Hypertyreóza třikrát jinak

Tyreopatie jsou nejčastějšími endokrinopatiemi ošetřovanými v endokrinologických ordinacích. Nejvíce se vyskytují AI tyreoiditidy, někdy spojené s hypotyreózou. Oproti tomu onemocnění hypertyreózou je v dětském a adolescentním věku relativně vzácné. Ve své ordinaci pozoruji v posledních letech nárůst počtu takto nemocných. Mám t. č. v péči šest děvčat s různými formami hypertyreózy. Na třech kazuistikách bych chtěl prezentovat, že se nejedná o uniformní onemocnění.
Nejtypičtější formou je Gravesova-Basedowova hypertyreóza – s tvorbou autoprotilátek proti receptoru TSH – s nadměrnou tvorbou T-hormonů spojenou s periferními metabolickými důsledky. V popředí jsou příznaky z hyperaktivity sympatiku (tachykardie, tremor, pocení), neklid, zvýšená chuť k jídlu, špatná tolerance námahy a tepla, svalová slabost, změny chování, difúzní struma, oční příznaky (endokrinní orbitopatie) – spíše vzácné, úbytek hmotnosti, někdy ne – u tzv. stenické formy.
Typický laboratorní nález – deprese TSH, mírně zvýšené ATPO, ATG, zvýšené aTSH, vysoké hodnoty T4, fT4, fT3.
Doplňující vyšetření – ultrasonografie štítné žlázy, ultrasonografie, ev. MRI okohybných svalů. Léčba – na počátku je vždy konzervativní. Tyreostatika – Thyrozol, počáteční dávka 0,3–0,5 mg/kg/den ve dvou dávkách, udržovací dávka 0,2–0,3 mg/kg/ den. Zpočátku zpravidla 20–40 mg/den, po zklidnění 5–20 mg/den. Při hyperaktivitě sympatiku se užívají betablokátory (Trimepranol, Propranolol).
Průběh protrahovaný, spojený s recidivami (50–60 %), často non compliance.
Při neúspěchu konzervativní léčby a recidivách – operace – tyreoidektomie a následná substituční léčba levotyroxinem.
Kazuistika – K. H., nar. 2002: První vyš. v 9 letech – podezření na AI tyreoiditidu. Obraz subklinické hypertyreózy (TSH 0, aTG 26 (0–4), aTPO 437 (0–6), aTSH 5,58 (do 1,7), fT4 23,2, klinika němá. Bez léčby. Po 9 měs. negativizace aTSH, TSH v normě. Za půl roku opět deprese TSH, vysoké titry aTPO, aTG, aTSH. Periferní příznaky nemá. Bez léčby. Stav několik měsíců stacionární. Za půl roku nově elevace TSH (12,5), vysoké aTG, aTPO, pokles aTSH. Za tři měsíce nálezy podobné – TSH 12,5, vysoké aTG, aTPO, pokles aTSH. Indikace k léčbě Euthyroxem. Kontrola za půl roku, bez léčby (non compliance) – mírný pokles TSH, vysoké aTG, aTPO. Dále léčena Euthyroxem – postupně úprava TSH, trvají vysoké titry aTG, aTPO, norm. a TSH Re – AI tyreoiditida s kolísáním mezi subklinickou hypertyreózou a hypotyreózou. Kazuistika – A. S., nar. 6/1997: 1. vyšetření v 16 letech, 5/13. Klinický obraz plně vyvinuté hypertyreózy (tachykardie, třes víček, prstů, špatná tolerance tepla a námahy, difúzní struma). V laboratoři typický obraz – TSH 0 fT4 92!!, fT3 37,8 aTG 2976, aTPO přes 600, ATSH 39.
Zahájena léčba Thyrozolem, Metoprololem, poloklidový režim, monitoring pulzů. Úprava symptomů i laboratorních parametrů pomalá. Metoprolol vysazen po 6 měsících při normalizaci tepové frekvence. Zvýšené hodnoty fT4 trvají rok, deprese TSH 16 měsíců, pokles aTSH je plynulý. Při kontrole ve 12/14 již TSH v normě, aTSH jen lehce vyšší. Váha celou dobu přibližně stejná, robustní, běžnou aktivitu zvládá, nesportuje.
Re – obraz typické Gravesovy-Basedowovy hypertyreózy.
Kazuistika – T. T., nar. 12/1997: V RA – matka – léčená hypertyreóza, ve 33 letech – tyreoidektomie, pro tyreopatii léčena sestra i matka matky.
První kontakt ve 12,5 roku (5/2009) – těžká hypotyreóza. TSH přes 100, fT4 3,4, vysoké titry aTG, aTPO. Zahájena léčba Euthyroxem. Při léčbě eufunkce, ale nutnost navyšování dávek Euthyroxu – 75 µg a 100 µg střídavě. Další dva roky bez kontaktu (léky píše prakt. pediatr, rodinné problémy). Kontrola 5/2012 TSH 3,5. Vysoké aTG, aTPO. Za půl roku – deprese TSH, vysoké protilátky, mírné periferní příznaky – třes víček, prstů, p = 100/min, zjevná struma. Úvaha o iatrogenní hypertyreóze – snížení dávky Euthyroxu. Při kontrole – v labor. již elevace aTSH, TSH 0, vysoké aTPO, aTG. Euthyrox obden. Další kontrola s odstupem půl roku (non compliance) – plně rozvinuté příznaky hypertyreózy – tachykardie, třes, špatná tolerance tepla, difúzní struma. Zahájena léčba Thyrozolem, Metoprololem. Zklidnění periferních příznaků, pokles aTSH, váhová progrese. Po přechodném zlepšení v 10/2014 opět zhoršení – tachykardie, třes, snížená tolerance námahy, tepla. Zvýšena dávka Thyrozolu, Metoprololu – opět zlepšení kliniky i laboratorních parametrů.
Re – příklad AI tyreoiditidy na počátku s těžkou hypotyreózou, po několika letech eufunkce přechod do plně vyjádřené hypertyreózy. Prognóza i vzhledem k rodinné anamnéze nejistá.
Závěr: Hypertyreóza není uniformní onemocnění – nejčastěji se vyskytují různé fáze AI tyreoiditidy a Graves Basedowova hypertyreóza. Lze usuzovat na nárůst výskytu hypertyreózy. V souboru jen dívky, vesměs robustní, bez váhového úbytku. Průběh chronický, prognóza nejistá.

O autorovi| MUDr. Jiří Malý NEMOSOK s. r. o., Endokrinologická ambulance

Ohodnoťte tento článek!