Hypertenzní krize a možnosti její léčby

Hypertenzní krize je akutní, život bezprostředně ohrožující stav, charakterizovaný náhlým zvýšením krevního tlaku (krevní tlak často vyšší než 210 – 230/130 – 140 mm Hg) s poškozením a selháním životně důležitých orgánů. Postižen je především kardiovaskulární aparát, centrální nervový systém, včetně změn na očním pozadí, a ledviny…

Prof. MUDr. Karel Horký, DrSc.

II. interní klinika, 1. LF UK, VFN, Praha

Klíčová slova

hypertenzní krize • hypertenzní encefalopatie • emergentní stavy • urgentní stavy

1. Definice onemocnění

Hypertenzní krize je akutní, život bezprostředně ohrožující stav, charakterizovaný náhlým zvýšením krevního tlaku (krevní tlak často vyšší než 210 – 230/130 – 140 mm Hg) s poškozením a selháním životně důležitých orgánů. Postižen je především kardiovaskulární aparát, centrální nervový systém, včetně změn na očním pozadí, a ledviny.

Hypertenzní krize vzniká nejčastěji jako komplikace neléčené, nebo nedostatečně léčené dlouhodobé hypertenze, ev. po přerušení její léčby. Může však také jít o první projev onemocnění, např. u nepoznaného feochromocytomu, renovaskulární hypertenze, akutní glomerulonefritidy, těhotenské gestózy apod. (2, 12). Řadíme sem i akutní neurogenní hypertenzi po úrazech hlavy nebo při subarachnoidálním krvácení a vzestup TK provázející jiná základní onemocnění, jako je akutní infarkt myokardu, aortální disekce nebo perioperační hypertenze. Zvláštní skupinu pak tvoří hyperadrenergní stavy s náhlým vzestupem alfa-adrenergního tonu po vynechání klonidinu, někdy i metyldopy, při interakci inhibitorů monoaminooxidázy s léky nebo potravinami bohatými na tyramin (1, 20). V roce 1939 bylo průměrné přežívání hypertoniků s těžší retinopatií kolem 10,5 měsíce a žádný z nich nepřežil pětileté období. Zavedením antihypertenzní léčby se prognóza onemocnění výrazně zlepšovala a v 90. letech se doba přežití u maligní nebo akcelerované hypertenze blíží přežití u nekomplikované esenciální hypertenze (2, 16).

2. Etiologie a patogeneze

Přes intenzivní výzkum zůstávají bezprostřední příčiny vzniku hypertenzní krize nejasné. Přehled základních onemocnění vedoucích k hypertenzní krizi je v Tab. 1. Vzestup TK nekoreluje vždy se závažností orgánových poškození a vedle akutního vzestupu TK se zde mohou uplatňovat neurohumorální faktory, především vazoaktivní působky (katecholaminy, systém renin-angiotenzin, endoteliny), cytokiny a další mechanizmy (12, 20).

Pro vznik základního příznaku hypertenzní krize – hypertenzní encefalopatie – je rozhodující segmentální vazodilatace mozkových cév („sausage strings“) s dysrupcí cévně-mozkové bariéry, především v postkapilárních venulách. Lokální přesuny iontů a uvolnění neurotransmiterů podporují vznik fokálního mozkového edému. Při zvýšení TK dochází k aktivaci sympatiku. Za fyziologických okolností má zvýšení tonu sympatiku jen malý vliv na cévy CNS. Při hypertenzní krizi vyvolává zvýšení sympatoadrenální aktivity vazokonstrikci mozkových cév a snižuje průtok krve mozkovým řečištěm. Mozkové řečiště se tak chrání před tlakovým přetížením. Při dlouhotrvající těžké hypertenzi je autoregulační křivka mozkového průtoku posunuta k vyšším hodnotám TK. Tento obecně pozitivní efekt má však i svůj negativní dopad – neschopnost adekvátní vazodilatace při rychlém snížení TK léčbou. Příliš razantní snížení TK u mozkových příhod tak může zhoršit neurologickou symptomatologii. Dalším dlouhodobým ochranným mechanizmem před tlakovým přetížením mozkových cév u hypertenze je změna cévní struktury (remodelace). Při náhlém zvýšení TK u hypertenzní krize pak dochází k překonání těchto autoregulačních schopností a k vývoji hypertenzní encefalopatie.

Pro vznik hypertenzní krize je rozhodující jak absolutní hodnota zvýšení TK (mnohdy přesahuje hodnoty 210 – 230 mm Hg systolického a 130 – 140 mm Hg diastolického TK), tak i rychlost vzestupu a předchozí hodnoty TK. Při náhlém zvýšení TK u pacienta předtím normotenzního může být hypertenzní krize vyvolána podstatně nižšími hodnotami (např. u dětí s akutní glomerulonefritidou nebo žen s pozdní gestózou již hodnotami 110 – 115 mm Hg diastolického TK).

Výskyt hypertenzní krize je častější u sekundárních hypertenzí (např. u feochromocytomu, renovaskulární nebo renální hypertenze) než u hypertenze esenciální (EH). Zde je v současné době výskyt hypertenzních krizí odhadován hluboko pod 1 % nemocných. Vzhledem k mnohonásobně vyšší prevalenci EH je však tento typ hypertenze nejčastější příčinou této komplikace. Častěji se hypertenzní krize a maligní hypertenze vyskytuje u pacientů se špatnou adherencí k antihypertenzní léčbě, u kuřáků, u mužů, u černochů a u osob s nižším socioekonomickým standardem (16).

3. Klinické příznaky

Klinicky se hypertenzní krize projevuje mozkovými, kardio vas kulárními a renálními příznaky.

V oblasti CNS symptomatologie bývají projevy hypertenzní encefalopatie projevující se bolestmi hlavy, zmateností, poruchami vědomí až komatem. Někdy se objevuje nauzea, zvracení a křeče. Časté jsou zrakové poruchy při změnách na očním pozadí (hypertenzní retinopatie až neuroretinopatie s vatovitými ložisky, krvácením do sítnice a edémem papily) (15). Dalšími mozkovými projevy hypertenzní krize bývá mozkové nebo subarachnoidální krvácení (22).

Většinou se rychle rozvíjejí i srdečně-cévní projevy charakterizované levostranným srdečním selháním až s obrazem plicního edému. Na EKG bývají známky hypertrofie a zatížení levé komory, na RTG snímku hrudníku zvětšení levé komory srdeční, známky městnání v plicích, intersticiálního až alveolárního plicního edému. Hrozí i možnost vzniku disekce aorty nebo akutního infarktu myokardu.

Renální postižení spočívá v rozvoji akutního ledvinového selhání s oligurií až anurií a narůstajícím vzestupem koncentrací plazmatického kreatininu a urey v důsledku fibrinoidní arteriolární nekrózy postihující i ledvinové řečiště.

Pokud není stav řádně a včas léčen, nemocní rychle umírají z mozkových příčin nebo srdečním či ledvinovým selháním.

Podle klinických příznaků a naléhavosti se hypertenzní krize dělí na stavy emergentní (supernaléhavé) a urgentní (naléhavé) (13, 23).

Při emergentních stavech (Tab. 2.) jsou nemocní bezprostředně ohroženi na životě těžkým poškozením orgánů nebo rychlou progresí již stávajícího orgánového poškození s hrozícím selháním postižených orgánů. Tyto stavy vyžadují okamžitou hospitalizaci na jednotkách intenzivní péče, monitorování životních funkcí (včetně centrálního žilního tlaku, ev. intraarteriálního monitorování TK) a rychlé snížení TK na bezpečné hodnoty injekční antihypertenzní léčbou (nejčastěji nitrožilními infúzemi) během jedné hodiny. Obvykle se za bezpečné snížení TK považují hodnoty kolem 100 – 110 mm Hg diastolického TK (1, 10).

U emergentních stavů pacienty hospitalizujeme na jednotkách intenzivní péče interních oddělení s možností soustavného sledování životních funkcí. Vedle pravidelných kontrol klinického stavu pacienta soustavně monitorujeme TK, srdeční frekvenci, EKG. Vzhledem k ledvinovému postižení je nutno sledovat příjem tekutin a diurézu v krátkých intervalech. Z biochemických ukazatelů vyšetřujeme moč a močový sediment, v séru koncentrace sodíku, draslíku, urey, kreatininu. Z pomocných vyšetření provádíme rentgenologické vyšetření srdce a plic, při převládajících neurologických příznacích počítačově řízenou tomografii (CT) nebo magnetickou rezonanci mozku (NMR). Z konziliárních vyšetření nám důležité informace poskytne vyšetření neurologické a vyšetření očního pozadí. Tato vyšetření pak doplňujeme dalšími dle klinického vývoje (15).

U urgentních stavů (Tab. 3) jde o výrazné zvýšení TK s orgánovými komplikacemi bez známek akutního selhávání funkce orgánů zatížených hypertenzí. Pro tento klinický obraz se také užívá termín akcelerovaná hypertenze (14, 22). Tito nemocní nevyžadují okamžitou parenterální léčbu. Někdy stačí pouze zintenzivnit nebo změnit dosavadní perorální léčbu a tak dosáhnout snížení TK během jednoho dne. Ale i u nich je vhodné provádět léčbu za hospitalizace s možností pravidelného sledování klinických a laboratorních ukazatelů a při nelepšících se příznacích zahájit léčbu parenterálními antihypertenzivy (1, 11).

Rozlišení emergentních a urgentních stavů není vždy jednoduché. Zejména pokud neznáme dobře dřívější průběh onemocnění, nelze vždy spolehlivě rozhodnout, zda nalezené orgánové změny jsou projevy nově vzniklé poruchy funkce orgánu, nebo zda jde o dlouhodobě se vyvíjející orgánové postižení, jako je tomu např. u velmi pokročilé nebo maligní hypertenze.

4. Léčba

Základním požadavkem u nemocných s hypertenzní krizí je řízené snížení TK do bezpečných hodnot (23, 25). Jako první pomoc v ambulantní praxi můžeme užít podání krátkodobě působícího inhibitoru angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACEI) – kaptoprilu – v dávce 25 – 50 mg, který obvykle sníží TK do 20 – 30 minut, nutných pro převoz k hospitalizaci. Vzhledem k závažným nežádoucím účinkům krátkodobě působících dihydropyridinů se v současné době podání dříve velmi oblíbeného nifedipinu ani v této indikaci nedoporučuje (7, 11).

U emergentních stavů pacienty hospitalizujeme na jednotkách intenzivní péče interních oddělení s možností soustavného monitorování vitálních funkcí. Obecně přijímanou léčebnou zásadou je řízené snížení TK. Cílová hodnota TK, které bychom měli při léčbě hypertenzní krize v určité časové etapě léčby dosáhnout, není jednoznačně stanovena, protože se liší u jednotlivých klinických situací. Obecně se doporučuje v prvních hodinách snížit diastolický TK na hodnoty 100 – 110 mm Hg, nebo o 20 % výchozí hodnoty (17). Teprve v dalším údobí bychom podle stavu nemocných měli TK upravit k normě. Měli bychom se vystříhat prudkých snížení TK pod normální hodnoty, zvláště u dlouhotrvající nebo maligní hypertenze, u starších osob, u pacientů s mozkovou a koronární aterosklerózou a u pacientů s nižším intravaskulárním objemem. Z posledně jmenovaného důvodu bychom měli vyhradit podání furosemidu pouze pro hypertenzní krizi provázenou zřetelnou hyperhydratací nebo plicním edémem, podobně jako i. v. podání enalaprilátu (4).

Příliš rychlé nebo nadměrné snížení TK může vést k přechodným mozkovým příhodám (tranzitorní ischemické ataky – TIA), křečím, slepotě při poklesu průtoku krve mozkem. Toto nebezpečí hrozí zejména u starších pacientů s mozkovou aterosklerózou. Podobně i v koronárním řečišti může náhlý a nepřiměřený pokles TK zhoršit anginózní potíže, vést k srdečnímu infarktu nebo arytmiím. U hypertenzních emergentních stavů však riziko rychlého snížení TK ustupuje do pozadí před rizikem orgánového poškození. Specifická léčba hypertenzní krize a výběr parenterálních antihypertenziv závisí od doprovodných chorobných stavů.

U emergentních stavů zahajujeme léčbu parenterálními antihypertenzivy s rychlým nástupem účinku, dobrou titrovatelností účinku a rychlým odezníváním antihypertenzního efektu (přehled v Tab. 4) (13, 15, 21). Preferujeme podávání v i. v. infuzi s možností regulace dávky podle výše monitorovaného TK a celkového klinického stavu. Výběr jednotlivých injekčních antihypertenziv závisí od převažujících klinických a funkčních příznaků (20, 22).

Přihypertenzní encefalopatii je lékem volby nitroprusid sodný (Nipride) v počáteční dávce 0,3 – 0,5 mg/kg/min. Rychlost dávky upravujeme podle klinického stavu. Nepřekračujeme maximální dávku 8 mg/kg/min (18).

U hypertenzní krize s intrakraniálním krvácením nejsou názory na terapeutické přístupy jednotné. Dnes převažují postupy snižující zvýšený TK rychle účinkujícími parenterálními antihypertenzivy (nitroprusid, labetalol). U subarachnoidálního krvácení se z novějších kalciových blokátorů osvědčil nimodipin, který výrazně ovlivňuje cévní spazmy ( 8, 24).

Trombotické cerebrovaskulární příhody jsou často provázeny prudkým zvýšením TK v akutní fázi s následnou úpravou na výchozí hodnoty v průběhu několika dnů (8, 20). Přílišné nebo rychlé snížení TK může vést k mozkové hypoperfúzi a zhoršení neurologické symptomatologie. Proto mírné zvýšení TK u nehemoragických iktů, zvláště u dlouhodobé hypertenze, neredukujeme v prvých dnech příliš agresivně. U těžších akutních vzestupů TK s diastolickým TK nad 130 mm Hg snižujeme TK postupně, stejně jako u cerebrálních hemoragií parenterálními antihypertenzivy s cílovým diastolickým TK mezi 100 – 110 mm Hg. Užití nimodipinu u těchto nemocných se ukazuje jako kontroverzní (24).

Specifická léčba hypertenzní krize spojené s akutním levostranným srdečním selháním upřednostňuje podávání vazodilatátorů typu nitroglycerinu (0,5 – 10 mg/hod) nebo izosorbit dinitrátu (2 – 10 mg/hod).Podání nitroprusidu je méně vhodné než aplikace nitrátů (6). Při manifestních známkách alveolárního plicního edému a nelepšícím se stavu můžeme tuto léčbu kombinovat s i. v. podáním furosemidu v dávce 20 – 80 mg. Pokud jde jen o urgentní stav, lze využít perorální léčbu ACEI v kombinaci s diuretikem (23).

Cílem léčbyhypertenzní krize při akutním infarktu myokardu nebo nestabilní angině pectoris je nejen snížení TK, ale také snaha o snížení spotřeby kyslíku a zvýšení průtoku krve myokardem. Proto je lékem volby i. v. nitroglycerin nebo izosorbit dinitrát, neboť snižují spotřebu kyslíku více než nitroprusid sodný (6). Můžeme je kombinovat s beta-blokátory, které mají bradykardizující efekt a dále snižují spotřebu kyslíku.

Hypertenzní krize spojená s akutní aortální disekcí je provázena reflexní sympatickou aktivací. Proto je vhodné i. v. nitroprusid kombinovat s beta-blokátory, nebo podat i. v. labetalol. Nevhodné jsou přímé vazodilatátory (např. hydralazin), které zvyšují sympatoadrenální tonus (13).

Přihypertenzní krizi s ledvinovým selháním s oligurií až anurií musíme obvykle podávat vysoké dávky i. v. furosemidu (Furosemid forte amp., až 500 – 750 mg/den). Při progresi renálního selhání se někdy nevyhneme akutní hemodialýze.

Vzestup TK při adrenergní krizi léčíme podáním neselektivních alfa-blokátorů (fentolamin i. v.), ev. doplňujeme léčbou beta-blokátory při tachykardii nebo komorových ektopických stazích (5). V těchto situacích se osvědčil i. v. podaný labetalol, mající jak alfa-, tak beta-lytický účinek. Nitroprusid i. v. užíváme jen při těžkých emergentních situacích.

Perioperační hypertenze, častá např. po aortokoronárních bypassech, je provázena zvýšením sympatického tonu a výraznou vazokonstrikcí. Je výhodnější i. v. podání nitroglycerinu než nitroprusidu v kombinaci s beta-blokátory (esmolol – kardioselektivní beta-blokátor s ultrakrátkým poločasem 9 minut) , ev. i. v. labetalol při dobré funkci levé komory srdeční, a dále některé novější parenterální kalciové blokátory (nicardipin, isradipin) (9).

Prohypertenzní krizi provázející preeklampsii nebo eklampsii je doporučována parenterální léčba hydralazinem v opakované dávce 10 – 50 mg i. v. nebo i.m. (3, 19).

U urgentních stavů lze někdy vystačit jen s úpravou stávající perorální léčby. Poměrně rychle snížíme TK sublingválním nebo perorálním podáním kaptoprilu. Tato léčba může sloužit i jako ambulantní první pomoc před převozem nemocného do nemocnice (14, 21, 22). V případě neúspěchu léčíme jako u emergentních stavů parenterálními antihypertenzivy (přehled v Tab. 5).

Akcelerovaná nebo maligní hypertenze je protrahovanější urgentní stav (Kaplan, 1998). Pokud není provázena stavy bezprostředně ohrožujícími život selháním cílových orgánů, není nutno užít rychle působících i. v. antihypertenziv. Cílového TK s diastolou 100 – 110 mm Hg je možno dosáhnout v průběhu 24 – 48 hodin. I zde platí odklon od krátce působícího nifedipinu. Doporučuje se zvýšení dávek stávajících antihypertenziv, ev. přidání dalších razantnějších perorálních léků typu ebrantilu, klonidinu, labetalolu, ACEI, ev. s diuretiky. Při podání ACEI u stavů s volumovou deplecí, např. po léčbě diuretiky, zvláště pak u kardiaků a starších osob, musíme pro nebezpečí hypotenze volit nízké dávky ACEI a až postupně je zvyšovat.

U emergentních situací nebo u urgencí, kde bylo nutno užít parenterálních antihypertenziv současně s injekční terapií, zahajujeme léčbu perorálními antihypertenzivy, kterou ponecháme po vysazení injekčních léků k chronické kontrole hypertenze (10). Léčbu antihypertenzivy pak doplňujeme ještě léčbou provázejících orgánových komplikací.

Cílem léčby po zvládnutí akutního stavu zůstává nastavení pacienta na dlouhodobou chronickou antihypertenzní léčbu. Vyžaduje to obvykle kombinační léčbu 2 – 3 antihypertenzivy s pravidelnou kontrolou TK a podle jeho výšky úpravou dávek (23). Dnes se daří zvládnout většinu nemocných s akutní hypertenzní krizí a doba přežívání 18 let u léčené akcelerované hypertenze se jen málo liší od 21 let přežívání u hypertenze nekomplikované.

1. Balažovjech I., Hnilica P. Jr.: Terapeutický prístup k pacientovi s hypertenznou krízou. Vnitřní Lék. 42, 1996: 477-480

2. Calhoun D. A., Oparil S.: Hypertensive crisis since FDR – a partial victory. New Engl. J. Med. 332, 1996: 1029-1930

3. Cífková R.: Hypertenze v těhotenství. Návrh doporučení České společnosti pro hypertenzi. Hypertenze, 2, 1999: 24-30

4. Dipette D. J., et al.: Enalaprilat, an intravenous angiotensin-converting enzyme inhibitor in hypertensive crisis. Clin. Pharmacol. Ther. 38, 1985: 199-204

5. Foo M., Burton B. J., Ahmed R.: Phaeochromocytoma. Br. J. Hosp. Med. 54, 1995: 318-321

6. Flaherty J. T.: Comparison of intravenous nitroglycerin and sodium nitroprusside in acute myocardial infarction. Am.J.Med. 74, Suppl., 1983: 53-60

7. Furberg C. D., Psaty B. M., Meyer J. V.: Nifedipine: dose-related increase in mortality in patients with coronary heart disease. Circulation 92, 1995: 1326-1331

8. Grosset D. G.: What have drugs to offer the patient with acute stroke. Brit. J. Clin. Pharmacol. 33, 1992: 467-472

9. Halpern N. A., et al.: Postoperative hypertension: a multicenter, prospective, randomized comparison between intravenous nicardipine and sodium nitroprusside. Crit. Care Med. 20, 1992: 1637-1643

10. Horký K.: Hypertenzní krize a možnosti její léčby. Čas. Lék. čes., 137, 1998: 309-312

11. Horký K., Widimský J. sen., Cífková R., Widimský J. jun.: Standardy postupů v diagnostice a léčbě arteriální hypertenze (verze 2000) Cor Vasa, 43, 2001, Kardio, K1-K9

12. Houston M. C.: Pathophysiology, clinical aspects, and treatment of hypertensive crises. Prog. Cardiovasc. Dis. 32, 1989: 99-148

13. Kaplan N. M.: Hypertensive emergencies and urgencies. in: Clinical Hypertension, 7th Ed., Eds. Kaplan N. M. and Liebermann E., Lippincot Williams and Wilkins, Baltimore, 1998, 444p.

14. Kincaid-Smith P.: Malignant hypertension. J. Hypertens. 9, 1991: 893-899

15. Mann S. J., Atlas S. A.: Hypertensive emergencies in Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis and Management. 2nd Ed., Editors Largh J. H. and Brenner B. M., Raven Press, New York, 1995: 3009-3022

16. National Center for Health Statistics. Birth, marriages, divorces, and deaths for September 1994. Monthly vital statistics report 43, 1995: 1-24

17. Ram C. V.: Immediate management of severe hypertension. Cardiol. Clin. 13, 1995: 579-591

18. Robin E. D., McCaulea R.: Nitroprusside-related cyanide poisoning: Time (long past due) for urgent, effective interventions. Chest, 102, 1992: 1842-1845

19. Sisson M. C., Sauer P. M.: Pharmacologic therapy for pregnancy-induced hypertension. J. Perinat. Neonat. Nurs. 9, 1996: 1-12

20. Suwelack B., Gehardt U., Mohage H.: Therapie der hypertensive Krise. Med. Klinik 95, 2000: 286-292

21. Vidt D. G.: Management of hypertensive emergencies and urgencies. In: Hypertension Primer, 2nd Ed., Eds.: Izzo J. L. Jr., Black H. R., Lippincott Williams and Wilkins, 1999, 437-440p.

22. Webster J., et al.: Accelerated hypertension – patterns of mortality and clinical factors affecting outcome in treated patients. Q. J. Med. 86, 1993: 485-493

23. Widimský J., et al.: Hypertenze. Avicenum, Zdravotnické nakladatelství, Praha, 1997: 255-260

24. Wong M. C. W., Haley E. C. Jr.: Calcium antagonists: Stroke therapy coming of age. Stroke 21, 1990: 494-501

25. 1999 World Health Organisation – International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. Guidelines Subcommittee. J. Hypertens. 17, 1999: 151-183

e-mail: karel.horky@lf1.cuni.cz

Ohodnoťte tento článek!