Hypertenze a vaskulární choroba ledvin

Vaskulární choroba ledvin zahrnuje neimunologicky podmíněná onemocnění cévního systému a parenchymu ledvin, která vznikají v důsledku hypertenze a aterosklerózy. Esenciální hypertenzí vyvolaná nefroskleróza postihuje malé renální tepny, arterioly a glomerulární kapiláry. Obvykle má stacionární, do terminálního selhání ledvin neprogredující charakter. Ischemická choroba ledvin, jejíž příčinou je aterosklerotické okluzívní postižení hlavních ledvinných tepen anebo embolizace drtě ateromových plátů (cholesterolových částic) do periferních ledvinových tepen, je naopak častou příčinou progresivní ledvinové nedostatečnosti. Převažující bezpříznakový průběh vaskulární choroby ledvin ztěžuje její rozpoznání. Cílem včasné diagnostiky a individualizované léčby je dosažení účinné kontroly hypertenze a také stabilizace nebo zpomalení progrese renálního postižení.

Klíčová slova

arteriální hypertenze • hypertenzní nefroskleróza • aterosklerotická renovaskulární choroba • ateroembolická choroba ledvin • trombóza renální tepny

Definice vaskulární choroby ledvin

Pojem vaskulární choroby ledvin (vaskulární nefropatie) zahrnuje neimunologicky podmíněné změny v ledvinovém cévním řečišti a parenchymu, které vznikají v důsledku esenciální hypertenze nebo aterosklerózy hlavních ledvinových tepen či břišní aorty.(1) Nejčastějšími renálními komplikacemi esenciální hypertenze jsou benigní nefroskleróza a aterosklerotické postižení renálních tepen. Maligní nefroskleróza se vyskytuje vzácně. Při esenciální hypertenzi dochází v ledvinách ke změnám malých tepen a arteriol, které klinická terminologie nazývá hypertenzní nefrosklerózou (hypertenzní nefropatií). Obvykle jde o postižení stacionární, které neprogreduje do terminální ledvinové nedostatečnosti. U hypertenzních pacientů vyšších věkových skupin s metabolickými poruchami (diabetes mellitus, hyperlipidémie) dochází k rozvoji chronické renální insuficience, a to často při dobré farmakologické kompenzaci hypertenze.

Příčinou bývá cévní postižení označované jako ischemická choroba ledvin (ischemická nefropatie). Podkladem bývá okluzívní aterosklerotické postižení hlavních ledvinných tepen – aterosklerotická renovaskulární choroba nebo embolizace drtě (či cholesterolových částic) z ateromových plátů v renálních tepnách či břišní aortě do periferie tepenného řečiště ledvin – ateroembolická choroba ledvin. Hypertenzní nefroskleróza a obě formy ischemické choroby ledvin se sdružují pod společný název vaskulární nefropatie (Tab. 1). Zpočátku jde většinou o asymptomatické postižení, které může unikat včasnému rozpoznání.(2) O vzniku klinických projevů rozhoduje doba trvání, hemodynamická závažnost cévního postižení a jeho důsledků pro parenchym ledvin.

Nejčastější manifestací je hypertenze, porucha filtrační funkce ledvin či jejich kombinace. Samotný nález renovaskulárního postižení nemusí vždy znamenat příčinnou souvislost se zvýšeným krevním tlakem či sníženou funkcí ledvin. Renálními komplikacemi hypertenze anebo aterosklerózy jsou nemocní s neléčenou nebo nedostatečně léčenou hypertenzí ohroženi až na třetím místě za komplikacemi srdečními a mozkovými.(3)

Nemocní s ischemickou chorobou ledvin, případně s kombinovaným renálním postižením, jsou rizikovou populací pro akutní selhání ledvin nebo pro akutní zhoršení chronické ledvinové nedostatečnosti. Zastoupení hypertenzního poškození ledvin mezi příčinami vstupu do dialyzační a transplantační léčby má vzrůstající tendenci.(4) Pacienti s aterosklerotickou renovaskulární chorobou mají častěji postižení koronárních tepen.(5)

Hypertenzní nefroskleróza

Benigní hypertenzní nefroskleróza

Etiopatogeneze.(3, 6) Morfologickému poškození renálního řečiště při benigní hypertenzní nefroskleróze (BHN) předcházejí funkční změny, které spočívají ve zvýšené vaskulární rezistenci a snížené exkreci sodíku. Konstrikce aferentních arteriol chránící kapiláry ledvinových klubíček před poškozením hypertenzí vede ke snížení průtoku plazmy ledvinou, ale kompenzační vzestup filtrační frakce zpočátku uchovává nezměněnou hodnotu glomerulární filtrace. U závažnější hypertenze, a zvláště při její opakované akceleraci, dochází narušením renální autoregulace k dilataci aferentní arterioly a k přenosu systémové hypertenze do kapilár glomerulů.

Výsledkem je glomerulární hypertenze, hyperperfúze a hyperfiltrace. Na vzniku morfologických změn se podílí zvýšená mitotická aktivita mezangiálních buněk, nadměrná produkce mezangiální matrix a aktivace endotelií. Vzestup lokální tvorby angiotenzinu II přispívá ke vzniku renálního postižení přímým proliferativním a fibrogenním působením, nepřímo modulací ostatních růstových faktorů. Nedostatečná tubulární reabsorpce vede k mikroalbuminurii, beta2-mikroglobinurii a manifestní proteinurii, ale současně také k poškození ledvinových tubulů a intersticia. BHN je tak kombinací prvotního narušení glomerulů ischémií s následným poškozením nefronů hyperperfúzí a hyperfiltrací.

K progredujícímu renálnímu poškození dochází jen u části nemocných. Příčiny jsou multifaktoriální(7) – kromě špatně korigované hypertenze, kouření, rasové odlišnosti a genetické dispozice se nepochybně uplatňuje endoteliální dysfunkce, řada metabolických faktorů (hyperurikémie, hyperhomocysteinémie, dyslipidémie, diabetes mellitus), změny renální hemodynamiky a lokálně imunologické mechanismy.(1)

Epidemiologie. Výskyt BHN v populaci není přesně znám. Histopatologické změny typické pro nefrosklerózu (glomerulární skleróza, arteriolární hyalinóza a arterioskleróza) byly nalezeny u 1618 % pitvaných mužů a u 15-27 % pitvaných žen.(8) Při klinickém sledování léčených hypertoniků byla BHN zjištěna u 15 %.(9) Morfologický obraz BHN je komplexem vaskulárních, glomerulárních a tubulointersticiálních změn.(10) Zmnožení kolagenu v lamina media a fibroblastické změny intimy malých ledvinných artérií a glomerulárních arteriol vedou ke ztluštění cévní stěny, zúžení průsvitu a ke vzestupu periferní cévní rezistence.(10, 11) Typická je přítomnost hyalinózy aferentních arteriol.(11) V intersticiu se nachází infiltrace zánětlivými buňkami, atrofie tubulů a fibróza – Obr. 1.

U části nemocných dochází k rozvoji jak globální, tak i fokální a segmentální glomerulosklerózy.(10-12) Globální skleróza je výsledkem ischemického poškození glomerulu a vede k zániku nefronu. Fokální a segmentální glomeruloskleróza je spojená se zvětšením glomerulu a představuje kompenzatorní reakci na úbytek nefronů. Ledviny mohou mít normální velikost, častěji jsou zmenšené až atrofické.

Klinické projevy. BHN je asymptomatické onemocnění(13) bez typického klinického obrazu (Tab. 2). V anamnéze je většinou údaj o dlouhotrvající hypertenzi. Časně přítomná nykturie je projevem narušené koncentrační schopnosti ledvin v důsledku tubulointersticiálních změn. BHN se často projevuje jen laboratorně, ale nálezy nejsou specifické.

Relativně častá a na diuretické léčbě nezávislá hyperurikémie souvisí se snížením průtoku krve ledvinami. Nejvčasnějším močovým nálezem je mikroalbuminurie (30-300 mg albuminu/24 h), která předchází rozvoj manifestní proteinurie. Ta zpočátku nepřevyšuje 1 g/24 h(14), při pokročilejším stupni glomerulosklerózy se intenzita proteinurie zvyšuje a může dosáhnout až nefrotického rozmezí. Při vyšetření močového sedimentu chybí významnější cytologický nález.

Renální funkce je poměrně dlouhou dobu zachovaná. Pokles filtrační funkce je projevem ireverzibilního poškození ledvin hypertenzí. Glomerulární filtrace klesá velmi pomalu a většinou zůstává v pásmu mírné až středně závažné renální insuficience -stadium 2 až 3 podle klasifikace NKF.(15) K progresi do terminálního selhání ledvin dochází jen u malého počtu hypertoniků, jenž nepřevyšuje 3 %.(16) Riziko vzniku nezvratného selhání ledvin závisí na závažnosti hypertenze. U osob s těžkou hypertenzí bylo zjištěno 12,4krát vyšší relativní riziko poškození ledvin ve srovnání s osobami s „optimálním“ krevním tlakem 120/80 mmHg.(17)

K progresi do renálního selhání častěji dochází u nemocných se současným chronickým renálním postižením, zvláště s diabetickou nefropatií. Není ale zcela jasné, proč u některých hypertoniků dochází k rozvoji renálního poškození navzdory dobré kontrole krevního tlaku.(11) Vznik selhání ledvin je zřejmě ovlivněn řadou individuálních faktorů – věkem, kouřením, genetickou dispozicí a rasou.(7, 18)

Zobrazovací vyšetření. Při sonografickém vyšetření mají ledviny lehce nerovnou konturu, někdy zkrácenou dlouhou osu a parenchymová vrstva bývá mírně redukována (pod 10 mm). Duplexní sonografie při vyšetření intrarenálních tepen prokazuje vysoké hodnoty rezistenčního indexu (RI > 0,7). Diagnóza je výhradně postavena na klinickém vyšetření. Opírá se o nález izolované proteinurie u pacienta s dlouhodobou anamnézou esenciální hypertenze, chyběním jiného onemocnění ledvin, hypertonickými změnami na očním pozadí, často s hypertrofií levé srdeční komory a někdy se symetrickým zmenšením obou ledvin.

Laboratorní nález prevalenci BHN značně nadhodnocuje.(19) Nejčastěji jde o záměnu s ischemickou chorobou ledvin.(7, 20) Kritériem definitivní diagnózy je invazívní vyšetření – renální angiografie nebo renální biopsie. Správná interpretace histologického nálezu je obtížná, protože neumožňuje jednoznačné odlišení BHN od involuční nefrosklerózy, která provází stáří.(21)

Léčba má být komplexní (Tab. 3). Nefarmakologická léčba BHN zahrnuje opatření vybízející nemocné ke změně životního stylu -zvýšení pohybové aktivity, úpravě tělesné hmotnosti, abstinenci kouření a odstranění nadměrného požívání alkoholu. V dietě se omezuje příjem kuchyňské soli, živočišných tuků a také bílkovin, a to i v případě, že není významně narušena filtrační funkce ledvin.

Farmakologická intervence je zaměřena na ovlivnění metabolických poruch, které urychlují endoteliální dysfunkci a glomerulosklerózu s cílem snížit míru jak renálního, tak i kardiovaskulárního rizika. Je třeba dosáhnout optimální kompenzace diabetu. Dyslipidémie vyžaduje podání statinů, které mohou příznivě ovlivnit patologické glomerulární změny. Do komplexu léčby patří také ovlivnění hyperurikémie blokátory xantinoxidázy a hyperhomocysteinémie kyselinou listovou.

Nejdůležitějším opatřením při léčbě BHN je účinná kontrola arteriální hypertenze chránící ledviny před ztrátou jejich funkce.(22) Při nedostatečné léčbě dochází častěji k progresivnímu renálnímu selhání.(23) K dosažení cílového krevního tlaku 130/80 mmHg (při proteinurii nad 1 g/24 h hodnoty 125/75 mmHg) je zapotřebí kombinace více antihypertenzív. Při jejich výběru dáváme přednost inhibitorům ACE (Wolf, 1999). Výhodou farmakologické blokády systému renin-angiotenzin-aldosteron inhibitory ACE nebo AT1-blokátory je schopnost současného ovlivnění jak systémové a glomerulární hypertenze, tak také proteinurie. Pokud je přítomná nefrotická proteinurie, můžeme se pokusit o její léčbu kombinací inhibitorů ACE a sartanů.

Prognóza je ovlivněna zvýšeným rizikem kardiovaskulární morbidity a mortality.(24) I přes nízké individuální riziko je vysoká prevalence hypertenze v populaci příčinou velkého výskytu jak selhání ledvin, tak kardiovaskulárních komplikací a stává se ekonomickým problémem i pro vyspělé zdravotnické systémy.

Maligní nefroskleróza

Je vzácnějším projevem poškození ledvin. Postihuje jen 1 % celkové populace hypertoniků a je častější u sekundárních hypertenzí. Patogeneze a morfologický obraz. Příčinou je závažná hypertenze vedoucí k selhání renální autoregulace. Na jejím vzniku se podílí aktivace systému renin-angiotenzin-aldosteron se zvýšením lokální tvorby řady vazoaktivních, prozánětlivých a růstových faktorů v cévní stěně.

Typickým histopatologickým nálezem je proliferativní endarteritida s tendencí k obliteraci cévního lumen a dále fibrinoidní nekróza aferentních arteriol a kapilár glomerulů, která vede k fokální destrukci – nekrotizující glomerulitidě. Cévní a glomerulární změny indukují závažnější intersticiální postižení (Obr. 2).(3)

Klinické projevy postižení ledvin zahrnují výraznější proteinurii, hematurii, přítomnost hyalinních, erytrocytárních a granulovaných válců v močovém sedimentu a rychle progredující ztrátu filtrační funkce ledvin s rozvojem renálního selhání. V plazmě jsou zvýšené hladiny reninu a aldosteronu. Hypokalémie je provázena metabolickou alkalózou.

Přítomnost výrazných morfologických změn arteriol a kapilár (fibrinoidních nekróz) i v jiných cévních povodích vede k pestré a různě závažně vyjádřené symptomatologii poškození dalších orgánů (Tab. 4), zvláště centrálního nervového systému, očí a srdce.

Léčba respektuje zásady používané při řešení emergentní hypertenzní krize – parenterální podání antihypertenzív při monitoraci na jednotce intenzívní péče. Rozvoj renálního selhání si může vyžádat hemodialyzační léčbu. Včasnou a účinnou léčbou lze dosáhnout 5letého přežití u 70 % pacientů s maligní nefroangiosklerózou.(25)

Ischemická choroba ledvin

Ischemická choroba ledvin (ICHL) je definovaná jako klinicky významné snížení glomerulární filtrace vyvolané hemodynamicky závažnou obstrukcí krevního průtoku v obou renálních tepnách či v tepně solitární ledviny nebo selhání ledvin pro jejich úplnou nedokrevnost.(26) Při postižení jedné tepny jde jak o anatomicky (ageneze, stav po nefrektomii), tak také o funkčně solitární ledvinu (svráštělá ledvina).

Příčiny ICHL zahrnují dvě klinické jednotky, které se mohou navzájem prolínat a doplňovat(21, 27) – aterosklerotickou renovaskulární chorobu (ARCH) na podkladě závažné aterosklerotické léze tepen obou ledvin (tepny solitární ledviny) a méně častou ateroembolickou chorobu ledvin (AECHL), vyvolanou embolizací drtě ateromového plátu či cholesterolových částic do periferie tepenného řečiště. Někdy jde o kombinaci obou typů postižení (při aneuryzmatu břišní aorty).

V případě ARCH není označení „ischemická nefropatie“ zcela přesné – kromě ischémie se může spoluúčastnit i BHN, ateroembolizace, případně i ateroskleróza menších intrarenálních tepen. ARCH je poměrně častá u diabetických nemocných, a to především s diabetem 2. typu.(28) ICHL je příčinou terminálního selhání ledvin asi u 15-16 % nemocných(2) a řadí se tím na 3. místo za diabetickou nefropatii a chronické glomerulonefritidy. V současnosti v souvislosti se stárnutím dialyzační populace nabývá ICHL jako příčina terminálního selhání ledvin na významu. Nemocní se stenózou renální tepny a renálním selháním mají v dialyzačním programu vyšší mortalitu – 27 měsíců se dožívá 18 % a 5-10 let pouze 5 %.(2)

Aterosklerotická renovaskulární choroba

Výskyt oboustranných stenóz renálních tepen aterosklerotické etiologie byl prokázán u 25-30 % nemocných.(29) Častější jsou u diabetiků.(30) Chybí přesnější údaje o výskytu stenóz renální tepny solitárních funkčních ledvin. Výjimkou jsou stenózy renální tepny transplantované ledviny prokazované u 3 až 10 % nemocných po transplantaci ledviny.(31)

Klinická manifestace zahrnuje akutní selhání ledvin, rychle progredující renální insuficienci a chronické renální selhání.

Akutní selhání ledvin nejčastěji vzniká při:1. náhlé okluzi obou tepen nebo tepny solitární ledviny trombózou v místě stenózy, méně často embolizací např. krevního trombu;2. snížení perfúzního tlaku za stenózou při léčbě antihypertenzívy, především inhibitory ACE nebo AT1-blokátory.

Nárůst sérového kreatininu o více než 50 % výchozí hodnoty svědčí s velkou pravděpodobností pro přítomnost stenotického postižení renálních tepen nebo výraznou volumovou depleci.(32) K akutnímu selhání ledvin většinou neoligurického typu dochází u 6-10 % nemocných s renovaskulárním onemocněním.(33) Objevuje se v prvních dvou týdnech po zahájení léčby inhibitory ACE a při jejím přerušení bývá reverzibilní.

Chronická renální insuficience či selhání může zůstat pro bezpříznakový průběh dlouho nepoznaná. ARCH je často vedená pod jinou diagnózou, např. BHN nebo chronické intersticiální nefritidy. U některých nemocných je vyznačena kardiální symptomatologie. Příčinou recidivujících plicních edémů je nepřiměřená aktivace systému renin-angiotenzin-aldosteron. Progresi ARCH provází zmenšování (většinou asymetrické) velikosti ledvin. Průměrná rychlost poklesu glomerulární filtrace je přibližně 4 ml/min/rok.(34) Pomalá progrese renální insuficience umožňuje rozvoj kolaterální cirkulace (z lumbálních či nadledvinových artérií), takže ani úplný uzávěr renální tepny spojený se ztrátou funkce ledviny nemusí vést k její atrofii (nezbytný nutritivní průtok představuje pouze asi 20 % celkového průtoku krve ledvinou), a vysvětluje možnou obnovu renální funkce po úspěšně revaskularizaci. Pozvolna progredující porucha renální funkce vede ke vzniku terminálního selhání ledvin s nutností dialyzační nebo transplantační léčby.

Diagnostika. Možnost ARCH by se měla zvažovat při:a) nejasné progresi renální insuficience u starších nemocných s refrakterní hypertenzí a aterosklerózou v jiné lokalizaci (mozkové, koronární či končetinové);b) rychlém a výrazném zhoršení funkce ledvin při léčbě hypertenze (nejen po inhibitorech ACE nebo AT1-blokátorech);c) progresi renální insuficience při medikamentózní léčbě již prokázané renovaskulární hypertenze.

V diagnostice se používá stejná paleta neinvazívních a invazívních metod jako při pátrání po renovaskulární hypertenzi.(35, 36) Vyšetření se zaměřují na průkaz funkčních důsledků stenotického postižení renálních tepen (dynamická scintigrafie ledvin, duplexní sonografie ledvin) a morfologického podkladu obstrukce (MRI angiografie, spirální CT angiografie a standardní či digitální subtrakční renální angiografie) – Obr. 3.

Diferenciálně diagnosticky je třeba u ARCH odlišit jiné příčiny akutního a chronického renálního selhání. Především je nutné zvažovat přítomnost BHN, která se obdobně vyskytuje častěji u mužů starších 50 let. Pacienti mají rovněž malou proteinurii a velmi pomalu progredující renální nedostatečnost – rozdíly mezi ICHL a BHN uvádí Tab. 5.

Léčba. Hlavním cílem léčby ARCH je obnova či stabilizace renální funkce. Používají se stejné chirurgické nebo endoluminální revaskularizační metody (angioplastika či stenting) jako při léčbě renovaskulární hypertenze.(36, 37) Při indikaci revaskularizace se zvažuje technická schůdnost a poměr předpokládaného léčebného úspěchu k možnému riziku invazívního výkonu.

Posouzení, zda revaskularizace povede ke zlepšení nebo stabilizaci snížené renální funkce, se opírá o výsledky zobrazovacích, laboratorních vyšetřovacích metod a případně i histologického vyšetření (Tab. 6). V praxi postačuje neinvazívní vyšetření s určením dlouhé osy ledvin, koncentrace sérového kreatininu a rezistenčního indexu zjištěného při vyšetření duplexní sonografií.(1) Snaha o zlepšení (stabilizaci) renální funkce je dnes častější indikací k léčbě ARCH než nekontrolovatelná hypertenze.

Při úvaze o revaskularizaci je třeba na jedné straně posoudit komorbiditu nemocných, jejich často limitované dožití (např. při současně přítomném srdečním selhání), na druhé straně velmi špatnou prognózu starších hypertenzních nemocných v dialyzačním programu, kdy tříleté dožití je nižší než 50 %. Při hodnocení úspěšnosti revaskularizačních výkonů z hlediska obnovy či stabilizace renální funkce(38) lze odlišit tři podskupiny v závislosti na dosažené funkční úpravě – cca u 27 % výrazná úspěšnost, cca u 53 % bez zřetelné funkční změny a cca u 20 % zhoršení funkce ledvin. Efekt revaskularizace na kontrolu hypertenze je relativně malý.

U většiny nemocných je nutné dále podávat antihypertenzní medikaci, i když zpravidla s již nižším počtem podávaných léků. Úspěšná korekce těžké bilaterální stenózy renální tepny je prevencí dalších recidiv plicního edému. U některých jedinců dochází ke zlepšení námahové anginy pectoris a srdečního selhávání, patrně v souvislosti se zmírněním retence soli a tekutin a neurohormonální aktivace.

Není-li indikace k invazívní léčbě, pak těžiště konzervativní léčby spočívá ve farmakoterapii zaměřené na léčbu hypertenze a na ovlivnění dalších faktorů progrese renálního postižení. Nejčastěji se používají blokátory kalciových kanálů. Pokud je při léčbě nekontrolované hypertenze nezbytné zařadit do kombinační léčby inhibitory ACE nebo AT1-blokátory, tak pouze při dodržení režimu nízkého dávkování, zajištění optimální hydratace a monitorace sérových hladin kreatininu a kalia. Součástí komplexní léčby je úprava hyperlipidémie statiny, protrombotické dispozice antiagregačními léky a hyperhomocysteinémie kyselinou listovou. Primární prevence ARCH je shodná se zásadami doporučovanými u ICHS.

Prognóza závisí především na hodnotě sérového kreatininu v době intervence. Pacienti s hladinou kreatininu nižší než 132 mýmol/l mají velmi dobrou prognózu a k progresi u nich dochází jen výjimečně. U osob s kreatininem v rozmezí 130-265 mýmol/l lze po revaskularizaci očekávat stabilizaci renální funkce. V případě nemocných s kreatininem vyšším než 265 mýmol/l dochází po revaskularizaci zhruba u poloviny nemocných ke stabilizaci funkce, zatímco druhá polovina progreduje do renální insuficience.(39)

Ateroembolická choroba ledvin

AECHL vzniká následkem embolizace drtě ateromového plátu (částic cholesterolu) do periferie tepenného systému ledvin, především do arteriol o průsvitu 150-250 mým. Cholesterolové mikročástice v místě svého usazení indukují zánětlivé změny a dochází k trombóze malých cév.

Příčiny – zdrojem embolizace jsou ateromové pláty v ledvinových tepnách nebo v aortě. K embolizaci může dojít spontánně(40), např. u aneuryzmat břišní aorty, při antikoagulační nebo fibrinolytické léčbě. Častěji se vyskytuje v časové souvislosti s diagnostickými a léčebnými intervenčními výkony na aortě či renálních tepnách.(41) Výskyt klinicky významné AECHL po angioplastice renální tepny se odhaduje na 0,6 až 6 %.(42) U nemocných po koronarografickém vyšetření výskyt cholesterolové mikroembolizace nepřevyšoval 2 %.(43)

Klinické projevy AECHL:

Akutní mikroembolizace cholesterolových částic do tepenného systému ledvin se manifestuje akutním selháním ledvin nebo náhlým zhoršením do té doby stabilizované chronické renální insuficience, často v časové návaznosti na diagnostický nebo léčebný výkon v oblasti aorty nebo tepenného řečiště.(44) Klinicky se podobá akutní intersticiální nefritidě. Při současné embolizaci do extrarenálního tepenného řečiště svou symptomatologií připomíná systémovou vaskulitidu (Tab. 7). V diagnóze mohou pomoci i extrarenální projevy, např. gangréna prstů, livedo reticularis a laboratorně hypokomplementémie a eozinofilie a eozinofilurie.

Při chronickém bezpříznakovém průběhu jde o sukcesivní embolizaci cholesterolových krystalů z ulcerovaných ateromových plátů u starších osob s pokročilou aterosklerózou. Klinické projevy typické pro akutní postižení jsou méně vyjádřené. Postupně dochází k rozvoji a prohlubování chronické renální nedostatečnosti. Močový nález není výrazný, významnější proteinurie se objevuje při rozvoji fokální a segmentální glomerulosklerózy.(45) Častým nálezem při sonografickém vyšetření je aneuryzma břišní aorty s trombem nasedajícím na exulcerované ateromové pláty.

Diagnóza je obtížná a možná pouze z renální biopsie. Histologické vyšetření zmrazeného vzorku tkáně polarizačním mikroskopem prokazuje přítomnost jehlových krystalů v lumen arteriol nebo glomerulárních kapilár.(27) V parafinových řezech po rozpuštěných cholesterolových krystalech zbývají podlouhlé částice připomínající brousek (Obr. 4). Podezření na AECHL podporuje časová návaznost klinických projevů na diagnostické a léčebné výkony na aortě a tepenném systému u nemocných s generalizovanou aterosklerózou. Při laboratorním vyšetření je diagnosticky významným nálezem přítomnost eozinofilní leukocyturie. Provedení renální angiografie je pro diagnostiku cholesterolové embolizace nevýtěžné a navíc rizikové (podporou další embolizace a také pro zvýšené riziko nefrotoxicity kontrastní látky při snížené funkci ledvin).

Diferenciálně diagnosticky je třeba u AECHL odlišit jiné příčiny akutního a chronického selhání ledvin (akutní selhání po radiokontrastních látkách, embolizaci trombů u bakteriální endokarditidy, renální vaskulitidu nebo polékovou intersticiální nefritidu; chronické selhání ledvin na podkladě primárních a sekundárních chronických nefropatií).

Léčba akutních stavů, které jsou provázeny velkým rizikem mortality(40), spočívá v komplexním intenzívním režimu zaměřeném na snížení krevního tlaku, stabilizaci a úpravu narušené renální funkce, přerušení antikoagulační léčby a v oddálení provedení diagnostických a léčebných intervencí v oblasti aorty.

Trombóza renální tepny

Jde o poměrně vzácné onemocnění, které vede k rychlé ztrátě funkce postižené ledviny.(46) Výjimkou je situace, kdy je postižená ledvina zčásti zásobená i z kolaterálního řečiště, které může při uzávěru hlavní renální tepny zajistit nutritivní perfúzi ledviny, a tak zabránit ischémii postižené tkáně. Většina kolaterál vychází z nadledvinových či lumbálních artérií.

Akutní uzávěr renální tepny se může vyskytnout spontánně u hyperkoagulačních stavů (především antifosfolipidový syndrom), provází aneuryzma renální artérie, disekci aorty, progresi trombózy břišní aorty zasahující odstupy renálních tepen, embolizaci z centrálního řečiště, trauma nebo je komplikací intervenčních výkonů na renální artérii či abdominální aortě. Náhlou trombózu ledvinné tepny, jejímž morfologickým důsledkem je infarkt ledviny, doprovází bouřlivá symptomatologie – bolest v boku, nauzea někdy i se zvracením, často projevy paralytického ileu. Je zjištěna makroskopická hematurie a zvýšená teplota. Při oboustranném postižení nebo akutním uzávěru anatomicky či funkčně solitární ledviny dochází k rozvoji oligoanurie provázené uremickou symptomatologií.

I když výrazný algický syndrom může provázet snížení krevního tlaku, arteriální hypertenze je častým nálezem.(47) U jedné poloviny postižených jde o rozvoj akutní hypertenze u dosud normotenzních jedinců a často s projevy maligní hypertenze. Zbývající polovina pacientů má při přijetí dlouhodobou anamnézu hypertenze.

Chronický uzávěr renální tepny bývá důsledkem aterosklerotického postižení, fibromuskulární dysplazie a vzácně Takayasuovy arteriitidy. Průběh je velmi často asymptomatický a uniká rozpoznání. Někdy bývá doprovázen hypertenzí, která je buď esenciální, nebo má sekundární příčinu při existujícím renovaskulárním onemocnění. Může akcelerovat v důsledku zvýšeného vyplavování reninu z oblasti ledvinného parenchymu zásobovaného kolaterálním řečištěm.

Diagnózu okluze renální tepny můžeme stanovit pomocí MRA, CT angiografiií renálních tepen či přímo vazorenografií. Vyšetření by mělo být provedeno bezprostředně po vyslovení podezření na tuto diagnózu.

Diferenciálně diagnosticky je nutné vyloučit akutní trombózu renální žíly, která má podobný klinický obraz (bolest v boku postižené strany, hematurie, zvýšená teplota, trávicí obtíže), současně lze někdy prokázat nefrotickou proteinurii a pokles glomerulární filtrace. Možnou komplikací akutní žilní trombózy je ruptura ledviny, která se manifestuje šokovým stavem v důsledku krvácení do retroperitonea. Na trombózu renální žíly může upozornit již duplexní sonografie renálních žil, přesnější je ale MRI či CT angiografie.

Léčba závisí na rozsahu a typu postižení. Kompletní uzávěr renální tepny je při včasném intervenčním zákroku do značné míry reverzibilní. Léčebné možnosti zahrnují perkutánní intervenci s lokální trombolýzou (mechanickou či pomocí streptokinázy nebo tkáňového aktivátoru plazminogenu – tPA) následovanou systémovou antikoagulací. Provedení systémové trombolýzy má oprávnění jen při velmi krátkém časovém odstupu od prokázaného uzávěru. Po chirurgické embolektomii je nezbytná trvalá antikoagulační či antiagregační léčba. U hypertenzních pacientů s akutní trombózou renální tepny, kteří byli dříve normotenzní, se při dlouhodobém sledování prokázala dobrá kontrola krevního tlaku, ojediněle i bez potřeby farmakoterapie.(47)

Závěr

Déletrvající esenciální hypertenze vede u disponovaných jedinců k rozvoji hypertenzní nefrosklerózy. Změny tepenného systému a tkáně ledvin, které vznikly v souvislosti s obliterující aterosklerózou hlavních ledvinných tepen a embolizací cholesterolových částic z ateromových plátů, mohou být příčinou vzniku nové nebo zhoršení do té doby dobře kontrolované hypertenze. Základem diagnostiky hypertenzní nefrosklerózy je klinické vyšetření. Komplexní léčebný přístup zahrnuje režimová a farmakologická opatření zaměřená na optimální kontrolu hypertenze a ovlivnění metabolických poruch. U ischemické choroby ledvin je cílem včasné diagnostiky a individualizované léčby (revaskularizací či farmakoterapií) nejen kontrola hypertenze, ale také stabilizace renálního postižení a zpomalení jeho progrese do terminálního selhání ledvin.

Prof. MUDr. Václav Monhart, CSc.e-mail: monhart@uvn.czUniverzita Karlova v Praze, 1. LF UK a ÚVN, Interní klinika KlinLab, s. r. o., Praha

*

Literatura

1. HORÁČKOVÁ, M. Ischemická choroba ledvin. In TEPLAN, V. a kol. Praktická nefrologie. 2., zcela přepracované a doplněné vydání, Praha : Grada Publishing, 2006, s. 199-210.

2. MAILLOUX, LU., NAPOLITANO, B., ALESSANDRO, GB., et al. Renal vascular disease causing end-stage renal disease, incidence, clinical correlates, and outcomes: A 20-year clinical experience. Am J Kidney Dis, 1994, 24, p. 622-629.

3. MOUNTOKALAKIS, TD. The renal consequences of arterial hypertension. Kidney Int, 1997, 51, p. 1639-1653.

4. WHELTON, PK., HE, J., PERNEGER, TV., KLAG, MJ. Kidney damage in „benign“ essential hypertension. Curr Opin Nephr Hypertens, 1997, 6, p. 177-183.

5. KHOSLA, S., KUNJUMMEN, B., MANDA, R., et al. Prevalence of renal artery stenosis requiring revascularization in patients initially referred for coronary angiography. Catheter Cardiol Inter, 2003, 58, p. 400-403.

6. LUKE, RG. Hypertensive nephrosclerosis: pathogenesis and prevalence. Essential hypertension is an important cause of end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant, 1999, 14, p. 2271-2278.

7. TYLICKI, L., RUTKOWSKI, B., HORL, WH. Multifactorial determination of hypertensive nephroangiosclerosis. Kidney Blood Press Res, 2002, 25, p. 341-353.

8. KUBO, M., KIYOHARA, Y., KATO, I., et al. Risc factor for renal glomerular and vascular changes in an autopsy-based population survey: The Hisayama Study. Kidney Int, 2003, 63, p. 1508-1515.

9. CAMPO, C., GUERRERO, L., SEGURA, J., et al. Baseline serum creatinine predicts hypertensive nephrosclerosis developing in patients with normal renal function: A long-term follow-up. J Hypertens, 2002, 20 (Suppl. 4), p. 51-59.

10. HARVEY, JM., HOWIE, AJ., LEE, SJ., et al. Renal biopsy findings in hypertensive patients with proteinuria. Lancet, 1992, 340, p. 1435-1436.

11. ZUCCHELLI, P., ZUCCALA, A. Primary hypertension – how does it cause renal failure? Nephrol Dial Transplant, 1994, 9, p. 223-225.

12. MARCATONI, C., MA, LJ., FEDERSPIEL, C., FOGO, AB. Hypertensive nephrosclerosis in African Americans versus Caucasians. Kidney Int, 2002, 62, p. 172180.

13. INNES, A., JOHNSTON, PA., MORGAN, AG., et al. Clinical features of benign hypertensive nephrosclerosis at time of renal biopsy. Q J Med, 1993, 86, p. 271275.

14. PAHL, MV., NAST, CC., ADLER, SG. Proteinurie in patients with arterial/arteriolar nephrosclerosis. Clin Nephrol, 2002, 58, p. 260-266.

15. NATIONAL KIDNEY FOUNDATION. DOQI kidney disease outcome quality initiative. Am J Kidney Dis, 2002, 39 (Suppl 1), S1-S266.

16. SIEWERT-DELLE, A., LJUNGMAN, S., ANDERSON, OK., WILHELMSEN, L. Does treated primary hypertension led to end-stagy renal disease? A 20-year follow-up of The Primary Prevention Study in Göteborg, Sweden. Nephrol Dial Transplant, 1998, 13, p. 3084-3090.

17. KLAG, MJ., WHELTON, PK., RANDALL, BL., et al. Blood pressure and endstage renal disease in men. N Engl J Med, 1996, 334, p. 13-18.

18. MALLAMACI, F., ZUCCALA, A., ZOCCALI, C., et al. The deletion polymorphism of the angiotensin-converting enzyme is associated with nephrosclerosis. Am J Hypertens, 2000, 13, p. 433-437.

19. ZUCCHELLI, P., ZUCCALA, A. Can we accurately diagnose nephrosclerosis? Nephrol Dial Transplant, 1995, 10 (Supp. 6), p. 2-5.

20. MEYRIER, A., SIMON, P. Nephroangiosclerosis and hypertension: Things are not as simple as you might think. Nephrol Dial Transplant, 1996, 11, p. 2116-2120.

21. MEYRIER, A., HILL, GS., SIMON, P. Ischemic renal diseases: New insights into old entities. Kidney Int, 1998, 54, p. 2-13.

22. MASCHIO, G. The kidney in essential hypertension: a Cinderella of hypertension research. Editorial comments. Nephrol Dial Transplant, 1995, 11, p. 1986-1988.

23. MASCHIO, G., MARCANTONI, C. Progressive renal damage in essential hypertension. High Blood Press, 1997, 6, p. 65-67.

24. MANN, JFE., GERSTEIN, HC., DULA-FLOREA, A., LONN, E. Cardiovascular risk in patients with mild renal insufficiency. Kidney Int, 2003, 63 (Suppl. 84), S192S196.

25. LIP, GYH., BEEVERS, M., BEEVERS, G. Complications and survival of 315 patients with malignant-phase hypertension. J Hypertens, 1995, 13, p. 915-924.

26. JACOBSON, HR. Ischemic renal disease: An ovelooked entity? Kidney Int, 1988, 34, p. 729-743.

27. MEYRIER, A. Renal vascular lesions in the elderly: nephrosclerosis or atheromatous renal disease? Nephrol Dial Transp, 1996, 11 (Suppl. 9), p. 42-52.

28. VALABHJI, J., ROBINSON, S., POULTER, C., et al. Prevalence of renal artery stenosis in subjects with type 2 diabetes and coexistent hypertension. Diabetes Care, 2000, 23, p. 539-543.

29. TOLLEFSON, DFJ., ERNST, CB. Natural history of atherosclerotic renal artery stenosis associated with aortic disease. J Vasc Surg, 1991, 14, p. 327-331.

30. ALCAZAR, JM., MERÍN, R., GOMÉZ-CAMPDERÁ, F., et al. Clinical characteristics of ischemic renal disease. Nephrol Dial Transplant, 2001, 16 (Suppl. 1), p. 74-77. 31. KRAJIČKOVÁ, D., PEREGRIN, JH., STŘÍBRNÁ, J., et al. Percutaneous transluminal angioplasty of a transplant renal artery stenosis. J Interv Radiol, 1998, 13, p. 35-39.

32. BAKRIS, GL., WEIR, MR. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-associated elevations in serum creatinine: is this a cause for concern? Arch Intern Med, 2000, 160, p. 685-693.

33. CONLON, PJ., O’RIORDAN, E., KALRA, PA. New insights into the epidemiologic and clinical manifestations of atherosclerotic renovascular disease. Am J Kidney Dis, 2000, 35, p. 573-587.

34. BABOOLA, K., EVANS, C., MOORE, RH. Incidence of end-stage renal disease in medically treated patients with severe bilateral atherosclerotic renovascular disease. Am J Kidney Dis, 1998, 31, p. 971-977. 35. WILCOX, CS. Ischemic nephropathy: noninvasive testing. Semin Nephrol, 1996, 16, p. 43-52.

36. RYŠAVÁ, R. Cévní onemocnění ledvin. In TESAŘ, V., SCHUCK, O. Klinická nefrologie. Praha : Grada Publishing, 2006, s. 297-309.

37. SCOBLE, JE. Atherosclerotic nephropathy. Kidney Int, 1999, 56 (Suppl. 71), p. 106-109.

38. TEXTOR, SC. Ischemic nephropathy: where are we now. J Am Soc Nephrol, 2004, 15, p. 1974-1982.

39. TEXTOR, SC. Revascularization in atheroclerotic renal artery diasease. Kidney Int, 1998, 53, p. 799-811.

40. OM, A., ELLAHHAM, S., DI SCIASCIO, GA. Cholesterol embolism: An underdiagnosed clinical entity. A Heart J, 1992, 124, p. 1321-1326.

41. THADHANI, RI., CAMARGO, CA., XAVIER, RJ., et al. Atheroembolic renal failure after invasive procedures: Natural history based on 52 histologically proven cases. Medicine, 1995, 74, p. 350-358.

42. RHODES, JM. Cholesterol crystal embolism: An important „new diagnosis for the general physician“. Lancet, 1996, 23, p. 368-375.

43. FUKUMOTO, Y., TSUTSUI, H., TSUCHIHASHI, M., et al. The incidence and risk factors of cholesterol embolization syndrome, a complication of cardiac cathetrization: A prospective study. J Am College Cardiol, 2003, 42, p. 211-216.

44. THERIAULT, J., AGHARAZZI, M., DUMONT, M., et al. Atheroembolic renal failure requiring dialysis: potential for renal recovery? A review of 43 cases. Nephrol Clin Pract, 2003, 94, p. 11-18.

45. GREENBERG, A., BASTACKY, SI., KABAL, A., et al. Focal segmental glomerulosclerosis in cholesterol embolism: clinicopathological correlations. Am J Kidney Dis, 1997, 29, p. 334-344.

46. SCOBLE, JE. Renal vascular thrombosis and occlusion. In JOHNSON, R., FEEHLLY, MJR. Comprehensive Clinical Nephrology. London : Mosby, 2000. Section 13, 66.1-66.7.

47. RARIS, B., BOBRIE, G., ROSSIGNOL, P., et al. Blood pressure and renal outcomes in patiens with kidney infarction and hypertension. J Hypertens, 2006, 24, p. 1649-1654.

**

Ohodnoťte tento článek!