Infekce močových cest

Titulní obrázek

Infekce močových cest patří mezi nejčastější zánětlivá onemocnění. Ženy jsou ohroženy podstatně častěji a infekce u nich může probíhat formou nevýrazného subklinického onemocnění, ale může vést i k závažnému septickému stavu.

Základními klinickými jednotkami jsou cystitida, uretritida a pyelonefritida. Nejčastějším etiologickým agens je Escherichia coli.

Klíčová slova

infekce močových cest • Escherichia coli • signifikantní bakteriurie • asymptomatická bakteriurie • primoinfekce • recidivující infekce

Nekomplikovaný infekt močových cest (IMC) je jedna z nejčastějších diagnóz evidovaných ve Spojených státech amerických. Jen v roce 1997 byla v USA akutní cystitida důvodem k návštěvě lékaře v 8,3 miliónu registrovaných případů.(1) Polovina všech žen se setká během života minimálně jednou s IMC a u jedné čtvrtiny se jedná o recidivující stavy.(2) Částka vynaložená na terapii IMC v USA se odhaduje na 1 miliardu USD ročně. (3) IMC u ženy může na jedné straně probíhat formou nevýrazného subklinického infektu, a na straně druhé může vést k závažnému, život ohrožujícímu septickému stavu. Délka uretry a těsný vztah zevního uretrálního ústí k poševnímu vchodu a análnímu otvoru představují pro ženu rizikový faktor vzniku IMC.

Definice

Pojmem infekce močových cest rozumíme řadu stavů, které mají jedno společné – přítomnost mikroorganismů v močových cestách. Tab. 1 udává přehled a definice jednotlivých typů zánětu močových cest.

Cystitida, uretritida a pyelonefritida jsou jednotky, které jsou klinicky jasně definované. Trigonitida je diagnóza, která je stanovena cystoskopicky, klinický význam však není jednoznačně určen. Termín uretrální syndrom je nejčastěji používán tam, kde je při přítomnosti nespecifické symptomatologie (dysurie, urgence a polakisurie) kultivační vyšetření (urikult) negativní a nebyla nalezena organická příčina.

Hlavním nálezem v případě IMC je přítomnost baktérií v kultuře moči. Obecně udávaná hraniční hodnota je menší nebo rovno 105 baktérií na mililitr moči.(4) Tato hraniční hodnota bývá často označována jako signifikantní bakteriurie a byla původně zvolena, aby došlo k rozlišení mezi infekcí močového měchýře a možnou kontaminací při odběru metodou středního proudu.

Pokud je moč získána suprapubickou punkcí nebo katetrizací, jakýkoliv průkaz přítomnosti baktérií svědčí pro infekt. Poměrně obtížně ohraničitelné, ale v praxi často užívané, jsou termíny: symptomatická bakteriurie, nekomplikovaná IMC, komplikovaná IMC (Tab. 2).

Všem třem jednotkám je společné pozitivní kultivační vyšetření. Nekomplikovaná IMC je taková, která je omezena na měchýř a uretru a symptomatologie ustupuje rychle při adekvátní terapii. Jedná se tedy o akutní nerecidivující cystitidu u jinak zdravé ženy. Všechny ostatní IMC jsou komplikované. Tato definice zní velice jednoduše a má vyjádřit, že v přítomnosti jiných rizikových faktorů nebo nepříznivých okolností nesmíme IMC hodnotit jako banální stav.

Komplikované jsou všechny IMC u dětí, těhotných, diabetiček, recidivující stavy a stavy spojené s postižením ledvin. Toto rozlišení je důležité ve vztahu k terapii. Všechny úvahy týkající se možného zkrácení nebo zjednodušení antibiotické terapie lze aplikovat pouze pro nekomplikované stavy IMC. Pro popis terapeutického průběhu IMC jsou významné jednotlivé jednotky uvedené v Tab. 3.

Pokud se i při antibiotické terapii v kultuře prokáže identické etiologické agens, může být příčina následující:- rezistence agens na zvolená antibiotika,- nedostatečná koncentrace antibiotika v moči či plazmě,- špatná compliance pacienta,- přítomnost morfologické nebo funkční patologie, která vede k přítomnosti bakteriálního rezervoáru.

Prevalence

IMC jsou po infekcích dýchacích cest a průjmovitých onemocněních nejčastějšími zánětlivými chorobami. Ženy jsou ohroženy podstatně častěji a prevalence IMC mezi ženami a muži se odhaduje na 8 : 1. S postupujícím věkem je riziko onemocnění vyšší. Ve věku jednoho roku je incidence bakteriurie u kojenců ženského pohlaví udávána mezi 1-2 %. V polovině těchto případů je verifikována strukturální patologická odchylka (obstrukce, reflex, jizevnatá tkáň). V období puberty a s nástupem sexuální aktivity a později s těhotenstvím se prevalence bakteriurie kontinuálně zvyšuje. Mezi 15.-25. rokem života se prevalence pohybuje mezi 2-3 %, kolem 60 let přibližně 10 % a v seniu mezi 2560 %.

Důležitým faktorem, který hraje roli při výskytu IMC, je hospitalizace ve zdravotnickém zařízení. Dvě až tři procenta hospitalizovaných mají IMC. IMC představují 40-50 % všech nozokomiálních infekcí, přibližně 15 % probíhá symptomaticky. Deset až patnáct procent gynekologických pacientek má při příjmu do zdravotnického zařízení bakteriurii. Toto číslo je vyšší u žen s inkontinencí a poruchou statiky dna pánve. Jedna třetina z těchto žen je symptomatická. U fyziologicky probíhající gestace je bakteriurie popisována přibližně v 10 % případů. K nárůstu dochází u EPH gestózy a gestačního diabetu.

Patogeneze

Typický způsob průniku baktérií při vzniku IMC je ascenze. Introitus vaginae, anus a rektum jsou kolonizovány fyziologickou bakteriální flórou. V důsledku mechanických vlivů a manipulací (pohlavní styk, cévkování) může dojít k zavlečení baktérií do oblasti uretry a močového měchýře. V případě, že se jedná o fakultativně patogenní baktérie a jsou narušeny obranné mechanismy, dochází k rozvoji IMC.

Další způsob vzniku infekce představuje cesta hematogenní a lymfogenní. Hematogenní způsob infekce je popisován v souvislosti se stafylokokovou infekcí ledvin. V případě pacientů s tuberkulózou se hematogenní cestou může šířit infekt z primárníko komplexu do ledvin.

Predispozice

Vedle věku je rizikovým faktorem porucha evakuace moči, kterou můžeme pozorovat u žen s descenzem. Pacienti s celkově zhoršeným zdravotním stavem jsou rovněž ohroženi IMC. Dalším rizikovým parametrem je zavedení cizího tělesa do měchýře (transuretrální derivace). I některé zcela fyziologické stavy mohou vznik IMC usnadnit. V této souvislosti je třeba zmínit stav poševního prostředí. Nedostatek estrogenů v organismu ženy v postmenopauze nebo v důsledku chirurgické kastrace má za následek typické změny poševní sliznice. Snížené hladiny estradiolu mají za následek atrofii epitelu, pokles karyopyknotického indexu, redukci vaskularizace submukózy.

Estrogenní deficit je pravděpodobně rozhodující v patogenezi uretrálních karunkul a hraje rozhodující roli u recidivujících infekcí dolních cest močových u postmenopauzálních žen.(5) Hypoestrinní stav vede ke snížení poševního transsudátu a glykogenu vrstevnatého dlaždicovitého epitelu pochvy s následným vzestupem poševního pH. V důsledku změny vaginální flóry dochází k osídlení hráze a pochvy patogenními baktériemi. Gramnegativní baktérie osídlí oblast zevního uretrálního ústí a dochází k recidivujícím zánětům uretry a močového měchýře. Symptomy spojené s urogenitální atrofií udává 10-40 % postmenopauzálních žen.(6) Identicky s jinými zánětlivými stavy lidského organismu samotná přítomnost agens nestačí ke vzniku plného obrazu IMC.

Musejí být přítomny další faktory:- dispozice pacienta,- virulence patogenů,- lokální obranyschopné mechanismy,- složení moči,- pohlavní aktivita,- porucha evakuace moči – perzistence postmikčního rezidua.

Každé oslabení imunitního systému usnadňuje vznik IMC. S těmito stavy se setkáváme u systémových chorob, virových onemocnění nebo diabetu. Také moč samotná může svým složením nepříznivě působit na množení baktérií. Množení ovlivňuje osmolalita moči, koncentrace organických solí a nízké pH. Poševní stěna a oblast zevního uretrálního ústí mají vlastnosti, které znesnadňují vzestup infekce z oblasti rekta do močového měchýře. Tyto lokality jsou osídleny flórou složenou z grampozitivních baktérií, laktobacila a difteroidů, které v moči špatně rostou a sami IMC nezpůsobí. Řada studií u žen s recidivujícími IMC prokázala, že u nich nejdříve dochází k osídlení introitu a periuretrální oblasti enterobaktériemi, a teprve potom se rozvíjejí symptomy cystitidy. Pokud nedojde k normalizaci flóry poševního introitu, nelze počítat s trvalou úpravou zdravotního stavu.

Všechny preventivní mechanismy IMC jsou efektivní pouze tehdy, pokud močové cesty nevykazují morfologickou nebo funkční odchylku. V případě přítomnosti obstrukce, konkrementu nebo hyperaktivního detrusoru stačí k rozvoji IMC již malé množství baktérií s malou virulencí.

Etiologie

V 80-90 % případů IMC je jako etiologické agens prokázána Escherichia coli.(7) Na druhém místě jsou stafylokoky (5-20 %) a proteus, příležitostně lze prokázat i některé gramnegativní baktérie, jako je klebsiela. Tyto údaje platí pro nekomplikované IMC u ambulantních pacientů. Proteus a Staphylococcus saprophyticus jsou druhým nejčastějším agens u akutních nekomplikovaných cystitid mladých žen. U hospitalizovaných pacientů představuje podíl infekcí způsobených E. coli 33-50 %, následuje klebsiela, Pseudomonas aeruginosa, enterokoky, streptokoky, ale i kandida.

Serratia marcescens a Pseudomonas aeruginosa způsobují infekce, ke kterým dochází téměř výlučně ve zdravotnických zařízeních. Mají souvislost s nedostatečnou hygienou a katetrizací. I když se anaerobní baktérie vyskytují ve stolici ve značném množství, jsou příčinou IMC velice zřídka. Příčinou je pravděpodobně sycení moči kyslíkem. Častým agens v případě nozokomiálních infekcí je Staphylococcus epidermidis, který se z kůže do oblasti introitu dostává kontaminací a lze jej tedy prokázat u katetrizovaných pacientů.

Zásady diagnostiky

Pro stanovení diagnózy IMC je vedle podrobné anamnézy zapotřebí získat vzorek moči. Nejčastěji je získán metodou středního proudu moči. Existuje však jistá skupina žen, které nejsou schopné tento vzorek poskytnout. V těchto případech je nutno přistoupit k jednorázové katetrizaci. Vždy je třeba mít na mysli, že i jednorázová katetrizace může vyprovokovat IMC. Literární údaje udávají, že je tomu tak až ve 20 % případů.

Mikroskopické vyšetření

Mikroskopické vyšetření močového sedimentu a barvení podle Grama reprezentují jednoduchou, spolehlivou a levnou diagnostickou metodu u pacientky se symptomatologií IMC. Senzitivita leukocyturie ve vztahu k IMC je 80-95 %, specificita 50-75 %. Mikroskopická hematurie je přítomna v 50 % případů. Baktérie v barveném preparátu korelují velice dobře s IMC s množstvím baktérií >105/ml (senzitivita 80 %, specificita 90 %, pozitivní predikční hodnota 85 %).

Testovací papírky

V případě, že není možné mikroskopické vyšetření, lze pro kvalitativní posouzení bakteriurie, pyurie a hematurie použít testovací papírek. Tato metoda však není tak spolehlivá jako vyšetření mikroskopické. Jedná se o vyšetření screeningové, které musí být použito v souvislosti s anamnézou a klinickým obrazem.

Nejčastěji používaný test je průsak nitritu (Nitrit test). Test je založen na principu přeměny nitrátu v moči působením baktérií na nitrit. Nitritový test je často spojen s testem na esterázu, který umožní detekci leukocytů. Senzitivita nitritového testu se pohybuje mezi 35-85 % se specificitou 95 %. Některé baktérie totiž nejsou schopny přeměny nitrátu v moči (S. saprophyticus, Acinetobacter).(8)

Urikult

Urikult představuje nejspolehlivější metodu určení přítomnosti baktérií a jejich množství v moči. Výsledek je udáván v množství agens na mililitr moči. Již dlouhá léta je za hraniční hodnotu signifikantní bakteriurie považována hodnota 105 baktérií na mililitr moči. Používání této hodnoty má však své nedostatky:- 20-25 % žen se symptomatologií IMC vykazuje nižší množství baktérií než 105. Zvláště u mladých žen se tedy doporučuje za hraniční hodnoty bakteriurie považovat množství menší nebo rovno 102 baktérií na mililitr moči;- vždy existuje možnost, že kultivované mikroorganismy nepocházejí z močových cest a že se tedy jedná o kontaminaci. Bylo prokázáno, že jedna pětina pozitivních kultur s množstvím baktérií menší nebo rovno 105/ml je důsledek kontaminace. Tento údaj není nikterak překvapující, zvláště pak, když si uvědomíme, že právě ženy s recidivující IMC inklinují ke kontaminaci introitu a perinea patogeny. Bylo by tedy optimální disponovat dvěma výsledky, to však není v běžné praxi možné.

Proto je třeba dbát na klinický obraz, symptomatologii a metodiku odběru. Pro průkaz chlamydií, ureaplazmat, mykoplazmat a gonokoků je zapotřebí speciálních transportních médií. Na druhou stranu se ale v literatuře objevují informace, které zpochybňují nutnost provedení kultivace moči u symptomatických pacientů. Tato doporučení se týkají zahájení terapie bez předchozího urikultu u dospělých žen s jasnou symptomatologií a nekomplikovaným průběhem IMC.(9)

Cystoskopie

Uretrocystoskopie umožňuje přímé posouzení sliznice uretry a měchýře. Tímto způsobem můžeme verifikovat změny urotelu, stejně jako přítomnost cizího tělesa. Při vyjádřené cystitidě lze prokázat zarudnutí a zmnoženou cévní kresbu sliznice. Průkaz eroze a ulcerace souvisí s přítomností hematurie. Pro diagnostiku nekomplikované IMC není cystoskopie indikována. Měla by se však využít u recidivujících stavů IMC, při terapii rezistentní IMC při symptomatické hematurii a při suspekci na přítomnost cizího tělesa v měchýři.

Terapie

Jako diagnostické kritérium pro zahájení terapie IMC byla stanovena bakteriurie menší nebo rovno 105 baktérií na mililitr moči získané středním proudem. Řada pacientek však přichází s polakisurií a dysurií s verifikovanou bakteriurií 102-104. Je tedy nutné, abychom pátrali po příslušné symptomatologii i v případě bakteriurií 102/ml, zvláště pokud se jedná o opakovaný průkaz identického patogena. V případě, že moč byla získána katetrizací nebo suprapubickou punkcí, každá přítomnost baktérií svědčí pro infekt. Další faktory, které vedle sporné přítomnosti baktérií a symptomatologie svědčí pro IMC, jsou leukocyturie, hematurie, stejně jako výrazné zlepšení stavu po terapii antibiotiky (ATB).

Obecné zásady terapie

V úvodu každého terapeutického přístupu k IMC stojí několik obecných zásad:- zvýšený přísun tekutin formou urologického čaje,- snížení pH moči pomocí methioninu/kyseliny askorbové,- aplikace spazmolytik.

V případě volby ATB je nutné volit takový typ, který pokud možno působí pouze v oblasti měchýře s minimálním vlivem na střevní flóru. Možným důsledkem aplikace antibiotik je narušení přirozené vaginální bakteriální mikroflóry. Umožní se tak růst patogenních kmenů a vznik kolpitidy (kandida). Tyto souvislosti musí mít ordinující lékař vždy na paměti. Například aplikace ampicilinu nebo tetracyklinu má za následek téměř 3krát vyšší koncentraci léčiva ve stolici než v moči.

Terapie asymptomatické bakteriurie

Ohledně přirozeného průběhu asymptomatické bakteriurie máme relativně málo informací. Některé práce poukazují na skutečnost, že u 60-80 % těchto žen bakteriurie perzistuje nezávisle na terapii. Zdá se, že by mohla existovat souvislost mezi asymptomatickou bakteriurií a vznikem hypertenze nebo nefritidy. Existují však některé klinické stavy, kterým je třeba se věnovat podrobně. První skupinu představují geriatričtí pacienti.

Asymptomatická bakteriurie u nich vyžaduje pravidelné kontroly, i když ATB terapie není vždy indikována. Pacienti v seniu mohou navíc trpět v důsledku vedlejších účinků aplikace ATB. Druhou skupinu představuje asymptomatická bakteriurie v graviditě. Tyto stavy vyžadují terapii s omezením vzniku pyelonefritidy a zlepšením fetálního stavu.

Primoinfekce

Pro terapii primoinfekce u nekomplikované cystitidy existuje řada schémat, která se liší volbou ATB a délkou aplikace. Cystitida je povrchová infekce sliznice měchýře a pouze zřídka postihuje lamina propria. Pro terapii první volby existuje řada přípravků (Tab. 4). V případě nepřítomnosti komplikací a známek postižení ledvin se prosadila krátkodobá terapie v délce 3-5 dnů. V případě, že je známo agens, je možná terapie cílená (Tab. 5).

Je otázkou, zda je nutné po ukončené terapii s odezněním symptomů provádět kontrolní kultivaci. Dnes panuje jednotný názor – pokud symptomatologie rychle odezněla, není kultivace indikovaná. Jiný případ jsou ovšem stavy, kdy symptomatologie po několikadenní terapii perzistuje. Perzistence symptomů může být známkou mylné původní diagnózy IMC nebo přítomnosti rezistentního kmene. Výskyt rezistentních kmenů způsobujících IMC je celosvětový problém.(10) Literární data hovoří o rezistenci E. coli na ampicilin až ve 38 % a na trimetroprim v 17 %.(11)

Recidivující infekce

V případě opakované IMC se může jednat o reinfekci novým agens nebo recidivu způsobenou dříve již léčenou baktérií. K recidivující IMC dochází při vezikouretrálním refluxu, defektech předního kompartmentu a poruchách evakuace měchýře. Terapie těchto stavů může probíhat podle několika schémat: – Pacientka přichází na pravidelné kontroly a každá epizoda je léčena.- Pacientka obdrží dlouhodobou terapii po dobu několika měsíců a medikaci užívá večer před spaním nebo třikrát týdně. V případě, že se objeví symptomatologie, ATB se mění.- Pacientka obdrží ATB a je poučena, že terapii zahájí v případě nástupu symptomů.- Okyselení moči pomocí methioninu nebo kyseliny askorbové.- Imunoterapie – aplikace extraktu nejčastějších agens.

Pro dlouhodobou terapii jsou nejvíce vhodné chinolony nebo trimetoprim. Dávkování trimetoprimu je například 100 mg před spaním po dobu 3-6 měsíců. Kritérium pro nasazení dlouhodobé terapie je výskyt více jak dvou recidiv IMC v průběhu 6 měsíců. Chinolony dosahují vysoké koncentrace v měchýři a ovlivňují střevní flóru v různé intenzitě (norfloxacin méně než ciprofloxacin a ofloxacin).

Délka terapie

Cílem ATB terapie je moč bez přítomnosti agens. Existují čtyři terapeutická schémata:▪ jednorázová aplikace ATB (single shot),▪ krátkodobá terapie v délce 3-5 dnů,▪ standardní terapie v délce 7-14 dnů,▪ dlouhodobá terapie po dobu 3-6 měsíců.

Délka terapie se odvíjí podle toho, zda se jedná o primoinfekt, či o recidivu, jednoduchou, nebo komplikovanou formu infekce močových cest. Dalším hlediskem je to, zda jsou postiženy dolní, nebo horní močové cesty. Je samozřejmé, že zvolené terapeutické schéma by mělo co nejméně zatížit pacienta a nesmíme opomenout faktor ekonomický. Jednoduché formy IMC se mohou vyléčit i spontánně při využití některých konzervativních opatření.

Jednorázová terapie má jistě své výhody (compliance pacienta, ekonomické hledisko, snížení vedlejších nežádoucích účinků). Nedosahuje však výsledků srovnatelných se standardní terapií. Kritéria jednorázové terapie jsou následující:- dospělá žena,- dysurie maximálně 1-2 dny,- agens E. coli,- afebrilní stav,- bez přítomnosti obstrukce,- nutné pravidelné kontroly.

Krátkodobá terapie (3-5 dnů) se prosadila jako možný kompromis mezi single shot a standardní terapií. Compliance pacienta je dobrá, stejně tak minimum nežádoucích účinků. Nelze samozřejmě opomenout ani hledisko ekonomické. Krátkodobá terapie je vhodná u akutní nekomplikované IMC a u stavů po operacích. Standardní terapie (7-10 dnů) se aplikuje, pokud při krátkodobé terapii nedochází k rychlému ústupu symptomů, stejně jako u infekce močových cest v těhotenství, kdy aplikace ATB probíhá po dobu 10 dnů. Dlouhodobá terapie slouží k profylaxi recidivujících stavů. Indikací jsou 2-3 IMC v průběhu 6 měsíců. Před nasazením dlouhodobé terapie má zásadní význam vyloučení organických a funkčních poruch.

Terapie infekce močových cest v těhotenství

Každá IMC v průběhu gestace patří mezi komplikované formy onemocnění. Vedle symptomatické IMC je častá i asymptomatická IMC. Prevalence se pohybuje kolem 10 %. V průběhu gestace dochází často k akutní exacerbaci dosud asymptomatické chronické pyelonefritidy. Těhotenství představuje v každém případě indikaci k ATB terapii symptomatické bakteriurie. Délka terapie by v průběhu gestace měla trvat 10-14 dnů. Pokud by se při opakovaných kontrolách prokázala perzistující bakteriurie, lze přistoupit v průběhu gestace k dlouhodobé terapii. V případě akutní pyelonefritidy se doporučuje hospitalizace s parenterální aplikací antibiotik.

Závěr

Na základě analýz dostupných dat(12), které byly provedeny společnostmi, jako je IDSA (Infectious Diseases Society of America), American Urological Association a European Society of Clinical Mikrobiology and Infectious Diseases, byla stanovena následující doporučení(13):▪ Trimetroprim + sulfametoxazol formou krátkodobé terapie představuje empirickou terapii první volby v oblastech, kde se rezistence E. coli pohybuje pod 20 %.▪ Vzhledem k vysoké bakteriální rezistenci se nemají fluorochinolony používat jako empirická terapie první volby.▪ Nitrofurantoin se doporučuje podávat vždy formou standardní terapie.▪ Omezeně mají být využívána beta-laktamová antibiotika. Obr. demonstruje doporučený postup u nekomplikovaných IMC.

MUDr. Ladislav Krofta, CSc.e-mail: ladislav.krofta@post.czÚstav pro péči o matku a dítě, Praha IPVZ, Praha, Katedra gynekologie a porodnictví

*

Literatura

1. NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH. National Kidney and Urologic Diseases Information Clearinghouse (NKUDIC). Accessed online May 4, 2005 at: http://kidney.niddk. nih.gov.

2. NICOLLE, LE. Urinary tract infection: traditional pharmacologic therapies. Dis Mon, 2003, 49, p. 111-128.

3. PERFETTO, TM., FONDEM, K. Escherichia coli resistence in uncomplicated urinary tract infection: a model for determining when to change first-line empirical antibiotik choice. Manag Care Interface, 2002, 15, p. 35-42.

4. MEHNERT-KAY, SA. Diagnosis and management of uncomplicated urinary tract infections. American Family Physician, 2005, 72, p. 451-456.

5. HALAáKA, M., RAUá, K., MARTAN, A., VIOGT, R. Hormonální léčba a urogynekologie. Česká gynekologie, 1998, 63, č. 6, s. 453-456.

6. GREENDALE, G., JUDD, J. The menopause: Health implications and clinical management. J Am Geriatr Soc, 1993, 41, p. 426-436.

7. HOOTON, TM., STAMM, WE. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am, 1999, 11, p. 551-581.

8. ORENSTEIN, R., WONG, ES. Urinary tract infections in adults. Am Fam Physician, 1999, 59, p. 1225-1234.

9. START, ME., MACUIBA, J., HEIDRICH, F., et al. Succesful implementation of anevidencebased medicine clinical practice guideline: acute dysuria/urgency in adult women. HMO Pract, 1997, 11, p. 150-157.

10. HENRY, DC., BETTIS, RB., RIFFER, E., et al. Comparison of once-daily extended-release ciprofloxacin and conventional twice-daily ciprofloxacin for the treatment of uncomplicated urinary tract infection in women. Clin Ther, 2002, 24, p. 20882104.

11. KARLOWSKY, JA., THORNSBERY, C., JONES, ME., et al. Susceptibility of antimicrobial-resistant urinary Escherichia coli isolates to fluoroquinolones and nitrofurantoin. Clin Infect Dis, 2003, 36, p. 183-187.

12. WARREN, JW., ABRUTYN, E., HEBEL, JP., et al. Infectious Diseases Society of America (IDSA). Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Clin Infect Dis, 1999, 29, p. 745-758.

13. GOMOLIN, IH., SIAMI, PF., REUNING-SCHERER, J., et al. Efficacy and safety of ciprofloxacin oral suspension versus trimethoprim-sulfametoxazol oral suspension for treatment of older women with acute urinary tract infection. J Am Geriatr Soc, 2001, 49, p. 1606-1613.

**

Infekce močových cest
Ohodnoťte tento článek!