Implementace výsledků studie TRUFFLE do managementu těhotenství s časnou formou intrauterinní růstové restrikce

SOUHRN

Fetální růstová restrikce představuje vysoké riziko mrtvorozenosti, perinatální morbidity a rozvoje dětské mozkové obrny. Zároveň je odpovědná za aktivaci procesu v průběhu nitroděložního vývoje označovaného jako fetální programing mající zásadní vliv na morbiditu jedince v pozdějším životě. Tento v dnešní době intenzívně studovaný jev je stěžejní z pohledu preventivní medicíny

KLÍČOVÁ SLOVA

TRUFFLE • management IUGR • ductus versus • CTG

SUMMARY

Ivankova, K., Krofta, L. Implementation of results of the TRUFFLE study in pregnancy management with an early form of intrauterine growth restriction Foetal growth restriction represents a significant risk of infant mortality and development of cerebral palsy. It is also responsible for activating the in utero process known as foetal programming, which has a significant influence on an individual’s morbidity later in life. This currently intensely studied phenomenon is crucial from the point of view of preventive medicine.

KEY WORDS

TRUFFLE • management IUGR • ductus versus • CTG

Fetální růstová restrikce (FRR) představuje nejčastější syndrom, se kterým je moderní perinatologie konfrontována. Je definována jako stav, kdy plod není schopen dosáhnout své geneticky naprogramované velikosti. S vysokou pravděpodobností se ve většině případů jedná o sekundární poruchu růstu v důsledku primární poruchy placentární funkce. Lze odhadovat, že v ekonomicky vyspělých zemích s ideálně fungujícím zdravotním systémem se 8–10 % plodů rodí s nízkou hmotností. Nízkou hmotností je míněna porodní váha < 10. percentilem vztaženo k danému gestačnímu stáří.(1) Hranice 10. percentilu je stále platná, i když se vedou rozsáhlé diskuse, zda se nejedná o příliš hrubý ukazatel. Je zřejmé, že magický 10. percentil jako hranice pro diagnostiku FRR neumožní detekovat více než 50 % malých plodů. Je zcela zjevné, že řada plodů s FRR má hmotnost nad 10. percentilem a rozhodujícím faktorem je vlastní zpomalení růstu, nikoli absolutní hmotnost. Z tohoto pohledu by jednoznačným krokem vpřed pro hodnocení poruchy růstu plodu byla úprava váhových standardů s ohledem na očekávaný individuální růstový potenciál jedince. FRR představuje vysoké riziko mrtvorozenosti, perinatální morbidity a rozvoje dětské mozkové obrny. Zároveň je FRR odpovědná za aktivaci procesu v průběhu nitroděložního vývoje označovaného jako fetální programing mající zásadní vliv na morbiditu jedince v pozdějším životě.(2, 3) Fetální programing je spojován s kardiovaskulárním remodelingem, metabolickým programingem a odchylkami vývoje centrálního nervového systému s vlivem na psychomotorický vývoj. Tento v dnešní době intenzívně studovaný jev je stěžejní z pohledu preventivní medicíny. S největší pravděpodobností demonstruje, do jaké míry může mít suboptimální prostředí v průběhu fetálního vývoje dramaticky negativní vliv na další postnatální vývoj a poukazuje na skutečnost, že perinatologie společně s fetální medicínou hrají zásadní roli pro kvalitu postnatálního života.
Vzhledem ke skutečnosti, že v současné době není k dispozici efektivní fetální terapie, je základním faktorem ovlivňujícím perinatální výsledek takto kompromitovaného těhotenství gestační stáří, kdy je diagnóza stanovena, a gestační stáří porodu.(4) Dopplerovské vyšetření maternální, maternofetální a fetální cirkulace představuje zásadní diagnostickou modalitu využívanou v managementu onemocnění, které rovněž zásadním způsobem přispělo k pochopení klinické variability onemocnění.(5) Posledních deset let výzkumu přineslo řadu nových informací týkajících se možnosti odlišné klinické manifestace FRR s ohledem na gestační stáří a dopplerovské změny v umbilikální artérii. FRR má odlišný průběh, fetální fenotypovou expresi a výsledek, pokud klinická manifestace začíná v nižších gestačních týdnech, to znamená po 20.–22. týdnu gestace. V naprosté většině případů lze pozorovat typickou sekvenci sonograficky detekovatelných změn. Tyto začínají abnormálními biometrickými parametry přes změny dopplerovských parametrů v umbilikální artérii s následnou změnou ve fetálním centrálním venózním systému včetně následných změn biofyzikálního profilu plodu. Tato tzv. časná forma fetální růstové restrikce (early-onset fetal growth restriction) vykazuje významnou asociaci s placentární insuficiencí a preeklampsií a je spojena s předčasným porodem,(6) a tudíž i s významnou perinatální mortalitou. Z tohoto důvodu je kladen velký důraz na prediktivní algoritmy prvního trimestru gestace s časnou cílenou profylaktickou strategií. Včasná (< 16. g. t.) aplikace aspirinu se jeví být jednou z možností snížení nástupu nejenom preeklampsie, ale i časné FRR. Plody s časnou formou FRR sledujeme pomocí několika neinvazívních metod, kdy na základě kombinací výsledků každé z nich usuzujeme na míru zátěže plodu s FRR. Dominantní diagnostickou modalitou je biometrické vyšetření plodu společně s dopplerometrickým hodnocením stavu cirkulace. Tato modalita je doplněna o kardiotokografii a biofyzikální profil. Pozdní forma fetální růstové restrikce (late-onset fetal growth restriction) je spojována s jiným, podstatně méně závažným spektrem placentárních změn. Tato skutečnost se odráží v méně vyjádřené kardiovaskulární adaptaci fetální cirkulace, která bývá omezena převážně na fetální arteriální cerebrální cirkulaci. Méně vyjádřená adaptace kardiovaskulárního systému s sebou nese dva okruhy problémů. Prvním je typická absence dopplerovských změn v umbilikální artérii. Tímto nemáme k dispozici spolehlivý ukazatel dobře osvědčený u časné formy. Druhý problém s nízkou mírou kardiovaskulární adaptace je špatná tolerance plodu vůči zátěži, kterou může představovat děložní činnost. Nízká míra a schopnost tolerovat zátěž se odráží ve vysokém riziku antepartální mrtvorozenosti a potřeby intervence v průběhu vaginálního porodu. Provázání s preeklampsií je podstatně méně vyjádřené, než je tomu u časné formy.(7) V případě časné formy FRR nemáme problém s diagnostikou a stěžejním bodem managementu zůstává ideální okamžik pro včasné ukončení těhotenství a nalezení únosného kompromisu mezi iatrogenně podmíněnou prematuritou a intrauterinní hypoxií. Situace u pozdní formy FRR je složitější co se týče diagnostiky, kdy a na základě jakých markerů těhotenství ukončit, v případě pozdní formy stále nemáme spolehlivé diagnostické ukazatele.
Co se týče četnosti, představuje časná forma jednotku s podstatně menším výskytem. Z celkového počtu případů s FRR připadají na časnou formu 1–3 % a na pozdní formu 4–7 % případů.
Zásadní problém, který máme při určování optimálního managementu

při péči o graviditu s FRR, je dostupnost robustních dat, na základě kterých jsme schopni stanovit klinické postupy. Literární zdroje, o které se opíráme, pocházejí většinou z průřezových studií. V těchto se jedná o sledování primárně kompromitované skupiny a data se samozřejmě mohou lišit od široké populace. Kvalitnější informace pro klinickou implementaci získáme z longitudinálních studií. To znamená, že je sledována iniciálně široká populace, ve které se následně objeví kompromitovaní jedinci. Ve vztahu k FRR zcela zásadní longitudinální sledování publikovali Hecher a kol. v roce 2001. Jednalo se o první práci na 110 jednočetných graviditách s FRR longitudinálně sledovaných po 24. gestačním týdnu, kde byla popsána sekvence sonografických změn u plodů mladších 32. týdne gestace. Další stěžejní poznání vyplývající z této práce je fakt, že plody po 32. týdnu se chovají jinak a typická posloupnost sledovaná v nižších týdnech v této kohortě neplatí. Dnes již víme, že se zde autor dotkl problematiky pozdní formy FRR, která však počátkem milennia nebyla dostatečně známa. Stejně tak autor dobře určil, že 32. týden gestace představuje hrubou hranici mezi pozdní a časnou formou. Toto bylo následně verifikováno prací Savcheva a kol. až v roce 2014. Na souboru 656 jednočetných gravidit dokumentoval hranici 32. týdne gestace mezi pozdní a časnou FRR.(8) Prospektivní randomizované studie jsou z hlediska výstupů pro klinickou praxi nejvhodnější, těchto je však v oblasti časné formy FRR jako šafránu. Rovněž nebyla sledována data ohledně pozdějšího psychomotorického vývoje. Do té doby se publikované studie zabývaly hlavně krátkodobou morbiditou a outcomem těchto dětí. Jediná studie – GRIT (The Growth Restriction Intervention Trial) – zahrnovala follow up dětí s časnou růstovou restrikcí ve dvou letech věku a v době, kdy dítě začalo školní docházku.(9) Zásadním způsobem do managementu těhotenství s časnou formou FRR přispěla randomizovaná studie sledující prospektivně těhotenství s časnou formou FRR, označená akronymem TRUFFLE.
Cílem uvedené práce je rozbor výsledku dosud publikovaných dat a implementace závěrů do klinické praxe v managementu těhotenství s časnou formou FRR.

METODIKA STUDIE TRUFFLE

Za vznikem celého projektu TRUFFLE byla logická potřeba nalézt odpovědi na některé zcela zásadní otázky týkající se klinických postupů aplikovaných v rámci feto-maternální medicíny.(10) Fetomaternální medicína je relativně mladý obor, jehož počátky lze hledat v průběhu 80.–90. let minulého století. Rozvoj specializace souvisel se zaváděním nových fetálních intervencí a postupů včetně krátkodobých výsledků průběhu gestace, porodu, perinatální morbidity a mortality u rizikových případů. Chyběly však výsledky dlouhodobého follow-up. Tento problém se rovněž týkal časné formy FRR, kdy byly k dispozici informace ohledně sledování a následně managementu takto kompromitovaných gravidit, chyběla však data ohledně dlouhodobých výsledků postnatálního vývoje. V rámci Evropské unie proběhne zhruba 4,6 miliónů porodů za jeden rok. Při incidenci časné formy FRR kolem 3 % lze odhadovat počet plodů s časnou formou FRR kolem 130 000 ročně.(11) Pracovní skupina složená z odborníků v oblasti fetální medicíny a pediatrie v roce 2001 dospěla k závěru, že je akutní potřeba studie, která by pomohla odpovědět na otázky týkající se managementu časné formy FRR a dlouhodobé mortality dětí s touto diagnózou po porodu. V roce 2004 byl zveřejněn protokol studie TRUFFLE (Trial of Umbilical and Fetal Flow in Europe), poté následovalo schvalování etickými komisemi jednotlivých zemí.
Projekt TRUFFLE je prospektivní, nezaslepená, multicentrická, randomizovaná studie, která probíhala mezi lety 2005–2010 ve 20 evropských perinatologických centrech v pěti zemích (Rakousko, Německo, Itálie, Nizozemí a Velká Británie). Do studie bylo zahrnuto 503 žen starších 18 let s jednočetnou graviditou s diagnózou časné formy růstové restrikce. Gestační stáří při zařazení do studie bylo 26 + 0 až 31 + 6, přičemž datace byla dána pomocí měření CRL před 14. týdnem gestace. Základní vstupní kritérium byl rozměr abdominální cirkumference plodu < 10. percentilem a PI umbilikální artérie > 95. percentilem. Ve všech případech byla odhadovaná váha plodu nad 500 g. Z dalších vstupních parametrů byly parametry počítačového CTG: oscilace > 3,5 ms mezi 26.–28. g. t. a > 4 ms mezi 29.–31. g. t. Index pulsatility venózního duktu > 95. percentil. Pokud byly splněny tyto vstupní podmínky, následovala randomizace. Vyřazeny byly ženy, kde byly u plodu prokázány strukturální abnormalita či abnormální karyotyp.
Těhotné s časnou formou FRR byly randomizovány do tří větví studie podle toho, jaký parametr a strategie byly zvoleny k antenatálnímu monitorování plodu a k rozhodování o ukončení gravidity (Obr.). Intervencí byl porod plodu na základě přítomnosti patologie dané randomizované větve.
V první skupině bylo diagnostickou modalitou určující ukončení těhotenství počítačová analýza kardiotokografického záznamu. Hlavním cílem počítačové analýzy byla objektivizace krátkodobých frekvenčních jevů – zúžené oscilace.(12) Indikací k ukončení těhotenství bylo snížení krátkodobé variability počítačem vyhodnoceného CTG záznamu. Druhé a třetí rameno se opíralo o dopplerovské vyšetření centrálního venózního systému a o dopplerovské vyšetření venózního duktu. Venózní duktus byl vybrán jakožto ukazatel, který by mohl mít vhodnější vazbu s následnou neonatální morbiditou. Abnormální doppler v umbilikální artérii sice dobře selektuje rizikovou kategorii plodů, ale má špatnou senzitivitu ve vztahu k morbiditě u plodů s časnou formou FRR.(13) Kategorii, kdy bylo těhotenství ukončeno na základě vyšetření venózního duktu, autoři studie rozdělili do dvou skupin. Ve druhém rameni se těhotenství ukončilo v případě nástupu časných změn ductus venosus, kdy se index pulsatility dostával nad 95. percentil. Ve třetím rameni byly indikací k ukončení těhotenství nulová nebo reverzní vlna A. Vedle těchto jasně definovaných podmínek k ukončení bylo možné těhotenství v každém rameni ukončit z indikace matky. Zde bylo pomyšleno na vysokou asociaci časné formy FRR s preeklampsií. Ve druhém a třetím rameni fungoval jako bezpečnostní opatření prevence mrtvorozenosti patologický kardiotokografický záznam. To znamená, že bylo možné ukončit graviditu v rameni 2 a 3 i v případě, že venózní duktus nesplňoval podmínky pro ukončení těhotenství, ale byl přítomen patologický záznam počítačového CTG. Zde se hlavně jednalo o opakované decelerace při zúžené oscilaci. Do větve 1 bezpečnostní mechanismus formou dopplerovského vyšetření venózního duktu nebyl zařazen.
Porod musel proběhnout do 24 h po stanovení indikace k ukončení. Po 32. týdnu gravidity bylo o ukončení rozhodováno podle zvyklostí konkrétního pracoviště. U 92 % gravidit byly před porodem podány dvě dávky betametazonu k indukci plicní zralosti, opakované dávky podávány nebyly.
Děti byly dále sledovány po porodu až do dvou let věku podle protokolu Bayleyové III.(14) Psychologové a pediatři hodnotící vývoj dětí po porodu nebyli seznámeni s tím, ve kterém rameni randomizace byla pacientka zařazena a jaký parametr vedl k ukončení gravidity. Všechny děti byly také podrobeny neurologickému vyšetření a antropometrii. Škála podle Bayleyové III, vyvinutá psycholožkou Nancy Bayleyovou, se používá především k posouzení vývoje kojenců a batolat ve věku od jednoho do 42 měsíců. Hodnocení se skládá z řady úkolů a trvá mezi 45–60 minutami, škála je rozdělena do tří částí, které se navzájem doplňují: mentální stupnice, motorická stupnice a záznam o chování dítěte. Hrubé skóre je poté převedeno na mentální vývojový index (MVI) a psychomotorický index (PVI). Výsledné skóre je následně zařazeno podle kategorií: akcelerovaný výkon, v normě, mírně opožděný, středně opožděný a vážně opožděný. Kategorie hodnocení škály chování jsou: v normě, hraniční, neoptimální.

VÝSLEDKY

Dosud byly publikovány dvě práce výsledků studie TRUFFLE. Další analýzy probíhají a dvě práce jsou nyní v recenzním řízení. Jako první byla v roce 2013 publikována práce hodnotící výsledky zabývající se perinatální morbiditou a mortalitou plodů s časnou formou FRR.(15) Jednalo se tedy o analýzu krátkodobých perinatálních výsledků. Autoři si stanovili tři základní otázky: 1. jak dlouhý je interval mezi diagnózou časné formy FRR a deteriorací stavu, který vede k ukončení gravidity; 2. jaké faktory jsou důležité pro oddálení potřeby plod porodit; 3. jaká jsou rizika závažné neonatální morbidity.
Počet pacientek vhodných pro zařazení byl 542. Kompletní data však byla získána u 503 těhotných žen. V 97 % případů bylo těhotenství ukončeno císařským řezem.
K antenatálnímu úmrtí plodu in utero došlo u 12 (2,4 %) těhotných. Z toho v pěti případech rodiče odmítli doporučenou intervenci formou porodu. U sedmi (1,3 %) případů došlo k náhlému a nečekanému nitroděložnímu úmrtí. Z toho v jednom případě byla příčinou úmrtí abrupce placenty. Živě rozených dětí bylo 490. Z indikace deteriorace stavu plodu bylo těhotenství ukončeno v 81 % případů. Ve zbylých případech bylo těhotenství ukončeno z indikace matky. Z celkového počtu 490 živě narozených dětí jich po porodu zemřelo 27 (5,5 %) v neonatálním období. U dvou případů byla příčinou úmrtí nediagnostikovaná letální vývojová vada.
Z celkového počtu 490 živě rozených dětí jich 345 (70 %) přežilo bez závažné morbidity. U 157 (31 %) dětí byla pozorována závažná morbidita nebo úmrtí v postnatálním období. U 118 (24 %) dětí byla zjištěna závažná morbidita (bronchopulmonální dysplazie, intraventrikulární krvácení III a IV. stupně, cystická periventrikulární leukomalacie, sepse, nekrotizující enterokolitida). Průměrná délka gestace v době diagnózy byla 29+/-1,6 týdne a průměrná odhadovaná váha plodů při zařazení byla 881+/-217 g. Gestační stáří při porodu bylo průměrně 30,7+/-2,3 týdne a váha 1013+/-321 g. Faktor, který vykazoval významnou korelaci s neonatálním outcome, byl gestační stáří diagnózy a porodu. Děti, které splňovaly kritéria závažné morbidity nebo úmrtí, byly zařazeny do studie dříve (28 + 3 vs. 29 + 3) a měly nižší odhadovanou hmotnost (798 g vs. 918 g). Jejich matky měly vyšší výskyt těhotenské hypertenze, preeklampsie či HELLP syndromu (69 % vs. 56 %). Dále pak v této kohortě dětí bylo možné pozorovat kratší interval mezi stanovením diagnózy a indikací k porodu (4 dny vs. 11 dnů). Děti se zhoršeným outcome byly porozeny dříve (29 + 4 vs. 31 + 2) a měly nižší porodní hmotnost (867 g vs. 1079 g), měly horší Apgar skóre (15 % vs. 8 %) a nižší pH (7,23 vs. 7,25) .
Výrazným rizikovým faktorem špatného neonatálního outcome byla přítomnost hypertenzního onemocnění matky. Průměrná doba od stanovení diagnózy do porodu byla u žen bez hypertenzního onemocnění 13 dní, u žen s gestační hypertenzí osm dní, čtyři dny při diagnóze preeklampsie a tři dny u HELLP syndromu. V období mezi vstupem do studie a porodem se zvýšil výskyt hypertenzních onemocnění o 13 %, v době porodu mělo 368 (73 %) žen hypertenzní onemocnění a z nich 180 (49 %) preeklampsii, 80 (22 %) HELLP syndrom a u dvou žen došlo k rozvoji eklampsie.
Jako druhá byla v roce 2015 publikována práce hodnotící výsledky zabývající se psychomotorickým vývojem ve dvou letech věku u plodů s časnou formou FRR.(16) Ve dvou letech věku bylo vyšetřeno 402 dětí, 356 dětí dokončilo Bayley test III, 23 Bayley test II, a posledních 23 formální testování nedokončilo, více než polovina dětí z této poslední skupiny jej nebyla schopna dokončit vzhledem k behaviorálnímu či neuromotorickému deficitu. Ve skupině dětí, které přežily a kde v časování porodu rozhodovaly pozdní změny DV, bylo více dětí bez neurologického a vývojového deficitu (95 %) ve dvou letech věku oproti skupině, kde o načasování porodu rozhodovalo CTG (85 %). To znamená, že závažné neurologické postižení bylo třikrát častější (15 % přeživších dětí) ve skupině sledované CTG než ve sledované skupině s pozdními změnami DV (5 % z přeživších dětí). Nicméně ve skupině, kde o porodu rozhodovaly pozdní změny DV, byla také vyšší celková mortalita (10 vs. 7 % u skupiny sledované CTG), i když nesignifikantně. Zde je třeba podotknout, že jsou i ty případy, kdy rodiče odmítli intervenci, která jim byla doporučena.

ZÁVĚR

V uvedené kohortě 503 prospektivně sledovaných a vysoce rizikových těhotných s diagnózou časné formy FRR byl zaznamenán překvapivě nízký výskyt antenatálního nebo neonatálního úmrtí. V této vysoce rizikové skupině 2/3 dětí přežily bez závažné neonatální morbidity. Významným rizikovým faktorem špatného neonatálního outcome je nízké gestační stáří diagnózy a porodu. Dalším významným rizikovým faktorem jsou přítomnost nebo nástup hypertenze matky, které zkracují interval od diagnósy k porodu. Na základě hodnocení psychomotorického vývoje ve dvou letech věku lze konstatovat, že se jako vhodnější indikátor pro ukončení těhotenství s časnou formou FRR do 32. gestačního týdne ve srovnání s počítačově hodnoceným CTG jeví být pozdní změny ve venózním duktu. Bylo by však chybou tuto metodu z diagnostického algoritmu zcela vypustit (v rámci studie CTG byl použit jako bezpečnostní pojistka v rameni 2 a 3). Přítomnost decelerací bez děložní činnosti, při zúžené oscilaci, je třeba brát jako významný ukazatel změny pH.

Práce vznikla s podporou projektu OPPK CZ.2.16/3.1.00/25015 – VYBUDOVÁNÍ CENTRA FETÁLNÍ MEDICÍNY.
Prohlášení: autoři v souvislosti s tématem práce nemají střet zájmů.

Literaura

1. GRATACOS, E. Fetal grouth restriction as a perinatal and long-term health problém: clinical challenges and opportunities for future (4p) fetal medicine. Fetal Diagn Ther, 2014, 36, p. 38.
2. JARVIS, S., GLINIANAIA, SV., TORRIOLI, MG., et al. Surveillance of cerebral palsy in Europe (SCPE) collaboration of European cerebral palsi register. Cerebral palsy and intrauterine growth in single births: European collaborative study. Lancet, 2003, 362, p. 1106–1111.
3. BARKER, DJP. Adult consequences of fetal growth restriction. Clin Obstet Gynecol, 2006, 49, p. 270–283.
4. BASCHAT, AA., COSMI, E., BILARDO, CM., et al. Predictors of neonatal outcome in early-onset placental dysfunction. Obstet Gynecol, 2007, 109, p. 253–261. 5. BASCHAT, AA. Fetal growth restriction – from observation to intervention. J Perinat Med, 2010, 38, p. 239–246.
6. HECHER, K., BILARDO, CM., STIGTER, RH., et al. Monitoring of fetuses with intrauterine growth restriction: a longitudinal study. Ultrasound Obstet Gynecol, 2001, 18, p. 564–570.
7. CRISPI, F., DOMINGUEZ, C., LIUBRA, E., et al. Placental angiogenic growth factors and uterine artery doppler findings for characterization of different subsets in preeclampsia and in isolated intrauterine growth restriction. Am J Obstet Gynecol, 2006,195, p. 201–207.
8. SAVCHEV, S., FIGUERAS, F., SANZ-CORTES, M., et al. Evaluation of an optimal gestational age cut-off for the definition of early- and late onset fetal growth restriction. Fetal Diagn Ther, 2014, 36, p. 99–105.
9. THORNTON, JG., HORNBUCKLE, J., VAIL, A., et al. GRIT study group. Infant wellbeing at 2 years of age in the Growth Restriction Intervention Trial (GRIT): multicentred controlled trial. Lancet, 2004, 364, p. 513–520.
10. LEES, CHC., BAUMGARTNER, H. The TRUFFLE study a collaborative publicly funded project from concept to reality: how to negotiate an ethical, administrative and funding obstacle course in European Union. Ultrasound Obstet Gynecol, 2005, 25, p. 105–107.

11. Eurostat: Population statistics – Data 2002;http :epp.eurostat.cec.eu.int/ portal/page?_pageid=1090,1137397&_dad=portal&_schema=PORTAL.
12. SNIJDERS, RJM., RIBBERT, LS., VISSER, GH., et al. Numeric analysis of heart rate variation in intrauterine growth-retarded fetuses: a longitudinal study. Am J Obstet Gynecol, 1992, 166, p. 22–27.
13. FERRAZZI, E., BOZZO, M., RIGANO, S., et al. Temporal sequence of abnormal doppler changes in the peripheral and central circulatory systems of the severely growtrh-restricted fetus. Ultrasound Obstet Gynecol, 2002, 19, p. 140–146.
14. BAYLEY, N. Bayeley scales of infant and toddler development. San Antonio, TX : The Psychological Corporation, 2006.
15. LEES, CH., MARLOW, N., ARABIN, B., et al., Perinatal morbidity and mortality in early-onset fetal growth restriction: cohort outcomes of the trial of randomized umbilical and fetal flow in europe (TRUFFLE). Ultrasound Obstet Gynecol, 2013, 42, p. 400–408.
16. LEES, CH., MARLOW, N., WASSWNAER-LEEMHUIS, A., et al. 2year neurodevelopmental and intermediate perinatal outcomes in infants with very preterm fetal growth restriction (TRUFFLE): a randomised trial. Lancet, 2015, p. 1–11.
e-mail: ladislav.krofta@upmd.com

O autorovi| 1MUDr. Katarina Ivánková,1,2 doc. MUDr. Ladislav Krofta, CSc. 1Ústav pro péči o matku a dítě, Praha-Podolí 2Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta

Obr. 1 Randomizace pacientek s časnou formou FRR do jednotlivých ramen. Základní vstupní kritérium byl rozměr abdominální cirkumference plodu < 10. percentilem a PI umbilikální artérie > 95. percentilem. Indikace k ukončení v rameni 1 – CTG: počítačové CTG: mezi 26. –28. g. t. oscilace < 3,5 ms, mezi 29.–31. g. t. oscilace < 4 ms. Rameno 2 – DV, index pulsatility venózního duktu > 95. percentil. Rameno 3 – DV, indikací k ukončení těhotenství je nulová nebo reverzní vlna A.
Slavnostní křest nového knižního titulu edice Postgraduální medicíny – Novinky v kardiologii 2016 – autorů Miloše Táborského et al. proběhl 16. května 2016 během XXIV. výročního sjezdu České kardiologické společnosti v Brně. Kmotrem byl prof. MUDr. Michael Aschermann, Drsc.
MUDr. Michaela Lízlerová, šéfredaktorka edice Postgraduální medicíny, a prof. MUDr. Michael Aschermann, DrSc., recenzent a kmotr knihy

Ohodnoťte tento článek!