Imunologická problematika chronických únavových stavů

Asi 20 % populace udává symptomy přetrvávající únavy. Převážnou většinu těchto stavů je možno vysvětlit na základě současných medicínských znalostí a odpovídajícím způsobem je lege artis řešit. Přesto stále ještě přetrvávají pacienti, u kterých přes veškerou diagnostickou a léčebnou snahu nemůžeme jednoznačně stanovit diagnózu, a tím ani odpovídající léčbu.

Takoví pacienti bývají zařazováni pod diagnózu chronický únavový syndrom.

Je však potřeba si uvědomit, že se jedná o značně nesourodý soubor pacientů, jejichž jediným společným znakem je dlouhodobě trvající výrazná únava, pro kterou nemáme dostatečné etiopatogenetické vysvětlení, a tato diagnóza je pouze pracovní, náhražková. Povinností všech lékařů, kteří přicházejí do styku s pacienty s touto diagnózou, je přispět co nejvíce, z hlediska své specializace, ke komplexnímu řešení potíží jednotlivých pacientů.

Klíčová slova

chronická únava * chronický únavový syndrom

Summary

Bystroň, J. Immunological problems of chronic fatigue conditions About 20% of the population indicates symptoms of persistent fatigue. Decisive majority of these conditions can be explained on the basis of current medical knowledge and solved appropriately lege artis. Still there are patients in whom despite all diagnostic and therapeutic efforts, we cannot determine a definite diagnosis and thus appropriate treatment.

These patients are classified under the diagnosis – Chronic Fatigue Syndrome. It is, however, necessary to realize that this is a very disparate set of patients, whose only common feature is long-lasting severe fatigue, for which we do not have sufficient etiopathogenetic explanation and this is only a working, ersatz diagnosis. It is an obligation of all doctors who come into contact with patients with this diagnosis, to contribute as much as possible, in terms of their expertise to a comprehensive solution of the problems of individual patients.

Key words

chronic fatigue * Chronic Fatigue Syndrome

Únava, chronická únava, chronický únavový syndrom jsou termíny, se kterými se velmi často setkáváme v laické i odborné literatuře a mnohdy jsou používány jako synonyma, což je naprosto nesprávné a mnohdy i značně zavádějící. Únava sužuje lidstvo po celé věky, psali o ní Hippokrates i Shakespeare. Únava bývá definována nejvíce jako subjektivní pocit zemdlenosti, nedostatku energie a vyčerpání.

Průměrně 20 % populace popisuje symptomy přetrvávající únavy, ale převážná většina z těchto lidí se ještě nepovažuje za nemocné. Intenzita únavy se však může postupně zvětšovat, frekvence stavů vyčerpanosti se mohou stávat stále častějšími a dlouhotrvající stavy únavy jsou pro takto postižené jedince fyzicky i psychicky značně omezující a postupně se stávají chronickým chorobným stavem.

Únava sama o sobě není choroba, jedná se o subjektivní pocit jedince, který zatím nejsme schopni jednoznačně objektivizovat. Práh vnímavosti únavy může být stejně individuálně rozdílný jako práh vnímavosti bolesti. Je to signál organismu, že v těle není něco v pořádku. Únava může být zcela fyziologická (po intenzívním fyzickém či psychickém zatížení organismu je ochrannou funkcí před přepětím) a ustupuje po odpočinku. Může být svalová (po intenzívní svalové činnosti dochází k poklesu výkonnosti namáhaných svalů, úbytku svalové síly a ke zpomalení pohybů).

Svalovou únavu je možno částečně objektivizovat vyšetřením svalového metabolismu, energetických aspektů a funkčním vyšetřením s posouzením lokální či dynamické práce. Únava může být i nervově-psychická (vyvolaná útlumem korových funkcí se zmenšením schopnosti reakce, projevující se snížením koncentrace, čilosti, pohotovosti), která je mnohem obtížněji objektivizovatelná (některé oční či audiometrické testy, psychologické testy, testy na pozornost).

Příčiny chronické únavy

Jak bylo již výše řečeno, je velkým problémem objektivizovat únavu jako takovou. K dlouhodobé únavě vede metabolický rozvrat, chronický stres, neuroendokrinní nemoci, akutní a chronické záněty, deprese, malignity. Fučíková uvádí následující příčiny únavy:(1)

* nadměrná fyzická aktivita, která vede k nahromadění škodlivých metabolických produktů, jako je kyselina mléčná;* malnutrice – s deficitem uhlovodanů, proteinů, minerálů a stopových prvků;* porucha cirkulace krve při srdečním onemocnění, s nedostatečným zásobováním orgánů a tkání energetickým materiálem a kyslíkem;* respirační porucha, která vede k nedostatku zásobování tkání a orgánů kyslíkem;* infekce, při které dochází k produkci toxických látek, které narušují metabolismus;* endokrinní poruchy, jako jsou diabetes mellitus, hyperinzulinismus, menopauza apod.;* psychogenní faktory – emoční konflikty, frustrace, strach, úzkost, neuróza, nuda;* fyzické faktory – vznik invalidity;* vnější faktory – hluk, vibrace, horko, práce v noci, nedostatek spánku, překročení časových pásem.

Chronický únavový syndrom (Chronic Fatique Syndrome – CFS)

CFS je klinický stav s definovanými symptomy, ale nejasnou etiologií. V Mezinárodní klasifikaci nemocí (MKN-10) je zařazen mezi neurologické choroby pod kódem G 93.3 spolu se syndromem únavy povirové. CFS se projevuje jako multisystémová dysfunkce primárně postihující nervový, endokrinní a imunitní systém. Jako synonymum se někdy používá taky termín myalgická encefalomyelitida (ME), někdy se označuje jako chronický únavový a imunodysfunkční syndrom (CFIDS), protože u mnoha pacientů s chronickou únavou nacházíme různé odchylky v laboratorních imunologických vyšetřeních.

Je však nutno konstatovat, že známé poruchy imunity (s výjimkou některých autoimunitních onemocnění, která však mají jednoznačnou laboratorní a histologickou charakteristiku) se neprojevují chronickou únavou jako základním či významným klinickým symptomem. Únava se objevuje až tehdy, vzniká-li vlivem poškození či nedostatečností imunitního systému chronický zánět. Autoimunitní onemocnění mají jako podklad chronický zánět, ale ani u těchto onemocnění není chronická únava pravidlem.

Vzhledem k tomu, že některé nálezy CFS měly až epidemický výskyt a klinické projevy kataru horních dýchacích cest (subfebrilie, faryngitidu, mírné zvětšení uzlin na krku, celkové „chřipkové“ projevy s artralgiemi a myalgiemi), bylo a ještě je v podezření a zkoumání široké spektrum infekčních agens, hlavně virů (EBV, CMV, HSV-1,2,6, spalničky, enteroviry, retroviry), ale v podezření byly či jsou i borelie, brucely a další mikroorganismy, které však nebyly potvrzeny jako příčiny převážné většiny stavů CFS.

Mezi spouštěcí faktory se často řadí různé chemikálie, inhalační anebo potravinové toxiny, jako jsou: otravy rybami, syndrom nemocných budov, syndrom války v Perském zálivu, expozice pesticidům. U pacientů vystavených těmto toxickým vlivům byly pozorovány poruchy hypotalamických funkcí a různě těžké imunitní dysfunkce s abnormálním poměrem CD4/8 lymfocytů či poklesem hladin NK buněk (CD56+).(2) Velmi přitažlivá je hypotéza, která naznačuje, že CFS může být autoimunitním onemocněním, ve kterém se účastní endogenní neuropeptidy, exogenní infekce a molekulární mimikry.

Vazoaktivní neuropeptidy včetně VIP (vasoactive intestinal peptide) a PACAP (pituitary adenylatcyclase activating polypeptide), které patří do velké rodiny sekretin/glukagon, působí jako hormony, neurotransmitery, modulátory imunitních reakcí a neurotrofní faktory. Jsou snadno katalyzovány na menší peptidové fragmenty. Tyto fragmenty a jejich vazebná místa jsou imunogenní a je známo jejich spojení s mnoha autoimunitními stavy.

Vazoaktivní neuropeptidy se uplatňují na mnoha místech v těle, hlavně v centrálním, autonomním a periferním nervovém systému, a nacházíme je i ve střevě, nadledvině, pohlavních orgánech, v cévách, krevních buňkách a dalších tkáních. Hrají zde rozhodující úlohu v udržení cévního průtoku orgány, v termoregulaci, paměti a koncentraci. Jsou spolutransmitery pro acetylcholin, NO, endogenní opioidy a inzulín. Jsou účinnými imunoregulátory s primární protizánětlivou aktivitou a mají průkaznou roli v ochraně nervového systému proti toxickému poškození a udržení homeostázy.

Mnohé symptomy CFS jsou pak vysvětlovány poruchou působení těchto neurotrasmiterů, jmenovitě únava a poruchy nervového systému prostřednictvím poruchy acetylcholinové aktivity, myalgie prostřednictvím NO a poruchou funkce endogenních opioidů, chemická hypersenzitivita prostřednictvím peroxinitrátové a adenozinové dysfunkce a narušení imunitních reakcí prostřednictvím změn v regulaci imunitní odpovědi.(3, 4)

Pro vysvětlení etiopatogeneze CFS se nabízejí různé modely včetně chronické infekce, endokrinní dysfunkce, autonomní nerovnováhy, deprese, stavy oslabené imunity, odchylné reakce na infekci. Dosud nebyly předloženy odpovídající důkazy pro žádný z těchto nabízejících se patogenetických mechanismů. V současné době je nejčastěji přijímáno pojetí, že CFS je multifaktoriální stav, u kterého infekční podnět navozuje poruchu imunitní reaktivity projevující se převahou Th2 imunitní odpovědi.(5)

Definice chronického únavového syndromu (CFS)

Jak bylo již výše uvedeno, CFS je stav s nejasnou etiologií, ale definovanými klinickými symptomy. Význam jednotlivých symptomů je však v různých definicích a klasifikacích různý (kritéria Holmesova, Fukudova, oxfordská a další).(6, 7) Jedna z nejstarších, velmi přísná, ale srozumitelná a velmi racionální kritéria jsou tzv. kritéria Holmesova. Byla sestavena v roce 1988 skupinou expertů z USA a plně respektují fakt, že CFS je klinickou jednotkou, u které není známá etiologie, takže je nutno nejdříve vyloučit všechny dosud známé definované stavy, u kterých se rovněž můžeme setkat s dlouhodobě přetrvávající únavou. Tato kritéria jsou u nás dosud nejčastěji používána.

Kritéria ke stanovení diagnózy CFS (dle Holmese)

I. Hlavní kritéria

1. Nově vzniklá nebo vracející se výrazná únava nebo rychlá unavitelnost dříve se nevyskytující a způsobující více než 50% snížení předešlé aktivity a trvající déle než 6 měsíců. 2. Musí být vyloučeny jiné stavy (anamnesticky, fyzikálním vyšetřením, laboratorně), které by se mohly projevovat podobnými potížemi: malignity, autoimunitní nemoci, lokalizované infekce, chronické a subakutní bakteriální infekce, houbové a plísňové choroby, parazitární nemoci, chronická psychiatrická onemocnění, dlouhodobé podávání léků (trankvilizérů, antidepresiv, lithia), lékové a jiné závislosti (alkohol, drogy, excitační látky), kontakt s toxickými látkami (pesticidy, rozpouštědla), chronické zánětlivé nemoci, neuromuskulární nemoci, endokrinní choroby, chronické choroby plic, srdce, zažívacího systému, jater, ledvin či krve.

II. Symptomová kritéria

1. Zvýšené teploty (do 38 °C). 2. Bolesti v krku. 3. Citlivost a bolestivost lymfatických uzlin kolem krčních kývačů nebo v podpaží. 4. Nevysvětlitelná generalizovaná únava svalů. 5. Dlouhodobá (24 hodin a více) celková únava po námaze, která byla dříve běžně snášena. 6. Bolesti kosterního svalstva 7. Celkové bolesti hlavy jiného typu, než míval nemocný dříve. 8. Stěhovavé otoky a bolesti kloubů bez zarudnutí, někdy i bez otoků. 9. Neuropsychické poruchy, jeden i více z následujících symptomů: světloplachost, přechodný skotom, předrážděnost, špatné soustředění, snížená schopnost koncentrace, deprese. 10. Poruchy spánku ve smyslu spavosti i nespavosti. 11. Rozvoj příznaků během několika hodin až dnů.

III. Fyzikální kritéria

1. Objektivizovaná teplota v ústech či podpaží do 38 °C nebo v konečníku do 38,5 °C. 2. Suchá faryngitida. 3. Drobné hmatné a citlivé lymfatické uzliny kolem kývačů nebo v podpaží. Uzliny větší než 2 cm v průměru svědčí pro jiné onemocnění.

Diagnóza CFS je stanovena, pokud: 1. jsou splněna obě hlavní kritéria, 6 z 11 symptomových a 2 ze 3 fyzikálních kritérií; 2. jsou splněna obě hlavní kritéria a 8 z 11 symptomových kritérií, fyzikální kritéria nejsou k dispozici. Přes veškeré snahy o správné diagnostické zařazení podložené výsledky studií se dosud nedospělo ke stanovení takových diagnostických kriterií, která by potvrdila nebo vyvrátila diagnózu chronického únavového syndromu, stále více se pochybuje o chronickém únavovém syndromu jako o samostatné diagnostické jednotce.(8)

U většiny sledovaných pacientů se jedná o stav dlouhodobě přetrvávající, různě intenzívní únavy, jejíž příčina spočívá v poruše adaptace na pracovní nároky, které vytyčuje současná společnost nebo si je stanoví sám nemocný. V této souvislosti je velmi zajímavý názor, zda chronická únava není jedním z dalších projevů počínající biologické selekce méně odolných jedinců k přizpůsobení se novým situacím, změnám pracovních nároků i prostředí, postojů, sociálních jistot a dalších, dnes obecně známých tzv. stresujících vlivů v době, kdy jiná forma biologické selekce je podstatně redukovaná léčebnými pokroky. Adaptabilita (zvláště v ekonomicky rozvinutých zemích) již není v současné době vynucovaná infekcemi, metabolickými a dalšími chorobami. Do popředí se dostává schopnost obstát v situacích, které více zatěžují duševní činnost a neuropsychickou rovnováhu (Fučíková).

Genetické aspekty chronické únavy a CFS

Zdá se jednoznačně potvrzeno, že zásadní pro rozvoj chronické únavy je jistá genetická dispozice. U jedinců s chronickou únavou existuje genetická predispozice (vrozená genová konfigurace, vznik polymorfismů), která se projevuje poruchou energetického metabolismu. V buňkách vzniká méně energie, obnova energetických buněčných zásob a uvolnění energie jsou narušené, nedostatečné, čímž dochází k oslabení či postupnému ochromení činnosti buněk a orgánů v těle. U pacientů s CFS bylo zjištěno mnoho genů, jejichž exprese je ve srovnání se zdravou populací na abnormální hladině. Mezi takové geny patří např. geny pro některé defenziny, chemokiny, enzymy ovlivňující kinázy nebo prostaglandiny.

Rovněž genové polymorfismy mohou vyvolat různou úroveň produkce cytokinů, které se uplatňují v imunoregulačních dějích.(9) Na tomto genetickém základu se pak mohou uplatňovat různí „spouštěči“ této genetické dispozice. Mezi spouštěče můžeme řadit infekční podněty, traumatické a psychické stresy, toxické vlivy. Podle toho, zda jsou více postiženy buňky imunitního sytému, buňky svalové, nervové, endokrinního systému či jiných orgánů, je pak dána symptomatologie u konkrétního pacienta.(10) Na základě těchto fenotypických projevů někteří autoři rozlišují subtypy CFS na neurologický, muskuloskeletální a infekční.(11)

Imunologické aspekty chronické únavy a CFS

Mimo identifikace specifických genotypů a genových polymorfismů jsou z imunologického hlediska velmi zajímavé nálezy poukazující na možné infekční vlivy, které se mohly uplatnit jako spouštěče postupně se rozvíjející únavy a imunologické dysregulace, které se často nacházejí u pacientů s CFS. Mimo již v úvodu zmiňovaných především virových agens se v poslední době poukazuje i na možný vliv lipopolysacharidu (LPS) G-negativních enterobaktérií, např. Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Morganella morgana, Citrobacter koseri a dalších.(12)

Byla nalezena korelace mezi oxitadivním stresem, sníženou schopností antioxidační aktivity a CFS a depresí. Na základě těchto výzkumů byla postavena hypotéza, že zánětlivé, oxidační a nitrosační procesy (IO/NS) a zvýšená prostupnost LPS G-baktérií jsou příčinou rozvoje deprese v souvislosti s působením zevních (psychogenních) a vnitřních (organogenních) stresorů a tyto IO/NS procesy jsou novým cílem pro vývoj antidepresivních léčiv. Bylo potvrzeno, že deprese souvisí se zánětlivou reakcí, která se projevuje zvýšenou produkcí prozánětlivých cytokinů, jako jsou interleukin1beta (IL-1946]), IL-6, tumory nekrotizující faktor alfa (TNF-945]) a interferon gama (IFN-947]).

Tyto cytokiny jsou citlivé na stresové podněty a mohou vyvolat vznik deprese. Následně může dojít ke zvýšenému katabolismu tryptofanu-prekurzoru serotoninu na neurotoxické TRYCAT (katabolity tryptofanu). Tyto zánětlivé biomarkery je možno prokázat na zvířecích modelech deprese vyvolané zánětem. Tuto teorii potvrzuje rovněž fakt, že většina (ne-li všechna) antidepresiva mají specifický protizánětlivý účinek a opačně – protizánětlivé sloučeniny zvyšují klinický efekt antidepresiv.(13)

Byla zjištěna pozitivní korelace mezi hladinami IgM proti nitro-BSA (bovine serum albumin) a IgM a IgA proti LPS různých G-enterobaktérií a symptomy CFS a zvýšené střevní prostupnosti pro výše uvedené antigenní podněty, které vyvolávají nitrosační stres a mohou být spojovacím článkem mezi symptomy CFS a depresí.(14) Pro souvislost CFS s chronickým zánětem svědčí rovněž fakt, že podskupina (subtyp) CFS s laboratorními známkami imunitní aktivace příznivě reaguje na antibiotickou léčbu.

Vermeulen a spol. podávali azitromycin 99 pacientům s CFS, kteří nereagovali klinickým zlepšením na režimová opatření a podávání L-karnitinu. Azitromycin zvolili pro jeho imunomodulační působení. U 58 z 99 pacientů zaznamenali zmírnění projevů CFS. Pacienti, kteří reagovali na tuto léčbu, měli snížené plazmatické hodnoty acetylkarnitinu. Autoři vysvětlují působení azitromycinu modulačním účinkem na primárně chronický zánětlivý stav imunokompetentních buněk v mozku nebo aktivací periferního imunitního systému. Snížená hladina acetylkarnitinu mohla být příčinou snížené antioxidační ochrany nebo mohla být projevem jeho zvýšené spotřeby při oxidačním stresu.(15)

Laboratorní nálezy u pacientů s CFS

Obecně je možno říci, že každý symptom, každé onemocnění je projevem interakce genetického základu jednotlivce se zevními podmínkami a vlivy, a tím vzniká zevní projev onemocnění (fenotyp) specifický pro konkrétního jedince. Vzhledem k tomu, že každý jedinec má svůj konkrétní specifický genotyp a stejně tak zevní vlivy mohou působit na každého jednotlivce v různé kvantitě a kvalitě, pak i zevní obraz (fenotyp) nemoci může být značně rozdílný. Stejně tak laboratorní nálezy se mohou u pacientů lišit, takže dosud nebylo nalezeno specifické laboratorní vyšetření charakteristické pro onemocnění, které označujeme jako CFS.

Imunologické vyšetření u pacientů s CFS se zaměřuje na identifikaci deficitů anebo dysregulací humorální či buněčné imunity, na zjištění alergie, autoimunity, akutního či chronického zánětu (viz Tab.). U pacientů s klinickými symptomy CFS však nenacházíme jednoznačné imunologické odchylky. V rozsáhlé italské studii srovnávali laboratorní imunologické nálezy se zdravými kontrolami a konstatovali, že nebyly zjištěny signifikantní rozdíly při vyšetření celkového počtu cirkulujících CD3+,CD4+ a CD8+ buněk. Snížené zastoupení zjistili u CD3-16+ a CD57+56+ NK buněk spolu se zvýšením CD8+56+ a CD16-56+ NK subpopulací.

Navíc bylo zjištěno, že u pacientů se symptomatologií CFS byla u NK buněk CD56+ zvýšená exprese adhezívních molekul (CD11b, CD11c, CD54) a aktivačních antigenů (CD38). U pacientů se symptomy CFS byl rovněž zaznamenán relativní i absolutně signifikantně nižší počet CD4+ lymfocytů nesoucích CD45RA antigen a zvýšená exprese intracelulární adhezívní molekuly (ICAM-1/CD54). Zaznamenali rovněž signifikantně vyšší celkový počet cirkulujících B-lymfocytů (CD19+).(16) Imunologické nálezy se však liší u pacientů s různou etiologií CFS. Ricciatti a spol. sledovali zastoupení lymfocytárních subpopulací u pacientů, které mohli označit jako postinfekční, a u pacientů bez známek předcházející infekce.

Došli k závěrům, že u všech sledovaných pacientů byly redukované CD4+ i CD8+ lymfocyty, ale poměr CD4/8 byl u pacientů s CFS zvýšený bez rozdílu mezi muži a ženami. Pozorovali snížené zastoupení CD56+ buněk u pacientů s CFS, přičemž u postinfekčních pacientů byl počet CD56+ buněk signifikantně vyšší než u pacientů bez známek předchozí infekce, což dokazuje, že imunologická dysfunkce není příčinou CFS, ale následkem etiologických faktorů, které k rozvoji CFS vedou.(17)

Na našem pracovišti jsme v letech 1997-1998 komplexně vyšetřili 57 pacientů se symptomy odpovídajícími CFS podle Holmese a jen u 40 % jsme zjistili imunologické odchylky, které poukazovaly na chronický zánět (zvýšené hodnoty zánětlivých markerů), u 28 % jsme odhalili laboratorní známky nasvědčující atopii (zvýšené hodnoty eozinofilů, celkové hladiny IgE, pozitivní kožní testy s inhalačními alergeny), u 19 % jsme zaznamenali některé snížené hodnoty buněčné imunity (snížení počtu cirkulujících CD4+ lymfocytů, snížený imunoskintest), u 14 % jsme zaznamenali snížené hladiny některých humorálních složek imunity (IgA, IgG, komplement C3, C4) a u 4 % jsme zjistili laboratorní známky autoimunity (Hashimotova tyreoiditida). Odchylky v imunologických parametrech byly u pacientů se symptomy CFS druhé nejčastější. Nejčastější byly patologické nálezy neurologické (latentní tetanie s pozitivním EMG nálezem, chronický víceetážový algický syndrom, periferní neuropatie, degenerativní neuropatie, migréna).(18)

Postup při řešení pacientů s chronickou únavou

CFS představuje chorobný stav jednoznačně multidisciplinární povahy, přesahující svými projevy do řady odborností, zvláště neurologie, infektologie, klinické imunologie, psychiatrie, psychologie, endokrinologie, ale i gynekologie nebo praktického všeobecného lékařství. Dominantní roli v péči o nemocného s chronickou únavou by měl mít praktický lékař, který by měl koordinovat celkové komplexní vyšetření pacienta a kontrolovat i komplexnost léčby, která by ve svém konečném stadiu měla být zaměřena na ovlivnění objektivně zjištěných odchylek. Schéma základního vyšetření by mělo být založeno na velmi podrobné anamnéze a fyzikálním vyšetření. Laboratorní vyšetření by pak mělo být zaměřeno do těch oblastí, které se podařilo anamnézou ozřejmit.

Na základě diskuse odborné veřejnosti, jak přistupovat k pacientům s klinickými projevy CFS, doporučuje v současné době ministerstvo zdravotnictví následující postup (výňatek z návrhu). Ke stanovení diagnózy CFS je nutno prokázat na základě pečlivé anamnézy a fyzikálního vyšetření existenci definovaných kritérií (dvou hlavních a více než poloviny malých a fyzikálních kritérií – odpovídají Holmesovým kritériím – pozn. autora)

Algoritmus stanovení diagnózy CFS 1. standardní laboratorní vyšetření u praktického lékaře: FW, KO+diff, CRP, moč + močový sediment, jaterní testy, urea, kreatinin, Na, K, Cl, Ca, P, Mg, glykémie, ELFO bílkovin, TSH, rtg hrudníku, EKG 2. při negativním nálezu – vyšetření směřující k vyloučení chronických a subakutních bakteriálních, virových, plísňových a parazitárních onemocnění (infekční oddělení) 3. při negativním nálezu – endokrinologické vyšetření 4. při negativním nálezu – neurologické vyšetření 5. při negativním nálezu – imunologické a alergologické vyšetření 6. při negativním nálezu – psychologické a psychiatrické vyšetření Předpokládá se, že vyšetření ad 1. budou provedena u příslušeného lékaře pro dospělé či příslušného pediatra. Vyšetření ad 2. provedeno v ambulanci příslušného spádového infekčního oddělení. Pokud se nedojde k etiologickému objasnění diagnózy, měl by být pacient krátkodobě hospitalizován na infekčním oddělení spádové krajské nemocnice či na infekční klinice fakultní nemocnice, kde by měla proběhnout i výše uvedená potřebná konziliární vyšetření.

Závěr

Chronický únavový syndrom není komplexně definovaná choroba, ale jen soubor nespecifických příznaků a stesků, pro které nebyla zatím určena jednoznačná příčina. V současné době však již můžeme s velkou pravděpodobností říci, že k rozvoji chronické únavy je potřebná genetická dispozice. U jedinců s chronickou únavou existuje genetická predispozice (vrozená genová konfigurace, vznik polymorfismů), která se projevuje poruchou energetického metabolismu.

Na tomto genetickém základu se pak mohou uplatňovat různí „spouštěči“ této genetické dispozice. Mezi spouštěče můžeme řadit infekční podněty, traumatické a psychické stresy, toxické vlivy, které mohou proběhnout intrauterinně, v průběhu dětství i dospělosti. Podle toho, zda jsou více postiženy buňky imunitního systému, buňky svalové, nervové, endokrinního systému či jiných orgánů, je pak dána symptomatologie u konkrétního pacienta.

Než začneme uvažovat o tom, že pacienta označíme diagnózou CFS, musíme vyloučit veškeré stavy, které mohou ke zvýšené únavě vést. Z dosud známých skutečností vyplývá, že lékař, na kterého se obrátí pacient stěžující si na výraznou a dlouhodobou únavu, by se měl držet následujícího desatera:

1. Komplexním vyšetřením se pokusit odhalit všechny možné objektivní příčiny únavy a postupně je lege artis řešit. 2. O konziliární vyšetření žádat odborníky, kteří nemají a priori despekt k diagnóze CFS. Validní je pouze vyšetření založené na profesionálním odborném základu, nikoliv na osobním názoru k uvedené diagnóze. 3. Při prvním vyšetření pacienta s chronickou únavou věnovat dostatek času k vyslechnutí všech souvislostí, které vedly k rozvoji potíží, a cíleně se dotazovat na možné etiologické příčiny. 4. Nezlehčovat pacientem udávané potíže, ale systematickou činností tyto údaje potvrzovat nebo vyvracet. 5. Na základě zjištěných objektivních výsledků pacienta co nejpodrobněji informovat o objektivních příčinách jeho potíží, navrhnout mu léčebný plán na jejich odstranění a pacienta získat pro jeho uskutečnění. Upozornit jej na to, že to bude proces dlouhodobý, jehož úspěšnost je významně závislá na odhodlání pacienta se tomuto léčebnému plánu podřídit a při jeho realizaci aktivně spolupracovat

6. Přesvědčit pacienta, že jeho onemocnění není „chronický únavový syndrom nejasné etiologie a prognózy“, ale že jeho potíže mají objektivní základ, který je možno komplexním léčebným programem pozitivně ovlivnit. 7. Do komplexního léčebného plánu je nezbytné zasvětit a pro jeho realizaci získat i nejbližší rodinné příslušníky, kteří mají na pacienta významný vliv. 8. Pacienti s chronickou únavou potřebují kvalifikovanou psychologickou, eventuálně psychiatrickou péči. Pokud není v pacientově okolí tato péče dostupná či dostatečná, musí se do role psychoterapeuta plně vžít ošetřující lékař, který tuto péči nesmí opomenout. 9. Prvním článkem v péči o pacienta s chronickou únavou musí být jeho praktický lékař, který nejlépe zná všechny okolnosti vzniku potíží i socioekonomické prostředí, ve kterém pacient žije, a může tak nejlépe argumentovat při řešení různých pacientových námitek. Specialisté (infektolog, neurolog, imunolog, endokrinolog, internista, psycholog, psychiatr, odborník v oboru rehabilitace a další) jsou pouze odbornými konzultanty, kteří se sice významně, ale jen dílčí měrou podílejí na odhalování a léčení jednotlivých součástí celého komplexu pacientových potíží. 10. Pokud nejsou zjištěny žádné objektivní příčiny či patologické nálezy, které by indikovaly adekvátní léčbu, je nezbytně nutná spolupráce s psychologem či psychiatrem.(19)

Doc. MUDr. Jaromír Bystroň, CSc. Fakultní nemocnice Olomouc, Oddělení alergologie a klinické imunologiee-mail: jaromir.bystron@fnol.cz


Literatura

1. FUČÍKOVÁ, T. Chronický únavový syndrom versus chronický únavový stav. Klin Imunol Alergol, 1998, 8, s. 14-20.

2. RACCIATTI, D., VECCHIET, J., CECCOMANCINI, A., et al. Chronic fatique syndrome a toxic exposure. Sci Total Environ, 2001, 270, No. 1-3, p. 27-31.

3. STAINES, DR. Is chronic fatique syndrome an autoimmune disorder of endogenous neuropeptides, exogenous infection and molecular mimicry? Med Hypothese, 2004, 62, No. 5, p. 646-652.

4. STEINES, DR. Is fibromyalgia an autoimmune disorder of endogenous vasoactive peptides? Med Hypothese, 2004, 62, No. 5, p. 665-669.

5. APPEL, S., CHAPMAN, J., SHOENFELD, Y. Infection and vaccination in chronic fatique syndrome: myth or reality? Autoimmunity, 2007, 40, No. 1, p. 48-53.

6. HOLMES, GP., KAPLAN, JE., GANTZ, NM., et al. Chronic fatique syndrom. A working case definition. Ann Inter Med, 1988, 108, p. 387-389.

7. FUKUDA, K., STRAUS, SE., HICKIE, I., et al. The chronic fatique syndrome a comprehensive approach to its definition and study. Ann Intern Med, 1994, 121, p. 953-959.

8. ADLER, RH. Chronic fatique syndrome (CFS). Weiss Med Wkly, 2004, 134, No. 19-20, p. 268-276.

9. CARLO-STELLA, N., BADULLI, C., De SILVESTRI, A., et al. A first study of cytokine genomic polymorphisms in VFS: Positive association of TNF-857 and IFNgamma 874 rare alleles. Clin Exp Rheumatol, 2006, 24, No. 2, p. 179-182.

10. DIETERT, RR., DIETERT, JM. Possible role for early-life immune inzult including development immunotoxicity in chronic fatique syndrome/CFS) or myalgic encephalomyelitis (ME). Toxicology, 2008, 247, No. 1, p. 61-72.

11. JANAL, MN., CICCONE, DS., NATELSON, BH. Sub-typing CFS on the basis of „minor“ symptoms. Biol Psychol, 2006, 73, No. 2, p. 124-131.

12. MAES, M., MIHAYLOVA, I., LEUNIS, JC. Increased serum IgA and IgM against LPS of enterobacteria in chronic fatique syndrome (CFS): indication for the involvement of gram-negative enterobacteria in the etiology of CFS and for the presence of an increased gut-intestinal permeability. J Affect Disord, 2007, 99, No. 1-3, p. 237-240.

13. MAES, M. The cytokini hypothesis of depression: inflammation, oxidative and nitrosative stress (IO/NS) and leaky gut as new target for adjunctive treatments in depression. Neuro Endocrinol Lett, 2008, 29, No. 3, p. 287-291.

14. MAES, M., MIHAYLOVA, I., KUBERA, M., LEUNIS, JC. An IgM-mediated immune response directed against nitro-bovine serum albumin(nitro-BSA) in chronic fatique syndrome (CFS) and major depression: evidence that nitrosative stress is another factor underpinning the comorbity between major depression and CFS. Neuro Endocrinol Lett, 2008, 29, No. 3, p. 313-319.

15. VERMEULEN, RC., SCHOLTE, HR. Azitromycin in chronic fatique syndrome (CFS), an analysis of clinical data. J Transl Med, 2006, 15, No. 4, p. 34.

16. TIRELLI, U., MAROTTA, G., IMPROTA, S., PINTO, A. Immunological abnormalities in patiens with chronic fatique syndrome. Scand J Immunol, 1994, 40, No. 6, p. 601-608.

17. RACCIATTI, D., ALESSANDRO, M., DELLE DONE, L., et al. Study of immune alterations in patiens with chronic fatique syndrome with different etiologie. Int J Immunopathol Pharmacol, 2004, 17(2 Suppl.), p. 57-62.

18. BYSTROŇ, J., VIDINOVÁ, H., MASNIKOSOVÁ, P., et al. Komplexní vyšetření pacientů s chronickou únavou. Prakt Lék, 1999, 79, č. 7, s. 408-411.

19. BYSTROŇ, J. Chronická únava a chronický únavový syndrom. Interní Med pro praxi, 2006, 8, č. 3, s. 212-215.

* krevní obraz (absolutní počet leukocytů, diferenciální rozpočet)* zánětové a autoimunitní markery: FW, CRP, RF, ANA, ENA, ANCA* humorální faktory: IgM, IgA, IgG, IgE, složky komplementu C3, C4* základní lymfocytární subpopulace CD3+, CD4+, CD8+, CD16+56+, CD19+* vyšetření fagocytární aktivity leukocytů* sérologická vyšetření především na EBV, CMV, herpetické viry, borélie, mykoplazmata, chlamydie a eventuálně další mikroorganismy dle potřeby* kožní testy s inhalačními, eventuálně bakteriálními alergeny (v indikovaných případech vyšetření specifických IgE protilátek)* další dle aktuálního stavu pacienta a anamnestických dat

Imunologická problematika chronických únavových stavů
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů