Idiopatická plicní fibróza. Novinky v diagnostice a léčbě

Souhrn

Idiopatická plicní fibróza (IPF) patří mezi nejobtížněji léčitelné a zároveň prognosticky nejzávažnější plicní nemoci. IPF doposud ve většině případů vedla ke smrti pacienta a pouze transplantace dokázala některým pacientům signifikantně prodloužit život. V roce 2011 bylo vytvořeno nové světové doporučení pro diagnostiku a léčbu této nemoci, které bylo přijato všemi velkými světovými respiračními společnostmi. Dle tohoto doporučení hraje v diagnostice nemoci jednu z kruciálních rolí HRCT hrudníku. Co se týče léčby, není doporučena léčba kortikoidy, imunosupresivy ani jejich kombinací. Od roku 2011 je také dostupný pro léčbu IPF první kauzálně působící lék, pirfenidon, který ovlivňuje přímo proces fibroproliferace přes inhibici exprese transformujícího růstového faktoru beta. Pirfenidon je indikován pro léčbu pacientů s mírnou a středně pokročilou IPF. Další léky pro léčbu IPF fungující na principu blokády cytokinových a chemokinových patogenetických cest jsou ve fázi klinického zkoušení, případně před samotnou registrací. Tím se IPF stala z neléčitelné, fatální nemoci chorobou, kterou lze pozitivně léčebně ovlivnit, a tím výrazně zlepšit prognózu nemocných.

Klíčová slova idiopatická plicní fibróza
• diagnostika • léčba Úvod

Idiopatická plicní fibróza (IPF) patří mezi nejobtížněji léčitelné a zároveň prognosticky nejzávažnější plicní nemoci. Poprvé bylo toto onemocnění popsáno Williamem Oslerem v roce 1892, který sledoval klinický průběh onemocnění a následně popsal i sekční nález u jednoho pacienta. IPF byla doposud prakticky neléčitelnou nemocí, která ve většině případů vedla ke smrti pacienta a pouze transplantace dokázala prodloužit některým pacientům signifikantně život. Nový náhled na patogenezi onemocnění spolu se zaváděním kauzální léčby IPF dává nemocným šanci na delší život, ovšem zatím pouze za předpokladu, že nemoc bude odhalena včas, v ještě léčitelném, málo pokročilém stadiu. Prvním lékem určeným a registrovaným pro léčbu IPF se stal v roce 2011 v Evropě pirfenidon, který kauzuálně ovlivňuje proces fibroproliferace přes inhibici exprese transformujícího růstového faktoru beta, jenž je zásadním cytokinem podílejícím se na fibrotizaci plicního intersticia. Další potenciální léky pro IPF, fungující na principu blokády cytokinových a chemokinových patogenetických cest, jsou ve fázi klinického zkoušení, případně před samotnou registrací. Tím se IPF stala z neléčitelné, fatální nemoci chorobou, kterou lze pozitivně léčebně ovlivnit, a tím výrazně zlepšit prognózu nemocných.

Definice

Současná definice popisuje IPF jako specifickou formu chronické progredující fibrotizující intersticiální pneumonie nejasné etiologie, objevující se primárně u dospělých jedinců, postihující pouze plíce a spojenou s histopatologickým a/nebo radiologickým obrazem obvyklé intersticiální pneuIdiopatická (UIP). Diagnóza IPF vyžaduje vyloučení jiných forem intersticiálních pneumonií, zvláště idiopatické intersticiální pneumonie (IIP), systémové nemoci pojiva a intersticiálního plicního procesu (IPP) spojených s expozicí vlivům zevního prostředí.

Epidemiologie

IPF postihuje asi pět miliónů lidí na celém světě. Prevalence této nemoci je celosvětově odhadována na 13–20/100 000 a incidence na 6,8–16,3/100 000 obyvatel, může však být i vyšší, protože lze předpokládat poddiagnostikovanost této choroby. IPF se vyskytuje s o něco vyšší četností u mužů než u žen. Incidence onemocnění stoupá s věkem. IPF pacienti jsou nejčastěji ve středním věku, v rozmezí od 40 do 70 let. Přibližně dvě třetiny pacientů jsou starší 60 let.

Patogeneze

Patogenetickým podkladem IPF je patologický vzor hojení poranění plicních sklípků, které ústí v rozsáhlou a definitivní devastaci plicní architektoniky a respirační selhání. Jednu z kruciálních rolí v tomto procesu hrají kromě genetických dispozic a vlivů prostředí molekuly účastnící se v mediaci a potencování fibroproliferativní odpovědi – TGF beta a cytokiny a chemokiny Th2 typu. Inzulty vedoucí k iniciálnímu poranění plicních sklípků jsou pravděpodobně opakované a mohou být různého charakteru: inhalace prachů, infekce, kouření, mechanický stres a zvýšené mechanické namáhání periferních partií plicní tkáně v průběhu ventilace. Podkladem pro následný patologický vzor hojení plicní tkáně mohou být pravděpodobně vrozené variace a abnormality, které jsou zakotveny v genové výbavě jedince. Mezi geny, které jedince disponují k rozvoji IPF, patří geny kódující telomerázy, enzymy určující délku telomer, a tím i schopnost buněčného dělení a regenerace. Jedinci, kteří mají kratší telomery, mají tendenci k rychlejšímu stárnutí tkání a orgánů, tudíž i k rozvoji nemocí, jako je IPF, která je de facto vystupňovaným stárnutím plicní tkáně. Dalším z genů disponujících k rozvoji IPF je gen pro mucin MUC5B, kde promotorové polymorfismy na pozici rs35705950 jsou asociovány s intersticiálními plicními abnormalitami (ILA) při zobrazení plic počítačovou tomografií s vysokou rozlišovací schopností (HRCT). Jedinci s genotypem GG na této pozici disponují 2,8krát pravděpodobněji k ILA a 6,3krát pravděpodobněji ke změnám kompatibilním s IPF na HRCT. Další z genů ovlivňujících dispozici k rozvoji IPF jsou geny pro složky cilií; zvýšená exprese ciliárních genů je spojená s rozsáhlejší mikroskopickou voštinovitou přestavbou plicní tkáně a zároveň vyšší expresí genu i pro mucin a metaloproteinázy (MMP), jmenovitě MMP-7. V neposlední řadě je geneticky kódována i dispozice k typu imunitní odpovědi, a to mimo jiné polymorfismy genů pro cytokiny, kdy hlavně geneticky kódovaná zvýšená exprese genů pro Th2 cytokiny (IL-4) zvyšuje sklon k fibroproliferativnímu hojení plicní tkáně.

Klinický obraz

IPF se klinicky se projevuje progredující námahovou a posléze klidovou dušností, snadnou unavitelností, kašlem a v pozdějších fázích při nastupující hypoxémii i cyanózou. Někdy pacient udává na začátku svých potíží „chřipkové onemocnění“, od něhož se pak datuje progrese dušnosti. I když je pro IPF typický pozvolný a plíživý nástup dušnosti a její pozvolná progrese, u některých pacientů se vyskytnou epizody tzv. akutní exacerbace IPF, kdy dojde k náhlému klinickému zhoršení s poklesem plicních funkcí a radiologickým obrazem tzv. mléčného skla, svědčícím pro probíhající floridní alveolitidu. IPF má obvykle nevyhnutelně progredující průběh navzdory jakékoli léčbě a střední přežití pacientů není delší než 2,5–3 roky.

Fyzikální nález

U 75 % pacientů můžeme při aspekci pozorovat paličkovité prsty s nehty tvaru hodinového sklíčka (myšleno vypouklé hodinové sklíčko starých pánských kapesních hodinek, tzv. cibulí), a to na rukou i na nohou . Při poslechu plic je obvykle zachycen krepitus slyšitelný většinou bilaterálně s maximem nad plicními bázemi. Krepitus je jedním ze zásádních znaků, který může odlišit IPF od jiných nemocí, jež se projevují také progredující dušností (chronická obstrukční plicní nemoc, chronické srdeční selhání). Cyanóza bývá přítomna až v pozdních fázích nemoci.

Vyšetřovací metody FUNKČNÍ VYŠETŘENÍ PLIC

Typickou funkční poruchou je u pacientů s IPF restrikční ventilační porucha (RVP) s poruchou transfer faktoru (TLCO) a snížením plicní poddajnosti. Je třeba ale upozornit na to, že v iniciálních fázích nemoci bývá vitální kapacita (VC) v normě a je přítomno pouze lehké snížení TLCO. Hypoxémie bývá přítomna v pokročilejších fázích nemoci, a to nejprve při námaze, později pak i v klidu. Podrobnější informaci o funkci plic u IPF nám dá spiroergometrie, která je velmi dobrým vyšetřením pro zhodnocení stupně závažnosti postižení plicního intersticia, případně odhalí i počínající plicní hypertenzi. Šestiminutový test chůzí je pak doplňujícím vyšetřením klinické funkční zdatnosti a nedílnou součástí vyšetřovacího programu, pokud pacientovi indikujeme přidělení mobilního zdroje kyslíku.

ZOBRAZOVACÍ METODY – SKIAGRAM HRUDNÍKU

V časném stadiu IPF bývá nález na skiagramu hrudníku v normě, změny v plicích jsou v této fázi pod rozlišovací schopností tohoto vyšetření. S postupem nemoci se objevuje oboustranná retikulace, zvláště v dolních plicních polích a v axilárních částech plic, a následně i obraz voštinovité plíce. Současně dochází i ke zmenšení objemu plic s vyšším uložením brámonie nice. Nutno ale poznamenat, že ani v pokročilé fázi nemoci není radiologický nález na skiagramu hrudníku pro nemoc specifický a vždy je nutné při podezření na IPF dle klinického obrazu a skiagramu hrudníku indikovat CT hrudníku s vysokou rozlišovací schopností (HRCT).
Při zobrazení HRCT hrudníku jsou patrné typické změny odpovídající obvyklé intersticiální pneumonii (UIP), a to subpleurální a bazální retikulace, tlustostěnné cysty různé velikosti a voštinovitá plíce. Častým nálezem jsou trakční bronchiektázie, popřípadě i bronchioloektázie. Vyznačena je obvykle distorze plicní architektoniky (Obr. 1).

BRONCHOALVEOLÁRNÍ LAVÁŽ

Bronchoalveolární laváž dle současných diagnostických kritérií IPF není bezpodmínečně vyžadována, nicméně ji vždy indikujeme z důvodů diferenciálnědiagnostických. Pro IPF je typické zmnožení neutrofilních granulocytů obvykle s malou příměsí eozinofilů, lymfocyty bývají zvýšeny minimálně. Pokud zachytíme významně zvýšené lymfocyty, pak se může jednat spíše o nespecifickou intersticiální pneumonii (NSIP), ať už idiopatickou nebo v rámci systémové nemoci pojiva, nebo o exogenní alergickou alveolitidu.

PLICNÍ BIOPSIE

Chirurgická plicní biopsie, která byla dříve považována za zlatý standard diagnostiky IPF, není již striktně vyžadována. K chirurgické plicní biopsii tedy přikračujeme pouze v situaci, kdy máme diferenciálnědiagnostické rozpaky. Dle nového doporučení světových respiračních společností (ATS, ERS, JRS, ALAT) z roku 2011 je totiž pro diagnózu IPF dostačující odpovídající klinický obraz a radiologický nález na HRCT hrudníku odpovídající UIP, za předpokladu, že jsme vyloučili exogenní příčinu postižení intersticia a systémové onemocnění pojiva. Vždy musíme také zvážit klinický stav pacienta a pokročilost plicního postižení, aby nebyl nemocný zatížen příliš velkým rizikem perioperační morbidity a mortality.

HISTOPATOLOGICKÝ NÁLEZ

Hlavním histopatologickým znakem UIP je časově heterogenní vzhled s obrazem ložisek fibrózy a voštiny střídajícím obraz méně postižené nebo normální tkáně. Změny obvykle postihují subpleurální oblasti a paraseptální parenchym. Zánět je obvykle minimální (Obr. 2).

Diagnóza IPF

Pro diagnózu IPF má zcela zásadní roli vzorec obvyklé intersticiální pneumonie (UIP) v histopatologickém a radiologickém obraze. Definitivní diagnóza IPF je stanovena na základě multioborového přístupu, a to na základě syntézy klinického obrazu, HRCT a případně histopatologického nálezu (Tab. 1, Tab. 2).

Vyloučení jiných příčin IPP

Důležitá pro vyloučení jiných příčin IPP je hlavně dobře odebraná anamnéza, rodinná i osobní, s anamnézou expozice domácí i profesní (organické i anorganické antigeny). Důležité je i užívání léků a podstoupení léčebných zákroků (ozáření). Seznam léků, které by mohly vyvolat intersticiální plicní proces, je možné nalézt na www.pneumotox.com. Anamnézu a vyšetření zaměřujeme též na možnou přítomnost známek systémových nemocí pojiva, jako je kupříkladu artritida, Raynaudův fenomen, kožní změny, abnormální motilita jícnu a projevy sicca syndromu. Musíme mít na paměti i to, že se příznaky systémového onemocnění pojiva mohou objevit i v průběhu onemocnění, UIP v tomto případě může být první manifestací a až později se může systémové onemocnění vyvinout do plného klinického obrazu. Laboratorně systémové onemocnění pojiva pomůže vyloučit vyšetření imunologické s důrazem na autoprotilátky (revmatoidní faktor – RF, protilátky proti citrulinovaným peptidům – ACPA, antinukleární protilátky – ANA, protilátky proti extrahovatelným nukleárním antigenům – ENA, antisyntetázové protilátky, SS-A, SS-B, PM/Scl-75, PM/Scl-100).

Přirozený průběh IPF

Pro IPF je typický progresivní pokles plicních funkcí, který vede k respiračnímu selhání a smrti. Střední přežití pacientů je 2–3 roky. Většina pacientů vykazuje pozvolný pokles plicních funkcí, někteří pacienti jsou dlouhodobě stabilní (zvláště pacienti ve starším věku, nad 75 let) a někteří mají rychlý pokles funkcí.
U některých pacientů se můžeme setkat i s epizodami akutního zhoršení, s tzv. akutními exacerbacemi IPF (5–10 % případů). Pro akutní exacerbaci platí následující diagnostická kritéria: nevysvětlitelné zhoršení dušnosti poslední měsíc, nově hypoxémie nebo zhoršení stávající hypoxémie, nové infiltráty v radiologickém obraze a nepřítomnost známek infekce, plicní embolie, pneumotoraxu nebo srdečního selhání. Histopatologicky je akutní exacerbace charakterizována obrazem difúzního alveolárního poškození nebo organizující (se) pneumonie.
Mortalita IPF je vysoká a kupříkladu v USA dosahuje 61,2 úmrtí/1 000 000 obyvatel u mužů a 54,5/1 000 000 u žen. Příčinou smrti je nejčastěji progrese IPF (60 %), z dalších příčin je pak zaznamenána nemoc koronárních tepen, plicní embolie a rakovina plic.

Staging a prognóza

Rozsah nemoci a závažnost funkčního postižení v době diagnózy je mezi jednotlivými pacienty s IPF značně variabilní. Je to dáno jednak odlišným stupněm vnímání obtíží u jednotlivých nemocných, a pak také stupněm povědomí lékařské veřejnosti o této nemoci. Stran prognózy je nutné identifikovat pacienty s vysokým rizikem úmrtí v následujících dvou letech, aby mohlo být u těchto nemocných včas zváženo zařazení na čekací listinu transplantace plic (Tab. 3).

Farmakologická léčba

U pacientů s IPF nebyl shledán prospěch z léčby systémovými kortikoidy, ať už samotnými nebo v kombinaci s imunosupresivy. Na základě studie IFIGENIA se pouze předpokládal efekt trojkombinace perorálních kortikoidů, azathioprinu a N-acetylcysteinu (NAC) na zpomalení poklesu plicních funkcí. V roce 2012 však studie PANTHER-IPF tuto hypotézu nepotvrdila a dokonce větev studie s výše uvedenou léčebnou trojkombinací byla pozastavena pro signifikantně vyšší mortalitu a absenci jiného prospěchu oproti větvi s NAC samotným a s placebem. Proto již není tato trojkombinace u pacientů s IPF nadále doporučována. V přechodném období, u pacientů, kteří již mají tuto léčbu nasazenu a případně z ní mají i klinický prospěch, je doporučeno probrat s pacienty negativní výsledky studie PANTHER-IPF a domluvit se s nimi, zda si přejí léčbu ponechat, či zda bude postupně vysazována. Nově však není doporučeno tuto trojkombinaci léků zavádět.
Z léků kauzálně ovlivňujících proces fibroproliferace je určen pro léčbu IPF pirfenidon, a to optimálně v dávce 2403 mg denně (3krát 3 cps). Pirfenidon je prvním lékem, který je indikován přímo pro léčbu IPF. Zasahuje do patogeneze IPF inhibicí exprese TGF-beta1 blokádou nukleární translokace Smad. Efektivita léčby pirfenidonem je prokázána u pacientů s mírnou až středně těžkou IPF, která je definována obvykle funkčními limity, a to FVC > 50 % náležitých hodnot a/nebo TLCO > 35 % náležitých hodnot . Pirfenidon v této skupině pacientů významně snižuje riziko poklesu plicních funkcí a snižuje i riziko úmrtí (studie CAPACITY, RECAP). Z nežádoucích účinků jsou nejmarkantnější fotosenzitivita a anorexie, jinak léčbu pacienti tolerují dobře. Pacienti se musí při léčbě pirfenidonem chránit před osluněním, a to pokud možno zakrytím většiny těla oděvem a ošetřením exponované části kůže ochrannými krémy s vysokým faktorem (OF 50). Je nutné mít na paměti i potenciální hepatotoxicitu léku a v pravidelných intervalech monitorovat hodnoty jaterních testů. Nejčastější příčinou ukončení léčby ze strany pacienta jsou trávicí obtíže ve smyslu nauzey, nechutenství, případně průjmů. Obvykle se dají zvládnout podáváním léku spolu s jídlem, někdy je však zapotřebí snížit dávku na nejvyšší tolerovanou.
Jako prevenci akutních excaerbací u pacientů s IPF podáváme N-acetylcystein (NAC) v dávce 1800 mg denně (3krát 600 mg) (Tab. 4) Z téhož důvodů u pacientů s IPF předcházíme i mikroaspiracím podáváním inhibotorů protonové pumpy v obvyklých dávkách (např. omeprazol, loseprazol). Pacientům s IPF by měla být také nebídnuta léčba v klinických studiích zaměřených na zkoušení nových léků pro léčbu IPF, a to zejména těm, kteří nedosáhli dle funkčních kritérií na léčbu pirfenidonem nebo ji netolerují.

Nefarmakologická léčba DLOUHODOBÁ DOMÁCÍ OXYGENOTERAPIE

Dlouhodobá domácí oxygenoterapie je doporučena pro všechny pacienty s IPF s klidovou hypoxémií, pokud splní kritéria pro přidělení stanovená ČPFS. TRANSPLANTACE PLIC

Je vhodná pouze pro vybrané pacienty s IPF. Pětileté přežití po transplantaci plic u pacientů s IPF je odhadováno na 50–56 %. Transplantace plic u adekvátně indikovaných pacientů s IPF snižuje významně riziko úmrtí v pátém roce po transplantaci. Navíc pacienti s IPF mají lepší dlouhodobé přežití po transplantaci plic než ti transplantovaní pro jinou diagnózu. Vzhledem k mediánu přežití pacientů s IPF 2,5–3 roky zvažujeme obvykle transplantaci plic již v době diagnózy. Pokud se nerozhodneme k indikaci již v době diagnózy, pak zvažujeme transplantační řešení u pacientů s IPF při poklesu plicních funkcí pod kritické hodnoty. Pro IPF by měl být signálem pro zařazení pokles totální plicní kapacity (TLC) pod 50 % náležitých hodnot, vitální kapacity (VC) pod 50 % náležitých hodnot, difúzní kapacity pod 30 % náležitých hodnot a PaO2 pod 6 kPa.

UMĚLÁ PLICNÍ VENTILACE

Pacienti s IPF by při respiračním selhání způsobeném IPF neměli být paušálně invazívně uměle ventilováni. Mortalita při umělé plicní ventilaci u pacientů s IPF je 96 %. Většinou pouze ti pacienti, kteří mohou být transplantováni z ventilátoru, mají z umělé plicní ventilace (UPV) prospěch. V praxi to znamená, že by invazívní UPV měla být indikována při zhoršení IPF s respiračním selháním pouze u nemocných, kteří jsou již zařazeni na čekací listině transplantace plic, nebo u kterých existuje šance, že se podaří je urgentně zařadit k transplantaci plic. I tak je pravděpodobnost úspěšné transplantace, a tudíž přežití těchto pacientů, velmi malá.

REHABILITACE

Pacienti s IPF by měli být indikováni k plicní rehabilitaci, pokud jsou jí schopni. Jedna z možností, jak zlepšit kvalitu života pacienta, je zlepšení pacientovy funkční výkonnosti a zmírnění dušnosti. Rehabilitace musí být v případě IPF komplexní, zahrnující učení, poradu a behaviorální techniky ke zlepšení sebeobsluhy, redukci symptomů a optimalizaci funkční kapacity.

Léčba komplikací a komorbidit LÉČBA AKUTNÍ EXACERBACE IPF

Akutní exacerbace (AE) IPF je závažným život ohrožujícím stavem, s výraznou progresí dušnosti a hypoxémií u pacientů se známou diagnózou IPF. Podkladem AE IPF je rozsáhlé alveolární poškození nasedající na stávající fibrózu plicního intersticia. Její průběh a prognóza jsou tím horší, čím pokročilejší je IPF. V případě AE IPF podáváme kortikoidy parenterálně ve vysokých dávkách (1–2 mg/kg/ den), obvykle spolu s antibiotiky. Jednoznačné léčebné doporučení, které by vedlo ke zlepšení stavu pacienta, však neexistuje. Mortalita AE IPF je vysoká a dosahuje ve většině publikovaných souborů 90 %.

LÉČBA PLICNÍ HYPERTENZE

U pacientů s IPF by plicní hypertenze neměla být paušálně léčena, nicméně u některých je vhodné tuto léčbu zvážit. Jedná se hlavně o pacienty s disproporční plicní hypertenzí, která svou závažností neodpovídá rozsahu plicního postižení při IPF. Základním screeningem plicní hypertenze u IPF je echokardiografie. Podezření na plicní hypertenzi však může vzejít již z funkčního vyšetření plic (poměr VC%NH/TLCO%NH > 1,8 – vysoká pravděpodobnost postižení plicní cirkulace), případně z vyšetření spiroergometrie a laboratorního vyšetření (nízký natriuretický peptid – BNP). Definitivně pak stanoví plicní arteriální hypertenzi pravostranná srdeční katetrizace.

LÉČBA ASYMPTOMATICKÉHO GASTROEZOFAGEÁLNÍHO REFLUXU

Abnormální gastroezofageální reflux je u pacientů s IPF častý a u více než poloviny pacientů je asymptomatický. Vzhledem k tomu, že reflux s opakovanými aspiracemi může přispívat k zánětu a fibrotizaci plicní tkáně, měl by být léčen u většiny pacientů s IPF (inhibitory protonové pumpy v běžných dávkách). PALIATIVNÍ PÉČE

Paliativní péče spočívá v tlumení obtěžujících symptomů. Pro tlumení kašle lze použít antitusika opioidní řady (kodein, morfin). Opioidy indikujeme u těžké dušnosti.

Monitorace klinického průběhu onemocnění a sledování efektu léčby

K monitorování klinického průběhu je doporučováno sledování symptomů, vyšetření plicních funkcí a sledování progrese fibrózy na HRCT. Jako progrese onemocnění je označován pokles FVC o 10 % absolutních hodnot a pokles transfer faktoru o 15 % absolutních hodnot a více.
Interval sledování je doporučen 3–6měsíční, spočívá ve funkčním (spirometrie, transfer faktor, krevní plyny) a klinickém vyšetření pacienta; HRCT hrudníku není třeba zhotovovat při každé z těchto kontrol, pokud nedojde k významné změně klinického obrazu a funkčních parametrů. Pokud máme však podezření na tzv. akutní exacerbaci IPF, je provedení HRCT hrudníku na prvním místě.
Pacienti s diagnózou idiopatické plicní fibrózy by měli být vyšetřeni a léčeni, případně konzultováni v Centrech pro diagnostiku a léčbu intersticiálních plicních procesů (Centra IPP), která byla ustanovena v ČR Sekcí IPP a Výborem České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP. V rámci center jsou pacienti komplexně přešetřeni a je pro ně stanoven optimální léčebný postup, včetně zajištění případné léčby pirfenidonem, či zařazení vhodných pacientů do studií s novými antifibrotickými léky. Všichni pacienti s IPF, kteří prošli Centry IPP, jsou také zadáni anonymně Registru IPF, který vznikl za podpory IBA MUNI v Brně.

Podporováno grantem IGA MZČR 1207.
Prohlášení: autorka prohlašuje, že nebyla v souvislosti s touto publikací podporována žádnou z farmaceutických firem.

Literatura

1. DU BOIS, RM. Strategies for treating idiopathic pulmonary fibrosis. Nat Rev Drug Discov, 2010, 9, p. 129–140.
2. FISHBEIN, MC. Diagnosis: to biopsy or not to biopsy: assessing the role of surgical lung biopsy in the diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis. Chest, 2005, 128, p. 520S–525S.
3. KOLEK V. et al. Doporučené postupy v pneumologii. Praha : Maxdorf, 2013.
4. RAGHU, G., et al. An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: Idiopathic Pulmonary fibrosis: Evidence- based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med, 2011, 183, p. 788–824.
5. STRIETER, RM., MEHRAD, B. New mechanisms of pulmonary fibrosis. Chest, 2009, 136, s. 1364–1370.
6. SWIGRIS, JJ., BROWN, KK., MAKE, BJ., et al. Pulmonary rehabilitation in idiopathic pulmonary fibrosis: A call for continued investigation. Resp Med, 2008,102, p. 1675–1680. 7. VAŠÁKOVÁ, M., POLÁK, J., MATĚJ, R. Intersticiální plicní procesy. Praha : Maxdorf, 2011.
8. WELLS, AU., BEHR, J., COSTABEL, U., et al. Triple therapy in idiopathic pulmonary fibrosis: an alarming press release. Eur Repir J, 2012, 39, p. 805–806.
e-mail: martina.vasakova@ftn.cz

1. vyloučení jiných příčin intersticiálních plicních procesů (domácí
a profesní expozice, systémové nemoci pojiva, léková toxicita)
2. přítomnost HRCT vzorce UIP u pacientů bez plicní biopsie
3. specifické kombinace HRCT a histopatologického (chirurgická
plicní biopsie) UIP vzorce u pacientů s plicní biopsií (viz Tab. 2)

HRCT obraz Histopatologický obraz Diagnóza IPF
UIP UIP ANO
pravděpodobná UIP
možná UIP
neklasifikovatelná fibróza
nejedná se o UIP NE
možná UIP UIP ANO
pravděpodobná UIP
možná UIP pravděpodobná
neklasifikovatelná fibróza
nejedná se o UIP NE
neodpovídá UIP UIP možná
pravděpodobná UIP NE
možná UIP
neklasifikovatelná fibróza
nejedná se o UIP

Faktory v době diagnózy
stupeň dušnosti
transfer faktor ? 40 % pred.
desaturace ? 88 % v průběhu 6MWT
rozsah voštiny na HRCT
plicní hypertenze
Longitudinální faktory
zhoršení dušnosti
snížení FVC o ? 10 % absolutních hodnot
snížení transfer faktoru o ? 15 % absolutních hodnot
zhoršení fibrózy na HRCT
Vysvětlivky: 6MWT – šestiminutový test chůzí, FVC – usilovná vitální kapacita

ANO Spíše ANO Jednoznačné NE
kortikoisteroidy nedoporučeno
kolchicin nedoporučeno
cyklosporin A nedoporučeno
kortikosteroidy + imunomodulancia nedoporučeno
kortikosteroidy + AZA + NAC nedoporučeno
NAC u všech pacientů s IPF
interferon gama nedoporučeno
bosentan nedoporučeno
etanercept nedoporučeno
antikoagulační léčba nedoporučeno
pirfenidon u pacientů s IPF s VC > 50 %
a TLCO > 35 %
Vysvětlivky: NAC – N-acetylcystein, AZA – azathioprin

Summary Vasakova, M., Sterclova, M. Idiopathic pulmonary fibrosis – news about its diagnostics and treatment Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) belongs among diseases which are almost untreatable and come with a grim prognosis. To date IPF killed almost all the patients diagnosed with it, excluding those who had an opportunity to undergo lung transplantation which can significantly prolong the life expectancy of properly selected patients. In 2011, new recommendations on diagnosis and treatment of IPF were created and subsequently accepted by most of the world’s large respiratory medicine societies. According to these recommendations, HRCT imaging is to play a crucial role in diagnosing IPF. As far as treatment is concerned, corticosteroids, immunosuppressants and their combinations are no longer recommended. Since 2011, pirfenidone, the first causal drug specifically developed for IPF treatment, targeting directly the fibroproliferative process via inhibition of transforming growth factor beta, is available. Pirfenidon is indicated for treatment of patients with mild to moderate IPF. Other new drugs, influencing directly the pathogenic pathways in IPF, are in the phase of clinical evaluation. All these crucial steps have transformed IPF from a fatal and untreatable diagnosis to a potentially curable disease and thus the prognosis for patients with IPF was substantially improved.

Key words idiopathic pulmonary fibrosis
• diagnostics • treatment

O autorovi| Doc. MUDr. Martina Vašáková, Ph. D., MUDr. Martina Šterclová, Ph. D. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Thomayerova nemocnice, Pneumologická klinika

Obr. 1 HRCT pacienta s obrazem UIP u pacienta s IPF (archív autorky)
Obr. 2 Histopatologický obraz UIP z chirurgické plicní biopsie u pacienta s IPF
Tab. 1 Diagnostická kritéria IPF
Tab. 2 Kombinace HRCT a histopatologického obrazu v chirurgické plicní biopsi
Tab. 3 Parametry určující zvýšené riziko úmrtí u pacientů s IPF
Tab. 4 Přehled léků podávaných či zkoušených ve farmakologické léčbě IPF ve světle současných evidence-based doporučení

1)
R
Ohodnoťte tento článek!