Hyperkinetická porucha v klinické praxi dětského neurologa

Hyperkinetická porucha (HKP) či ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) se řadí mezi neurovývojové poruchy. Postihuje děti všech věkových kategorií a ve 40–60 % přetrvává až do dospělosti. Svou prevalencí a klinickým průběhem představuje významný socioekonomický problém a management tohoto onemocnění vyžaduje multioborovou spolupráci.

Souhrn

Etiopatogeneze onemocnění předpokládá poruchu na úrovni kortiko-striato-talamokortikálního okruhu, a to především v oblasti dopaminergní a noradrenergní neurotransmise. Výskyt neurologických a psychiatrických komorbidit s hyperkinetickou poruchou, jako jsou obsedantněkompulzívní porucha, deprese, tikové poruchy, bolesti hlavy, bolesti břicha, noční enuréza, epilepsie a další, je spíše pravidlem než vzácností. Pacienti se tak dostávají k vyšetření dětským neurologem, který může hrát v diagnostice, diferenciální diagnostice a terapii tohoto onemocnění významnou úlohu.

Abstract

Cahová, P., Pejčochová, J., Ošlejšková, H. Hyperkinetic disorder in clinical practice of child neurologist

Hyperkinetic Disorder (HKD) or ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) ranks among neurodevelopmental diseases. It concerns children of any age and in 40–60 % of cases endures into the adulthood. Its prevalence and clinical course represent an important socio-economical problem and the management of this disease requires multidisciplinary cooperation. Aethiopatogenesis of this disease hypothesizes a disorder of cortico-thalamo-striato-cortical circuits and above all at the level of dopaminergic and noradrenergic neurotransmission. The occurrence of neurological and psychiatric comorbidities together with hyperkinetic disorder, such as obsessive-compulsive disorder, depression, tic disorder, headaches, abdominal pain, nocturnal enuresis and others is rather the rule. For this reason pacients are sent to the child neurologist who can play an important role in the diagnostic procedures, differential diagnosis and therapy of this disease.

Definice a klasifikace

Hyperkinetická porucha (HKP) se řadí mezi neurovývojové poruchy. Je charakterizovaná věku nepřiměřenou mírou nepozornosti, impulzivity a hyperaktivity. Postihuje děti již od raného věku a nesmí být opomíjena ani v dospělosti. Svým klinickým průběhem a incidencí představuje významný socioekonomický problém a s pokrokem dnešní medicíny, a to především s rozvojem neurozobrazovacích metod a genetiky, se dostává do popředí vědeckého výzkumu.

Terminologie HKP prodělala v průběhu posledních let výrazné změny. Už v roce 1890 byl použit W. Jamesem termín Porucha pozornosti jako deficit inhibiční kontroly a v průběhu 20. století jsme mohli zaznamenat bouřlivý rozvoj a změny v terminologii odrážející různé pohledy na etiologii a patogenezi tohoto onemocnění. V roce 1932 F. Kramer a H. Pollnow užili termín hyperkinetický syndrom, poté následovaly hyperkinetický behaviorální syndrom, lehká mozková dysfunkce, časný infantilní exogenní psychosyndrom apod. Mezinárodní klasifikace nemocí ve své 9. revizi použila pro tuto diagnostickou skupinu označení psychomotorická instabilita na terénu lehké mozkové dysfunkce a její 10. revize(1) z roku 1993 přinesla termín hyperkinetické poruchy, jak jej známe a užíváme v současné době.

V současnosti hojně používaný a moderní termín ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) vychází z amerických diagnostických manuálů. Ve svých diagnostických kritériích využívá jiné členění subtypů a v tomto směru je diagnostika ADHD o něco méně „přísnější“ ve srovnání s HKP. V našich podmínkách se podle diagnostických kritérií MKN-10 tedy užívá termín hyperkinetické poruchy, jež zahrnují dva subtypy: poruchu pozornosti a hyperaktivitu (F90.0) a hyperkinetickou poruchu chování (F90.1) (Tab. 1, 3).

Tab. 1 – Klinická diagnostická kritéria HKP podle MKN-10 a ADHD podle DSM-IV

Tab. 3 – Dělení HKP podle MKN-10 a ADHD podle DSM-IV – srovnání

Pro diagnózu je nutné, aby byly přítomny všechny jádrové příznaky onemocnění, a to porucha pozornosti, hyperaktivita a impulzivita. Americká klasifikace podle DSM-IV(2) definuje ADHD odlišně a rozlišuje tři subtypy: ADHD s převládající poruchou pozornosti (ADHD Inattentive type), ADHD s převládající hyperaktivitou a impulzivitou (ADHD Hyperactivity/ Impulsivity type) a ADHD smíšený typ (ADHD Combined type) (Tab. 2 a 3). Právě odlišnosti v tomto členění jsou příčinou vyšší incidence ADHD ve Spojených státech amerických a způsobují jisté rozpaky a nepřesnosti při srovnávání výsledků našich studií s výsledky studií designovaných podle kritérií DSM-IV.

Tab. 2 – Subtypy ADHD podle DSM-IV

V posledních letech je u nás stále častěji používána zkratka ADHD jako synonymum hyperkinetické poruchy a terminologie klasifikačních schémat MKN-10 a DSM-IV je zaměňována. Vzhledem k tomu, že v současné době je v České republice platná v rámci diagnostiky hyperkinetických poruch 10. verze Mezinárodní klasifikace nemocí, je v článku důsledně užíváno toto klasifikační schéma a terminologie.

Diagnostická kritéria Hyperkinetických poruch podle MKN-10 (Tab. 1)

Jak již bylo uvedeno výše, diagnostická kritéria HKP podle MKN-10 vyžadují přítomnost všech jádrových příznaků HKP současně, a to poruchy pozornosti, hyperaktivity a impulzivity. Porucha musí začínat před 7. rokem věku a musí trvat alespoň 6 měsíců.

Diagnostická kritéria pro ADHD podle DSM-IV (Tab. 1)

Zásadní rozdíl oproti klasifikaci podle MKN-10 je, že pro diagnostiku není nutná přítomnost všech jádrových příznaků. Podmínkou diagnózy je nutnost výskytu některých jádrových příznaků již před 7. rokem věku, některé příznaky se objevují na dvou či více místech (doma či ve škole) a musí být zohledňován i aspekt sociální.

Epidemiologie

HKP se řadí mezi nejčastější neurovývojové poruchy a patří mezi nejčastější příčiny psychiatrické léčby v dětském věku.(3) Podle výsledků různých studií se vyskytuje HKP u 5–10 % dětí.(3–5) Již výše uvedené rozdíly v klasifikačních schématech diagnostického manuálu DSM-IV jsou příčinou vyšší prevalence ADHD a různé studie udávají výskyt u 4–20 % dětí. Rozdíl v prevalenci může být také způsoben absencí subtypu s převažující poruchou pozornosti v klasifikačním schématu podle MKN-10, a to proto, že samotná porucha pozornosti není dostatečná ke stanovení diagnózy HKP. Poměr pohlaví chlapci : dívky je v různých studiích udáván 10–2,5 : 1.(3–5) Příčina zatím není plně objasněna, uvažují se aspekty genetické nebo vliv pohlavních hormonů. Z praktického hlediska je zásadní i to, že u dívek se častěji setkáváme s převažující poruchou pozornosti, která může být i jediným jádrovým příznakem, a tato často díky své minimální klinické manifestaci uniká pozornosti.

Neurobiologické aspekty v etiopatogenezi hyperkinetických poruch

Významnou roli v patogenezi HKP zaujímá genetika. HKP se v současné době považuje za polygenní onemocnění. Výskyt HKP u nejbližších příbuzných pacientů je 20–30 %(6) a mezi příbuznými prvního stupně je pětkrát častější než v jiných rodinách.(3) Genetický výzkum se snaží identifikovat kandidátní geny, které by byly zodpovědné za rozvoj onemocnění. Na základě patofyziologických poznatků se výzkum ubírá cestou studia genů zodpovědných za neurotransmisi, především dopaminergní, definovány jsou geny pro dopaminový receptor D2 (DRD2), dopaminový receptor D4 (DRD4), dopaminový transportér DAT a další.(7)

Svoji nemalou roli v etiologii HKP hrají i vnější faktory. Řada autorů se domnívá, že mozkové struktury zapojené do vývoje HKP jsou obzvláště citlivé na hypoxické poškození během porodu.(7) Právě striatum, struktura významná v patogenezi HKP, je bohaté na dopaminové synapse a současně citlivé na perinatální hypoxické inzulty.(3) Proto prenatální a perinatální inzulty v patogenezi HKP nelze opominout. Za rizikový faktor se považuje také kouření a abúzus alkoholu matky během těhotenství, dále zvýšený spad těžkých kovů a radioaktivity interferující se změněnou aktivitou neurotransmiterů a sníženým průtokem krve v prefrontálním a motorickém kortexu.

Z hlediska patogeneze je HKP porucha kortiko(prefronto)-talamo-striato-kortikálního okruhu. Z pohledu exekutivních funkcí rozlišujeme v neuroanatamicko-fyziologickém pojetí v zapojení frontálního laloku s oblastí bazálních ganglií tři okruhy:(8)

* Dorzolaterální okruh (dorzolaterální prefrontální kortex – dorzolaterální nucleus caudatus – globus pallidum lat. dorsomedialis – talamus ventroanteriorní a mediodorzální), jehož poškození vede k rozvoji dorzolaterálního syndromu (postižení exekutivních kognitivních funkcí s projevy mentální a motorické perseverace, poruchy provádění komplexních cílených činností, motorického programování, snížená plynulost řeči, poruchy řešení problému, poruchy paměti a učení).

* Orbitofrontální okruh (laterální orbitální kortex – nucleus caudatus ventromedialis – globus pallidum med. dorsomedialis – talamus ventroanteriorní a mediodorzální), jehož poškození vede k rozvoji prefrontálního syndromu s emoční labilitou a desinhibicí v chování.

* Přední cingulátový (mediofrontální) okruh (přední cingulum – nucleus accumbens – globus pallidum rostrolateralis – thalamus mediodorsalis), jehož poškození vede k rozvoji apatie až akinetického mutismu. Právě poruchy neurotransmise vyskytující se v těchto oblastech hrají významnou roli v etiopatogenezi HKP. V roce 1970 byla vyslovena Kortenskym katecholaminová hypotéza hyperaktivity. Noradrenalin a dopamin se ukázaly hlavními neurotransmitery uplatňujícími se v patogenezi HKP. Tato hypotéza byla upevňována výsledky celé řady studií využívajících funkční zobrazení CNS a podpořena také efektem dopaminergních a noradrenergních psychofarmak v terapii HKP.

Výsledky zobrazovacích a funkčních studií poukazují na hypofunkční katecholaminovou projekci z oblasti bazálních ganglií do prefrontálního kortexu. V neurotransmiterové oblasti se tato dysfunkce projevuje jako relativní hypoaktivita kortikálního dopaminového systému s relativní hyperaktivitou striatálního dopaminu. Jedinci s HKP mají hypoaktivitu kortikálního dopaminového systému (nižší tonický dopamin) a hyperaktivitu striatálního dopaminu (zvýšený fyzický dopamin).(3)

Katecholaminovou hypotézu HKP potvrzují výsledky celé řady studií, a to na poli strukturálních zobrazovacích metod, funkčních zobrazení mozku (fMRI, MRI spektroskopie, SPECT, PET) a genetiky. Dopaminergní hypotézu patofyziologie HKP potvrzuje například zvýšení hladiny kyseliny homovanilové v likvoru u pacientů s HKP.(9) Krause et al.(10) zjistili u pacientů s HKP zvýšenou denzitu dopaminového transportéru ve striatu. Noradrenergní hypotézu podporuje např. nízká koncentrace metabolitu 3-metoxy-4-hydroxyfenylglykolu v moči. Důkazem je také fakt, že terapie dopaminergními agonisty (levodopa, amantadin ad.) je u pacientů s HKP neúčinná. Výsledky strukturální magnetické rezonance u pacientů s HKP ukazují, že celkový objem mozku je u těchto pacientů o 3–4 % menší.(11) Největší redukce je v oblasti nucleus caudatus a mozečku. Výsledkem funkčních studií je souhrnně redukovaná aktivita nad frontostriatálními oblastmi, což je opět v korelaci s patofyziologickým modelem HKP.

Klinické projevy

Klinický obraz onemocnění se liší v jednotlivých věkových kategoriích a v průběhu vývojových etap v souvislosti s vývojem a maturací mozku.(3) Klinická manifestace může být zaznamenána již v kojeneckém věku a je charakterizována výskytem dráždivosti a narušením základních biorytmů spánek-bdění, děti mají potíže s usínáním nebo se objevuje inverzní typ spánku. V batolecím a předškolním věku se u dítěte projevuje přetrvávající období vzdoru se záchvaty vzteku. Ve školce se děti projevují jako divoké, nezvladatelné a nezvládají situace, kdy se musí podřídit či akceptovat cokoliv proti své vůli.

Na HKP nejčastěji upozorní nástup dítěte do školy. Zahájením školní docházky jsou na dítě kladeny vyšší nároky na pozornost a soustředění, musí vydržet během vyučování a psaní domácích úkolů v klidu a právě tyto situace působí jako zátěžové a odkryjí jádrové příznaky HKP. Ve škole se projevují neschopností vytrvalosti a koncentrace, děti dělají chyby z nepozornosti a dochází k mimointelektovému selhávání, protože v případě HKP je intelekt většinou normální. Tyto situace mohou vést u dítěte k rozvoji pocitu neschopnosti a méněcennosti, což ve svém důsledku může způsobit rozvoj sekundárních neurotických obtíží a různých poruch chování.

V adolescenci se dále příznaky stupňují a častá je impulzivita a poruchy chování. Pokud HKP spontánně neustoupí a přetrvává do dospělosti, potom mluvíme o HKP v dospělém věku. Prevalence HKP v dospělosti je poměrně vysoká a tato skupina pacientů by neměla být opomíjena. Klinický obraz již není úplně totožný s projevy v dětském věku a dominujícím jádrovým příznakem se stává impulzivita a časté jsou i poruchy chování. Vzhledem k tomu je diagnostika HKP v dospělém věku obtížnější a pacienti často léčeni nejsou.

Časté jsou potíže se sociální adaptací a patrné jsou problémy v mezilidských vztazích jak v oblasti rodinné a v oblasti přátel, tak v zaměstnání. Pacienti se vyznačují tím, že nejsou schopni si práci zorganizovat efektivně, stále začínají nové úkoly bez dokončení předchozích, hledají neustále nové podněty, mají potíže se seberegulací a sebehodnocením. Podle výsledku různých studií mohou mít ve vyšší míře sklon k promiskuitě, abúzu alkoholu a jiných návykových látek či potíže s udržením zaměstnání. V neposlední řadě u těchto pacientů může být zvýšen i výskyt kriminality.

Prognóza

U poloviny případů ADHD dochází ke spontánnímu ústupu kolem 12. roku věku. Ve 40–60 % případů porucha přetrvává do dospělosti, poměr pohlaví se vyrovnává.(12)

Z pohledu dětského neurologa

Dětský neurolog se s pacienty s HKP setkává ve své praxi poměrně často. Většina pacientů je k neurologickému vyšetření odeslána pro projevy sekundárních obtíží v souvislosti s HKP, jako jsou bolesti hlavy nebo břicha, poruchy spánku, enuréza a jiné. V těchto případech primární diagnózu HKP stanovuje neurolog, jenž po důkladné anamnéze a vyšetření pacienta dokáže jeho obtíže odlišit a iniciovat komplexní psychologicko-psychiatrické vyšetření.

Pokud je dítě odesláno k vyšetření již s diagnózou HKP, je nutno provést komplexní neurologické vyšetření k vyloučení organického procesu centrálního nervového systému. V první řadě jde o vyloučení strukturální patologie odpovídající za rozvoj příznaků HKP, a to především se zaměřením na frontální a prefrontální oblasti, jako jsou nádorové onemocnění, neurodegenerativní onemocnění, event. vývojové vady mozku. V těchto případech je alarmující, a to u mozkových nádorových procesů především, akutní vznik symptomatologie HKP. Významné je i pátrání po komorbiditách, které se spolu s HKP nezřídka vyskytují. Jedná se především o primární bolesti hlavy, primární enurézu, primární tikové poruchy ad.

Hyperkinetické poruchy a epilepsie

HKP se často vyskytuje současně s diagnózou epilepsie či s epileptiformní aktivitou v EEG bez klinických epileptických záchvatů. U pacientů s epilepsií jsou symptomy HKP přítomny podle různých studií v 8–77 % případů.(13, 14) Podle některých autorů je HKP dokonce nejčastější psychiatrickou komorbiditou u dětí s epilepsií. U dětí s HKP byla zjištěna epileptiformní abnormita v EEG v 6–53 %.(15, 16) Na podkladě etiopatogenetických rozvah je lokalizace fokusu epileptiformní aktivity předpokládána v oblasti frontální. Výsledky studie Silvestriho et al. 2007(16) prokazují nejčetnější lokalizaci epileptiformní aktivity v EEG v 28,2 % centrotemporálně (rolandická oblast), v 12,5 % frontálně, v 9,3 % temporookcipitálně a v 2,3 % generalizovaně.

Dosud není jednoznačné, zda se jedná o pouhou koincidenci dvou v dětství relativně častých diagnóz, nebo zda genetická porucha vyzrávání nervového systému vede k současnému rozvoji epileptiformní aktivity v EEG a behaviorálních a kognitivních změn. Právě druhá hypotéza je nejlépe dokumentována u pacientů s HKP a rolandickými hroty v EEG v rámci diagnózy benigní epilepsie s rolandickými hroty (BERS). Právě BERS je u pacientů s HKP zastoupena relativně často. Studie Holtmanna et al.(17) zjistila v souboru 483 pacientů s HKP výskyt rolandických hrotů v 5,6 %.

Zjištěno bylo také, že tito pacienti byli diagnostikováni signifikantně dříve a symptomatika HKP u nich byla závažnější, častěji byly přítomny projevy impulzivity. Pro elektrofyziologický obraz BERS je charakterizována akcentace epileptiformní aktivity ve spánku. Dále u těchto pacientů byly horší výsledky WISC-III testu, horší vizuomotorická koordinace, nonverbální krátkodobá paměť, porucha pozornosti a vizuálně-percepční schopnosti. Po normalizaci EEG nálezu ve spánku došlo k výraznému neuropsychologickému zlepšení.(18) Právě aktivace EEG abnormity ve spánku může odpovídat za kognitivní deficit a uplatnit se tak v patogenezi HKP.(18)

Diagnostický a diferenciálnědiagnostický algoritmus

Základem správné diagnózy je důkladná osobní a rodinná anamnéza. Cíleně zjišťujeme výskyt HKP u dalších rodinných příslušníků. Důležité informace může přinést výskyt epilepsie či nádorových onemocnění CNS v rodině nebo jiných neurologických onemocnění. V osobní anamnéze je nutno důkladně zjistit okolnosti těhotenství a porodu, zhodnotit psychomotorický vývoj, prospěch ve škole, mimoškolní aktivity, chování dítěte ve vztahu k vrstevníkům. Ptáme se na přidružená interní či neurologická onemocnění, úrazy hlavy, fyziologické funkce, především je nutno pátrat po poruchách spánku. V dalším kroku je nutné důkladné objektivní neurologické vyšetření k vyloučení fokálního neurologického nálezu, jež upozorní na možný výskyt strukturálního postižení mozku. Orientačně zhodnotíme i sluch.

Laboratorní vyšetření zahrnuje základní vyšetření krevního obrazu a základní biochemie. Je nutno dále vyloučit poruchy štítné žlázy či metabolismu železa. V algoritmu vyšetřování dítěte s projevy hyperaktivity by nemělo chybět ani důkladné vyšetření sluchu. Možná patologie v této oblasti by mohla být manifestována právě zvýšenou aktivitou a poruchami pozornosti. V rámci došetření se provádí ORL vyšetření, foniatrické vyšetření, vyšetření sluchových evokovaných potenciálů. V komplexním neurologickém vyšetření dále pokračujeme v EEG vyšetření, základem je rutinní 20minutový záznam v bdělém relaxovaném stavu se zavřenýma očima, což může být u pacientů s HKP obtížné.

V tomto záznamu provádíme aktivační metody (reakce na otevření očí, fotostimulace a hyperventilace). Vhodné je zhodnotit i spánkový graf, v některých indikacích je možno provést i celonoční video-EEG monitorování. Vzhledem k možnému výskytu poruch spánku je u některých pacientů indikováno polysomnografické vyšetření. Ve spolupráci s klinickým psychologem je vhodné provést neuropsychologické vyšetření, jehož úkolem je postihnout základní jádrové příznaky HKP, a to poruchu pozornosti, hyperaktivitu a impulzivitu. Cílem těchto vyšetření je zhodnocení, který jádrový příznak a v jaké míře je manifestován.

Existuje řada testů užívaných k diagnostice HKP dětí ve vybraném věkovém rozmezí a jsou to testy standardizované na české populaci. Příkladem je test WISC-III (Wechsler Intelligence Scale for Children) ke stanovení globální intelektové úrovně, jenž postihne i rozsah pozornosti. Dále je možno k vyšetření charakteristik pozornosti užít test číselného čtverce, jenž je určen pro děti od 8 let. Pro mladší pacienty je určen test diskriminace tvarů, jenž je normován od 6 let. K vyšetření míry impulzivity lze užít test nalézání známých obrázků a Test cesty. Tyto vyšetří schopnost organizace a tlumení automatické odpovědi, jež negativně korelují s mírou impulzivity. Pro rodiče existují škály ke zhodnocení klinického obrazu HKP, např. škála podle Connersové.

Strukturální vyšetření mozku, nejlépe magnetická rezonance, je indikováno u pacientů s abnormitou v objektivním neurologickém nálezu nebo s patologií v EEG. V těchto případech je nutno vyloučit strukturální patologii, především nádorové onemocnění, neurodegenerativní onemocnění či vrozenou vývojovou vadu. Alarmující je především akutní rozvoj příznaků HKP. V případě komorbidní epilepsie s fokální patologií v EEG je vhodné vyšetření provést v epileptologickém protokolu, pátráme po epileptogenní lézi, nejčastěji kortikální dysplazii. Rutinně se magnetická rezonance u všech pacientů provádět nemusí.

Pokud není HKP symptomatická v rámci organického postižení mozku, potom bývá vyšetření ve standardním protokolu negativní. V oblasti neurostrukturálních a funkčních vyšetření mozku však probíhá intenzívní výzkum. Volumometrické MRI vyšetření, MRI spektroskopie, funkční MRI či pozitronová emisní tomografie prokazují u pacientů s HKP redukci celkového objemu mozku o 3–4 %, především v oblasti prefrontálního kortexu, striata, corpus callosum a mozečku,(11) dále redukci metabolismu glukózy v mozku až o 8 % a prevalenci pravostranného postižení.

Neurolog tedy zastává v diagnostice a diferenciální diagnostice ADHD významné místo vzhledem ke komplexnosti a složitosti etiopatogeneze onemocnění a zejména rozmanitosti klinického obrazu. Nutno podotknout, že HKP je v současné době stále poddiagnostikována a z hlediska široké diferenciální diagnostiky by jí měla být věnována v ambulanci dětského neurologa zvláštní pozornost.

Terapie

Terapie HKP musí být komplexní. Základem je spolupráce rodičů s pedagogy, psychologem, dětským psychiatrem a neurologem. Děti s HKP vyžadují výrazněji strukturované prostředí než jejich vrstevníci. Tyto požadavky daly vznik třídám se speciálním režimem, jež poskytují dětem častější přestávky, možnost měnit polohu při vyučování (např. poloha vsedě, vleže, možnost se projít apod.).(5)

Osvědčeným psychoterapeutickým postupem je kognitivně-behaviorální terapie. Jedná se o psychoterapeutický směr, který v sobě integruje kognitivní a behaviorální přístupy. Behaviorální přístup se zaměřuje především na zjevné chování a snaží se je změnit žádoucím směrem. Kognitivní postup pracuje s myšlenkami, postoji k sobě, druhým a okolnímu světu.(3) Nesnaží se HKP vyléčit, ale zaměřuje se na přesně definované problémy. Byla prokázána její účinnost především v kombinaci s farmakologickou léčbou.

Farmakologická léčba

Evropská skupina expertů pro HKP publikovala pod záštitou oficiálních pedopsychiatrických společností vodítka ESCAP.(19) K nejnovějším postupům patří Global Consensus on ADHD/HKP.(20) Principy léčby jsou zde shodné, zásadní je dostupnost jednotlivých preparátů. Důležité je, zda je přítomna „čistá“ forma ADHD, nebo zda je přítomna s různými psychiatrickými komorbiditami.

Lékem první volby jsou v současné době látky ze skupiny psychostimulancií anebo nonstimulační atomoxetin. Indikace atomoxetinu jsou však v našich podmínkách zúženy preskripčním omezením „P“ pro případy, u kterých byla léčba metylfenidátem neúspěšná anebo nevhodná (blíže dále). Účinnost psychostimulancí a atomoxetinu je podle různých studií srovnatelná(21) a pohybuje se mezi 70–90 %.(3) Mezi další lékové skupiny užívané v léčbě HKP patří některá antidepresiva s noradrenergním účinkem, alfa-adrenergní látky, SNRI, antipsychotika.

Psychostimulancia

Mechanismus účinku psychostimulancií se uplatňuje v ovlivnění neurotransmise katecholaminů – noradrenalinu a dopaminu v CNS. Normalizují dopaminergní transmisi, a to tím, že zvyšují dopaminergní transmisi ve frontálních a limbických oblastech a snižují dopaminergní aktivitu ve striatu.(3) Hlavním zástupcem této skupiny je metylfenidát sodný, který se váže na dopaminový transportér a blokuje tak zpětné vychytávání dopaminu na synaptické štěrbině. Má také afinitu k transportéru pro noradrenalin. Mezi jeho nežádoucí účinky patří nespavost, snížená chuť k jídlu, bolesti břicha, bolesti hlavy. Bývají většinou mírné a ustoupí po snížení dávky.

Popsán byl i jejich negativní účinek na tělesnou výšku a hmotnost. Zpomaluje příbytek na váze, v prvním půlroce může vést i k poklesu hmotnosti. Růstovou rychlost zpomaluje o cca 1 cm za rok, nejvýraznější je tento efekt v prvním půlroce. V dospělosti však nejsou rozdíly v tělesné výšce mezi léčenými pacienty a zdravými jedinci. Může zhoršovat tikovou symptomatologii tím, že zasahuje do dopaminergní transmise ve striatu, čímž následně ovlivňuje kontrolu motoriky. Výjimečně byly popsány kožní reakce, pruritus, leukocytóza, padání vlasů. Vzhledem k možnosti vyvolání hypertenzní krize jsou kontraindikovány při užívání inhibitorů monoaminooxidázy.

Metylfenidát, jako lék ze skupiny psychostimulancií, bývá často dáván do souvislosti se vznikem závislosti. Výsledky studií z posledních let ukazují, že farmakoterapie HKP psychostimulancii toto riziko nezvyšuje a naopak tím, že psychostimulancia redukují symptomatiku HKP a působí tak pozitivně v kontextu sociální adaptace a výkonnosti, riziko abúzu psychoaktivních látek nepřímo snižují. Randomizovanými studiemi nebyl jednoznačně potvrzen prokonvulzívní efekt metylfenidátu, existují pouze kazuistická pozorování možného zhoršení záchvatového onemocnění.

Pokud však pacient je stran epilepsie kompenzovaný, není nutno metylfenidát vysazovat, event. se obávat jeho nasazení. V současné době jsou v České republice dostupné dva preparáty z této skupiny: standardní metylfenidát s krátkým poločasem Ritalin a metylfenidát s postupným uvolňováním Concerta. Oba dva se řadí do skupiny omamných a psychotropních látek skupiny II a podléhají omezené preskripci.

Ritalin

Léčba Ritalinem se zahajuje dávkou 5 mg 1–2krát denně (ráno a v poledne, event. i 3krát denně v další odpolední dávce po návratu ze školy ke zvládnutí domácích úkolů). Dávka se postupně zvyšuje o 5–10 mg týdně. Obvykle je dostačující dávka 10–20 mg denně, u starších dětí nebývá překročena dávka 30–40 mg denně. Maximální denní dávka je uváděna 60 mg. Je užíván v terapii HKP u dětí starších 6 let. Pokud není efekt léčby pozorován do jednoho měsíce, měla by být terapie ukončena.
Výhodami Ritalinu jsou především jeho bezprostřední efekt po nasazení, nízká cena a poměrně dlouhodobé zkušenosti v klinické praxi. Nevýhodou je na prvním místě jeho krátká doba účinku, kolísání hladiny a následně i jeho klinického efektu v průběhu dne. Obtíže může činit i manipulace s Ritalinem jako s látkou ze skupiny omamných a psychotropních a vzhledem k jeho zařazení a účinkům nelze opomenout ani možnost zneužití.(22)

Concerta

Concerta se řadí mezi preparáty s prodlouženým účinkem. V České republice je dostupná od května 2009. Stejně jako Ritalin se řadí mezi léky první volby v terapii HKP, jeho indikace však podléhá preskripčním omezením „P2“ pro pacienty, kde léčba Ritalinem byla nedostatečná. O zvýšenou úhradu, a tedy Concertu bez doplatku pro pacienta, lze zažádat v léčbě hyperkinetické poruchy u dětí nad 6 let a mladistvých ve školním věku, pokud se léčba neretardovaným metylfenidátem Ritalinem po 4 týdnech jeví jako nedostatečná. Na recept je nutno uvést zvýšená úhrada a kód diagnózy. Concertu může předepisovat psychiatr se specializovanou způsobilostí pro dětskou a dorostovou psychiatrii nebo neurolog se specializovanou způsobilostí pro dětskou neurologii.

Je dostupná v tabletách s řízeným uvolňováním o síle 18, 36 a 54 mg. Tyto nelze dělit a je nutné je polykat celé se zapitím dostatečným množstvím vody. Tablety s řízeným osmotickým uvolňováním poskytují aktivní látku po dobu 12 hodin. Její velkou výhodou tedy je, že může být podávána jednu denně v ranní dávce a plazmatické hladiny jsou ve srovnání s Ritalinem udržovány stabilněji. Zvýšení dopaminové aktivity, jež je dáváno do souvislosti s navozením pocitů euforie, je tedy pozvolnější a méně kolísá. Právě euforie je podezřívána jako faktor zvyšující riziko vzniku závislosti, a tím je toto u pacientů užívajících Concertu nižší.

Léčba u pacientů starších 6 let, kteří neužívali Ritalin, se zahajuje ranní dávkou 18 mg, dávka se zvyšuje v týdenních intervalech podle individuální odpovědi pacienta až do 54 mg denně. U pacientů, kteří již užívají Ritalin a přecházejí na formu s pozvolným uvolňováním, se postupuje podle Tab. 4.

Tab. 4 – Doporučené schéma převedení terapie
z krátkodobě působícího metylfenidátu na preparát s postupným uvolňováním

Nonpsychostimulační látky

Atomoxetin

Atomoxetin (Strattera) je dostupný v České republice od května 2007 a je v preskripčním omezení psychiatra se specializovanou způsobilostí pro dětskou a dorostovou psychiatrii. Patří mezi inhibitory norepinefrinového transportéru s minimální afinitou k dalším noradrenergním či jiným neurotransmiterovým systémům.(3) Zvyšuje extracelulární koncentraci noradrenalinu a dopaminu v prefrontálním kortexu. Podává se v jedné denní dávce ráno, může být rozdělen do dvou denních dávek v ranní a pozdní odpolední době. Léčbu zahajujeme u dětí do 70 kg tělesné hmotnosti dávkou 0,5 mg/kg/den, doporučená udržovací dávka je 1,2 mg/ kg/den.

U vyšších dávek nebyl prokázán další přínos. U dětí a dospívajících nad 70 kg tělesné hmotnosti je úvodní dávka 40 mg/den a doporučená udržovací dávka 80 mg/den. Úvodní dávka se má udržovat minimálně 7 dní před titrací nahoru, dále se titruje podle klinické odpovědi a snášenlivosti. Nutná je redukce dávek u pacientů se středně těžkou a těžkou jaterní insuficiencí. Protože nezvyšuje koncentraci dopaminu v bazálních gangliích, nezvyšuje riziko vzniku motorické hyperaktivity, tiků nebo závislosti.(3) Kontraindikován je u pacientů současně užívajících inhibitory MAO a u pacientů s glaukomem. Mezi jeho nežádoucí účinky patří sucho v ústech, nauzea, obstipace, nižší chuť k jídlu, pocení, dysurie, palpitace, sexuální problémy. Při terapii atomoxetinem je nutná monitorace EKG vzhledem k možnosti prodloužení QT intervalu.

Výhodou atomoxetinu je, že se neřadí mezi psychostimulační látky a liší se tak spektrem nežádoucích reakcí s tímto spojených. Je nutno zdůraznit také jeho širší spektrum účinku (HKP s komorbidními poruchami). Velkou výhodou je jeho kontinuální 24hodinový efekt. (22) Mezi jeho nevýhody patří především vyšší cena a s tím je spojeno i zúžení indikace preskripčním omezením „P“ pro případy, u kterých byla léčba metylfenidátem neúspěšná anebo nevhodná. Neúspěch léčby metylfenidátem lze očekávat u 20–30 % pacientů, tzv. nonrespondérů.

Nevhodná je léčba metylfenidátem u pacientů, kteří preparát nesnášejí nebo u kterých je podle SPC kontraindikován. Metylfenidát není vhodný u pacientů a jejich rodičů s obavami z užívání psychostimulancií nebo v rodinách s vysokým rizikem vzniku závislosti nebo jeho zneužití. Dále není doporučen u pacientů s komorbidní anxietou, tikovými poruchami, u pacientů s potížemi s usínáním, psychotickou symptomatikou, agresivitou nebo iritabilitou a poruchami autistického spektra.

Antidepresiva

Antidepresiva se mohou užít u nonrespondérů na léky první volby. S výhodou se užívají u pacientů s HKP a komorbidní depresí nebo anxiozitou.

Tricyklická antidepresiva

Tricyklická antidepresiva (TAD) blokují zpětné vychytávání noradrenalinu a serotoninu na synaptické štěrbině a v terapii HKP se využívá právě jejich noradrePostgraduální nergní efekt. Vzhledem k jejich působení i na jiné neurotransmiterové systémy, nežádoucí účinky zahrnují projevy anticholinergní, antihistaminové a adrenolytické. V léčbě HKP se využívá desipramin, nortriptylin, imipramin. Při terapii TAD je nutná monitorace EKG vzhledem k možnosti prodloužení QT intervalu. Nutno také zdůraznit, že mají prokonvulzívní efekt a nejsou vhodná u pacientů s epilepsií.

Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu

Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) se užívají jako přídatná medikace u pacientů s HKP a komorbidní obsedantně-kompulzívní poruchou nebo depresí. Nepůsobí kardiotoxicky.
Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) mají výraznější noradrenergní efekt (venlafaxin).

Klonidin

Klonidin se řadí mezi centrální agonisty alfa2-adrenergních receptorů, které tlumí noradrenergní aktivitu v locus coeruleus a inhibují presynaptické uvolňování adrenalinu. Dochází ke snížení citlivosti alfa2-autoreceptorů a ke zvýšení noradrenergní transmise. Příznivý efekt je pozorován u HKP s komorbidní tikovou poruchou.

Neuroleptika

Neuroleptika (risperidon) jsou užívána u HKP se závažnými poruchami chování a agresivitou či tikovými projevy. Bývají dostačující v dávce 1–2 mg denně.

Terapeutické algoritmy (Obr. 1–5 )

Obr. 1 – Diagnostický algoritmus. Hyperkinetická porucha: Porucha pozornosti a hyperaktivita – „čistá forma ADHD“
Převzato a modifikováno z „Global Consensus on ADHD/HKD“ (Remschmidt 2005) a Doporučené postupy psychiatrické péče II (Drtílková et al. 2006).

Obr. 2 – Diagnostický algoritmus. Hyperkinetická porucha: Hyperkinetická porucha chování
Převzato a modifikováno z „Global Consensus on ADHD/HKD“ (Remschmidt 2005) a Doporučené postupy psychiatrické péče II (Drtílková et al. 2006)

Obr. 3 – Diagnostický algoritmus. Hyperkinetická porucha s komorbidní depresí
Převzato a modifikováno z „Global Consensus on ADHD/HKD“ (Remschmidt 2005)

Obr. 4 – Diagnostický algoritmus. Hyperkinetická porucha s komorbidními tiky
Převzato a modifikováno z „Global Consensus on ADHD/HKD“ (Remschmidt 2005)

Obr. 5 – Vstupní vyšetření a další sledování pacienta s HKP

V první řadě je nutno zdůraznit, že HKP je vysoce komorbidní onemocnění a vlastní diferenciální diagnóza zahrnuje i odhalení přidružených onemocnění, jak již bylo uvedeno výše. V důsledku toho lze rozlišit několik terapeutických schémat: pro poruchu pozornosti a hyperaktivitu ve smyslu diagnózy F90.0, dále hyperkinetickou poruchu chování podle F90.1, HKP s depresivní symptomatikou, HKP s tikovými projevy atd. Důkladné vyšetření je nutné také ke zhodnocení intelektové úrovně pacienta, protože mentální retardace může ve svých klinických projevech imponovat jako HKP. Při podezření na komorbidní psychiatrickou symptomatiku je důležité vyšetření pacienta dětským psychiatrem a stanovení terapeutického postupu v závislosti na komorbidní diagnóze a míře jejího vyjádření.

Vstupní vyšetření každého pacienta (Obr. 5) by mělo zahrnovat vedle důkladné anamnézy objektivní neurologické vyšetření k vyloučení topického nálezu, jež nás alarmuje k provedení strukturálního vyšetření mozku. Dále provádíme EEG vyšetření. Je vhodný jak rutinní, tak lépe i spánkový záznam či záznam po spánkové deprivaci podle věku pacienta. Specifická epileptiformní abnormita či nespecifický ložiskový nález indikují strukturální vyšetření mozku a v případě epileptiformní abnormity v EEG či epilepsii je pozměněn i terapeutický algoritmus. Epileptiformní aktivita v EEG, především v centrotemporálních oblastech či frontálně, může hrát důležitou roli v patogenezi HKP a právě nasazení antiepileptik v prvním kroku před psychostimulancii může vést v některých případech k regresi klinického vyjádření jádrových příznaků HKP.(23)

Je vhodné provést terapeutický test, např. s valproátem sodným v trvání 6měsíců, pokud klinické příznaky HKP neodezní; poté nasadíme psychostimulancia či atomoxetin. Dále je nutno u všech pacientů zhodnotit komorbidní psychiatrickou symptomatiku, a to ve spoluprácí s dětským psychiatrem, zhodnotit intelektovou úroveň a vhodné je i provedení neuropsychologického vyšetření ke kvantifikaci jádrových příznaků HKP, nejlépe ve spolupráci s klinickým psychologem. Z interního vyšetření provedeme vyšetření arteriálního tlaku, tepové frekvence, pacienta změříme a zvážíme. Toto poté opakujeme při každé ambulantní kontrole (cca jedenkrát za tři měsíce). V případě užívání atomoxetinu, tricyklických antidepresiv či haloperidolu je nutná i monitorace EKG, především délka QT intervalu.

Zhodnocení, zda došlo k regresi symptomů HKP, je závislé především na správném klinickém posouzení a důsledném odběru anamnézy. Pacienti by měli absolvovat 2–3krát za rok kontrolní vyšetření ke zhodnocení efektu léčby, vedlejších účinků, nežádoucích reakcí a k přehodnocení nutnosti dalšího pokračování ve farmakologické terapii.(20)

Závěr

Hyperkinetická porucha je poměrně časté onemocnění dětí, ale její výskyt nesmí být opomenut ani v dospělosti. V současné době je stále poddiagnostikována, což s sebou přináší velmi závažné důsledky. Pacienti, v převážné většině s normálním intelektem, selhávají v oblasti sociální a v oblasti mezilidských vztahů, ve škole a profesním životě. Terapie hyperkinetických poruch je možná a zásadní je její zahájení v dětském věku, což ve svém důsledku zabrání rozvoji sekundárních poruch a umožní normální vývoj jedince a jeho uplatnění ve společnosti. Diagnostika i terapie onemocnění vyžadují velmi úzkou a mezioborovou spolupráci dětského neurologa, dětského psychiatra, psychologa a pediatra spolu s rodiči a pedagogickými pracovníky.


O autorovi: MUDr. Pavlína Cahová, Mgr. Jana Pejčochová, doc. MUDr. Hana Ošlejšková, Ph. D. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Brno, Klinika dětské neurologie, Centrum pro epilepsie
e-mail: pcahova@fnbrno.cz

Hyperkinetická porucha v klinické praxi dětského neurologa
Ohodnoťte tento článek!
4 (80%) 1 hlas/ů