Indukční (neoadjuvantní) chemoterapie u operabilních karcinomů prsu: pro a proti

Karcinom prsu je nejčastější zhoubný nádor postihující ženskou část populace. Počty nových onemocnění každoročně pozvolna stoupají. Karcinom prsu je morfologicky a geneticky velmi heterogenní onemocnění. Tradiční dělení na podskupiny podle klinicko-patologických parametrů jen částečně odráží klinickou diverzitu tohoto onemocnění. Molekulární klasifikace umožňuje rozlišit nádory stejného histologického obrazu, které mohou mít odlišné biologické chování a rozdílně odpovídat na léčbu.

Petruželka, L. Induction (neoadjuvant) systemic therapy for operable breast cancers: pros and cons

Breast cancer is the most common malignant tumor affecting the female population. The numbers of new diseases are each year gradually increasing. Breast cancer is a morphologically and genetically very heterogeneous disease. The traditional division into subgroups according to clinico-pathological parameters only partly reflects the clinical diversity of this disease. Molecular classification allows distinguishing tumors of the same histological picture, which may have different biological behavior and different response to treatment. Induction (neoadjuvant) systemic therapy is the initial component of the multidisciplinary approach for the treatment of patients with locally advanced and inflammatory breast cancer and, recently, with large, operable breast cancer. Chemotherapy, hormonal, and, trastuzumab-based therapies are potential neoadjuvant therapeutic options for the different subtypes of breast cancer today.

Karcinom prsu je nejčastější zhoubný nádor postihující ženskou část populace. Počty nových onemocnění každoročně pozvolna stoupají. Příznivou zprávou je pokles mortality, který byl zaznamenán ve vyspělých zemích včetně České republiky, jenž souvisí s rozvojem diagnostických a terapeutických možností. Karcinom prsu je modelovým příkladem překotného rozvoje vědeckých poznatků, molekulární diagnostikou počínaje a cílenou terapií na molekulární úrovni konče. Karcinom prsu je morfologicky a geneticky velmi heterogenní onemocnění.

Tradiční dělení na podskupiny podle klinicko-patologických parametrů jen částečně odráží klinickou diverzitu tohoto onemocnění. Molekulární klasifikace umožňuje rozlišit nádory stejného histologického obrazu, které mohou mít odlišné biologické chování a rozdílně odpovídat na léčbu. Charakteristika každého nádoru na molekulární úrovni se postupně stává základem diagnostickouterapeutického procesu.(1) Systémová léčba je nedílnou součástí multimodalitní léčby ve všech stadiích nádorového onemocnění. Optimální začlenění neoadjuvantní léčby do léčebného algoritmu není stále jednoznačně determinováno.(2)

Definice neoadjuvantní léčby

Systémová, předoperační, neoadjuvantní nebo též indukční terapie je iniciální komponentou multidisciplinárního přístupu k léčbě nemocných s lokálně pokročilým a inflamatorním karcinomem prsu, v současnosti též u vybraných primárně operabilních nádorů.(3, 4, 5, 6)

Neoadjuvantní léčba je definovaná jako úvodní (primární, předoperační, indukční, neoadjuvantní) systémová léčba zahájená po bioptické verifikaci karcinomu prsu před plánovanou léčbou lokoregionální.(7) Indukční neoadjuvantní systémová léčba není novou léčebnou strategií u lokálně pokročilých a inflamatorních karcinomů prsu. U primárně operabilního onemocnění se jedná o relativně nový přístup. Zmenšení nádoru umožňuje operabilitu u lokálně pokročilých nádorů a prs šetřící výkon u nádorů primárně indikovaných k mastektomii. Neoadjuvantní léčba by měla být zvažována u nemocných v klinickém stadiu IIA, IIB, IIIA, IIIC a u inflamatorního karcinomu prsu. U lokálně pokročilých stadií IIIA, IIIB, IIIC a inflamatorních karcinomů je léčbou první volby.(8, 9)

Předoperační léčba lokálně pokročilých karcinomů prsu

Předoperační chemoterapie

Primární systémová léčba byla poprvé použita v léčbě lokálně pokročilých inoperabilních nádorů. Regrese nádoru po indukční léčbě umožnila chirurgický výkon a indukční systémová léčba se stala standardně používaným postupem u lokálně pokročilých a inflamatorních karcinomů prsu. Výsledky předoperační systémové léčby u lokálně pokročilého onemocnění byly poprvé publikovány v sedmdesátých letech minulého století.(10) Vývoj systémové chemoterapie zaznamenal několik vývojových stupňů ne-antracyklinovými režimy počínaje (CMF) přes režimy s antracykliny (AC, FAC…) až k režimům se zařazením taxanů. Na základě výsledků klinických studií se předoperační chemoterapie stala standardním léčebným postupem u lokálně pokročilého inoperabilního nemetastazujícího onemocnění.

Při předoperační chemoterapii bylo v klinických studiích dosahováno 49-93 % objektivních léčebných odpovědí. Při chemoterapii na bázi antracyklinů a taxanů je u neselektovaných nemocných dosahováno patologicky ověřených kompletních regresí (pCR) u 4-30 % nemocných (Tab.).(11, 12, 13, 14, 15, 16, 17)

Tab. – Chemoterapie lokálně pokročilých karcinomů prsu

Předoperační cílená léčba v kombinaci s chemoterapií

Přidání trastuzumabu ke konvenční chemoterapii u nemocných s HER-2 dependentním onemocněním výrazně zvýšilo četnost pCR až na 40-60 %.(18) Ve více než 15 klinických studiích fáze 2 byla hodnocena účinnost zařazení trastuzumabu do předoperační léčby. V klinických studiích byly použity různé režimy a hodnocení pCR nebylo jednotné, což vysvětluje velké rozmezí četnosti objektivních léčebných odpovědí (7-87,5 %).(19) Výzkumná skupina z onkologického centra v Houstonu MD Anderson publikovala randomizovanou studii fáze 3 (plánováno zařazení 164 nemocných) srovnávající paklitaxel každých 21 dní ve 4 cyklech, následován kombinací FEC ve 4 cyklech s/anebo současně podávaným trastuzumabem v týdenním režimu po 24 týdnů.

Klinická studie byla předčasně ukončena pro jednoznačnou superioritu v počtu pCR při kombinaci trastuzumabu s chemoterapií. Ze 42 randomizovaných nemocných, u 5 z 19 v rameni s chemoterapií, bylo dosaženo pCR ve srovnání s 15 z 23 v rameni s trastuzumabem (p = 0,016). Nebyly pozorovány projevy kardiotoxicity, ale počet nemocných nebyl ze statistického pohledu dostačující. Při novém vyhodnocení léčby včetně dalších 22 nemocných léčených biochemoterapií byl zaznamenáno 60% pCR (95% CI 44,3-74,3%).(20) Významným potvrzením účinnosti a bezpečnosti předoperační chemoterapie v kombinaci s trastuzumabem byly výsledky klinické studie fáze III NOAH (Neoadjuvant Herceptin).(21)

Celkem 228 nemocných s HER2-dependentním lokálně pokročilým karcinomem prsu bylo randomizováno k léčbě chemoterapií (3 cykly doxorubicin plus paklitaxel, 4 cykly monoterapie paklitaxel, tři cykly kombinace cyklofosfamid, metotrexát a 5-fluorouracil [CMF]; n = 113) nebo stejná chemoterapie plus trastuzumab (n = 115). Četnost pCR u HER2-dependentních karcinomů byla 43 % v rameni s trastuzumabem a 23 % při chemoterapii (p = 0,02). Tříleté období bez projevů nemoci bylo signifikantně vyšší u nemocných léčených trastuzumabem ve srovnání s chemoterapií (70,1 % vs. 53,3 %; HR 0,56, p = 0,006). Zlepšení celkové doby přežití OS nebylo statisticky signifikantní (85,3 % vs. 80,4 %; HR 0,65; p = 0,18). Změny v LVEF byly minimální (u > 95 % nemocných byly zaznamenány projevy kardiální toxicity stupeň 0 nebo 1), v rameni s trastuzumabem byly zaznamenány u 2 nemocných nežádoucí projevy kardiotoxicity vyššího stupně.

Předoperační hormonální léčba

Při primární hormonální léčbě je počet objektivních léčebných odpovědí (zejména pCR) ve srovnání s chemoterapií nižší a nástup léčebné odpovědi je pozdější. Významnou výhodou je příznivý profil nežádoucích účinků. Pro příznivý profil nežádoucích účinků je proto vhodná pro nemocné starší věkové skupiny a nemocné s intolerancí chemoterapie.(22) Zlepšení výsledků primární hormonální léčby přineslo nahrazení tamoxifenu selektivními inhibitory aromatáz zvláště při koexpresi HR a HER-2/neu.( 23, 24) Při kratším trvání hormonální léčby je počet pCR nízký (< 5 %).(25, 26) Ukazuje se, že dosažení pCR nemá stejný prognostický význam jako při neoadjuvantní chemoterapii. Nedosažení pCR nelze interpretovat jako rezistenci k hormonální léčbě.

Hormonální předoperační léčba je použitelná především u nemocných, kteří nejsou vhodní pro neoadjuvantní nebo adjuvantní cytotoxickou chemoterapii a u kterých lze predikovat hormonální senzitivitu nebo chemorezistenci (ER a PR pozitivita, nízký grade, invazívní lobulární histologie a nízký Ki67). Prodloužení doby indukční hormonální léčby může vést k dalšímu zmenšení nádoru. Podle Dixona je u správně vybraných nemocných pro neoadjuvantní hormonální terapii četnost objektivních léčebných odpovědí a konverzí na prs záchovný výkon obdobná jako při neoadjuvantní chemoterapii.(27) Srovnání neoadjuvantní chemoterapie a hormonální léčby Existuje málo klinických studií porovnávajících chemoterapii a hormonální léčbu v neoadjuvantní indikaci.

V jediné randomizované studii u 121 postmenopauzálních žen s hormonálně dependentními karcinomy prsu (T2-4) byla srovnávána neoadjuvantní chemoterapie kombinací doxorubicin a paklitaxel (n = 62) s neoadjuvantní endokrinní léčbou anastrozolem (n = 30) nebo exemestanem (n = 29) 3 měsíce před plánovaným chirurgickým výkonem.(28) Klinicky a mamograficky hodnocená ORR byla obdobná v obou ramenech. Nebyly zaznamenány rozdíly v četnosti lokálních recidiv za 34 měsíců. Grade 3/4 alopecie, neutropenie, kardiotoxicita a neuropatie se vyskytly ve skupině léčené chemoterapií. Ve skupině s hormonální léčbou se vyskytly návaly horka, únavový syndrom, vaginální krvácení, krvácení a artralgie. Klinická studie prokázala, že hormonální léčba je alternativou k chemoterapii u hormonálně dependentního onemocnění. Výsledky potvrzují, že konvenční chemoterapie je méně účinná u hormonálně dependentního onemocnění. Velké retrospektivní vyhodnocení 1731 nemocných léčených primární chemoterapii prokázalo signifikantně nižší pCR u nemocných s hormonálně dependentními nádory (8 % vs. 24 %; p = 0,0001).(29)

Význam kompletní regrese po neoadjuvantní léčbě

Optimální prediktor („surrogate end point“) pro dlouhodobý léčebný efekt předoperační terapie je předmětem stálé diskuse. Dosažení kompletní patologicky ověřené regrese (pCR) je v současnosti klíčovým faktorem. pCR je prognosticky příznivý ukazatel spojený s nižším rizikem recidivy ve srovnání s perzistující reziduální masou nádoru v době chirurgického výkonu a je též spojen s delší dobou celkového přežití nemocných. Interpretace pCR je poměrně uniformní, ale stále existují rozdíly v hodnocení a sjednocení definice pCR je velmi potřebné. Podle nejvíce užívané definice pCR znamená nepřítomnost reziduí buněk invazívního karcinomu jak v prsu, tak v lymfatických uzlinách.

Přítomnost nebo absence reziduí DCIS po předoperační léčbě nemá vliv na dlouhodobý interval bez aktivity choroby ani celkovou dobu přežití.(30) Přítomnost jakýchkoliv reziduí v lymfatických uzlinách je spojena s horší prognózou a tento reziduální nález vylučuje pCR.(31, 32) Pro adjuvantní léčbu je nejvýznamnějším cílem prodloužení celkové doby přežití. Zlepšení DFS předpovídá v adjuvantní léčbě zlepšení celkové doby přežití. Při předoperační léčbě je pCR významným prognostickým faktorem. Faktory spojené s větší pravděpodobností pCR jsou velikost nádoru, histologický (duktální > lobulární), molekulární subtyp (bazaloidní nebo HER-2 subtyp > luminální), stav exprese hormonálních receptorů (ER negativní > ER pozitivní) a stupeň vyzrálosti nádoru – grade (vysoký > nízký).

Změny v proliferační aktivitě (Ki67) mohou být užity k predikci léčebné odpovědi. Ne všichni nemocní s pCR zůstanou bez recidivy a ne u všech nemocných bez pCR se objeví následná recidiva. pCR po chemoterapii je pravděpodobně nejvýznamnější prognostický faktor ve vztahu k DFS a OS pro ER-negativní a HER-2 negativní nádory. Kompletní klinická odpověď nemusí vždy znamenat též pCR. Způsob hodnocení objektivní klinické odpovědi je důležitý. Klinická kompletní regrese (cCR) nemusí korelovat s pCR a téměř jedna třetina nemocných s cCR má patologická rezidua při chirurgickém výkonu.(33, 34) Stupeň objektivní léčebné odpovědi lze stanovit v průběhu nebo bezprostředně po ukončení neoadjuvantní léčby a pomocí klinického vyšetření a zobrazovacích metod tak lze – na rozdíl od adjuvantního podání – stanovit in vivo senzitivitu zvolené systémové léčby.

Největší pravděpodobnost dosažení pCR mají nemocné s triplenegativními karcinomy (ER neg, PR neg, HER-2/neu neg), bazaloidním molekulárním typem, při zvýšené expresi nebo amplifikaci HER-2/neu, při menším objemu nádoru a při vyšším gradingu nádoru (G3).(35, 36) Pro dlouhodobý léčebný výsledek je důležitá kompletní eradikace nádorových buněk nejen v primárním nádoru, ale současně i v regionálních lymfatických uzlinách.(37) Nemocné s reziduálním nádorem po neoadjuvantní chemoterapii mají zvýšené riziko recidivy a úmrtí na základní onemocnění včetně hormonálně dependentních karcinomů. Standardním postupem po kompletchirurgickém odstranění nádorového rezidua po indukční chemoterapii je pooperační radioterapie a adjuvantní hormonální nebo cílená biologická léčba podle biologického profilu nádoru. Pokračování v chemoterapii po neoadjuvantní léčbě se nepoužívá a není podpořeno klinickými daty.

Předoperační léčba operabilních karcinomů prsu

Prokazatelný prospěch neoadjuvantní terapie a často zaznamenané dramatické objektivní léčebné odpovědi u inoperabilních karcinomů vedly ke zvýšenému zájmu o využití primární systémové léčby u primárně operabilních nádorů.(38) Účinnost primární léčby vedla k hypotéze, že zmenšení nádoru řešitelného primárně pouze mastektomií by mohlo umožnit prs šetřící výkon.(39, 40)

Předoperační systémovou terapii u operabilních nádorů (stadium II) zavedla jako první Milánská skupina.(41) Použitelnost předoperační systémové léčby ke zvýšení počtu prs záchovných výkonů byla prokázána v řadě nerandomizovaných a později randomizovaných studií fáze III.(42, 43, 44, 45) Primární chemoterapie je účinnější u hormonálně independentních nádorů. Neoadjuvantní chemoterapie je tolerována stejně jako chemoterapie adjuvantní a nezvyšuje výskyt pooperačních komplikací. Jakýkoliv standardní adjuvantní režim chemoterapie je možné použít v neoadjuvanci. Předoperační chemoterapie je ekvivalentní pooperační chemoterapii z hlediska DFS a OS. Konzervativní chirurgický výkon po primární terapii vyžaduje pečlivé kontrastní označení nádoru před zahájením léčby. Na pracovištích, kde není důsledně zajištěn tento postup, by neměla být předoperační léčba u operabilních nádorů používána.

Předoperační systémová léčba operabilních karcinomů – pro a proti

Pro

Obecně výhody předoperační systémové léčby spočívají v časném zahájení systémové léčby, lepší dostupnosti chemoterapie při intaktním cévním zásobení a možnosti in vivo zhodnocení léčebné odpovědi. Primární chemoterapie je účinnější u hormonálně independentních nádorů, nízké nebo žádné exprese hormonálních receptorů, vyššího grade, non-lobulární invazívní histologie, vysoké exprese Ki67, luminálního typu B.(46) Nelze opominout systémový efekt časného zahájení chemoterapie, který je u nádorů uvedené biologické charakteristiky velmi významný. Neoadjuvantní léčba má ve srovnání s adjuvantní pooperační systémovou léčbou řadu výhod. Zmenšení nádoru (down-staging) umožňuje operabilitu primárně inoperabilních stadií nebo prs záchovný výkon u nádorů primárně indikovaných k mastektomii. Stupeň objektivní léčebné odpovědi je klinickým prediktorem dlouhodobého léčebného výsledku při dosažení kompletní patologicky ověřené regrese (pCR).

Proti

Neoadjuvantní chemoterapie nezlepšuje dlouhodobé léčebné výsledky při srovnání období bez aktivity onemocnění (DFS) a celkovou dobu přežití (OS). Prs záchovný výkon při primární indikaci mastektomie, provedený po indukční chemoterapii, je spojen s mírným zvýšením rizika lokální recidivy. Do klinické studie americké kooperativní skupiny NSABP B-18 bylo celkem zařazeno 1523 žen. Po 9 letech bylo riziko lokální rekurence při neoadjuvanci 10,7 % a při adjuvanci 7,6 %.(44) V trialu B-18 bylo vyšší riziko lokální rekurence u nemocných, u kterých došlo ke konverzi z mastektomie na záchovný výkon ve srovnání se skupinou s primární indikací záchovného výkonu (15,9 % vs. 9,9 % v 9 letech).

Jednalo se o malou skupinu 69 nemocných, ale rozdíly byly statisticky signifikantní (p = 0,04).
Obdobných nesignifikantních rozdílů bylo dosaženo ve studii EORTC, srovnávající před- a pooperační chemoterapii.(45) Ve dvou publikovaných metaanalýzách srovnávajících předa pooperační adjuvantní chemoterapii byl prokázán malý, ale statisticky signifikantní rozdíl v počtu lokálních recidiv v neprospěch předoperační léčby s navýšeným rizikem koeficientem 1, 2.(47)

Jednou z nerozřešených otázek je načasování biopsie sentinelové uzliny. Problematická je spolehlivost biopsie sentinelové uzliny po předoperační chemoterapii. Jednou z možností je provést biopsii sentinelové uzliny před zahájením předoperační chemoterapie. Alternativou je provedení až po předoperační chemoterapii. Lymfatický průtok může být změněn po předoperační chemoterapii nebo může dojít k jeho blokádě nekrotickými nádorovými buňkami po chemoterapii, což může zkreslit identifikaci sentinelové uzliny. Až 11 % falešně negativních výsledků je rizikem nedostatečné léčby (undertreatment).(48)

Souhrn

Předoperační chemoterapie je účinná jak u inoperabilních lokálně pokročilých, tak u primárně operabilních nádorů. Ukazuje se, že systémová léčba vede ke stejným výsledkům ve smyslu DFS a OS a je načasována před- nebo pooperačně. U primárně inoperabilních nádorů je indukční chemoterapie prakticky jedinou možností. U operabilního onemocnění vyžadující mastektomii je předoperační chemoterapie dobrou možností zvyšující šanci na prs záchovný výkon. U nemocných s operabilním nádorem, kde je možný záchovný výkon, předoperační chemoterapie ztrácí uvedenou výhodu. Výhodou předoperační chemoterapie je možnost vyhodnocení účinnosti a predikce dlouhodobého výsledku při kompletní regresi nádoru.

Současné indikace předoperační (neoadjuvantní) systémové terapie jsou: 1. lokálně pokročilé inoperabilní karcinomy prsu (stadium IIIB) včetně inflamatorních karcinomů prsu, 2. primárně operabilní karcinomy prsu (stadium I nebo II), primárně indikované k ablačnímu výkonu, u kterých je předpoklad indikace prs záchovného výkonu při zmenšení nádoru systémovou léčbou. Kompletní patologicky ověřená regrese (pCR) je hlavním prognostickým faktorem pro dlouhodobý léčebný výsledek (DFS a OS). U nemocných s hormonálně dependentními nádory je pCR po indukční chemoterapii méně pravděpodobná (< 5 %). U této skupiny nemocných je kromě adjuvantní hormonální léčby používána hormonální léčba v předoperační indikaci. Předoperační chemoterapie je podávána po dobu 3-4 měsíců před chirurgickým výkonem. Předoperační hormonální léčba vyžaduje delší trvání pro optimální zmenšení nádoru a léčebná odpověď se objevuje později. Přímý vztah mezi stupněm objektivní léčebné odpovědi (pCR) a dobou přežití, který bylo prokázán u neoadjuvantní chemoterapie, neplatí pro neoadjuvantní hormonální léčbu.

Klíčovou otázkou výzkumu je nalezení prediktivních markerů pro dlouhodobý léčebný výsledek. Při neoadjuvantní hormonální léčbě koreluje snížení exprese Ki67 s dlouhodobým léčebným výsledkem více než zmenšení nádoru. Modifikace systémové na podkladě bezprostřední léčebné odpovědi a vynechání axilární disekce není zatím klinicky přijímáno.

Je nezbytné, aby rozhodnutí o neoadjuvantní léčbě bylo provedeno interdisciplinárně za účasti radiologa, onkologa a chirurga. Vyhodnocení léčebné odpovědi se provádí na podkladě fyzikálního vyšetření, mamografie a ultrasonografie, ale tyto zobrazovací metody nejsou pro předpověď pCR úplně spolehlivé. Vyšetření prsu magnetickou rezonancí (MRI) může více přispět k vyhodnocení léčebné odpovědi. Kombinovaná multimodalitní léčba je léčbou volby u lokálně pokročilých nádorů (IIIB). Pro indukční chemoterapii může být použit jakýkoliv režim v adjuvantním podání. Stejný postup je používán i pro stadium IIIA. Anti-ERBB2 (dříve HER2) terapie by měla být zařazena do neoadjuvantního režimu u všech ERBB2 dependentních nádorů.

Adjuvantní hormonální léčba je indikovaná u všech hormonálně dependentních nádorů léčených předoperační chemoterapií po chirurgickém výkonu. Předoperační hormonální léčba je upřednostňovanou volbou u hormonálně dependentních nádorů u starších nemocných. Selektivní inhibitory aromatáz jsou léčbou volby. Nemocní s lokálně pokročilým karcinomem by měli být pooperačně ozářeni nehledě na odpověď na neoadjuvantní léčbu. Vzhledem k tomu, že přesná doporučení zatím neexistují, musí být použití prs záchovných výkonů po neoadjuvantní léčbě velmi pozorně zvažováno. U nemocných v klinickém stadiu I nebo II karcinomu prsu předoperační systémová terapie umožňuje četnější využití BCT (Breast Conserving Treatment), ale nezlepšuje dobu přežití v porovnání s adjuvantní terapií.

U nemocných s hormonálně dependentním karcinomem je možná indukční 3- až 4měsíční léčba s IA. Téměř u 50 % nemocných je možné vynechat mastektomii obdobně jako po předoperační chemoterapii. Při předoperační léčbě u operabilních stadií onemocnění je nezbytná biopsie všech podezřelých abnormalit jak v ipsilaterálním, tak kontralaterálním prsu před zahájením léčby. Kontrastní značení nádoru je podmínkou před zahájením léčby. Chirurgická resekce nádorového lůžka je podmínkou i při doložené klinické CR. Biopsii sentinelové uzliny je možné provést před nebo po předoperační chemoterapii. Zda negativní sentinelová uzlina po předoperační chemoterapii umožňuje vynechat disekci uzlin, řeší probíhající klinické studie. Při indikaci prs záchovného výkonu po neoadjuvantní léčbě musí být kladen mimořádný důraz na negativní resekční okraje a při pochybnosti je nutná mastektomii. Při pCR je po prs záchovném výkonu vždy indikována radioterapie.

Doporučení

Předoperační chemoterapie U kterých nemocných je neoadjuvantní systémová terapie při použití konvenční chemoterapie preferovaným postupem léčby?
1. Není možné provést prs záchovný výkon nebo není z kosmetického hlediska optimální.
2. U nemocných, kde lze predikovat účinnost chemoterapie (nízká nebo žádná exprese hormonálních receptorů, vyšší grade, non-lobulární invazívní histologie, vysoká exprese Ki67, luminální typ B).
Předoperační cílená léčba Měla by být zvážena u všech HER-2 dependentních karcinomů, kde je indikovaná předoperační chemoterapie.
Předoperační hormonální léčba Měla by být zvážena u všech hormonálně dependentních karcinomů prsu ve stejné indikaci jako předoperační chemoterapie preferenčně u starších nemocných.


O autorovi: Prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Onkologická klinika

e-mail: lubos.petruzelka@vfn.cz

Ohodnoťte tento článek!