Hysteroskopie v diagnostice a terapii ženské neplodnosti

Titulní obrázek

Ačkoliv je hysteroskopie jako metoda známa již více než celé století (první dokumentovanou hysteroskopii provedl Pantaleoni v r. 1869!), teprve poslední desetiletí přinesla rozšíření této metody do běžné gynekologické praxe. Miniaturizace optiky pak hysteroskopii otevřela dveře z operačních sálů i do ambulantní praxe…

MUDr. Ivan Huvar,

Prof. MUDr. Ladislav Pilka, DrSc.

II. gynekologicko-porodnická klinika FN, Brno-Bohunice

Klíčová slova:

ženská neplodnost • sterilita • infertilita • operační hysteroskopie • děložní septum

Ačkoliv je hysteroskopie jako metoda známa již více než celé století (první dokumentovanou hysteroskopii provedl Pantaleoni v r. 1869!), teprve poslední desetiletí přinesla rozšíření této metody do běžné gynekologické praxe. Miniaturizace optiky pak hysteroskopii otevřela dveře z operačních sálů i do ambulantní praxe.

1805 Bozzini zavedení světlovodu

1869 – Pantaleoni – první dokumentovaná hysteroskopie

1916 Heineberg distenze děložní dutiny

1927 – Mikulicz-Radecki – kyretoskop“ (hysteroskopie + biopsie)

1966 Marleschki kontaktní hysteroskop

1971 – Edström, Fernström – zavedení viskózního hyskonu – Lindemann – CO2 insuflace

1990 Diquelou tuboskopie

Její současné popularitě nepochybně napomohla i globální preference metod minimálně invazivní chirurgie v posledních dvaceti letech. Přesto jsem přesvědčen, že její využití ještě zdaleka neodpovídá jejím možnostem, přínosu a významu. Zatímco jiné endoskopické metody prožívaly svůj boom o celé dekády dříve a již dávno se staly běžnou rutinní praxí, hysteroskopie čekala přede dveřmi, stranou zájmu odborné veřejnosti. Nepochybně je to spojeno s obtížnějším dosažením optimálního vizu než u jiných endoskopických metod i s zakořeněným názorem o všespasitelnosti kyretáží s následným histologickým vyšetřením. Nová doba, zvláště revoluční vstup metod asistované reprodukce, však přinesla nové objednávky a položila otázky, na které stávající diagnostické metody prostě nestačí. Proto se hysteroskopie stala pevnou součástí diagnostického algoritmu ženské neplodnosti, popřípadě i jejím terapeutickým řešením. Dle metodiky lze hysteroskopii rozdělit na diagnostickou a operační.

Diagnostická hysteroskopie

Indikace:

-Všechny druhy nepravidelného děložního krvácení

-Sterilita a infertilita

-Podezření na změny endometria (hyperplazie, polypy) či myometria (myomy) i bez projevů děložního krvácení

-Malignity endometria

-Záněty endometria a pozánětlivé změny (tbc, synechie)

-Problémy spojené s nitroděložní antikoncepcí

Uvedené indikace se často překrývají. Jsou však seřazeny podle své četnosti, z čehož vyplývá, že infertilita či sterilita jsou druhou nejčastější indikací k provedení diagnostické hysteroskopie vůbec, neboť mají nezaměnitelnou roli v diagnostice jejího uterinního faktoru.

Indikace při infertilitě a sterilitě

-Nepravidelné děložní krvácení (oligomenorea, primární i sekundární amenorea, ale i polyči hypermenorea, event. všechna acyklická krvácení)

-Neschopnost koncepce při normálních hormonálních hladinách

-Opakované potrácení

Prakticky všechny tyto příznaky mohou mít společné příčiny v nepravidelném tvaru dutiny děložní, v její nedostatečné prostornosti díky vrozeným či získaným deformacím, či závažným změnám endometria ztěžujícím nidaci. Tyto abnormality jsou vizualizovatelné hysteroskopicky.

Mezi nejčastější patří:

– hypoplazie dělohy;

– VVV dělohy: uterus didelphys, septus, subseptus, unicornis etc.;

– pozánětlivé či potraumatické změny – synechie (Ashermannův syndrom);

– patologie endometria – zánětlivé (tbc), nezánětlivé (větší polypy, polypóza aj.);

– patologie myometria deformující dutinu děložní – myomy.

Hypoplazie dělohy je vesměs zjistitelná již palpačně, verifikovatelná ultrazvukem či HSG. Rentgenovému vyšetření se však čím dál více vyhýbáme ve snaze o minimalizaci radiační zátěže sterilní pacientky i pro bolestivost výkonu pro pacientku. Hysteroskopie nám prostornost děložní dutiny posoudí velmi přesně. Je rovněž excelentní metodou v diagnostice VVV dělohy s jejich možnou fotodokumentací videoprinterem, videozáznamem apod. a posouzením operability spolu s volbou operační techniky, stejně jako v diagnostice Ashermannova syndromu, byť pro minimální prostornost děložní dutiny event. její praktickou absenci obtížně proveditelná.

Na polypy endometria nás často upozorní ultrazvukový nález, teprve hysteroskopie však může nález verifikovat, stejně jako posoudit, zda submukózní myomy deformují dutinu děložní a mohou být překážkou koncepce. U zánětlivých změn typu tbc pak vizualizace sliznice, spolu s biopsií endometria a odběrem na kultivační vyšetření, má nezastupitelnou roli.

Hysteroskopické instrumentárium

Diagnostický hysteroskop sestává z plnícího a zobrazovacího systému.

a) Plnící (distenční) systém

Základní podmínkou přehlednosti děložní dutiny je její distenze. Lze jí dosáhnout s využitím gravitace, zevního tlaku nebo pumpou. Gravitaci využíváme při prostém zavěšení nízkoviskózního média přibližně 180 až 200 cm nad úroveň podlahy nebo cca 100 cm nad úroveň pacientky. Při tomto způsobu je však pro zavedení média nutné použití přívodných setů se širokým průsvitem, aby průtok média a tudíž i vlastní distenze byly dostatečné. Pro diagnostickou hysteroskopii se s výhodou používá tlakových manžet, které zavěšeny na stojanu vyvíjejí mírný a poměrně rovnoměrný tlak na médium, které je v nich umístěno v měkkém, plastovém obalu. Obě tyto metody jsou oblíbené a široce užívané pro svoji jednoduchost, dostupnost a minimální náklady a jsou pro krátkodobý diagnostický výkon zcela dostačující. Mají však jeden důležitý nedostatek: neumožňují monitorování přítokového tlaku, plnícího průtoku ani užitého množství média. To je odhadováno připojením kalibrované sběrné nádoby na odtokový kanál hysteroskopu (otevřený systém). Byly proto vyvinuty pumpy splňující tyto parametry.

Jedná se o modifikaci infuzních pump s vestavěným tlakovým senzorem pro monitorování tlaku a průtoku v přítokovém kanále (např. Hamou Hysteromat). Průměrný průtok se má pohybovat mezi 50 až 200 ml/min a intrauterinní tlak by neměl přesáhnout 80 mm Hg. Bezpečné pracovní parametry výrobce vždy udává a prevencí překročení tlaku do rizikových hodnot je většinou automatické vypnutí přístroje. Z pumpy je médium vedeno přívodní hadicí přes regulační kohout do plnícího kanálu hysteroskopu a odtud do dutiny děložní. Z ní pak zpátky odtokovým kanálem hysteroskopu přes kohout hadicí do plnícího přístroje, čímž se kruh uzavírá (uzavřený systém).

Distenční média

Ze zmíněné důležitosti patřičné distenze vyplývá i důležitost volby média. Byla zkoušena jak média tekutá, tak plynná. V současné době se pro diagnostickou hysteroskopii doporučují média dvě:

1. Oxid uhličitý – Rubin navrhl použití CO2 jako distenčního média již v r. 1925. V časných 70. letech to byl Lindemann, který jej zavedl do rutinní diagnostiky a zdokonalil metodiku jeho aplikace. CO2 je dnes prakticky jediným plynným médiem používaným při hysteroskopiích. Má stejný refrakční index jako vzduch, a proto nezkresluje obraz. Vzhledem k tomu, že rychle uniká cervikálním kanálem, je k jeho aplikaci vhodný portio adapter podtlakem fixovaný k čípku. Jeho nevýhodou může být, že za přítomnosti krve vytváří v dutině děložní bubliny zhoršující přehlednost.

2. Fyziologický roztok – jednoduché, levné a široce dostupné médium. Jeho nevýhodou je, že se rychle mísí s krví, což zhoršuje viditelnost. Proto je vhodné jej použít v podobě trvalého průtoku a vyplachování.

b) Zobrazovací (optický) systém

Optický systém sestává ze světelného zdroje, světlovodného kabelu, vlastní optiky hysteroskopu, snímací kamery, barevného printeru či videorekordéru a monitoru.

Optika hysteroskopu

Vznikla modifikací cystoskopu. Jedná se o panoramatické teleskopy s tyčovým uspořádáním čoček zaostřené na nekonečno. Z původního průměru 6 mm se zmenšily na v současné době obvyklé 4 nebo 3 mm. Na trhu jsou však i miniskopy o průměru 2,5 mm nebo flexibilní hysterofibroskopy 3,5 mm. Panoramatické zorné pole kolísá mezi 70 až 120 stupni v závislosti na výrobci a modelu. Rovněž úhel pohledu je buď přímý,nebo zahnutý v rozmezí 5 až 30 stupňů. Volba typu optiky by měla odpovídat charakteru a lokalizaci patologie a plánovanému výkonu.

Kamera

Technologie kamer zaznamenává v posledních letech bouřlivý rozvoj. Jednočipové kamery se skládají z jednoobrazových jednotek – tisíců fotosenzitivních buněk (pixelů), z nichž každá detekuje buď červenou, modrou nebo zelenou barvu. To znamená, že jen jedna třetina zobrazení odpovídá dané barvě. Obvody kamery pak musejí generovat barvy elektronicky i do oblastí, kde buňky náležejí jiné barvě. Dokonalejší tříčipové kamery obsahují tříobrazové elementy, takže v každém bodě se vytváří obraz úplný, celobarevný a plnohodnotný. Jednočipové kamery mají proto díky barevnému zpracovávání rozlišovací schopnost sníženu o 20 %, ale vyžadují také asi o 15 % méně světla než kamery tříčipové. Jednočipové kamery mají rozlišení 300 – 550 řádků a odstup signálu od šumu (S/A ratio) kolem 47 dB, tříčipové 600 – 800 řádků s odstupem 60 dB a více. Pochopitelně, tyto vlastnosti se odrážejí i v jejich cenách. Poslední léta jsou pak ve znamení digitalizace obrazu se všemi možnostmi z toho vyplývajícími (počítačové zpracování, ukládání na magnetická média, zasílání modemem atd.).

Videorekordér, termoprinter

Z důvodů dokumentačních, medicínských, ale nejednou i forenzních, je nutný záznam hysteroskopických nálezů. K tomu mohou posloužit i běžně dostupné videorekordéry nebo barevné termoprintery.

Provedení diagnostické hysteroskopie

Výkon časujeme do časné proliferační fáze, nejlépe těsně po skončení menses, kdy je endometrium nejnižší. Provádí se vesměs ambulantně nebo nejlépe na bázi denního stacionáře.

Připravíme hysteroskop zapojením distenčního a optického systému. Z plnících hadic i kanálu hysteroskopu necháme médiem vytlačit vzduch. Pacientku na gynekologickém stole vydezinfikujeme. Výkon je možno provést v krátkodobé celkové anestezii, ale se zmenšujícím se průměrem hysteroskopů tato nutnost odpadá a vesměs se výkon provádí v i.v. analgezii, paracervikálním bloku, lokální anestezii např. lidocainem zevně na čípek a do cervikálního kanálu či kombinací všech uvedených metod. Je popisována i topická intrauterinní anestezie, např. 5 ml 2% mepivacainu nitroděložně. Poté za sterilních podmínek, po malé dilataci děložního hrdla nebo i bez ní, zavedeme hysteroskop a distendujeme dutinu děložní médiem. Po dosažení potřebné distenze systematicky prohlížíme přední a zadní stěnu děložní, hrany a rohy s vnitřními ústími vejcovodů. Všímáme si tvaru děložní dutiny, jejích nepravidelností či deformit, její prostornosti, přehlednosti a otevřenosti tubárních ústí, vzhledu a charakteru sliznice až k děložnímu hrdlu. Provádíme fotoči videodokumentaci dutiny jako celku a zvláště nalezených patologií. Po ukončení výkonu změříme množství spotřebovaného média a pacientku necháme alespoň 2 hodiny pod lékařskou kontrolou, eventuálně s podáním analgetik. Při bezproblémovém průběhu můžeme pacientku propustit.

Operační hysteroskopie

Hlavní indikací k operační hysteroskopii jsou různé formy nepravidelného děložního krvácení, indikace při ženské neplodnosti za nimi hned následují.

Indikace při sterilitě a infertilitě

-VVV dělohy, především děložního septa

-Submukózní myomy deformující dutinu děložní

-Srůsty v dutině děložní, Ashermannův syndrom

-Větší či četnější polypy endometria

-Neprůchodnost vejcovodů

Plnící systém: k distenzi při operačních výkonech se používají výhradně tekutá média. Vzhledem k tomu, že pracujeme s elektrickým proudem (monopolární elektrodou),musíme užít média nevodivá. V současné době jsou nejužívanějšími médii glykol, manitol a nejčastěji sorbitol, která nezpůsobují intravaskulární hemolýzu, mohou však způsobit hyponatrémii. Proto je nutné odmítnout spontánní plnění spádem či tlakovou manžetou pro nemožnost monitorování úniku média ze systému. Operovat lze výhradně za plnění dělohy pumpou s monitorováním průtoku, tlaku a rozdílu mezi přítokem a odtokem s bezpečnostní pojistkou, protože otevřením cév při operačních výkonech možnost intravazace média značně stoupá.

V posledních letech přichází do praxe nová generace hysteroskopických operačních nástrojů – bipolární elektrochirurgický systém – pracující bezpečně v prostředí fyziologického roztoku (Versapoint) a neohrožující pacienta hyponatrémií, tudíž se není třeba obávat ani úniku média do cév.

Zobrazovací systém zůstává stejný jako u výkonu diagnostického, důraz je však kladen na volbu typu optiky. U přímé optiky může elektroda (zvláště kuličková, válečková) blokovat velkou část zorného pole, zahnutější je sice vhodnější k vizualizaci děložních hran a rohů, ale plně extendovaná elektroda se může ocitnout mimo její zorné pole. Ideální je mít k dispozici několik teleskopů s různými úhly a vybírat si dle anatomických poměrů a aktuálních potřeb operatéra.

U operační hysteroskopie přibývá k plnícímu a zobrazovacímu systému ještě systém třetí – elektrochirurgický. Sestává ze zdroje elektrického proudu, vodivého kabelu, vlastní elektrody v pracovním kanále hysteroskopu a sběrné (zemnící) elektrody odvádějící proud z těla pacienta zpět do zdroje.

Pro nitroděložní výkony byly vyvinuty různé typy elektrod:

– kličková – na resekci septa, ablaci polypů i celého endometria, resekci myomů;

– kuličková a válečková – na plošnou koagulaci endometria, spodiny, hran děložních;

– jehlová – na elektrodisekci adhezí, neoformaci dutiny apod.

Pružinovým mechanizmem pak ovládáme pohyb elektrod v ose hysteroskopu.

Kromě elektrochirurgických nástrojů lze do dutiny děložní pracovním kanálem hysteroskopu zavádět i nástroje mechanické – bioptické kleště k odebírání vzorků endometria, nůžky k prostříhávání adhezí a další.

Příprava k operační hysteroskopii

Největším problémem při operační hysteroskopii je krvácení, které zalitím zorného pole zcela znepřehlední operační pole, což vede ke značnému ztížení a někdy úplnému znemožnění výkonu. Proto ve snaze minimalizovat tuto nepříjemnou komplikaci operujeme na připraveném terénu. Načasování výkonu do časné proliferační fáze, těsně po ukončení menses, jako u diagnostické hysteroskopie, vesměs nestačí, není zárukou hladkého průběhu. Endometrium si proto předoperačně připravujeme farmakologicky, aby v době výkonu bylo co nejnižší.

Máme k tomu následující možnosti:

Gestageny – nejjednodušší, nejlevnější, s minimem nežádoucích příznaků, ale také vesměs nejméně účinné. Doporučuje se tříměsíční aplikace v různých schématech. S výhodou lze užít depotních preparátů.

Inhibitory hypofyzárních gonadotropinů (danazol) – jsou na přípravu endometria naopak velmi vhodné. V dávce cca 600 mg/denně po dobu 2 až 4 týdnů účinně blokují růst endometria a prokazatelně usnadňují výkon.

GnRH analoga jsou v současné době nejefektivnější metodou k přípravě před hysteroskopickými operacemi. Kromě blokády endometria zmenšují rovněž velikost myomů až o 1/3, proto se doporučují zvlášť před jejich resekcí. Nevýhodou je kromě nežádoucích účinků i značná cena.

Provedení operační hysteroskopie

Před výkonem zapojíme všechny tři systémy a přesvědčíme se o jejich funkčnosti. Dilataci provádíme jen do síly hysteroskopu, aby nám médium neunikalo z příliš dilatovaného hrdla kolem něj. Provedeme distenzi děložní dutiny zvoleným médiem a přesnou vizuální diagnostiku. Dle plánované operace pak volíme operační nástroj. Resekci septa, ablaci submukózních myomů i polypů provádíme elektrickou kličkou, lýzu intrauterinních adhezí elektrickou jehlou a nůžkami. Při základní diagnóze sterility či infertility vždy velmi šetrně postupujeme k okolnímu endometriu ve snaze minimalizovat jeho možné poškození. Měříme spotřebu použitého média s odhadem množství jeho možné extravazace.

Komplikace operační hysteroskopie

Dle různých studií kolísají od 1 do 14 %. Vznikají jednak

a) ze strany samotného výkonu, jednak

b) jako komplikace použitého média.

Ad a)

Nadměrné krvácení po endouterinním výkonu stavíme uterotoniky, aplikací vazopresorických látek (vazopresin a jeho analoga) či mechanicky (např. tamponádou nitroděložně zavedeným Foleyovým katétrem).

Perforace stěny děložní, ať již mechanické či elektrochirurgické, jsou relativně časté. Nebezpečím je snadné poškození intraabdominálních orgánů, především kliček střevních. Proto je indikována laparoskopická kontrola s ošetřením léze děložní stěny a revizí břišních orgánů.

Ad b)

Fluid overload syndrom je poškození organizmu intravazací tekutého média. Byl poprvé popsán urology při analogických transuretrálních endoresekcích (TUR syndrom). Pod tlakem insuflované distenční médium se dostává do krevního oběhu, kde způsobuje hypervolémii. Roztoky s nízkou viskozitou neobsahující ionty způsobují hemodiluci, hyponatrémii a hemolýzu. Snížený onkotický tlak vede k úniku tekutin do intersticia, což vede k tvorbě edémů plic a mozku. Prvními příznaky bývají dyspnoe, bradykardie s arytmiemi; v krvi pokles Na, K a Cl, hemoglobinu a erytrocytů a vzestup leukocytů. Byly popsány i smrtelné komplikace tohoto syndromu. Terapií je forsírovaná diuréza s nápravou vnitřního prostřední iontovými roztoky, případně řízené dýchání. Prevencí pak především výběr vhodného média (vhodný je např. 4% sorbitol, event. v kombinaci s manitolem) a průběžné sledování množství média uniklého ze systému s případným včasným přerušením výkonu. Tento problém řeší právě nová hysteroskopická generace pracující s bipolárními elektrodami místo unipolárních a využívající jako média bezpečného fyziologického roztoku, který je nejlepší prevencí zmíněného syndromu.

Závěr

Hysteroskopie jako diagnostická i operační metoda nepochybně patří do základního repertoáru gynekologických výkonů. Konkuruje jiným metodám menší zátěží pacientky, kratší dobou výkonu a v neposlední řadě i cenou. Baggish (1996) propouští pacientky po ablacích endometria max. za 8 hodin, Goldenberg (1995) za 6 hodin. Brumsted (1996) v dlouhodobé retrospektivní studii vypočetl přímé náklady na jednu ablaci endometria na 5 159 USD, zatímco na vaginální hysterektomii 8 132 USD a na abdominální 8 833 USD. Tyto rozdíly vyšly autorům v našich podmínkách ještě výraznější – náklady na hysteroskopickou ablaci činily 1/3 nákladů na abdominální hysterektomii. I tento faktor by, v podmínkách našeho nebohatého zdravotnictví, měl být nepochybně brán v úvahu.

Literatura

1. Assaf A., Serour G., Elkady A., Agizy H.: Endoscopic management of intrauterine septum. Int. J. Gynecol. Obstet., 32, 1990: 43-51

2. Baggish M. S., Cze E. H.:Endometrial ablation: series of 568 pts treated over 11-year period. Obstet. Gynecol., 174, 1996: 908-913

3. Bieber E. J., Loffer F. D.:The Gynecologic Resectoscope. Minimally invasive gynecology series. Edit. Blackwell Scence, Inc. Massachusetts, 1995

4. Guarino S., Incadela S., Maneschi M., Vegna G., et al.:Hysteroscopic treatment of uterine septum. Acta Europ. Fertil., 20, 1989: 321-325

5. Hallez J. P.: Single-stage total hysteroscopic myomectomies: indications, techniques and results. Fertil. Steril., 63, 1995: 703-708

6. Huvar I., Tinga D., Pilka L.:Hysteroskopická resekce myomu. Čes. Gynek., 59, 1994: 114-116

7. Kudela M., Lubušky D., Dzvinčuk P.:Riziko fluid-overload syndromu při hysteroskopických výkonech. Čes. Gynek., 61, 1996: 291-293

8. Scottish Hysteroscopy Audit Group:A Scottish audit of hysteroscopic surgery for menorrhagia: complications and follow-up. Br. J. Obstet. Gynaecol., 102, 1995: 249-254

9. Siegler A. M., Valle R. F.:Therapeutic hysteroscopic procedures. Fertil. Steril., 50, 1988: 685-701

10. Van der Pas H., Vancailllie T.:Manual of hysteroscopy; edit.: Elsevier Science Publishers, B.V., Amsterdam 1995

e-mail: huvar@post.cz

Ohodnoťte tento článek!