Hypertenze a chronické selhání ledvin

Titulní obrázek

Systémová hypertenze se vyskytuje u převážné většiny nemocných s chronickým selháním ledvin. Své nositele ohrožuje ze 2 důvodů: 1. urychluje progresi renálního postižení směrem k potřebě náhrady funkce ledvin dialýzou nebo transplantací…

Prof. MUDr. Václav Monhart, CSc.

Ústřední vojenská nemocnice, Praha, III. interní oddělení

 

Klíčová slova

 

hypertenze • chronické selhání ledvin • konzervativní léčba • hemodialýza • peritoneální dialýza • transplantace ledviny

 

Systémová hypertenze se vyskytuje u převážné většiny nemocných s chronickým selháním ledvin. Své nositele ohrožuje ze 2 důvodů: 1. urychluje progresi renálního postižení směrem k potřebě náhrady funkce ledvin dialýzou nebo transplantací(1), 2. významně zvyšuje kardiovaskulární morbiditu a mortalitu(2, 3). Prevalence, patogeneze a léčba hypertenze se různí podle pokročilosti chronického renálního selhání a způsobu jeho léčby.

Hypertenze u konzervativně léčeného chronického selhání ledvin

 

Prevalence hypertenze, představující v období renální insuficience 60 %, dosahuje v predialyzačním stadiu chronického selhání ledvin až 90%.

Příčinou zvýšeného krevního tlaku (TK) u chronického selhání ledvin jsou oboustranná chronická zánětlivá a nezánětlivá postižení ledvin(4). Zatímco zastoupení nemocných s primárními glomerulárními onemocněními se příliš nemění, stárnutí populace vede k nárůstu sekundárního postižení ledvin. Jde především o dvě skupiny onemocnění – diabetickou nefropatii na podkladě diabetu 2. typu a vaskulární nefropatii. Druhá, značně heterogenní skupina zahrnuje renální důsledky esenciální hypertenze (benigní nefroangiosklerózu) a ischemickou nefropatii (na podkladě oboustranného aterosklerotického stenotického nebo uzávěrového postižení renálních tepen).

Patogeneze renální hypertenze zahrnuje řadu mechanismů zodpovědných za vznik a udržování hypertenze(5). Rozdílnost jejich uplatnění se u jednotlivých ledvinových onemocnění více projevuje v počátečních stadiích(3). U oboustranných postižení ledvin jde především o poruchu kontroly objemu extracelulární tekutiny, kdy zadržování sodíku a vody vede ke zvětšení plazmatického objemu a srdečního výdeje. Narušení rovnováhy mezi vazokonstrikčními a vazodilatačními systémy s aktivací či nedostatečnou supresí vazokonstrikčních (katecholaminy, angiotenzin II, vazopresin, endotelin, tromboxan, ouabainu podobný faktor) a sníženou tvorbou látek s vazodilatačním účinkem (bradykinin, adenozin, prostaglandiny, natriuretické peptidy, adrenomedullin, NO) se uplatňuje až následně. U jednostranných hypertenzi vyvolávajících onemocnění ledvin a u renovaskulární hypertenze v patogenezi převažuje reninový mechanismus. Jednoznačné odlišení volumové hypertenze od reninové hypertenze je obtížné, ve většině případů se oba mechanismy prolínají. S poklesem filtrační funkce ledvin a s rozvojem renálního selhání podíl retence sodíku a vody na udržování hypertenze stoupá.

Diagnostika hypertenze z hlediska příčiny selhání ledvin, tj. odlišení sekundární renální hypertenze od poškození ledvin esenciální hypertenzí, nemá již pro strategii léčby zásadní význam. Při obtížně korigovatelné hypertenzi (nebo při ztrátě kontroly do té doby léčbou vyrovnané hypertenze) pátráme po odstranitelných příčinách. Může jít o jednostrannou hemodynamicky významnou aterosklerotickou stenózu renální tepny. V tomto případě je renovaskulární hypertenze většinou „naroubovaná“ na předchozí esenciální nebo sekundární hypertenzi. Dynamická scintigrafie ledvin s podáním kaptoprilu ztrácí svoji výtěžnost u pokročilejší renální nedostatečnosti (sérový kreatinin > 300 mmol/l). Přínosné je barevné dopplerovské vyšetření renálního tepenného řečiště. „Zlatým standardem“ je renální angiografie, která umožňuje současné provedení intervenčního výkonu (balónkovou angioplastiku či zavedení stentu). Je ale nutné počítat s možným rizikem dalšího poškození renální funkce podaným radiokontrastem.

Léčba hypertenze ve stadiu konzervativně léčeného selhání ledvinmá tři cíle:

1. Snížení systémového TK k doporučeným cílovým hodnotám.

2. Zabránění vzniku nebo ovlivnění již přítomných orgánových komplikací hypertenze a léčení dalších rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění.

3. Zpomalení další progrese selhání ledvin směrem k potřebě náhrady funkce ledvin dialyzační či transplantační léčbou.

Léčebné postupy zahrnují nefarmakologická opatření, farmakologickou léčbu a také invazívní (radiologické a chirurgické) výkony. Základem jefarmakologická léčba a nefarmakologická opatření (stejná jako u esenciální hypertenze) ji doplňují. Všechny základní skupiny antihypertenzív jsou účinné. Jejich dávkování respektuje způsob eliminace a úroveň filtrační funkce ledvin (Tab. 1). Pokročilost renálního onemocnění a převažující střední a těžší stupeň hypertenze vyžaduje kombinace více léků. U selhání ledvin v predialýze je často nutné současné podání 3–5 antihypertenzív.

Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI ) jsou léky první volby u hypertenze s porušenou renální funkcí. Léčba začíná nízkou úvodní dávkou respektující stupeň omezení funkce ledvin. K bezpečné definitivní udržovací dávce ACEI lze dospět pozvolným zvyšováním při monitoraci renální funkce. K potenciaci účinku ACEI dochází snížením přívodu soli nebo kombinací s diuretiky (mimo kalium šetřící) a blokátory kalciových kanálů.

Zvýšené riziko dalšího zhoršení funkce ledvin při podání ACEI je u starších nemocných, při těžkém srdečním selhání, hyponatrémii a při současném podávání vysokých dávek diuretik. Vzestup sérového kreatininu nepřevyšující 30 % výchozí hodnoty a provázený poklesem proteinurie není důvodem k vysazení ACEI. Při výraznějším poklesu renální funkce u jedince s vyrovnanou volumovou bilancí je nutné pro podezření na přítomnost oboustranného renovaskulárního onemocnění léčbu přerušit.

Riziko hyperkalémie při léčbě ACEI existuje při současném podávání kalium šetřících diuretik, kaliových suplement, nesteroidních antirevmatik a hydrofilních beta-blokátorů, a to zvláště u pacientů s renální insuficiencí na podkladě diabetické nefropatie.

Antagonisté angiotenzinu II se používají u nemocných nesnášejících ACEI. Snížení jejich dávky je vhodné při clearance endogenního kreatininu – u selhání ledvin jsou účinná pouze kličková diuretika. Furosemid se používá ve zvyšujícím se dávkování (až do 750 mg/den), je ale riziko nefrotoxicity. Z ostatních diuretik lze u hypertoniků léčených pro srdeční selhání podávat malou dávku spironolaktonu (25 mg denně) při častém sledování sérové hladiny draslíku.

Blokátory kalciových kanálů vykazují oproti ACEI (a antagonistům angiotenzinu) při srovnatelném antihypertenzním působení menší antiproteinurický i renoprotektivní účinek. Při renálním selhání nevyžadují úpravu dávkování. Nepůsobí závažné vedlejší účinky a neovlivňují lipidový ani glycidový metabolismus.

Ostatní antihypertenzíva – z látek blokujícíchbeta-adrenergní receptory se upřednostňují léky s vnitřní sympatikomimetickou aktivitou, které stejně jako antihypertenzíva s centrálními účinky a selektivní a1-blokátory neovlivňují hladinu krevních lipidů.

Cílový krevní tlak – u nemocných s chronickým renálním selhání a hypertenzí by měl být TK snížen na hodnoty 130/80 mmHg, u nefropatií s proteinurií přesahující 1 g/24 h až na 125/75 mmHg(6,7). Zvláště to platí pro jedince se selháním ledvin na podkladě diabetické nefropatie. Dosažení cílových hodnot TK je v praxi i přes použití kombinace antihypertenzív velmi obtížné. U 50 % nemocných není hypertenze dobře kontrolovaná.

Hypertenze během chronické dialyzační léčby

 

Prevalence arteriální hypertenze u nemocnýchs terminálním selháním ledvin léčeným hemodialýzouje 50–80 %(8, 9), při léčbě kontinuální ambulantní peritoneální dialýzou (CAPD) 30–50 %(2, 19).

Kardiovaskulární riziko – vztah mezi hypertenzí a kardiovaskulární mortalitou u nemocných se selháním ledvin je komplikovaný přítomností výrazných aterosklerotických změn a vysokou prevalencí přidružených onemocnění (diabetes mellitus, malnutrice). Hypertrofie levé srdeční komory je spojena s vyšší mortalitou – častější výskyt srdečního selhání, komorových arytmií, úmrtí na infarkt myokardu, náhlé srdeční smrti a také cévních mozkových příhod(10). Částečná regrese hypertrofické levé komory účinnou antihypertenzní léčbou snižuje riziko mortality dialyzovaných pacientů.

Definice hypertenze u hemodialyzovaných není jednoduchá. Problémem je doba měření TK. Před zahájením dialyzačního výkonu je jeho hodnota vyšší následkem objemového přetížení nebo nahromaděním vazoaktivních látek. Naopak bezprostředně po skončení dialýzy může být TK přechodně nižší neúplným doplněním ultrafiltrací sníženého plazmatického objemu. Reálnější, avšak pro klinickou praxi méně dostupné, je posouzení tlakových hodnot v období mezi předchozí a následující dialýzou. Nejvíce přijatelným je doporučení měřit TK za 30 minut od skončení hemodialyzačního výkonu(11).

Ambulantní 24hodinová kontinuální monitorace TK(12) je v praxi doporučovaná pro: 1. posouzení kontroly hypertenze, zvláště u jedinců s velkými hmotnostními přírůstky v období mezi dialyzačními výkony, 2. zjištění „syndromu bílého pláště“, 3. detekci časté poruchy diurnální variace TK vedoucí k noční hypertenzi, 4. určení velikosti systolické zátěže (celkové doby, kdy systolický TK přesahuje 140 mmHg), která je důležitým faktorem rozvoje hypertrofie levé srdeční komory.

Patogeneze hypertenze u dialyzovaných pacientů (Tab. 2) je multifaktoriální(13).

Retence sodíku a vody při velmi omezené nebo již zcela zaniklé funkci ledvin je převažujícím faktorem. Hypervolémie se zvýšením srdečního výdeje podílí na vzniku a udržování hypertenze u 85–90% dialýzou léčených osob(3).

Vysoká systémová cévní rezistence(13) je způsobena účinkem ouabainu podobného faktoru, který inhibicí aktivity Na+-K–ATPázové pumpy (vazbou na její digitalisové receptory) zvyšuje obsah vápníku ve svalových buňkách cévní stěny. Na udržování cévní rezistence se spolupodílí řada dalších mechanismů – zvýšená aktivita sympatického nervového systému vyvolaná drážděním ledvinových chemoreceptorů uremickými toxiny, a také aktivace systému renin-angiotenzin u ložiskových ischemických změn v parenchymu ledvin (při jizvení či útlaku cystami).

Změněná funkce cévního endotelu vede k poruše rovnováhy vazoaktivních látek se zvýšenou produkcí endotelinu-1 a poklesem tvorby NO při hromadění jeho endogenního inhibitoru – asymetrického dimetylargininu. Sekundární hyperparatyreóza se podílí na zvýšení periferní cévní rezistence vzestupem intracelulární koncentrace vápníku.

Lidský rekombinantní erytropoetin používaný při léčbě renální anémie je iatrogenní příčinou hypertenze či jejího zhoršení (nedostatečné kontroly). K vzestupu diastolického TK o 10 mmHg a více dochází přibližně u jedné třetiny léčených. Kromě rychlého vzestupu hematokritu při vysoké dávce erytropoetinu se mohou uplatnit i další mechanismy – přímý vazokonstrikční účinek, zvýšení endotelinu-1 v plazmě, snížená odpověď na NO a norepinefrin, a také zvýšení intracelulárního vápníku. Ke zvýšení TK častěji dochází po nitrožilní než po podkožní aplikaci erytropoetinu.

Při vzniku systolické hypertenze se uplatňují kalcifikace a snížená elasticita velkých tepen, a často přítomná hyperkinetická cirkulace (při anémii a arteriovenózní spojce používané pro cévní přístup při hemodialýze).

Klinické formy hypertenze se odvozují z chování TK v průběhu hemodialyzačního výkonu. Rozlišuje se hypertenze volum-dependentní (u 50 %) a volum-nedependentní, kdy TK během hemodialýzy neklesá (u 35 %) nebo naopak paradoxně stoupá (u 15 %).

Léčba hypertenze u hemodialyzovaných pacientůzahrnuje:

1. Účinnou kontrolu objemu extracelulární tekutiny, která normalizuje TK nebo zlepšuje jeho kontrolu u 85 % dialyzovaných. Dosažení optimálního stavu hydratace – tzv. „suché hmotnosti“ vyžaduje omezení příjmu kuchyňské soli a tekutin v období mezi dialýzami(14) a cílené postupné odstraňování přebytečné extracelulární tekutiny v průběhu několikatýdenní hemodialyzační léčby. „Suchou hmotností“ je tělesná hmotnost pacienta na konci dialýzy, při které nejsou přítomné známky převodnění ani dehydratace a normální hodnota krevního tlaku bez potřeby antihypertenzní medikace přetrvává až do následující dialýzy(15). Chybí přesná metodika určování „suché hmotnosti“ – kromě klinických kritérií se využívá bioimpedanční pletyzmografie, monitorace změn krevního objemu během hemodialýz, stanovení plazmatické hladiny atriálního natriuretického peptidu nebo sonografické posouzení změn průměru dolní duté žíly. „Suchá hmotnost“ je pohyblivým ukazatelem (při anabolismu se zvyšuje, při katabolismu snižuje), a proto vyžaduje pravidelnou revizi. U jedinců vstupujících do chronické hemodialyzační léčby je časové období mezi dosažením „suché hmotnosti“ a adekvátní kontrolou TK označováno jako tzv. fenomén zpoždění(16). Odráží čas potřebný k přechodu z katabolického do anabolického stavu (dochází k pozvolné stabilizaci objemu extracelulární tekutiny). Snahu o odstranění potřebného množství tekutin během dialyzačního výkonu mohou narušovat epizody hypotenze (s potřebou volumové náhrady). Objevují se u jedinců s antihypertenzní medikací nebo při rychlé ultrafiltraci během krátkodobé dialýzy. Opatrnost je na místě u nemocných se závažným postižením kardiovaskulárním, s diabetem a vyššího věku. Zde je nutné tolerovat ne zcela optimální hydrataci.

2. Farmakologická léčba je zapotřebí u 25–30 % dialýzou léčených nemocných. Používají se základní skupiny antihypertenzív, většinou v kombinaci. Farmakokinetika některých léků se mění v důsledku chybějící funkce vlastních ledvin a také jejich eliminací během dialyzačního výkonu. U antihypertenzív odstraňovaných hemodialýzou upravujeme dobu jejich podání (Tab. 3).

Blokátory kalciových kanálů jsou nejčastěji používanými antihypertenzívy – u 70 % dialyzovaných hypertoniků(17). Nevyžadují úpravu dávkování a neodstraňují se hemodialýzou. Nevyvolávají závažné vedlejší účinky a neovlivňují lipidový či glycidový metabolismus. Kalciové blokátory s dlouhodobým účinkem jsou výhodné u pacientů s hypertrofií levé srdeční komory a diastolickou dysfunkcí.

ACEI jsou rovněž účinné a dobře snášené. Doporučují se nemocným s městnavým srdečním selháním a s hypertrofií levé srdeční komory se systolickou dysfunkcí. Léčbu provází riziko hyperkalémie zvyšující se při současném podávání nesteroidních antirevmatik a hydrofilních beta-blokátorů, a to zvláště u diabetických pacientů. Inhibitory ACE mají dva nepříznivé účinky specifické pro terminální selhání ledvin: 1. snižují účinek erytropoetinu, 2. mohou vyvolat kininy zprostředkovanou anafylaktoidní reakci při hemodialýze s použitím dialyzační membrány AN69.

Antagonisté angiotenzinu II jsou účinné a velmi dobře tolerované(nemajínežádoucí bradykininovéúčinky). Hemodialýzou se neodstraňují.

Beta-blokátory jsou indikované u pacientů s ischemickou chorobou srdeční, zejména po infarktu myokardu. Je však nutné přihlížet k dialyzovatelnosti jednotlivých léků. U atenololu, který je zvýšeně odstraňován dialýzou, může během výkonu vzniknout paradoxní hypertenze. Proto se doporučuje jeho podávání až po ukončení hemodialýzy.

Diuretika nejsou účinná u jedinců s anurií. U osob se zachovanou reziduální diurézou mohou – ale pouze kličková diuretika podávaná ve vysokých dávkách (125–750 mg/24 h) – pomoci při kontrole objemu extracelulární tekutiny.

Ostatní v kombinaci užívaná antihypertenzíva – léky s centrálními účinky a a1-blokátory jsou účinné, nevyžadují úpravu dávkování a neovlivňují hladinu krevních lipidů.

Léčba hypertenze u chronického selhání ledvin při podávání lidského rekombinantního erytropoetinu spočívá ve zmenšení plazmatického objemu, a to diuretiky u pacientů v predialýze nebo zvýšenou ultrafiltrací během hemodialýz. Z léků se doporučují beta-blokátorya vazodilatátory (blokátory kalciových kanálů a ACEI). Není-li požadovaný efekt, je řešením snížení dávky nebo dočasné přerušení erytropoetinové léčby.

3. Změna dosud prováděné hemoeliminační léčby:

a) Zvýšení celkové dialyzační doby prodloužením trvání jednotlivých výkonů na 8 hodin při frekvenci 3 týdně(18) nebo častějšími denními či nočními dialýzami. Výsledkem je dosažení normotenze bez nutnosti medikamentózní léčby téměř u většiny nemocných, v případě prodloužených denních hemodialýz také poklesu kardiovaskulární morbidity a mortality. Nevýhodou je větší náročnost jak pro dialyzační pracoviště, tak pro nemocné.

b) Modifikace standardní dialyzační léčby převedením na hemodialýzu s měnitelnou koncentrací sodíku v dialyzačním roztoku (od 155 k 135 mmol/l ) v průběhu výkonu nebo použitím technicky náročnějších metod – hemofiltrace nebo hemodiafiltrace.

c) Při nedostatečné kontrole TK i přes úpravu extrakorporální hemoeliminační léčby je vhodné převedení na intrakorporální dialýzu – CAPD. Téměř všichni pacienti dospějí touto změnou k normotenzi(14). Účinnost CAPD je daná vyrovnanější kontrolou intravaskulárního objemu a důslednějším udržováním suché hmotnosti(19, 20). Ke ztrátě kontroly TK při CAPD dochází až za mnoho let poklesem ultrafiltrační kapacity peritoneální membrány.

Cílový krevní tlak se stanovuje individuálně na základě zhodnocení kardiovaskulárního a neurologického stavu, přidružených onemocnění, věku a dalších klinických ukazatelů(6). Je žádoucí, aby u většiny dialyzovaných pacientů bylo dosaženo průměrné hodnoty TK se neliší od postupu u nemocných bez ledvinové nedostatečnosti(22). Podle naléhavosti se podává perorálně kaptopril (12,5–25 mg) nebo nitrožilně labetalol v dávce 20 mg (možnost opakovaného podání v 15 min intervalech do celkové dávky 80 mg nebo nitrožilní infúzí rychlostí 0,5 mg/min). Alternativou je aplikace urapidilu 25–50 mg (rovněž s možností opakování dávky).

Refrakterní hypertenze –u části hemodialyzovaných pacientů je TK rezistentní jak k provádění ultrafiltrace, tak i k farmakologické léčbě. Příčiny nedostatečné kontroly hypertenze mohou být v neochotě omezovat příjem tekutin a soli v mezidialyzačním období, v nižší účinnosti dialyzační léčby, v nedostatečné léčbě antihypertenzívy(3), v užívání léků zvyšujících TK, např. nesteroidních antirevmatik, a někdy i v nerozpoznané sekundární příčině hypertenze – nejčastěji renovaskulární hypertenze(23). U polycystických ledvin je třeba zvážit možnost přetrvávající aktivity renin-angiotenzinového systému při zvětšování cyst. Pacienti s nedostatečnou adherencí k léčbě hemodialýzou dosáhnou lepší kontroly objemu extracelulární tekutiny a hypertenze převedením na léčbu CAPD(19). Při život ohrožující hypertenzi nezvládnutelné medikamentózní a hemoeliminační léčbou připadá v úvahu bilaterální nefrektomie.

Hypertenze po transplantaci ledviny

Potransplantační hypertenze je spojena se zvýšeným rizikem kardiovaskulárního onemocnění a je nezávislým rizikovým faktorem selhání funkce ledvinového štěpu.

Prevalence hypertenze po transplantaci ledviny je vysoká. Postihuje 60–90 % příjemců(3, 24, 25) a pouze u jedné poloviny z nich je dostatečně kontrolovaná léčbou(26). Často je provázená narušením diurnálního rytmu s chyběním poklesu TK ve spánku nebo noční hypertenzí.

Potransplantační hypertenze se častěji vyskytuje při snížené funkci kadaverózního štěpu, léčbě cyklosporinem a u jedinců, kteří již měli hypertenzi v období před transplantací. Riziko vzniku hypertenze je nízké u transplantace ledviny od živého příbuzného dárce, při imunosupresi bez cyklosporinu, zachované funkci štěpu a tam, kde příjemce před transplantací podstoupil nefrektomii vlastních ledvin.

Patogeneze hypertenze po transplantaci ledviny je multifaktoriální(24, 25). Účast možných příčin (Tab. 4) či jejich kombinace na vzniku hypertenze se různí v závislosti na době od provedené transplantace.

Imunosupresívní léčba cyklosporin A zvyšuje nejen zpětnou resorpci sodíku v ledvinách, ale také systémovou i renální cévní rezistenci, a to ovlivněním tvorby vazoaktivních látek (zvýšením výdeje endotelinu a snížením tvorby NO). Takrolimus se na hypertenzi účastní podobným mechanismem jako cyklosporin A. Prohypertenzní účinek obou látek souvisí s ovlivňováním receptorů angiotenzinu II, kalciových kanálů a zvýšenou aktivitou sympatického nervového systému. Kortikosteroidy mají méně významnou úlohu, protože jejich dávka se rychle snižuje a často se z udržovacích imunosupresívních režimů zcela vypouštějí.

Chronická dysfunkce ledvinového štěpu vzniká na podkladě chronické rejekční nefropatie, rekurence základního onemocnění ledvin (např. glomerulonefritidy), obstrukční uropatie, glomerulosklerózy nebo tubulointersticiální fibrózy. Při postupné ztrátě funkce štěpu se uplatňují stejné mechanismy jako při progresi renální nedostatečnosti vlastních ledvin.

Hemodynamicky významná stenóza ledvinné tepny je u 4–10% potransplantačních hypertenzí, častěji u ledvin od mladých kadaverózních dárců. Bez léčby vede k hypoperfúzi štěpu, aktivaci renin-angiotenzinového a adrenergního nervového systému a následně k rozvoji ischemické nefropatie. Klinicky se manifestuje během prvních 3 let po transplantaci – náhlým vznikem či rychlým zhoršováním hypertenze, rezistencí na antihypertenzní léky, nevysvětlitelným úbytkem funkce štěpu nebo výraznějším poklesem jeho funkce po podání ACE inhibitorů. Nad dolním pólem ledvinového štěpu je přítomný šelest. Diagnosticky je přínosná duplexní ultrasonografie, spirální CT angiografie nebo magnetická rezonance. Pro definitivní diagnózu je nezbytná renální angiografie. Nepřítomnost renovaskulárního postižení a dobrá funkce štěpu spolu s průkazem zvýšené plazmatické reninové aktivity svědčí pro účast nativních ledvin na etiologii potransplantační hypertenze. Mezi další patogenetické faktory patří genetická predispozice u nemocných s primárně esenciální hypertenzí před transplantací a možnost přenesení hypertenze transplantovanou ledvinou z dárce na příjemce, zejména při pozitivní anamnéze hypertenze v rodině dárce a negativní rodinné anamnéze u příjemce.

Léčba hypertenze po transplantaci ledviny má 2 hlavní cíle: 1. snížit mortalitu na kardiovaskulární komplikace a 2. renoprotektivní účinek na ledvinový štěp. Cílem je dosažení TK Ł 135/85 mmHg nebo TK Ł 125/75 mmHg v případě současného výskytu proteinurie(27). Léčba potransplantační hypertenze je obtížná. Jen u jedné poloviny nemocných dosáhne kombinační léčba normalizace TK(26).

Farmakologická léčba využívá všech základních skupin antihypertenzív.

Blokátory kalciových kanálů potlačující vazokonstrikční účinek cyklosporinu(24) jsou léky první volby. Nejvíce užívané jsou retardované dihydropyridiny. Verapamilová a více diltiazemová skupina interferuje s cyklosporinem A (zvyšuje jeho hladinu a toxicitu), proto je nutná redukce denních dávek až o polovinu.

ACEI mají nefroprotektivní vliv, snižují proteinurii a neovlivňují metabolismus cyklosporinu. V časném období po transplantaci, kdy je snížená aktivita systému renin-angiotenzin, mají omezenou antihypertenzní účinnost. ACEI mají význam u hypertenze vyvolané zvýšenou produkcí angiotenzinu II ve vlastních ledvinách. Jejich použití může omezit přítomnost hyperkalémie, výraznější pokles renální funkce a anemizace. V případě cyklosporinem indukované hypertenze nebo stenózy renální tepny štěpu je riziko vzniku akutního renálního selhání. Účinnost a bezpečnost inhibitorů ACE a antagonistů angiotenzinu II receptorů byla ověřena i při dlouhodobém podávání. Kličková diuretika jsou nezbytná u nemocných s poruchou funkce ledvinového štěpu a s projevy volumové expanze. Velmi častá kombinační léčba obsahuje centrální a-agonisty, a-blokátory, nehydrofilní b-blokátory.

Léčba stenózy renální tepny transplantované ledviny – metodou volby je perkutánní balónková angioplastika s technickou úspěšností až 80 %, případně v kombinaci se zavedením stentu. Úpravu stenózy renální tepny chirurgickou technikou znesnadňuje fibróza a jizvení v okolí transplantované ledviny.

U refrakterní hypertenze je především zapotřebí vyloučit stenózu renální tepny štěpu. Negativní výsledek renální angiografie indikuje provedení biopsie štěpu. Nález rejekčních změn nebo nové nerejekční glomerulopatie je důvodem změny režimu imunosupresívní léčby. U hypertenze bez známek renovaskulárního postižení, s dobrou funkcí štěpu, zvýšenou plazmatickou reninovou aktivitou, ale bez odezvy na agresívní farmakologickou léčbu, připadá v úvahu bilaterální nefrektomie vlastních ledvin. Stejný léčebný přístup je nutný i v případě progrese velikosti cyst při polycystickém onemocnění vlastních ledvin.

Závěr

Včasná a účinná léčba hypertenze u nemocných s chronickým renálním selháním významně snižuje kardiovaskulární morbiditu a mortalitu. V období konzervativní léčby renálního selhání oddaluje progresi do terminálního stadia s potřebou náhrady funkce ledvin. U hemodialyzovaných kontrola TK zlepšuje celkovou prognózu, toleranci a účinnost hemoeliminační léčby. Po transplantaci ledviny normalizace TK snižuje riziko selhání funkce štěpu. Při farmakologické léčbě je nutné upřednostnit léky s dlouhodobým účinkem a prokázaným antiproteinurickým působením. Optimální kontrola hypertenze s dosažením požadovaného cílového TK chybí u 50 % nemocných léčených jak konzervativně, tak některou z metod náhrady funkce ledvin.

 

1. MARTINEZ-MALDONADO, M. Role of hypertension in the progression of chronic renal disease. Nephrol Dial Transplant, 2001, 16 ( Suppl. 1), p. 63–66.

2. LEVEY, AS., BETO, JA., CORONADO, BE., et al. Controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease: What do we now? What do we need to learn? Where do we go from here? Am J Kidney Dis, 1998, 32, p. 853–906.

3. MAILLOUX, LU., LEVEY, AS. Hypertension in patients with chronic renal disease. Am J Kidney Dis, 1998, 32 (Suppl. 3), p. 120–141.

4. MONHART, V. Renální hypertenze. In WIDIMSKÝ, J., et al. Hypertenze. Praha : Triton, 2002, s. 318–338.

5. MONHART, V. Renoparenchymatózní hypertenze. In SOUČEK, M., KÁRA, T., et al. Klinická patofyziologie hypertenze. Praha : Grada Publishing, 2002, s. 367–375.

6. The seventh report of the joint national comittee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. JAMA, 2003, 289, p. 2560–2572.

7. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens, 2003, 21, p. 1011–1053.

8. GREKAS, D., BAMICHAS, G., BACHARAKI, N., et al. Hypertension in chronic hemodialysis patients: current view on pathofysiology and treatment. Clin Nephrol, 2000, 53, p. 164–168.

9. MITTAL, SK., KOWALSKI, E., TRENKLE, J., et al. Prevalence of hypertension in a hemodialysis population. Clin Nephrol, 1999, 52, p. 77–82.

10. FOLEY, RN., PARFREY, PS., HARNETT, JD., et al. Impact hypertension on cardiomyopathy, morbidity and mortality in end-stage renal disease. Kidney Int, 1996, 49, p. 1379–1385.

11. MITRA, S., CHANDNA, SM., FARRINGTON, K., et al. What is hypertension in chronic haemodialysis? The role of interdialytic blood pressure monitoring. Nephrol Dial Transplant, 1999, 14, p. 2915–2921.

12. COVIC, A., GOLDSMITH, D. Ambulatory blood pressure monitoring: an essential tool for blood pressure assesment in uremic patients. Nephrol Dial Transplant, 2002, 7, p. 1737–1741

13. SALEM, MM. Hypertension in the hemodialysis population: A survey of 649 patients. Am J Kidney Dis, 1995, 26, p. 461–468.

14. SCRIBNER, BH. Can antihypertensive medications control BP in hemodialysis patients: yes or no? Nephrol Dial Transplant, 1999, 14, p. 2599–2601.

15. CHARRA, B., CHAZOT, C., LAURENT, G., et al. Clinical assesment of dry weight. Nephrol Dial Transplant, 1996, 11 (Suppl. 2), p. 16–19.

16. CHARRA, B., BERGSTRON, J., SCRIBNER, BH. Blood pressure control in dialysis patients: Importance of the lag phenomenon. Am J Kidney Dis, 1998, 32, p. 720–724.

17. ZAZGORNIK, J., BIESENBACH, G., FORSTENLEHNER, M., STUMMVOLL, K. Profile of antihypertensive drugs in hypertensive patients on renal replacement therapy (RRT). Clin Nephrol, 1997, 48, p. 337–340.

18. ZAGER, PG., NIKOLIC, J., RAJ, DSC., et al. Hypertension in end-stage renal disease patients. Curr Opin Nephrol Hypertens, 2000, 9, p. 279–283.

19. GUNAL, AI., DUMAN, S., OZKAHYA, M., et al. Strict volume control normalizes hypertension in peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis, 2001, 37, p. 588–593.

20. SALDANHA, LF., WEILER, EW., GONICK, HC., et al. Effect of continuous ambulatory peritoneal dialysis on blood pressure control. Am J Kidney Dis, 1993, 21, p. 184–188.

21. MAILLOUX, LU. Hypertension in the dialysis patient (editorial). Am J Kidney Dis, 1999, 34. p. 359–361.

22. SOBOTOVÁ, D. Hypertenze u hemodialyzovaných uremiků. In ŠPINAR, J., VÍTOVEC, J., ZICHA, J., et al. Hypertenze. Diagnostika a léčba. Praha : Grada Publishing,1999, s. 166–170.

23. NICKELEIT, V., MOLL, S., CYNKE, E., et al. A young woman with high blood presssure on haemodialysis: it is never too late to evaluate hypertension. Nephrol Dial Transplant, 1999, 14, p. 2734–2737.

24. FIRST, MR., NEYLAN, JF., ROCHER, LL., et al. Hypertension after renal transplantation. J Amer Soc Nephrol, 1994, 4, p. 30–36

25. SOBOTOVÁ, D. Hypertenze po transplantaci ledviny. In ŠPINAR, J., VÍTOVEC, J., ZICHA, J., et al. Hypertenze. Diagnostika a léčba. Praha : Grada Publishing, 1999, s. 170–171.

26. ŠÍMOVÁ, M., STŘÍBRNÁ, J., LÁLOVÁ, J., et al. Post-transplant hypertension: two-year follow-up. Cor Vasa, 1999, 41, p. 480–490.

27. European best practice giudelines for renal transplantation. Section IV. Nephrol Dial Transplant, 2002, 17 ( Suppl. 4), p. 24–25.

28. MISRA, M., REAMS, GP., BAUER, JH. Hypertension in patients on renal replacement therapy. In OPARIL, S., WEBER, MA. Hypertension: A companion to Brenner and Rector´,s The Kidney, Philadelphia : W. B. Saunders Company, 2000, p. 531–539.

e-mail: monhart@uvn.cz

 

Ohodnoťte tento článek!