Infekce močových cest

Infekce močových cest (IMC) jsou jednou z nejčastějších bakteriálních infekcí. Jsou spojeny s vysokou morbiditou a vysokými náklady na léčbu. Z klinického hlediska je velmi důležité rozdělení na komplikované a nekomplikované formy. U každé z těchto podskupin volíme jinou léčebnou strategii. V přehledu uvádíme základní údaje o epidemiologii a patogenezi a věnujeme se především zásadám léčby s ohledem na klinické rozdělení.

Summary

Horáčková, M. Urinary tract infections

Urinary tract infections (UTI) belong among most common bacterial infections. They are associated with high morbidity and high treatment costs. From a clinical point of view it is very important differentiate between complicated and uncomplicated forms. For each of these subgroups we choose a different treatment strategy. In this review we provide basic data about the epidemiology and pathogenesis, and address particularly principles of treatment, with regard to the clinical differentiation.

Infekce močových cest (IMC) jsou častou infekční nemocí, která je spojena s vysokou morbiditou a nezanedbatelnými ekonomickými náklady.(1) Nejčastějším původcem komunitních IMC jsou uropatogenní kmeny Escherichia coli (E. coli). V dospělém věku je incidence IMC častější u žen, a to jak u žen fertilních, tak i postmenopauzálních. U mužů se zvyšuje incidence IMC až ve starším a seniorském věku spolu s častějším výskytem urologických onemocnění, především hyperplazií prostaty.(3, 4) Odhadem u 40 % populace dojde alespoň k jedné epizodě IMC a u 1 žen po první atace IMC dochází k recidivě.(5)

Patogeneze

IMC vznikají ve většině případů ascendentní cestou. Zdrojem uropatogenních kmenů baktérií je střevní rezervoár. Předpokladem průniku baktérií do močových cest je kolonizace sliznice poševního introitu a pochvy. Vzestupnou cestou se baktérie dostávají k přechodnému epitelu močových cest. Adheze baktérií k epitelu a kolonizace sliznice močových cest je prvním krokem v patogenezi IMC. O tom, jestli kolonizace přejde do invaze, kdy baktérie pronikají do uroepitelu a dochází k zánětu, rozhodují jednak vlastnosti bakteriálního agens, které souhrnně nazýváme virulencí, jednak faktory ze strany hostitelského organismu. Jestliže je váha pro- a protizánětlivých faktorů vyrovnaná, nedochází k invazívní infekci a bakteriurie není provázena klinickými symptomy IMC. Tento stav označujeme jako asymptomatickou bakteriurii (ABU) (Obr.).

Obr. – Etiopatogeneze infekce močových cest(ABU – asymptomatická bakteriurie)

Virulence

Adheze baktérií k uroepitelu je ovlivněna přítomností adhezinů. Nejdůležitější je fimbriální adhezin H, který se nachází na vláskovitých výběžcích bakteriálních těl.(6–8) Adheziny senzitivní na manózu adherují k cukerným zbytkům na povrchu hostitelSouhrnských epitelií. Adheziny rezistentní nejsou manózou inhibovány. Podskupinou těchto adhezinů jsou Gal-Gal adheziny, které se váží na receptor pro krevní skupinu P, exprimovaný na povrch erytrocytů a epitelií. X-adheziny představují zbylou podskupinu na manózu rezistentních adhezinů.(9) Baktérie vybavené adheziny rezistentními na manózu a zejména Gal-Gal adheziny jsou častěji původcem IMC. Kolonizaci uroepitelu sleduje zánětlivá a apoptotická kaskáda, která je uvozena invazí baktérií do epitelu. Interakce bakteriálního lipopolysacharidu s močovými epiteliemi cestou receptoru 4-CD14 vede k masivnímu naplavení leukocytů do postižené sliznice. Fimbriální adhezin H stimuluje ve styku s uroteliálními buňkami jejich exfoliaci a současně dochází k nastartování proliferace epitelu z hlubších vrstev, ve kterých dochází k opětovnému množení baktérií.

Intracelulárně uložené baktérie vyzrávají do biofilmu a tvoří jakési hrbolky na povrchu močového měchýře, ve kterých jsou rezistentní baktérie uloženy do polysacharidové matrix a díky obalu uroplakinu chráněny před účinkem antibiotik. Přestože jsou baktérie vyplavovány spolu s močí s odloučenými povrchovými epiteliemi, zůstává jejich významné množství schopné přežívat po mnoho dní a odolávat antibiotikům.(10, 11) Vedle střevního a poševního rezervoáru představují tyto baktérie uložené do intracelulárního biofilmu jednu z možných příčin recidivy IMC. Kmeny E. coli izolované z moči žen s akutní cystitidou mají většinou jeden jediný faktor virulence, avšak kmeny E. coli izolované z moči pacientů s urosepsí mají vždy celý soubor virulentních faktorů, které jsou uloženy do bloků bakteriální DNA. Tyto tzv. ostrůvky patogeni mohou být lokalizovány v různých částech bakteriální buňky (v chromosomech, plasmidech, bakteriofázích) a jsou zodpovědné za přenos faktorů virulence mezi různými kmeny E. coli.(11)

Obranyschopnost hostitele

O invazi baktérií do sliznice a rozvoji zánětu rozhodují kromě virulence baktérií také vlastnosti hostitele. Jsou to geneticky podmíněné i získané charakteristiky, z nichž některé jsou ovlivnitelné. Kardinálním klinickým problémem v klinickém přístupu k pacientům s IMC je odhalit ty charakteristiky, které zvyšují vnímavost k IMC a predikují neúspěšnost antimikrobiální léčby. K těmto charakteristikám patří funkční a anatomické abnormality močových cest, avšak také vlastnosti prostředí močových cest, které rozhodují o vnímavosti vůči bakteriální infekci. Faktory, které negativně ovlivňují obranyschopnost hostitele, jsou různorodé (Tab. 1).

Tab. 1 – Predispoziční choroby a faktory pro komplikovanou infekci močového traktu

Patří k nim:
1. porucha urodynamiky způsobená různými příčinami (vezikoureterální reflux, neurogenní močový měchýř, obstrukce v různých etážích močových cest);
2. primární, ale především sekundární imunodeficience (diabetes mellitus, autoimunitní choroby, imunosupresivní léčba, chronické – organismus vyčerpávající choroby);
3. cizorodý materiál v močových cestách (ureterální stenty, močový katétr);
4. chronické nefropatie (polycystická choroba ledvin, nefrokalcinóza, analgetická nefropatie);
5. sexuální praktiky (homosexualita, používání spermicidních gelů a stimulačních mechanických prostředků);
6. alterace saprofytické bakteriální flóry v poševním a střevním rezervoáru (úbytek estrogenů v postmenopauze, opakovaná nebo dlouhodobá antibiotická léčba);
7. geneticky a molekulárněbiologicky podmíněné vlastnosti sliznice močových cest ovlivňující vnímavost vůči uropatogenům.(13–15)

IMC mohou probíhat jako infekce dolních močových cest (cystitida, uretrocystitida) nebo infekce ledvin (pyelonefritida). Z klinického hlediska není důležité rozlišit etáž močových cest, na které infekce probíhá, ale odhalit, zda se jedná o pacienta s absencí nebo presencí faktorů, které negativně ovlivňují obranyschopnost hostitele. Podle tohoto hlediska lze dělit IMC na nekomplikované a komplikované. Toto dělení je důležité pro taktiku léčby a plánování rozsahu vyšetření, zejména invazívních urologických metod. Ženy mají obecně zvýšenou vnímavost vůči uropatogenům, proto je incidence IMC v dospělém věku ve všech věkových skupinách oproti mužům vyšší. Výjimku tvoří muži v osmé dekádě věku. U mužů seniorů je vysoká incidence bakteriurie. Více než s virulencí uropatogenů souvisí se zvýšenou incidencí chorob prostaty a dysfunkce močového měchýře.(16) U mladých mužů je IMC vzácnější a může souviset s homosexualitou. IMC heterosexuálních mužů bývá podmíněna stykem s partnerkou, jejíž poševní introitus je kolonizován uropatogeny.(17, 18)

Nekomplikované IMC

Nekomplikovaná IMC postihuje jinak zcela zdravé ženy, u kterých není přítomna strukturální nebo funkční abnormalita močového traktu. V 75–80 % způsobuje nekomplikovanou močovou infekci E. coli. Méně často je původcem koaguláza negativní kmen Staphylococcus, Klebsiella pneumoniae a Proteus mirabilis. Vznik akutní IMC u jedinců s anatomicky a funkčně neporušenými vývodnými močovými cestami je výsledkem nerovnováhy mezi bakteriálním uropatogenem a hostitelem. Důležitou roli hraje zvýšená virulence bakteriálních původců a faktory, které negativně ovlivňují imunitní obranné schopnosti hostitele (geneticky podmíněná zvýšená vnímavost sliznice močových cest vůči uropatogenům), a některé další nepříznivé vlivy (používání lokálně působících spermicidních kontraceptivních látek, homosexualita u mužů, deficit estrogenů u postmenopauzálních žen).

Následkem takto porušené rovnováhy je kolonizace poševní sliznice, introitu a periuretrální oblasti uropatogenními baktériemi. Kolonizace vaginální sliznice uropatogenem je úvodním dějem při rozvoji většiny IMC.(15) Diagnostika nekomplikované uretrocystitidy se opírá o typickou klinickou symptomatologii (strangurie, urgence, cystalgie) a průkaz pyurie (vyšetření močového sedimentu nebo průkaz leukocyturie ponorným papírkem na podkladě esterázové reakce). Bakteriologické vyšetření moče není při epizodické IMC, prezentující se jako uretrocystitida/cystitida, nutné. Léčba je empirická a může probíhat ambulantně. Empirická léčba je založena na předpokladu, že u jinak zdravých mladších jedinců lze předjímat vyvolávající uropatogen a jeho citlivost na antimikrobiální preparáty. Empirická léčba komunitních IMC se ukázala jako bezpečná a nákladově efektivní.(19)

V léčbě jsou doporučeny nitrofurantoin, alternativně pak trimetoprim, kotrimoxazol, případně amoxicilin/ klavulanát a cefalosporiny 2. generace.(20) S výjimkou terapie nitrofurantoinem se doporučuje zkrácená 3denní léčba zvoleným antimikrobiálním lékem ve standardním dávkování. Pouze při volbě nitrofurantoinu se doporučuje 5 až 7denní léčba (nitrofurantoin má pouze bakteriostatický efekt). Třídenní antimikrobiální léčba je dostatečná a přitom nepotlačuje saprofytické baktérie ve střevním a poševním rezervoáru. Snižuje tak nebezpečí reinfekcí (Tab. 2).

Tab. 2 – Výběr antibiotik pro léčbu nekomplikované cystitidy

Akutní nekomplikovaná pyelonefritida může být rovněž léčena ambulantně, pokud není provázena závažným klinickým průběhem provázeným schváceností, vysokými horečkami, nauzeou, zvracením a dehydratací. V tomto případě je vhodnější léčení za hospitalizace. Doporučuje se začít parenterálně podávanou antibiotickou léčbou, doplněnou parenterální suplementací vody a elektrolytů. Diagnóza akutní nekomplikované pyelonefritidy se opírá o typickou klinickou symptomatologii (horečky provázené zimnicí a třesavkou, nefralgie) a průkaz pyurie. Vyplatí se zajistit vorek moči pro bakteriologické vyšetření před zahájením antibiotické terapie. Klinické zlepšení lze očekávat za 24–48 hodin od zahájení léčby. Pokud nedojde v této časové periodě ke zlepšení, je nutné přehodnotit empiricky volenou léčbu. Výběr dalšího antibiotika je snadnější, pokud máme k dispozici močový bakteriologický nález a antibiogram. V případě selhání empirické léčby indikujeme pacienty vždy k provedení ultrazvukového vyšetření s cílem vyloučit ledvinový absces, obstrukci močových cest či jiné abnormity (například polycystické ledviny, vrozené tvarové anomálie ledvin, nefrokalcinóza). V případě nejistoty je vhodné vyšetření dalšími zobrazovacími metodami (CT nebo MR ledvin).

V ambulantní léčbě jsou doporučeny amoxicilin/klavulanát, cefalosporiny 2. generace, alternativně fluorochinolony a kotrimoxazol. Fluorochinolony jsou indikovány při pyelonefritidě s kultivačním průkazem Proteus a Enterobacter spp. Při průkazu enterokokoků je vhodná léčba amoxicilinem. Alternativně lze v léčbě užít též kotrimoxazol (Tab. 3).(20) Některé studie uvádějí jako možnou volbu pro parenterální léčbu aminoglykosidy podávané v jedné denní dávce (gentamicin 240 mg i. v.) a cefalosporiny 3. generace.(19) Antibiotická léčba nekomplikované pyelonefritidy by měla 10–14 dní. U mladých mužů s klinickou symptomatikou IMC je třeba vždy pečlivě vyloučit známé predispoziční faktory IMC. I v případě jejich absence je nutné terapii IMC se symptomatikou dolních močových cest prodloužit na 7 dní,(21) terapie akutní pyelonefritidy se řídí stejnými zásadami jako u žen.

Tab. 3 – Výběr antibiotik pro léčbu akutní pyelonefritidy

Komplikované IMC

Komplikované IMC vznikají u mužů i žen, kteří jsou pro infekci predisponováni přítomností funkčních a anatomických abnormalit močových cest nebo jsou náchylnější k infekci v důsledku podávání imunosupresiv či pro jiné, imunitu ovlivňující choroby. Spektrum baktérií, které způsobují komplikované IMC, je ve srovledvin nání s nekomplikovanými IMC širší. Kromě E. coli se uplatňují též Enterobacter, Pseudomonas, Providencia a Morganella species. U pacientů s přítomnými predispozičními faktory pro IMC se mohou uplatňovat i méně virulentní kmeny. Rozlišení nekomplikované a komplikované akutní IMC je vodítkem pro optimální volbu léčebné strategie antimikrobiální léčby, frekvence kontroly účinnosti antimikrobiální léčby a indikace k širší diagnostice, především rozsahu a invazivity vyšetření močových cest. Selhání antibiotické léčby a časné recidivy infekce jsou zpravidla způsobeny tím, že nelze odstranit predispoziční příčiny močové infekce. U komplikované infekce močových cest je vždy nutné zajistit moč pro bakteriologické vyšetření před nasazením antibiotické terapie.

Volba antibiotika je sice zpočátku empirická, ale musí být usměrněna podle výsledků bakteriologického vyšetření, antibiogramu a zjištěné minimální inhibiční koncentrace. Kromě močového bakteriologického vyšetření je vhodné vyšetření hemokultury. Z klinického hlediska se komplikované IMC prezentují jako cystitida, pyelonefritida, ale také jako urosepse s šokovou cirkulací. Podrobné vyšetření ledvin a močových cest za pomoci zobrazovacích metod a případné invazívní urologické diagnostické a léčebné metody jsou zpravidla potřebné. Efektivní léčba závisí na zkušenostech a vybavení pracoviště, ve kterém je nemocný hospitalizován. Iniciálně podáváme antibiotika parenterálně a při příznivém klinickém vývoji lze přejít na perorální léčbu. Kontroly mikrobiologického vyšetření moči jsou potřebné, abychom se přesvědčili o eradikaci uropatogenu. V případě komplikované cystitidy je možná perorální terapie a empirická volba antibiotika je identická jako u cystitidy nekomplikované (Tab. 4).

Tab. 4 – Výběr antibiotik pro léčbu komplikované cystitidy
(cystitidy mužů a recidivující cystitidy žen)

Léčba komplikované pyelonefritidy se musí striktně řídit antibiogramem. U nemocných s těžkým septickým průběhem je někdy nutné užít vzácnější antibiotika, jako jsou piperacilin s tazobaktamem. Někdy je nutné podat aminoglykosidy (amikacin). U nefrotoxických aminoglykosidů je třeba kontrolovat sérové koncentrace léku a dávkování upravovat podle glomerulární filtrace. Délka antibiotické léčby komplikovaných IMC závisí nejen na ústupu klinických příznaků, ale také na poklesu laboratorních ukazatelů zánětu (sedimentace erytrocytů, CRP, prokalcitonin, počet leukocytů v krevním obraze) a vymizení močového bakteriologického nálezu. U některých komplikovaných pyelonefritid (například infikované cysty při polycystické chorobě ledvin) je nutné antibiotickou léčbu prolongovat na tři až čtyři týdny pro nebezpečí relapsu infekce.

Recidivující infekce močových cest (rIMC)

Do této skupiny patří nekomplikované i komplikované infekce močových cest. Většina (84 %) rIMC je reinfekcí (infekce způsobená odlišným bakteriálním kmenem podle biotypizace). Pouze rIMC vznikající v prvém týdnu po ukončení léčby a malé procento rIMC podmíněné baktériálním fokusem jsou relapsem (infekce způsobená identickým kmenem bakterie jako infekce původní). Je pravděpodobné, že bakteriální kmeny způsobující reinfekci přežívají ve střevním a vaginálním rezervoáru. Střevní bakteriální flóra je rezervoárem bakteriálních kmenů, které mohou i s delším časovým odstupem po ukončení léčby akutní IMC znovu rekolonizovat sliznici periuretrální oblasti a vzestoupit do vyšších oddílů močových cest. Recidivující IMC, které si vyžádaly antimikrobiální léčbu nebo nevhodně volená strategie antibiotické terapie vede k selekci multirezistentních bakteriálních kmenů ve střevním rezervoáru, které mohou být zodpovědné za recidivu IMC hůře ovlivnitelnou antibiotickou léčbou. Vedle střevního a vaginálního rezervoáru představují baktérie přežívajív intracelulárním prostoru uroepitelií močového měchýře další významný zdroj uropatogenů zodpovědný za recidivy IMC.(11)

Recidivující nekomplikovaná IMC

Pokud není rIMC podmíněna anatomickými a funkčními abnormitami močového traktu, nevede k poruše renální funkce a renoparenchymové sekundární hypertenzi. Přesto je závažným problémem zdravotnickým i ekonomickým. Recidivující IMC je spojena s nepříjemnými klinickými symptomy, které snižují kvalitu života postižených pacientů a vedou k časté pracovní neschopnosti. Podmiňuje větší spotřebu antimikrobiálních preparátů, které mohou být spojeny se vznikem nepříznivých vedlejších účinků, včetně alergických reakcí. Je příčinou častých konzultací u lékaře a je spojena s vyššími náklady na léčbu.(22) Při léčbě nekomplikované recidivující cystitidy je rovněž preferován krátkodobý 3–5denní režim antibiotické léčby, který preferuje antibiotika s dlouhým biologickým poločasem, jež dosahují dostatečné močové koncentrace a lze je podávat maximálně 2krát denně. Nekomplikovaná pyelonefritida je zpravidla léčena déle, podle závažnosti klinických příznaků 10–14 dní. Přednost mají antimikrobiální preparáty, které zaručují vysokou koncentraci v ledvinové dřeni. Výběr antibiotika se řídí pravidly uvedenými v Tab. 2, 3.

Před zahájením léčby je vždy třeba odebrat moč ke kultivačnímu vyšetření a výběr antibiotika usměrnit podle antibiogramu. Ženám, které mají za sebou 3 a více epizod IMC/rok a nelze u nich prokázat predispoziční faktory pro IMC, především anatomické nebo funkční abnormity vývodných močových cest, lze doporučit jednu ze tří léčebných strategií: 1. Akutní 3 dny trvající samoléčbu antimikrobiálním lékem, který dáváme nemocné k dispozici. Tím docílíme velmi časné nasazení léčby ihned po nástupu prvních klinických příznaků. 2. U sexuálně aktivních žen můžeme doporučit postkoitální profylaxi, tj. podání jedné tablety antimikrobiálního preparátu bezprostředně po sexuálním styku. 3. Kontinuální denní profylaxe znamená podávání subterapeutických dávek antimikrobiálního preparátu (například 1 tableta Furantoinu na noc) dlouhodobě. Kterýkoli z těchto uvedených režimů snižuje morbiditu recidivující IMC bez toho, že by došlo ke zvýšení antimikrobiální rezistence. Dlouhodobé studie ukázaly, že antibiotická profylaxe (trimetoprim, kontrimoxazol, nitrofurantoin) je efektivní až po dobu 5 let bez rizika zvýšení antimikrobiální rezistence. Po ukončení profylaxe však dochází u 40–60 % žen k novým atakám IMC.(19)

Recidivující komplikovaná IMC

Komplikované IMC jsou charakterizované přítomností faktorů, které usnadňují vznik a udržování infekce a zvětšují riziko selhání léčby. Základem léčby jsou antibiotika, u kterých platí mnohem důrazněji pravidla výběru, která byla uvedena u léčby nekomplikovaných infekcí. Léčba by měla být prodloužena na 3–6 týdnů. Při recidivě komplikované pyelonefritidy je nutné podávat antibiotika parenterálně, alespoň v prvních 3–5 dnech. Proto je vždy nutná hospitalizace. Nejvhodnější prevencí komplikované rIMC je odstranění anatomické příčiny IMC, pokud je to technicky schůdné. V případě funkční nebo neodstranitelné anatomické abnormality močových cest lze zvolit taktiku dlouhodobé terapie subterapeutickými dávkami vhodných antimikrobiálních léků. Opět zde platí ještě důrazněji hledisko výběru, při kterém je nutné preferovat léky nepotlačující vaginální a střevní fyziologickou bakteriální flóru.

Možnosti prevence IMC

V profylaxi IMC jsou doporučovány přírodní látky, baktérie interferující s uropatogeny a vakcinace. Široké obliby dosáhlo používání brusinkové šťávy nebo extrakt z brusinek. Brusinky obsahují kyselinu hippurovou. In vitro snižuje kyselina hippurová adherenci baktérií k uroepitelu.(23) Užívání brusinkové šťávy je spojeno se snížením výskytu bakteriurie a pyurie,(24) avšak nesnižuje výskyt IMC.(25) Jiné studie naopak referují až o 20% snížení rizika symptomatické IMC, avšak dlouhodobý efekt této léčby není studiemi doložen.(26, 27) Kolonizace pochvy a introitu baktériemi s nízkou virulencí interferuje s uropatogeny a snižuje riziko symptomatické IMC. Mechanismus této bakteriální interfence byl potvrzen ve studii, ve které byla provedena léčebná kolonizace močových cest nevirulentním kmenem E. coli, která snížila riziko symptomatické IMC u nemocných s transverzální míšní lézí.(27)

Asymptomatická bakteriurie (ABU) je zpravidla způsobena kolonizací sliznice močových cest málo virulentními bakteriálními kmeny a proto není v žádném případě indikována k antimikrobiální léčbě (jedinou výjimkou je ABU gravidních žen). Imunobioterapie spočívá v aplikaci biologicky aktivních komponent membrány baktérií, které mají antigenní charakter a vyvolávají imunologické reakce, které posilují obranný slizniční systém a tím omezují schopnost baktérií kolonizovat slizniční povrch. Zvyšují obranyschopnost jedince komplexním mechanismem, který zahrnuje zvýšení sérových hladin imunoglobulinů, zvýšení produkce sekrečního IgA na sliznicích, zlepšení fagocytárních schopností monocytů a polymorfonukleárních leukocytů.(28, 29) Se záměrem snížit frekvenci IMC u nemocných s recidivující IMC byly vyvinuty vakcíny využívající k imunizaci celé usmrcené baktérie i jejich součásti zodpovědné za adhezi k epiteliím.(30, 31)

Na našem trhu je dostupný pro perorální podávání bakteriální extrakt OM-89 (Uro-Vaxom), který obsahuje imunostimulační komponenty získané z 18 kmenů E. coli a nespecifický leukocytární aktivátor. Jeho dlouhodobé podávání snížilo frekvenci recidivujících IMC a spotřebu antibiotik.(32) U postmenopauzálních žen bývá recidivující IMC podmíněna změnami sliznice pochvy a poševního introitu v důsledku nedostatku estrogenů. Sliznice atrofuje a uropatogenní bakteriální kmeny ze střevního rezervoáru potlačují saprofytické baktérie. Vhodnou prevencí recidivující IMC jsou lokálně aplikované estrogeny. Reparují atrofovanou sliznici močových cest a pomáhají obnovit fyziologickou vaginální baktériální flóru. Z tohoto pohledu by se jevila jako užitečná i celkově podávaná hormonální substituce. Multicentrická studie s postmenopauzálními ženami ve věku 44–79 let však ochranný účinek perorálně podávané hormonální substituční terapie na výskyt recidivující IMT neprokázala.(33)

Závěr

Diagnostika a léčba epizodické IMC je plně v kompetenci praktických lékařů. Při diagnostice příčin recidivující IMC je optimální týmová spolupráce s problémově zaměřenými specialisty – gynekologem, urologem a nefrologem. Podstatnou součástí diagnostického procesu je velmi pečlivá anamnéza, spojená s prostudováním zdravotní dokumentace nemocného.


O autorovi: Doc. MUDr. Miroslava Horáčková, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Motole, Interní klinika, Oddělení nefrologie a dialýzy

e-mail: horackov@email.cz

Ohodnoťte tento článek!