadiu. Problematickým aspektem většiny studií je fakt, že se nerozlišuje mezi dvěma základními formami endometriálního karcinomu, a to typem I – estrogen-dependentním karcinomem – a  typem II – „de novo“ vzniklým karcinomem. Pouze estrogen-dependentní typ karcinomu se vyskytuje v souvislosti s podáváním HRT, typ II – „de novo“ vzniklý karcinom je nezávislý na HRT a nemůžeme jej ani indukovat, ani mu předejít sekvenční aplikací gestagenů. Zvláště v případech kontinuální kombinované estrogen-gestagenní substituce se jedná podle nejčastěji uváděných kazuistik o typ II, „de novo“ vzniklý karcinom endometria. Diagnostika těchto karcinomů je obtížná, neboť sonograficky měřená výška endometria nepřesahuje 5 mm a projevuje se pouze krvácením. Z těchto důvodů je nutné i při nízkém endometriu při UZ vyšetření pacientku indikovat k hysteroskopii a kyretáži. Vyléčený karcinom endometria, jeho časná stadia I a II, se v dnešní době již za kontraindikaci nepovažují a je možné HRT u těchto nemocných aplikovat. Jinou stránkou věci je průměrný věk nemocných s karcinomem endometria, který se pohybuje kolem 70 let a v této věkové kategorii není obvykle HRT indikována. U nemocných se spinocelulárním karcinomem děložního hrdla, vaginy a vulvy je možné bez obav HRT aplikovat. U ovariálních karcinomů prokazují některé studie zvýšené riziko HRT ohledně zvýšené mortality ovariálního karcinomu při dlouhodobém užívání substituční léčby. O příznivém účinku HRT na kostní metabolismus a kardiovas kulární systém není pochyb, ale v dnešní době se objevují studie, které analyzují vliv HRT na extragenitální nádorová onemocnění. Zde se objevují některé zajímavé výsledky.

Kolorektální karcinom je druhé nejčastější nádorové onemocnění ženy s incidencí 37 na 100 000 žen a ve statistice mortality je na druhém až třetím místě. Většina epidemiologických studií prokazuje příznivý vliv HRT a snížení rizika onemocnění o 30–40 % u kolorektálního karcinomu. HRT příznivě ovlivňuje biologii intestinální buňky ve vztahu k přítomnosti žlučových kyselin, které hrají důležitou úlohu při kancerogenezi intestinálního epitelu. Exogenní přísun estrogenů snižuje produkci žlučových kyselin, a tím se vysvětluje protektivní účinek estrogenů. V molekulárně biologických laboratořích se podařilo stimulací estrogenních receptorů zastavit rozvoj růstu střevních nádorů. Dále snižuje systémová aplikace estrogenů sérovou hladinu IGF I („insulin-like growth factor“), který je považován za významný mitogenní faktor při kancerogenezi kolorektálního karcinomu. HRT se jeví vhodnou prevencí kolorektálního karcinomu u žen, neboť snižuje i incidenci benigních kolorektálních adenomů, které obvykle předcházejí karcinom o 10 až 15 let.

CALLE, EE., et al. Estrogen replacement therapy and risk of fatal colon cancer in a prospective cohort of postmenopauzal women. J Natl Cancer Inst, 1995, 87, p. 517–523.

CAMPAGNOLI, et al. Differential efects of oral coniugated estrogens and transdermal estradiol on insulin-like growth factor 1, growth hormone and sex hormone binding globulin serum levels. Gynecol Endocrinol, 1993, 7, p. 251–258.

GRODSTEIN, F.. et al. Postmenopauza hormone therapy and the risk of colorectal cancer: a review and mata-analysis. Am J Med, 1999, 106, p. 574–582.

RODRIGUES, C. et al. Estrogen replacement therapy and ovarian cancer mortality in a large prospective study of US women. JAMA, 2001, Mar 21, 285, no. 11, p. 1460–1465.

e-mail: safarp@iol.cz

Literatura

Ohodnoťte tento článek!