Hypolipidemická léčba u pacientů s chronickým onemocněním ledvin

Souhrn

Dyslipidémie u chronických onemocnění ledvin zvyšuje kardiovaskulární riziko a progresi renálního postižení. Pravděpodobnost úmrtí z kardiovaskulárních příčin je vyšší než na komplikace terminálního selhání ledvin. Kardioprotektivní a nefroprotektivní efekt statinů a fibrátů se přisuzuje jak hypolipidemickému účinku, tak také i dalšímu, s ovlivněním lipidů nesouvisejícímu, působení. Statiny snižují kardiovaskulární riziko ve všech stadiích chronického onemocnění ledvin, zpomalují pokles renální funkce, ale jejich vliv na snížení albuminurie/proteinurie není jednoznačný. Fibráty, které ovlivněním albuminurie oddalují progresi diabetické nefropatie, nelze podávat u závažné chronické renální insuficience či selhání ledvin. Kontrolované studie a klinická praxe prokázaly, že monoterapie statiny i fibráty je účinná a bezpečná. Při léčbě smíšené hyperlipidémie kombinací statinu s fibrátem nebo s inhibitorem vstřebávání cholesterolu je nezbytné sledování výskytu možných nežádoucích účinků, tolerance a compliance léčby.

Klíčová slova dyslipidémie • chronické onemocnění ledvin • kardiovaskulární riziko • statiny • fibráty Summary

Monhart, V. Lipid-lowering drugs and their indication in patients with chronic kidney disease Dyslipidemia in chronic kidney disease increases cardiovascular risk and progression of renal impairment. The probability of death from cardiovascular complications is higher than on the consequences of the end-stage kidney failure. Cardioprotective and renoprotective effect of statins and fibrates is not only a lipid-lowering effect, but also further affecting lipid to an unrelated action. Statins reduce cardiovascular risk at all stages of chronic kidney disease, slowing down the decline in renal function, but their impact on the reduction of albuminuria/ proteinuria is not unique. Fibrates, which slow down the progression of diabetic nephropathy through reduction of albuminuria, cannot be used with severe chronic renal insufficiency or renal failure. Controlled studies and clinical practice demonstrated that monotherapy with statins and fibrates is effective and safe. In the treatment of mixed hyperlipidemia by combination of statin with fibrate or cholesterol absorption inhibitor, it is necessary to monitor potential side effects, tolerance and treatment compliance.

Key words dyslipidemia • chronic kidney disease • cardiovascular risk • statins • fibrates Chronická onemocnění ledvin (chronic kidney diasease, CKD) celosvětově postihují přibližně 10 % dospělé populace. Jsou závažným zdravotnickým problémem z hlediska zvýšeného rizika kardiovaskulárních (KV) onemocnění a předčasného úmrtí. Dyslipidémie, která je častým nálezem u pacientů s CKD, přispívá k nárůstu jak KV rizika, tak také renálního rizika – progrese CKD.

Dyslipidémie u chronického onemocnění ledvin

Nejčastěji jde o nález zvýšených hodnot triglyceridů. Sérové hladiny celkového cholesterolu a LDL-cholesterolu jsou buď normální, nebo v případě proteinurických diabetických i nediabetických CKD naopak zvýšené. U pacientů se závažným poklesem glomerulární filtrace (GF) jsou kromě hypertriglyceridémie zvýšené koncentrace VLDL, IDL i malých aterogenních LDL-částic (tzv. „uremická“ dyslipidémie).
KV riziko stoupá od časných stadií CKD s mírně sníženou GF (< 75 ml/min/1,73 m2) a nevýrazným vzestupem sérového kreatininu (Tab. 1). Dyslipidémie je pouze jedním z mnoha KV rizikových faktorů. Příčinou zvýšené KV morbidity a mortality u pacientů s CKD je vyšší výskyt jak tradičních KV rizikových faktorů (hypertenze, nadváha/obezita, dyslipidémie, hyperglykémie/diabetes mellitus), tak také netradičních (renálně specifických) KV rizikových faktorů – zvýšená albuminurie/proteinurie, anémie, hyperhydratace a poruchy kalcium-fosfátového metabolismu. Pacienti léčení hemodialýzou pro terminální chronické selhání ledvin (CKD 5 HD) mají 10–50násobně vyšší mortalitu oproti věkově srovnatelné populaci s normální funkcí ledvin.(1) Na vysoké celkové mortalitě dialyzovaných osob se KV mortalita podílí více než 50 %. Oproti běžné populaci je méně zastoupen srdeční infarkt, mnohem častější jsou náhlá smrt a srdeční selhání. U dialýzou léčených pacientů není průkazný přímý vztah mezi výší cholesterolu a KV rizikem, naopak vysoká mortalita bývá u jedinců s nízkou hladinou sérového cholesterolu (tzv. reverzní epidemiologie).
U zdravých osob starších 40 let dochází k fyziologickému poklesu GF přibližně o 0,7–0,9 ml/min/1 rok. U pacientů s diabetickým i nediabetickým CKD může, v důsledku přítomné hypertenze, proteinurie a dyslipidémie, dosahovat roční úbytek GF 5–10 ml/min s následným rozvojem renální insuficience a selhání ledvin.

Hypolipidemická léčba u chronického onemocnění ledvin

Mezi hlavní hypolipidemické léky patří 1. statiny (inhibitory 3-hydroxy 3-metylglutaryl koenzym A reduktázy, HMG-CoA), 2. fibráty (aktivátory jaderných receptorů PPAR?) a 3. inhibitory vstřebávání cholesterolu ze střeva. Statiny a fibráty se liší ve svém vlivu na lipidový profil. Statiny účinně snižují hladiny celkového a LDL-cholesterolu. Fibráty jsou při nevýrazném či chybějícím účinku na snížení LDL-frakce mnohem účinnější při zvýšení HDL-cholesterolu a snížení triglyceridů. Kromě hypolipidemického působení mají obě skupiny (především statiny) další, tzv. pleiotropní účinky. Projevují se příznivým vlivem statinů na tuhost cévní stěny, endoteliální dysfunkci a zánětlivé procesy.
Vliv statinů na snížení albuminurie/proteinurie není podle klických studií jednoznačný: 1. metaanalýza 15 placebem kontrolovaných studií u 1384 jedinců se zvýšenou albuminurií a proteinurií prokázala, že statiny po průměrné době 24 týdnů snížily výchozí hodnoty albuminurie/proteinurie o 48 %;(2) 2. metaanalýza 27 randomizovaných kontrolovaných studií zahrnující 39 704 osob s KV onemocněním, diabetem, hypertenzí a glomerulopatiemi zjistila při léčbě statiny pomalejší pokles GF a významnou redukci proteinurie ve srovnání s kontrolní skupinou;(3) 3. sekundární analýza studie PREVEND-IT (Prevention of Renal and vascular Endstage Disease Intervention Trial) u 864 pacientů léčených čtyři roky pravastatinem neprokázala ve srovnání s placebem pokles albuminurie, a to ani ve skupině léčené fosinoprilem;(4) 4. preklinické studie upozornily, že vyšší dávky statinů mohou

proteinurii vyvolat;(5) 5. postmarketingová analýza FDA(6) zjistila častější výskyt proteinurie u simvastatinu a rosuvastatinu oproti pravastatinu a atorvastatinu.

Vliv statinů na renální riziko u chronického onemocnění ledvin

1. Post hoc analýza studie CARE (Cholesterol And Recurrent Events) prokázala účinnost pravastatinu jen u pacientů s výchozí proteinurií a nižší hodnotou GF. Pokles funkce ledvin při statinové léčbě byl oproti placebu pomalejší o 0,6 ml/ min/1,73 m2/rok při výchozí GF < 50 ml/min/1,73 m2 a o 2,5 ml/ min/1,73 m2/rok nižší při hodnotě GF < 40 ml/min/1,73 m2.(7) 2. Léčba simvastatinem ve studii HPS (Heart Protection Study) oproti placebu významně zpomalila tendenci nárůstu sérového kreatininu u diabeticků i nediabetiků.(8) 3. Subanalýza studie TNT (Treating to New Targets) hodnotila u pacientů s koronárním onemocněním vliv atorvastatinu v denní dávce 80 mg a 10 mg na funkci ledvin. Po pěti letech stoupla průměrná hodnota GF v obou skupinách, více u léčených vyšší dávkou statinu.(9) 4. Post hoc analýza studií CARE, WOSCOPS a LIPID (Prospective Pravastatin Pooling project) porovnávala pět let účinek pravastatinu 40 mg/denně a placeba u osob po akutním koronárním syndromu nebo s vysokým KV rizikem. U jedinců s GF 30–59 ml/min/1,73 m2 prokázala o 34 % menší roční úbytek GF v pravastatinové skupině.(10) 5. Metaanalýza 27 randomizovaných kontrolovaných studií u nemocných s KV onemocněním, diabetem, hypertenzí a glomerulopatiemi zjistila u jedinců léčených statiny pomalejší pokles GF ve srovnání s kontrolní skupinou.(3)

Vliv statinů na kardiovaskulární riziko u chronického onemocnění ledvin

Velké prospektivní randomizované studie prokázaly prospěšnost statinů při snížení KV morbidity a mortality u nemocných bez CKD. Protože pacienti s pokročilejším renálním onemocněním byli ze studií sledujících vliv statinů na KV mortalitu vyloučeni, existovaly jen nedostatečné informace o porovnání účinnosti statinů u pacientů s CKD a obecnou populací. Až sekundární analýzy velkých kardiologických studií ukazaly, že statiny snižují KV morbiditu u pacientů s CKD 2.–3. stadia srovnatelným způsobem jako u běžné populace: 1. sekundární post hoc analýza studie CARE u pacientů s GF < 75 ml/min/1,73 m2 prokázala snížení výskytu fatálního a nefatálního srdečního infarktu při léčbě pravastatinem o 28 %,(11) ale bez ovlivnění celkové mortality; 2. sekundární analýza studie 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) zjistila u 2314 pacientů s GF < 75 ml/ min/1,73 m2 (z celkového počtu 4444 pacientů ve studii 4S) léčených simvastatinem pokles nefatálních infarktů myokardu o 35 % a koronárních revaskularizací o 37 %.(12) Nedošlo ale k ovlivnění celkové mortality a výskytu cévních mozkových příhod (CMP); 3. ve studii 4D (Die Deutsche Diabetes Dialyse Studie) atorvastatin v denní dávce 20 mg oproti placebu významně snížil LDL-cholesterol, avšak primární cíl (srdeční úmrtí, nefatální srdeční infarkt a nefatální i fatální CMP) klesl po pěti letech pouze o 8 %.(13) Počet všech KV příhod se významně snížil o 18 %; 4. z následných analýz studie 4D je zřejmé, že na prognózu dialyzovaných diabetiků měly zásadní vliv statinem neovlivnitelné faktory – hypervolémie, hypertrofie levé srdeční komory(14) a chybění sinusového rytmu. Nejvyšší mortalitu a riziko nahlé smrti, CMP a srdečního infarktu měli pacienti s nejvyššími hodnotami NT-pro-BNP;(15) 5. výsledky pozdější analýzy studie 4D(16) ukázaly, že efekt statinu na KV morbiditu byl významný i u pacientů s vysokou výchozí hladinou LDL-cholesterolu (> 3,76 mmol/l); 6. prospektivni kontrolovaná studie AURORA (Assessment of Survival and Cardiovascu lar Events) randomizovala 2776 hemodialyzovaných diabetických i nediabetických pacientů k léčbě rosuvastatinem 10 mg/den nebo k podávání placeba. I přes významné snížení LDL- cholesterolu u statinem léčených osob (o 43 %), nebyl po střední době sledování 3,8 roku mezi statinovou a placebovou větví rozdíl ve výskytu primárního sdruženého ukazatele (kombinace KV mortality, nefatálních srdečních infarktů a nefatálních CMP) ani jednotlivých složek;(17) 7. pozdější sekundární analýza studie AURORA(18) prokázala po rosuvastatinu významné snížení výskytu kombinace KV mortality a nefatálniho srdečního infarktu u dialyzovaných diabetiků (pokles o 32 %).
Neúčinnost statinové léčby ve studiich 4D a AURORA byla zdůvodňovaná odlišným charakterem dyslipidémie, pokročilostí KV nemocnění (ireverzibilitou přítomných aterosklerotických lézí) a odlišným charakterem KV onemocnění v porovnání s běžnou populací. Navíc obě studie byly početně malé a neměly tak dostatečnou statistickou sílu. Absence prospěšnosti statinů se vysvětlovala krátkou dobou trvání studie, výší dávky statinu, užíváním statinů některými pacienty v placebové skupině, ale také odlištnostmi zařazených pacientů (pokročilostí cévních změn, významným podílem jiné než KV mortality). U dialýzou léčených pacientů častěji než v běžné populaci mortalita nesouvisí s koronární aterosklerózou, ale se stavy statiny neovlivnitelnými (srdečním selháním a iontovými změnami). Mezi hladinou celkového cholesterolu a mortalitou dialyzovaných pacientů existuje inverzní vztah podmíněný cholesterol snižujícím účinkem systémového zánětu a malnutrice.(19, 20)

Vliv statinů na kardiovaskulární a renální riziko u chronického onemocnění ledvin

1. Systematický přehled prospektivních, randomizovaných, kontrolovaných studií hodnotících vliv statinů na KV ukazatele v databázích Cochrane, EMBASE a Medline

zařadil 31 studií u 48 429 pacientů s CKD včetně 6690 velkých KV příhod a 6653 úmrtí. (21) Léčba statiny snížila relativní riziko velkých KV příhod o 23 %, koronárních příhod o 18 % a KV nebo ostatní mortality o 9 %, ale neměla výraznější vliv na CMP nebo vznik selhání ledvin. Účinek statinů byl významně modifikován funkcí ledvin. Relativní riziko KV příhod u hemodialyzovaných pacientů (CKD 5 HD) se snížilo o 8 %, u CKD 4 o 22 % a u CKD 2 + 3 pokles dosáhl 31 %.
2. Metaanalýza 80 studií z databází Cochrane a EMBASE(22) zahrnující 51 099 pacientů s CKD a po transplantaci ledviny, včetně 11 782 velkých KV příhod a 11 363 úmrtí, přinesla obdobné výsledky při odděleném hodnocení méně pokročilých CKD a jedinců s náhradou funkce ledvin (dialýzou nebo transplantací). Léčba statiny snížila mortalitu a výskyt KV příhod v časných stadiích CKD, avšak měla malý či chybějící efekt u dialyzovaných nebo transplantovaných jedinců.
3. Metaanalýza 18 studií z databází Cochrane a Medline hodnotila 36 528 pacientů s CKD a po transplantaci ledviny.(23) I zde léčba statiny vedla k poklesu KV mortality a KV příhod. Ve všech uvedených metaanalýzách nebyl pozorován zvýšený výskyt nežádoucích účinků souvisejících s podáváním statinů.

Léčba fibráty u chronického onemocnění ledvin

Fibráty snižují plazmatické koncentrace triglyceridů a LDL-cholesterolu a zvyšují HDL-cholesterol. Také vedou ke změně velikosti LDL-částic z malých denzních na méně aterogenní velké LDL-částice. Nejvíce je používán fenofibrát.
1. Metaanalýza randomizovaných fenofibrátových studií (1457 pacientů) zjistila snížení triglyceridů o 40 %, celkového a LDL-cholesterolu o 13 %, resp. 11 %, v případě HDL-cholesterolu zvýšení o 10 %.(24) 2. Studie FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes) porovnávající účinek 200 mg fenofibrátu oproti placebu u 9795 diabetiků 2. typu bez anamnézy KV onemocnění zjistila nevýznamnou 11% redukci rizika vzniku srdečního infarktu nebo úmrtí na ICHS, avšak prokázala významný rozdíl ve snížení rizika výskytu makrovaskulárních i mikrovaskulárních příhod. Fenofibrát významně snížil progresi albuminurie(25) z normoalbuminurie do mikroalbuminurie nebo z mikroalbuminurie do proteinurie, a naopak zvýšil regresi albuminurie.
3. Studie DAIS (Diabetes Atherosclerosis Intervention Study) – mikronizovaný fenofibrát v dávce 200 mg/den omezil progresi angiograficky ověřené koronární aterosklerózy u 40 % pacientů a vedl k 23% poklesu KV příhod.(26) 4. Subanalýza studie DAIS(27) prokázala zpomalení vývoje

diabetické nefropatie posuzované změnami albuminurie. Fibráty jsou, při respektování bezpečnostních a klinických opatření, účinnou léčbou dyslipidémie, zejména v počátečních stadiích CKD. U pacientů s pokročilejším stadiem CKD je nutná úprava dávkování fibrátů (Tab. 2).

Kombinace statinů a fibrátů u chronického onemocnění ledvin

Studie SAFARI (SimvAstatin plus FenofibrAte for combined hypeRIipidemia) u 619 pacientů s kombinovanou dyslipidémií porovnávala účinnost kombinace fenofibrátu 160 mg/den + simvastatinu 20 mg/den se samotným simvastatinem 20 mg/ den.(30) Kombinační léčba (411 osob) oproti samostatnému statinu (207 pacientů) snížila hladiny triglyceridů o 23 %, VLDL-cholesterolu o 25 % a LDL-cholesterolu o 5 % a zvýšila HDL-cholesterol o 9 %.
Fenofibrát má dobrý stupeň tolerance nejen v monoterapii,(31) ale také je upřednostňovaným fibrátem při současné léčbě statinem. Kombinaci fenofibrátu se statinem provází nízké riziko závažnějšího svalového postižení. Mezi 944 pacienty ve studii FIELD nebyl zjištěn při současném podávání fenofibrátu se statinem žádný případ rabdomyolýzy.(32) Prevencí nežádoucích účinků při hypolipidemické léčbě pacientů s CKD je respektování vhodného dávkování statinů a fibrátů s ohledem na stav filtrační funkce ledvin.

Kombinace ezetimibu a statinu u chronického onemocnění ledvin

Studie SHARP je zařazením 9270 pacientů největší randomizovanou kontrolovanou studií s hypolipidemickou léčbou u CKD.(33) Dvě třetiny pacientů měly středně závažnou a těžkou poruchu renální funkce (CKD 3–4) a zbylá třetina byla léčená hemodialýzou nebo peritoneální dialýzou (CKD 5 PD). Primární sledovaný cíl zahrnoval velké KV aterosklerotické příhody – úmrtí z koronárních příčin, infarkt myokardu, jakákoli revaskularizace a ischemická (nehemoragická) CMP. Sekundárním sledovaným cílem byly velké KV cévní příhody (srdeční smrt, infarkt myokardu, jakákoli CMP a jakákoli revaskularizace) a jednotlivé složky primárního sledovaného cíle. Hlavním renálním cílem byl výskyt terminálního selhání ledvin (léčba dialýzou nebo transplantací). Po jednom roce léčby samotným simvastatinem klesl LDL-cholesterol o 0,8 mmol/l a při kombinací simvastatin/ezetimib o 1,1 mmol/l. Za 2,5 roku od začátku studie byl rozdíl v koncentraci cholesterolu mezi aktivní a placebovou větví 0,8 mmol/l a u jedinců na konci studie 0,85 mmol/l. Po průměrné době 4,9 roku a dvoutřetinové compliance vedla kombinovaná léčba k významnému snížení velkých KV aterosklerotických příhod o 17 %. U aktivně léčených bylo nevýznamně méně srdečních infarktů nebo koronárních úmrtí, ale významně méně ischemických CMP a tepenných revas kularizací. Kombinovaná léčba snížila o 16 % výskyt velkých KV cévních příhod. Hodnocení v podskupinách většinou nemělo dostatečnou statistickou sílu. Kombinovaná hypolipidemická léčba ve srovnání s placebem nevedla k ovlivnění progrese CKD. U 6247 v době randomizace dialýzou neléčených pacientů se neprokázalo snížení rizika zahájení dialýzy nebo transplantace, výskytu terminálního selhání ledvin nebo úmrtí, samotného renálního selhání nebo zdvoj násobení hodnoty výchozího sérového kreatininu. U pacientů léčených kombinací simvastatin/ezetimib nebyl oproti placebové skupině prokázán významný rozdíl ve výskytu nežádoucích účinků (zvýšení hodnot kreatinkinázy nebo jaterních transamináz, výskytu myopatie a rabdomyolýzy).
Závěry pro klinickou praxi(34, 35) 1. Z hlediska snížení KV rizika je léčba statiny indikovaná ve

všech stadiích CKD.
2. U atorvastatinu a fluvastatinu není zapotřebí redukce dávkování při klesající renální funkci.
3. Nejsou jednoznačné důvody pro ukončení statinové léčby

před zahájením nebo v průběhu dialyzační léčby.
4. Fenofibrátová léčba není vhodná u pacientů s CKD stadia 4–5. 5. U těžší smíšené dyslipidémie se doporučuje kombinace

statinu s fibrátem.
6. Fixní kombinace statin + ezetimib významně snižuje KV

riziko, ale neovlivní progresi závažnějších stadií CKD.

Nové poznatky v léčbě dyslipidemie u chronického onemocnění ledvin

The Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) vypracovala nové postupy pro léčbu dyslipidémie u pacientů s CKD.(36, 37, 38) Klíčovým prvkem těchto doporučení je léčba statiny nebo statiny + ezetimibem u dospělých osob ve věku ? 50 let s odhadovanou hodnotou glomerulární filtrace (eGFR) < 60 ml/min/1,73 m2, ale dosud neléčených chronickou dialýzou nebo transplantací ledvin.
U již hemodialýzou léčených pacientů, kde se předpokládá, že rozsah jakéhokoli poměrného snížení rizika je podstatně menší než v dřívějších fázích CKD, se zahájení léčby statiny v současné době nedoporučuje.

Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracoval v posledních 12 měsících s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

1. SCHIFFRIN, EL., LIPMAN, ML., MANN, JF. Chronic kidney disease: effects on the cardiovascular system. Circulation, 2007, 116, p. 85–97. 2. DOUGLAS, K., O‘MALLEY, PG., JACKSON, JL. Meta-analysis: the effect of statins on albuminuria. Ann Intern Med, 2006, 145, p. 117–124.
3. SANDHU, S., WIEBE, N., FRIED, LF., TONELLI, M. Statins for improving renal outcomes: a meta-analysis. J Am Soc Nephrol, 2006, 17, p. 2006–2016.
4. ATTHOBARI, J., BRANTSMA, AH., GANSEVOORT, RT., et al. The effect of statins on urinary albumin excretion and glomerular filtration rate: results from both a randomized clinical trial and an observational cohort study. Nephrol Dial Transplant, 2006, 21, p. 3106–3114.
5. AGARWAL, R. Statin induced proteinuria: renal injury or renoprotection? J Am Soc Nephrol, 2004, 15, p. 2502–2503.
6. ALSHEIKH-ALI, AA., AMBROSE, MS., KUVIN, JT., KARAS, RH. The safety of rosuvastatin as used in common clinical practice: a postmarketing analysis. Circulation, 2005, 111, p. 3051–3057.
7. TONELLI, M., MOYE, L., SACKS, FM., et al. Effect of pravastatin on loss of renal function in people with moderate chronic renal insufficiency and cardiovascular disease. J Am Soc Nephrol, 2003, 14, p. 1605–1613.
8. COLLINS, R., ARMITAGE, J., PARISH, S., et al. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2003, 361, p. 2005–2016.
9. SHEPHERD, J., KASTELEIN, JJ., BITTNER, V., et al. Effect of intensive lipid lowering with atorvastatin on renal function in patients with coronary heart disease: the Treating to New Targets (TNT) study. Clin J Am Soc Nephrol, 2007, 2, p. 1131–1139. 10. TONELLI, M., ISLES, C., CRAVEN, T., et al. Effect of pravastatin on rate of kidney function loss in people with or at risk for coronary disease. Circulation, 2005, 112, p. 171–178.
11. TONELLI, M., ISLES, C., CURHAN, GC., et al. Effect of pravastatin on cardiovascular events in people with chronic kidney disease. Circulation, 2004, 110, p. 1557–1563. 12. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet, 1994, 344, p. 1383–1389.
13. WANNER, C., KRANE, V., MARZ, W., et al. Atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus undergoing hemodialysis. N Engl J Med, 2005, 353, p. 238–248. 14. KRANE, V., HEINRICH, F., MEESMANN, M., et al. Electrocardiography and outcome in patients with diabetes mellitus on maintenance hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol, 2009, 4, p. 394–400.
15. WINKLER, K., WANNER, C., DRECHSLER, C., et al. Change in N-terminal-pro-B-type natriuretic peptide and the risk of sudden death, stroke, myocardial infarction, and all-cause mortality in diabetic dialysis patients. European Heart Journal, 2008, 29, p. 2092–2099.
16. MARZ, W., GENSER, B., DRECHSLER, C., et al. Atorvastatin and low-density lipoprotein cholesterol in type 2 diabetes mellitus patients on hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol, 2011, 6, p. 1316–1325.
17. FELLSTRÖM, BC., JARDINE, AG., SCHMIEDER, RE., et al. Rosuvastatin and cardiovascular events in patiens undergoing hemodialysis. N Engl J Med, 2009, 360, p. 1395–1407.
18. HOLDAAS, H., HOLME, I., SCHMIEDER, RE., et al. Rosuvastatin in diabetic hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol, 2011, 22, p. 1335–1341.
19. LIU, Y., CORESH, J., EUSTACE, JA., et al. Association between cholesterol level and mortality in dialysis patients: role of inflammation and malnutrition. JAMA, 2004, 291, p. 451–459.
20. BAIGENT, C., LANDRAY, MJ., WHEELER, DC. Misleading associations between cholesterol and vascular outcomes in dialysis patients: the need for randomized trials. Semin Dial, 2007, 20, p. 498–503.
21. HOU, W., LV, J., PECKOVIC, V., et al. Effect of Statin Therapy on Cardiovascular and Renal Outcomes in Patients With Chronic Kidney Disease. A Systematic Review and Meta-Analysis. Eur Heart J, 2013, 34, p. 1807–1817.
22. PALMER, SC., CRAIG, JC., NAVANEETHAN, SD., et al. Benefits and harms of statin therapy for persons with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med, 2012, 157, p. 263–275.
23. UPADHYAY, A., EARLEY, A., LAMONT, JL., et al. Lipid-lowering therapy in persons with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med, 2012, 157, p. 251–262.
24. BIRJMOHUN, RS., HUTTEN, BA., KASTELEIN, JJ., et al. Efficacy and safety of high-density lipoprotein cholesterol-increasing compounds: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Coll Cardiol, 2005, 45, p. 185–197.
25. KEECH, A., SIMES, RJ., BARTER, P., et al. FIELD Study Investigators. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial. Lancet, 2005, 366, p. 1849–1861.
26. Diabetes atherosclerosis intervention study investigators. Effect of fenofibrate on progression of coronary-artery disease in type 2 diabetes: the Diabetes Atherosclerosis Intervention Study, a randomised study. Lancet, 2001, 357, p. 905–910. 27. ANSQUER, JC., FOUCHER, C., RATTIER, S., TASKINEN, MR., STEINER, G., DAIS Investigators. Fenofibrate reduces progression to microalbuminuria over 3 years in a placebo-controlled study in type 2 diabetes: results from the Diabetes Atherosclerosis Intervention Study (DAIS). Am J Kidney Dis, 2005, 45, p. 485–493.
28. MOLITCH, ME. Management of dyslipidemias in patients with diabetes and chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol, 2006, 1, p. 1090–1099.
29. DAVIDSON, MH., ARMANI, A., MCKENNEY, JM., JACOBSON, TA. Safety considerations with fibrate therapy. Am J Cardiol, 2007, 99, C3–C18.
30. GRUNDY, SM., VEGA, GL., YUAN, Z., et al. Eff ectiveness and tolerability of simvastatin plus fenofibrate for combined hyperlipidemia (the SAFARI trial). Am J Cardiol, 2005, 95, p. 462–468.
31. KEATING, GM., CROOM, KF. Fenofibrate: a review of its use in primary dyslipidaemia, the metabolic syndrome and type 2 diabetes mellitus. Drugs, 2007, 67, p. 121–153. 32. KEECH, AC., GRIEVE, SM., PATEL, A., et al. for the FIELD Vascular Study Investigators. Urinary albumin levels in the normal range determine arterial wall thickness in adults with Type 2 diabetes: a FIELD substudy. Diabet Med, 2005, 22, p. 1558–1565.
33. BAIGENT, C., LANDRAY, MJ., REITH, C., et al., on behalf of the SHARP investigators. The effect of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2011, 377, p. 2181–2192.
34. MONHART, V. Hypolipidemika a jejich indikace u nemocných s chronickým onemocněním ledvin. Klin Farmakol Farm, 2013, 27, p. 110–113.
35. VAVERKOVÁ, H. Hypolipidemická léčba u pacientů s chronickým onemocněním ledvin. Intern Med, 2013, 15, p. 340–344.
36. WANNER, CH., TONELLI, M., and the Kidney Disease: Improving Global Outcomes Lipid Guideline Development Work Group Members. KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in CKD: summary of recommendation statements and clinical approach to the patient. Kidney Int, 2014, 85, p. 1303–1309. 37. INKER, LA., ASTOR, BC., FOX, CH., et al. KDOQI US commentary on the 2012 KDIGO clinical practice guideline for the evaluation and management of CKD. Am J Kidney Dis, 2014, 63, p. 713–735.
38. KDOQI US Commentary on the 2013 KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in CKD. Am J Kidney Dis, 2015, 65, p. 354–366.
e-mail: vaclav.monhart@uvn.cz

Tab. 1 Klasifikace a prevalence CKD

Stadium CKD GF (ml/s/1,73 m2) GF (ml/min/1,73 m2) %
1. poškození ledvin s normální či zvýšenou GF ?? 1,5 ?? 90 3,3
2. poškození ledvin s lehce sníženou GF 1,00–1,49 60–89 3,0
3. mírná chronická renální insuficience 0,50–0,99 30–59 4,3
4. závažná chronická renální insuficience 0,25–0,49 15–29 0,2
5. chronické terminální selhání ledvin < 0,25 nebo dialýza < 15 nebo dialýza 0,1

GF – glomerulární filtrace, % – prevalence CKD v populaci

Tab. 2 Dávkování hypolipidemik v závislosti na závažnosti CKD

Hypolipidemikum (mg) CKD stadium Pacient po transplantaci
1–2 3 4–5 ledviny
atorvastatin 10–80 10–80 10–80 10–20
fluvastatin 20–80 20–80 20–80 10–80
pravastatin 10–40 10–40 10–20 10–20
rosuvastatin 5–40 5–20 5–10 5
simvastatin 10–80 10–40 10–20 5–20
ezetimib 10 10 10 ?
gemfibrozil 1200 1200 1200/6000 1200
600 0
fenofibrát 96–134 48–67 0 0
niacin 2000 2000 1000 ?

Upraveno podle(28, 29)

O autorovi| Prof. MUDr. Václav Monhart, CSc. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Ústřední vojenská nemocnice, Interní klinika Synlab Czech s. r. o. Praha, Nefrologická ambulance

Ohodnoťte tento článek!