Hyperbilirubinémie jako projev endokrinního onemocnění

Dívka se narodila z nekomplikovaného těhotenství nepříbuzných rodičů. Otec dívky má Gilbertovu chorobu, je sledován v revmatologické ambulanci pro juvenilní idiopatickou artritidu, jinak je rodinná anamnéza bez nápadností. Dívka se narodila se ve 41. gestačním týdnu císařským řezem pro hrozící hypoxii plodu s mírně alterovanou poporodní adaptací (Apgar 7–8–8b). Délkou i hmotností při narození splňovala kritéria SGA/IUGR (délka 47 cm; hmotnost 2540 g). V časném novorozeneckém věku se objevily závažné asymptomatické hypoglykémie (0,7 mmol/l) s nutností parenterální infúzní

terapie s glukózou až do osmého dne života. Současně od narození progredoval novorozenecký ikterus s hodnotami bilirubinu až 390 mmol/l ve druhém týdnu života a s nutností intenzívní fototerapie až do 22. dne života. Laboratorně byla přítomna jen nekonjugovaná hyperbilirubinémie, hodnoty přímého bilirubinu i jaterních transamináz byly v normě. Širokým vyšetřením (vyloučeny byly infekce, aloimunizace, metabolická příčina, dědičné poruchy konjugace bilirubinu i dědičné hemolytické anémie) nebyla etiologie hyperbilirubinémie objasněna. Pro laboratorní známky subklinické hypotyreózy byla zahájena substituce levotyroxinem. V půl roce věku byla dívka hospitalizována pro akutní pyelonefritidu. Při vyšetření byla nápadně snědá, délkou na 70. percentilu byla nad prediktivním pásmem dle výšky rodičů, jinak byl klinický nález bez nápadností, genitál bez známek virilizace, psychomotorický vývoj odpovídal kalendářnímu věku. Ve vstupním laboratorním vyšetření byla zjištěna závažná hyponatrémie (118 mmol/l) a hypochlorémie (88 mmol/l). Sérové hodnoty kalia i glykémie byly v referenčním rozmezí. Zjištěna byla nízká hladina kortizolu (10,6 nmol/l), která neodpovídala stresové situaci. Současně extrémně vysoké hladiny adrenokortikotropního hormonu ACTH (2203 ng/l) svědčily pro primární adrenální insuficienci. Hladiny ostatních hormonů kůry nadledvin byly v normě. Na základě těchto laboratorních a klinických nálezů bylo vysloveno podezření na syndrom rezistence vůči ACTH – syndrom familiárního deficitu glukokortikoidů (FGD). Molekulárněgenetickým vyšetřením byla u dívky potvrzena mutace v genu pro ACTH receptor MC2R (melanocortin2 receptor) v homozygotní formě (c.826T > G). Tato mutace byla vyhodnocena jako patogenní. Jedná se o dosud nepopsanou mutaci. Oba rodiče jsou heterozygotními nosiči této mutace. U dívky byla zahájena substituce hydrokortizonem ve standardním dávkování. V dalším sledování nadále přetrvávaly významná elevace ACTH (až 3000 ng/l), nález generalizované hyperpigmentace kůže i růst ve vyšším percentilovém pásmu. Ve dvou letech byla dívka hospitalizována pro symptomatickou hypoglykémii (generalizované tonicko-klonické křeče s poruchou vědomí). Rodiče připustili, že i přes doporučení adekvátně nenavyšovali dávku hydrokortizonu. • Familiární deficit glukokortikoidů (18p11.21, OMIM* 202200) je vzácné, autosomálně recesivně dědičné onemocnění. Jedná se o syndrom rezistence kůry nadledvin vůči ACTH, který má za následek izolovaný deficit glukokortikoidů. Klinicky se může manifestovat již v novorozeneckém věku těžkými symptomatickými hypoglykémiemi, hypotonií, váhovým neprospíváním a generalizovanou hyperpigmentací. Do klinického obrazu patří v pozdějším věku i vyšší vzrůst neodpovídající dědičnému růstovému potenciálu. Jedná se o geneticky velmi heterogenní skupinu onemocnění. Mutace v genu pro receptor ACTH (MC2R) nebo pro jeho pomocný protein (MRAP) je prokázaná asi u poloviny pacientů. V posledních letech bylo sice identifikováno několik dalších genů (STAR, MCM4, NNT) zodpovědných za syndrom FGD, stále ale téměř ve 20 % případů není genetický podklad znám.
• Těžká protrahovaná hyperbilirubinémie není specifická pro syndrom izolovaného deficitu glukokortikoidů, ale může být jedním ze souboru příznaků adrenální insuficience obecně. A je tedy třeba ji zvažovat v rámci širší diferenciální

diagnostiky každé nejasné etiologie novorozenecké žloutenky.

S podporou RVO – VFN 64165/2012

O autorovi| MUDr. Kateřina Ruczaj, MUDr. Jitka Kytnarová, Ing. Markéta Tesařová, Ph. D., doc. MUDr. Tomáš Honzík, Ph. D., RNDr. Hana Hansíková, CSc., prof. MUDr. Jiří Zeman, CSc. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Klinika dětského a dorostového lékařství

Ohodnoťte tento článek!