Hypoglykémie a diabetes mellitus 1. typu pro praxi

Souhrn

Hypoglykémie je jednou ze základních limitací úspěšné léčby pacientů s diabetes mellitus. U diabetika je za její hranici dle Americké diabetické asociace považována hodnota 3,9 mmol/l. U pacienta s diabetes mellitus 1. typu je nejčastěji výsledkem relativně nadbytečného množství inzulínu v kombinaci se sníženou kontraregulační schopností organismu.
Opakované a těžké hypoglykémie mají negativní vliv na nervový systém a mohou přivodit i smrt. Hypoglykémie může proběhnout s neúplně vyjádřenými příznaky, popřípadě i zcela bezpříznakově, a projevit se až jako kóma. Léčba hypoglykémie pacientem vychází z rámcových doporučení a je modifikována jeho vlastními zkušenostmi.

Klíčová slova
diabetes mellitus * hypoglykémie

Hypoglykémie je stav, kdy koncentrace glukózy klesá pod definovanou hranici. U zdravého jedince je za tuto hranici považována hodnota 3,6 mmol/l, dolní hodnota intervalu (3,9–3,6 mmol/l), ve kterém započíná zvyšování hladiny základních kontraregulačních hormonů (adrenalin, glukagon) umožňujících svým vlivem na příslušné metabolické dráhy tělu koncentraci glukózy v krvi opět navýšit.
U pacientů s diabetes mellitus s ohledem na jejich sníženou schopnost mobilizace kontraregulace je podle Americké diabetické asociace (ADA) za hodnotu hypoglykémie považována hodnota 3,9 mmol/l.
Příznaky, kterými se hypoglykémie projevuje, dělíme na neurogenní a neuroglykopenické. Neurogenní příznaky, způsobené vlivem kontraregulačních hormonů, dále dělíme na adrenergní (třes, palpitace) a cholinergní (pocit hladu, pocení a parestézie). Neuroglykopenické příznaky jsou způsobeny nedostatkem glukózy pro nervový systém (změny chování, zmatenost, slabost, kóma, smrt). Uvedené symptomy se mohou během hypoglykémie i u stejných jedinců objevovat v různém pořadí, být neúplně vyjádřené, popřípadě může hypoglykémie proběhnout i zcela bez příznaků.

Příznaky hypoglykémie
intenzívní pocit hladu
nervozita
bledost kůže
bušení srdce (palpitace)
pocení
záchvěvy či třes, zejména rukou
rozostřené vidění
setřená řeč
dezorientace
ztráta vědomí

Mezi nejčastější příčiny hypoglykémie patří:
Relativní nadbytek inzulínu: je-li podáno více inzulínu, než odpovídá množství přijatých sacharidů. Např. při aplikaci obvyklé dávky inzulínu a vynechání jídla či požití menší porce, než pacient původně předpokládal (např. při nechutenství v období nemoci) nebo špatném odhadu množství sacharidů v pokrmu (a podání relativně větší dávky inzulínu).
V nemocnici se s hypoglykémiemi z těchto důvodů můžeme setkat například v pooperačním období, během intravenózního podávání inzulínu a výživy (glukózy či výživových směsí), kdy je poměr nesprávně nastaven či dojde k přerušení dodávky glukózy. K hypoglykémii může dojít relativně snadno i vlivem nepravidelnosti v rozvozu stravy (aplikovaný inzulín a zpoždění příjezdu jídla).
Riskantní z hlediska hypoglykémie jsou také přípravy na různá vyšetření vyžadující delší lačnění. Diabetik je zvyklý lačnit přes noc a podávání inzulínu je tomu uzpůsobeno. Prodlužuje-li se lačnění nad tuto dobu (například čekání na operaci, gastroskopické nebo jiné vyšetření či příprava před kolonoskopií), je třeba na zvýšené riziko hypoglykémie myslet.
Nedostatek sacharidů: Je-li větší spotřeba glukózy a je urychlen její odsun do buněk. K tomu dochází např. během a po tělesné aktivitě. Týká se nejen všech sportovních aktivit, ale i běžných manuálních prací, jako jsou např. práce na zahradě nebo domácí úklid či řemeslné činnosti. Opatrnosti je však třeba například i při tanci či při relativně nenáročné aktivitě, jako je třeba delší procházka. V nemocnici k hypoglykémii může v tomto ohledu dojít např. vlivem změny režimu pacienta (stravovací režim, rehabilitace pacienta, zlepšení jeho stavu a mobilizace).
Požití alkoholu: alkohol blokuje uvolňování zásobní glukózy z glykogenu v játrech. Po požití většího množství alkoholu tak ztrácí tělo schopnost v případě klesající glykémie korigovat hladinu krevní glukózy vyplavením glukózy z jater.
Při rychlejším vstřebání inzulínu z místa vpichu, např. při změně místa aplikace inzulínu do oblasti s rychlejší absorpcí (břicho versus stehna), působením horka (horká koupel, sauna, slunění), zvýšeným prokrvením aplikačního místa (např. stehna při běhu, v nemocnici při rehabilitaci).
V brzkém období po záchytu diabetes mellitus 1. typu (tzv. „honeymoon období“), kdy po zahájení inzulinoterapie mohou beta-buňky navýšit produkci inzulínu. V tomto období je často třeba množství exogenně přiváděného inzulínu snižovat.
Vliv některých drog: některé návykové látky (především budivé amfetaminy a kokain), které zprostředkovaně zvyšují energetický výdej a snižují chuť k jídlu, čímž riziko hypoglykémie zvyšují. Pozor v tomto ohledu i na tzv. taneční drogy.

Jak hypoglykémii léčíme

Hypoglykémii samozřejmě léčíme podáním sacharidů, nejlépe monosacharidů či disacharidů. Jako zdroj lze tedy využít samotnou glukózu (Glukopur, glukózové tablety) či sacharózu. Použijeme-li sacharidy ve formě škrobu, musíme předpokládat delší dobu jejich účinku. Polysacharidy se proto pro řešení výraznějších hypoglykémií nehodí, lze je však využít po okamžitém zaléčení hypoglykémie jako prevence dalšího poklesu hladiny krevního cukru, obzvláště obáváme-li se protrahovaného poklesu glykémie (např. po nadměrné fyzické aktivitě).
Výhodnější je pro rychlý vzestup glykémie použít (mono)sacharidy ve formě sladkého nápoje, v této formě dochází k rychlejšímu vstřebání sacharidů do krve, a tedy i korekci glykémie k normě. V některých případech, zejména nelze-li podat glukózu perorálně, lze využít injekční podání glukagonu.
Jaké množství sacharidů použít je složité. Existují ovšem určitá doporučení, podávající rámcový návod, jak postupovat s ohledem na hodnotu glykémie, které si pak pacienti modifikují podle vlastních zkušeností. Je však třeba vzít v úvahu, že i relativně mírná hypoglykémie (definovaná podle dle hodnoty glykémie jako 3,9–3,0 mmol/l) se může vzápětí prohloubit. Při rozhodování o množství sacharidů je důležité i zvážení okolností, za kterých k hypoglykémii došlo. Je-li jím například fyzická aktivita, doporučujeme požít spíše větší množství sacharidů a jejich podání smysluplně rozložit, tak aby nedošlo bezprostředně po jejím zaléčení k větší hyperglykémii a následně dalšímu opakování hypoglykémie. Základním cílem léčby hypoglykémie je totiž co nejrychleji vrátit hodnotu glykémie nad hranici normy a zároveň zabránit výraznější hyperglykémii.
Rámcová doporučení s ohledem na množství sacharidů:
Mírná hypoglykémie Při glykémii mezi 3,9–3,0 mmol/l se doporučuje požít 10–15 g sacharidů.
Středně závažná hypoglykémie Pohybuje-li se glykémie mezi 2,9– 2,3 mmol/l, pak je doporučeno podat 20–30 g sacharidů.
Závažná hypoglykémie Naměříme-li hodnotu 2,3–2,0 mmol/l a může-li pacient polykat, podáme 30–40 g sacharidů a pro hodnotu pod 2,0 mmol/l 40–80 g sacharidů.
Hypoglykémie s těžkou poruchou vědomí nebo bezvědomím V případech, kdy stav pacienta v hypoglykémii neumožňuje podání glukózy perorálně, je nutné ke korekci glykémie zvolit jiný přístup.
a) V situacích, kdy pacient není schopen perorálního příjmu (bezvědomí), podáváme intravenózně vysokokoncentrovaný (40%) roztok glukózy v množství cca 30–60 ml. Podání za 2–3 minuty opakujeme, dokud se stav vědomí neobnoví. Následně podáme sacharidy perorálně. Někdy je třeba podávat glukózu intravenózně i nadále, většinou v podobě roztoku 10% glukózy.

Glykémii přeměříme (několik minut po podání a dále 2–3krát po 15 minutách), abychom se ujistili, že se hypoglykémie nevrací.
b) V případě, že nemáme možnost podat glukózu intravenózně, volíme injekční aplikaci glukagonu do podkoží či do svalu.
c) Pokud nemůžeme použít ani jednu z výše uvedených možností, je možno zavést nazogatrickou sondu. V úplné nouzi přichází v úvahu i intraoseální podání roztoku glukózy.

Jak kontrolujeme výsledky léčby

Základním prvkem v tomto ohledu je ústup příznaků hypoglykémie. Po každé hypoglykémii a jejím zaléčení je samozřejmostí glykémii přeměřit, většinou je doporučován patnáctiminutový odstup od požití sacharidů. U „běžných“ hypoglykémií je další postup individuální. U těch závažnějších je na místě s odstupem dalších 15 minut měření zopakovat, abychom měli jistotu, že glykémie opět neklesá.

Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

CRYER, PE. Glucose counterregulation: Prevention and correction of hypoglycemia in humans. Am J Physiol, 1993, 264, E149–E155.
JIRKOVSKÁ, A. Jak (si) kontrolovat a léčit diabetes. Praha : Panax, 1999.
McAULAY, V., DEARY, IJ., FRIER, BM. Symptoms of hypoglycaemia in people with diabetes. Diabet Med, 2001, 18, p. 690–705.
TOWLER, DA., HAVLIN, CE., CRAFT, S., CRYER, P. Mechanism of awareness of hypoglycemia. Perception of neurogenic (predominantly cholinergic) rather than neuroglycopenic symptoms. Diabetes, 1993, 42, p. 1791–1798.
Workgroup on Hypoglycemia, American Diabetes Association. A report from The American Diabetes Association Workgroup on hypoglycemia. Defining and reporting hypoglycemia in diabetes. Diabetes Care, 2005, 28, p. 1245–1249.
e-mail: jan.broz2@fnmotol.cz

Summary

Broz, J., Urbanova, J., Janickova-Zdarska, D. Hypoglycaemia and diabetes mellitus type 1 in practice Hypoglycaemia is one of the fundamental limitations of the successful treatment of patients with diabetes mellitus. In diabetic patients, the boundary of hypoglycaemia is 3.9 mmol/L, according to the American Diabetes Association. In patients with diabetes mellitus type 1, hypoglycaemia is most often the result of excessive insulin levels, in combination with the body having a reduced counter-regulatory ability. Repeated and severe hypoglycaemia has a negative effect on the nervous system and can cause death. Hypoglycaemia
can occur with incompletely expressed symptoms, or even completely without symptoms and show up as a coma. The self-treatment of patients with hypoglycaemia is based on framework recommendations and modified by the patient's own experiences.

Key words
diabetes mellitus * hypoglycaemia

O autorovi| 1MUDr. Jan Brož, 2MUDr. Jana Urbanová, 1MUDr. Denisa Janíčková-Žďárská, Ph. D. 1Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Motole, Interní klinika 2Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, II. interní klinika, Diabetologické centrum

1)
R
Ohodnoťte tento článek!