Infekce virem lidské imunodeficience u dětí

26. 11. 2002 0:00
přidejte názor
Autor: Redakce
Infekce virem lidské imunodeficience (HIV) vede k postupné destrukci imunitního systému, jejímž konečným důsledkem je syndrom získané imunodeficience (AIDS, Acquired Immunodeficiency Syndrome). HIV infekce u dětí se svým průběhem a klinickými projevy do jisté míry liší od onemocnění dospělých...


MUDr. Hanuš Rozsypal, CSc.

FN Bulovka, III. klinika infekčních a tropických nemocí 1. LF UK

Klíčová slova

HIV infekce • virus lidské imunodeficience • syndrom získané imunodeficience • děti • oportunní infekce • antiretrovirová léčba • vertikální přenos HIV

Infekce virem lidské imunodeficience (HIV) vede k postupné destrukci imunitního systému, jejímž konečným důsledkem je syndrom získané imunodeficience (AIDS, Acquired Immunodeficiency Syndrome). HIV infekce u dětí se svým průběhem a klinickými projevy do jisté míry liší od onemocnění dospělých.

Výskyt

Ve světě žije asi 40 miliónů HIV infikovaných osob, z toho 2,7 miliónu jsou děti. Jen v průběhu roku 2001 se nakazilo asi 800 tisíc a na AIDS zemřelo asi 580 tisíc dětí. Zastoupení dětí na celkovém počtu HIV infikovaných odráží podíl HIV pozitivních žen. Nejvíce postiženým kontinentem je Afrika, kde jsou i nejvyšší absolutní i relativní počty dětského AIDS – asi 2,4 miliónu žijících HIV infikovaných dětí. Odhad žijících dětí v Severní Americe je 10 tisíc, v Západní Evropě 4 tisíce. Ke konci 90. let byl zaznamenán příznivý trend v počtu nově zachycených případů HIV infekce dětí i v počtu nových případů AIDS. V České republice se do konce roku 2001 narodilo 39 dětí HIV pozitivním ženám. Ve třech případech došlo k vertikální infekci dítěte. Vedle těchto dětí je u nás sledováno několik dětí infikovaných vertikální cestou v zahraničí, postupně odrostli hemofilici infikovaní v dětství krevními deriváty a do České republiky se přistěhováním celých rodin např. z Rumunska dostaly i děti s nozokomiální HIV infekcí.

===== Etiologie =====
Původcem infekce je virus lidské imunodeficience (HIV, human immunodeficiency virus), který patří do rodu Lentivirus z čeledi Retroviridae. Existují dva typy virů lidské imunodeficience: HIV-1 a HIV-2. Většinu onemocnění vyvolává HIV-1.

Epidemiologie

HIV infekce se přenáší sexuálně, parenterálně a vertikálně. U dětí dominuje vertikální přenos. Pravděpodobnost přenosu z HIV pozitivní matky na dítě je (v Evropě) asi 20–30 %, ale lze ji snížit vedením porodu a podáváním antiretrovirové terapie matce a následně dítěti. K nákaze dochází zřejmě v kterémkoli období gravidity, nejčastěji však v průběhu porodu (asi u 2/3 případů). Výjimečně se uplatní i přenos kojením. Pravděpodobnost přenosu ovlivňují různé klinické, imunologické, virologické a porodnické faktory. Většina infikovaných dětí ve světě se nakazila vertikálním přenosem. V polovině 80. let dětské infekce vznikly parenterální cestou – infikovanými transfúzemi nebo krevními deriváty, zejména přípravky k léčbě hemofilie. Důsledná kontrola a technologické postupy přípravy krevních derivátů dnes již téměř vylučují tento způsob infekce. V dětském věku vzácnou cestou infekce je sexuální přenos, přichází v úvahu i pohlavní zneužívání dítěte, není vyloučena ani dětská prostituce, ani abúzus drog.

===== Patogeneze =====
Replikace HIV vede k postupné destrukci imunitního systému. Porucha funkce se týká jak buněčné, tak humorální imunity. V průběhu HIV infekce průběžně klesá absolutní i relativní počet CD4+ lymfocytů a jejich pokles obvykle koreluje s klinickou pokročilostí infekce. Hluboký pokles je základním předpokladem vzniku hlavních velkých oportunních infekcí. Vedle tohoto nápadného nálezu se vyskytuje řada dalších abnormit buněčné imunity a odchylek v sekreci cytokinů (např. vysoké hladiny IL-1 a TNF). Časným projevem HIV infekce u dětí je polyklonální hypergamaglobulinémie. Navzdory tomuto nálezu je humorální odpověď na nové antigeny nedostatečná a vede ke zvýšenému výskytu těžkých bakteriálních infekcí.

Příznaky

Projevy HIV infekce i spektrum oportunních infekcí se do jisté míry liší od onemocnění dospělých. U mnoha vertikálně infikovaných dětí se objeví některé z příznaků HIV infekce v prvním roce života. Účinná antiretrovirová terapie významně zkvalitnila a prodloužila život.

Časnými nespecifickými příznaky u kojenců jsou neprospívání, lymfadenopatie, hepatomegalie a splenomegalie. Jiným projevem HIV infekce u kojenců je obraz HIV hepatitidy, která je v dalším věku relativně vzácná. Rovněž průjem je obvyklým projevem HIV infekce kojenců.

Onemocnění dutiny ústní: Postižení dutiny ústní a slinných žláz je u HIV infikovaných dětí časté. Obvyklým nálezem je orofaryngeální kandidóza (v typickém případě soor), u starších dětí je výrazem progrese HIV infekce. Podobný prognostický význam má „chlupatá“ leukoplakie, vyvolaná Epstein-Barrové virem. Tvoří perleťově bílá ložiska po stranách jazyka. Častými projevy HIV infekce v dutině ústní u dětí jsou aftózní stomatitida a herpes simplex.

Onemocnění plic: Postižení plic se objevuje u velké části HIV infikovaných dětí. Nejobvyklejšími onemocněními plic jsou bakteriální a virové pneumonie, lymfoidní intersticiální pneumonitida (LIP), pneumocystová pneumonie (PCP), plicní tuberkulóza a vzácně některá neinfekční onemocnění (např. lymfom). Mykotické pneumonie překvapivě nejsou tak časté. Těžké postižení plic se někdy rozvine u celkových onemocnění, jakými jsou morbilli nebo varicella. Cytomegalovirová pneumonie popisovaná nepříliš často u HIV pozitivních dospělých může postihnout i děti.

Typickou a velmi častou oportunní infekcí je pneumocystová pneumonie, vyvolaná mikroorganismem dnes zařazovaným k houbám, Pneumocystis carinii. Onemocnění je u starších dětí obvykle charakterizováno pozvolným nástupem neproduktivního kašle, subfebriliemi až febriliemi a dušností. U řady dětí, zejména u kojenců, se průběh může podstatně lišit, rychle se rozvíjí tachypnoe, zatahování a horečka, dochází k hypoxii. Na rentgenu plic se v typickém případě nalézá obraz oboustranné intersticiální pneumonie. Onemocnění je i při léčbě zatíženo vysokou letalitou, v kojeneckém věku až 50 %.

Pro dětský věk je velmi charakteristickým onemocněním vyvolaným virem Epstein-Barrové lymfoidní intersticiální pneumonitida (LIP). Vzniká infiltrací plicního intersticia CD8+ lymfocyty. Klinicky se manifestuje postupným nástupem kašle, námahovou dušností, a často vznikem paličkovitých prstů. Obvykle je svázána s nápadnou lymfadenopatií a zduřením příušních žláz. Některé laboratorní nálezy (hypoxémie, hypergamaglobulinémie a vysoký titr protilátek proti EBV) spolu s rentgenovým obrazem oboustranné retikulonodulární kresby podporují diagnózu, kterou lze definitivně ověřit plicní biopsií.

Bakteriální pneumonie se významně neliší od HIV negativních dětí. Uplatňují se zejména opouzdřené baktérie, jako Haemophilus influenzaeStreptococcus pneumoniae.

Onemocnění srdce: Kardiální komplikace HIV infekce jsou u dětí častější než u dospělých HIV pozitivních osob. Uplatňují se vzácně infekční činitelé, malnutrice, anémie, imunopatologické mechanismy, toxicita léků, ale u řady onemocnění srdce je i postmortálně příčina neurčitelná. K hlavním kardiálním projevům patří arytmie, hypokineze a dilatace komor, dilatační kardiomyopatie, vzácněji perikardiální výpotek, lymfocytární perikarditida, výjimečně nebakteriální i bakteriální endokarditida, dokonce i náhlá smrt.

Onemocnění trávicího ústrojí: Těžká postižení gastrointestinálního traktu se vyskytují u velké části HIV infikovaných dětí. Nejčastější příčinou bolestí při polykání a retrosternální bolesti je kandidová ezofagitida, vyvolaná kvasinkou rodu Candida, zejména druhem C. albicans. Obvykle je přítomen i rozsáhlý soor v dutině ústní. Efekt antimykotické terapie je považován za dostatečné diagnostické kritérium. Ezofagitidy vyvolané cytomegalovirem a herpes simplex virem jsou vzácnější a spíše u pacientů s velmi těžkým imunodeficitem.

Střevní infekce, vedoucí k akutním nebo častěji chronickým průjmům, jsou vyvolány jednak běžnými střevními patogeny (Salmonella enterica, Campylobac-ter jejuni), jednak oportunními patogeny (Cryptosporidium, Isospora, mikrosporidie jako Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intestinalis). Některé průjmy jsou vyvolány přímo HIV (HIV enteropatie). Průjem může provázet léčbu nelfinavirem, který je u HIV infikovaných dětí často používán.

Onemocnění ledvin a močových cest: Z onemocnění močového ústrojí je významný projev HIV infekce nefropatie. Nejobvyklejší formou je ireverzibilní glomerulární léze (fokální segmentární glomeruloskleróza), vedoucí k renální insuficienci, část dětí má proteinurii, relativně vzácnými příznaky jsou hematurie a hypertenze. Děti užívající antiretrovirotikum indinavir jsou ohroženy vznikem urolitiázy.

Onemocnění nervového systému: Známky postižení centrálního nervového systému se vyskytují asi u 40 % všech dětí s AIDS. Jednak je neurotropní sám virus HIV, jednak je nervový systém postižen oportunními infekcemi a tumory. Neurologické symptomy se manifestují v kterékoli fázi HIV infekce – od primoinfekce až po rozvinuté stadium. Významnou klinickou jednotkou je progresívní HIV encefalopatie, která se objevuje spíše v druhém roce života. Vede k retardaci psychomotorického vývoje, poruchám krátkodobé paměti a k zaostávání vývoje řeči. Obvyklé jsou motorické poruchy. Postupná progrese nemoci může vést až k apatii, ztrátě verbálních schopností a spasticitě. Diagnóza se opírá zejména o klinický obraz, morfologickým korelátem je difúzní proces bílé hmoty mozku.

Mozková toxoplazmóza a kryptokoková meningitida – časté u dospělých osob s AIDS – jsou u dětí relativně vzácné. Fokální neurologický nález, křeče a psychické poruchy s nálezem hypodenzní nebo izodenzní ložiskové léze na CT jsou na prvním místě způsobeny primárním mozkovým lymfomem. Dětský pacient může být postižen i cévní mozkovou příhodou, která je důsledkem zánětlivých změn mozkových tepen. Postižení míchy (vakuolární myelopatie) a periferních nervů (periferní neuropatie, zejména distální senzitivní polyneuropatie) se u dětí na rozdíl od dospělých rovněž objevují zřídka. Některé neuropatie jsou způsobeny didanosinem nebo zalcitabinem, myopatie je relativně vzácný pozdní nežádoucí účinek zidovudinu.

Onemocnění oka: Cytomegalovirová retinitida, která je u dospělých častá, se u dětí vyskytuje vzácně. Jsou popisovány depigmentace na sítnici v důsledku terapie didanosinem nebo uveitida komplikující podávání rifabutinu. Víčka někdy zasáhne molluscum contagiosum.

Onemocnění kůže: Kožní onemocnění při HIV infekci jsou velmi častá jak v dospělém, tak v dětském věku. Obvyklými kožními projevy jsou seboroická dermatitida, pyodermie, progresívní varicela, recidivující či perzistující herpes simplex, recidivující herpes zoster, dermatomykózy, alergické exantémy apod. Poměrně méně časté než u dospělých jsou molluscum contagiosum a condylomata accuminata. Známý projev AIDS – Kaposiho sarkom – je u dětí extrémně vzácný.

Diseminované infekce: Některé oportunní infekce probíhají jako disemi-novaná onemocnění bez orgánově specifických projevů. Bakteriémie při pneumonii nebo bez zjevného ložiska a bakteriální sepse jsou oproti dospělým častější. Pro diagnózu je rozhodující izolace původce z hemokultury. Jako diseminovaná infekce probíhá infekce atypickými mykobaktérii, zejména komplexu Mycobacterium avium – intracellulare, která u non-HIV dětí způsobuje nejčastěji plicní onemocnění a lymfadenopatie. U pacientů s velmi hlubokým imunodeficitem mykobakteriální infekce vyvolává obraz horečnatého onemocnění a výrazné hubnutí. Rovněž častá je generalizovaná cytomegalovirová infekce s klinicky obdobným nálezem. Dalšími příčinami horečnatého onemocnění bez lokálního nálezu jsou diseminovaná tuberkulóza, diseminované mykotické infekce (kryptokokóza a histoplazmóza). Diferenciální diagnóza horečnatého stavu je u HIV infikovaných dětí široká, zahrnuje kromě uvedených onemocnění například pneumocystovou pneumonii s negativním rtg nálezem nebo systémový non-hodgkinský lymfom, který většinou nevede ke zduření lymfatických uzlin.

Poruchy výživy: Častým projevem HIV infekce je hubnutí. Je způsobeno přímo HIV nebo komplikujícími oportunními infekcemi či tumory. Naopak použití inhibitorů proteinázy jako součást protiretrovirové léčby vede k rozvoji tzv. lipodystrofie, charakterizované přednostním ukládáním tuku do šíje a břicha s hubnutím končetin a připomínající Cushingův syndrom. Postižení tukového metabolismu se laboratorně projevuje hypertriglyceridémií a hypercholesterolémií.

Odchylky v laboratorních nálezech: HIV infekce je provázena patologickými nálezy v řadě laboratorních vyšetření. Jsou to zejména vysoká sedimentace, anémie, leukopenie s lymfopenií, event. i neutropenií, někdy trombocytopenie. Časným příznakem je hypergamaglobulinémie, naopak hypogamaglobulinémie se objevuje v rozvinuté fázi HIV infekce. Vyšetření buněčné imunity je základem pro posouzení stadia HIV infekce, hlavním laboratorním parametrem vyjádření imunodeficitu je snížení absolutního i relativního počtu CD4+ lymfocytů. Pokles CD4+ lymfocytů pod 15 %, kterému odpovídá u starších dětí pokles absolutního počtu pod 200 buněk/ml, je předpokladem pro rozvoj většiny velkých oportunních infekcí. Významným parametrem k posuzování progrese HIV infekce je virová nálož neboli virová zátěž (viral load, viral burden) – představuje množství volného viru v plazmě měřené koncentrací HIV- -RNA. Vysoká virová nálož predikuje rychlou progresi HIV infekce.

===== Průběh =====
HIV infekce u dětí probíhá přibližně dvojím způsobem. První rychlý průběh je výskytem oportunních infekcí a laboratorními markery podobný HIV infekci dospělých. V některých případech dítě podlehne již v prvním roce života nejčastěji pneumocystové pneumonii, pokud přežije, rozvíjí se HIV encefalopatie, kandidová ezofagitida a pak nefropatie. Laboratorně u těchto dětí bývá nízký počet CD4+ lymfocytů a nízké hladiny gama-globulinů. Druhý pomalejší průběh má specifické rysy, jimiž se nápadně odlišuje od HIV infekce dospělých. Charakterizuje jej výskyt recidivujících bakteriálních infekcí často od prvního roku života, v druhém roce života se objevuje lymfoidní intersticiální pneumonitida. Laboratorně již nebývá hluboká CD4+ lymfopenie a bývá vysoká hypergamaglobulinémie. Děti přežívají řadu let, některé se dožívají dospělosti. Možný důvod dvou odchylných průběhů HIV infekce spočívá zřejmě v době přenosu infekce během gravidity – těžší průběh je asi důsledkem transplacentární infekce, pomalejší průběh asi vzniká důsledkem perinatální infekce.

Diagnóza

Na HIV infekci může upozornit některý z jejich klinických projevů. Jsou to zejména recidivující a perzistující bakteriální infekce, průjem, neprospívání, chronická ústní kandidóza nebo dokonce některá z velkých oportunních infekcí. Jindy je HIV infekce dítěte odkryta po zjištění HIV pozitivity některého z rodičů. Vzácně může vést k diagnóze informace o podání krve nebo krevních derivátů (spíše v rozvojové zemi). Základním vyšetřením pro stanovení diagnózy HIV infekce je detekce protilátek anti-HIV. Mateřské protilátky neinfikovaných dětí během kojeneckého věku postupně klesají, takže bývají v druhém půlroce života obvykle nedetekovatelné. U dětí starších než 18 měsíců jejich přítomnost svědčí jednoznačně pro HIV infekci. U dětí mladších než 18 měsíců hrají rozhodující roli testy přímé virologické diagnostiky. Nejdůležitější jsou průkaz provirové DNA v buňkách periferní krve, polymerázová řetězová reakce (PCR) ke stanovení virové nálože HIV RNA, popř. stanovení antigenu p24. U novorozenců je specifita a zejména senzitivita vyšetření nižší než u třía šestiměsíčních kojenců.

===== Klasifikace =====
Použití klasifikačního systému slouží k orientaci v profylaktických a léčebných opatřeních i k vyslovení rámcové prognózy. Podle klasifikace HIV infekce u dětí podle Centra pro kontrolu nemocí (CDC) v Atlantě v USA ze září 1994 je každý dětský pacient zařazen do tří kategorií podle stavu infekce, klinického stavu a stavu imunity. Stav infekce je trojí: dítě perinatálně exponované (prefix E) je každé dítě HIV pozitivní matky, dítě infikované je takové, u něhož se klinicky nebo laboratorně prokáže HIV infekce, a tzv. sérorevertor (SR) je dítě, u něhož většinou po půlroce protilátky anti-HIV vymizí a neobjeví se ani žádné klinické indicie HIV infekce. Podle klinického stavu je dětský pacient řazen do čtyř kategorií: N – prakticky bez klinických symptomů, A – s lehkými symptomy, B – se středně těžkými symptomy včetně lymfoidní intersticiální pneumonitidy a C – s těžkými symptomy, tj. indikativními onemocněními pro AIDS. Stav imunity je hodnocen na základě absolutního i relativního počtu CD4+ lymfocytů. Kategorie 1 svědčí o minimálním poškození imunitního systému, naopak kategorie 3 ukazuje na hluboký imunodeficit, který dovoluje vznik většiny velkých oportunních infekcí.

Prognóza

Progrese nemoci je u dětí rychlejší než u dospělých. V nedávné minulosti asi čtvrtina vertikálně infikovaných dětí v prvním roce života splňovala kritéria AIDS, v pěti letech života to bylo již 40 % dětí. V prvním roce života nákaze podlehlo 10 % dětí, do pěti let zemřelo dalších téměř 20 %. Po stanovení diagnózy AIDS umíralo do dvou let asi 50 % dětí. Antiretrovirová léčba významně zlepšila prognózu HIV infikovaných dětí, díky ní jsou odhady vývoje u současných pacientů optimističtější. Důležitými nezávislými prediktory dlouhodobé prognózy jsou počet CD4+ lymfocytů a virová nálož.

===== Terapie =====
Péče o HIV infikované děti zahrnuje zejména antiretrovirovou terapii, profylaxi a léčbu oportunních infekcí, podávání intravenózních imunoglobulinů, respektování zvláštností imunizace a péči o výživu.

Protiretrovirová chemoterapieje zatím nejúčinnější způsob potlačení virové replikace, čímž dochází k příznivému ovlivnění průběhu HIV infekce. V léčbě HIV infekce se používá 15 antiretrovirotik, která se rozdělují podle mechanismu účinku a chemické struktury do čtyř skupin:

nukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy (NRTI)

nenukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy (NNRTI)

nukleotidové inhibitory reverzní transkriptázy (NtRTI)

inhibitory proteináz (PI)

Mezi nukleosidová analoga patří zidovudin (ZDV, azidothymidin, AZT), didanosin (dideoxyinosin, ddI), zalcitabin (dideoxycytidin, ddC), stavudin (d4T), lamivudin (3TC), abacavir (ABV). Nenukleosidové inhibitory re-verzní transkriptázy zahrnují nevirapin (NVR), delavirdin (DLV) a efavirenz (EFV). Nukleotidové inhibitory reverzní transkriptázy představuje jediný zástupce – tenofovir. Mezi inhibitory proteináz patří saquinavir (SQV), indinavir (IDV), ritonavir (RTV), nelfinavir (NFV), amprenavir (APV) a lopinavir (LPV/r).

Za úspěch léčby se vděčí nejen široké paletě protiretrovirových léků, ale i porozumění kinetice replikace HIV, vyšetřování virové nálože a standardnímu používání kombinací antiretrovirotik. Teoretická východiska mluví pro relativně časné nasazení léčby kombinací antiretrovirotik, které maximálně sníží virovou nálož, v nejlepším případě pod detekovatelnou hladinu. V praxi je nutné volit kompromis mezi potřebou časné agresívní léčby a její redukcí, či oddálením léčby pro nežádoucí efekty, lékové interakce, špatnou adherenci a vysoké náklady. Při volbě nejvhodnější doby nasazení léčby se zohlední (vysoká) virová nálož, imunologický profil (významná CD4+ lymfopenie) a klinické projevy. Antiretrovirotika je doporučováno podávat v kombinacích, obvykle trojkombinaci.

Profylaxe oportunních infekcí rovněž patří k standardním postupům péče o HIV infikované osoby při významné poruše funkcí imunity za určitých definovaných podmínek. Primární profylaxe zabraňuje vzniku onemocnění, sekundární profylaxe brání vzniku recidivy po prodělané první atace infekčního onemocnění. Hlavní profylaktické postupy jsou zaměřeny na prevenci pneumocystové pneumonie. Vzhledem k obvykle fatálnímu průběhu pneumocystové pneumonie v prvním roce života se profylaxe kotrimoxazolem nasazuje všem exponovaným dětem od 6.–8. týdne života. Dětem, u kterých se HIV infekce prakticky vyloučí (nejčastěji ve 3–6 měsících), se profylaxe vysazuje. HIV infikovaným dětem je ponechána do jednoho roku, kdy o dalším podávání rozhodne imunologický profil (počet CD4+ lymfocytů Samozřejmostí je včasná, cílená a náležitě agresívní léčba již vzniklých oportunních infekcí.

Imunoglobuliny vedou ke snížení incidence těžkých bakteriálních infekcí. Zavádí se při prokázaném těžkém defektu buněčné imunity, při slabé protilátkové odpovědi, např. po očkování, při výskytu těžkých recidivujících bakteriálních infekcí nebo infekcí nereagujících na standardní léčbu.

Kortikoterapie: U dětí častou lymfoidní intersticiální pneumonitidu lze dlouhodobě stabilizovat glukokortikoidy – obvykle metylprednizolonem.

Růstové faktory: Těžký pokles v některé ze složek krevního obrazu se může léčit erytropoetinem nebo filgrastimem (G-CSF).

Imunizace: Očkování HIV exponovaných nebo infikovaných dětí podléhá určitým pravidlům. Je doporučeno řádné očkování trojkombinací proti diftérii, tetanu a pertusi a rovněž podávání živé trivakcíny proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám není spojeno s významně vyšším rizikem komplikací. Výhodou pro HIV infikované děti je zavedení pravidelného očkování proti hemofilu typu b a viru hepatitidy B. Specifika u HIV exponovaných či infikovaných dětí se týkají těchto imunizací. K očkování proti poliomyelitidě je doporučována inaktivovaná vakcína místo běžně používané atenuované vakcíny Sabinovy. Na provádění kalmetizace nejsou jednotné názory: zvažuje se riziko invazívních onemocnění vyvolaných BCG kmenem proti zvýšenému riziku tuberkulózy vzhledem k zvýšené pravděpodobnosti infekce od HIV pozitivních rodičů. Vedle pravidelných očkování se doporučují polysacharidová vakcína proti 23 nejobvyklejším typům pneumokoka (u dětí starších než 2 roky) a subjednotková vakcína proti chřipce (1x ročně).

Péče o výživu: Nedílnou součástí zdravotní péče je dodržování zásad racionální výživy. Při HIV infekci časté neprospívání až kachektizace vyžadují dostatečnou dodávku biologicky hodnotné a energeticky bohaté stravy, event. se substitucí vitamínů.

Komplexní zdravotní péče

Léčebně-preventivní péče se realizuje formou pravidelných prohlídek, v případě nutnosti hospitalizací. V prvním půlroce života má být dítě kontrolováno alespoň jednou měsíčně, další kontroly jsou vesměs synchronizovány s termíny pravidelných očkování. U starších kojenců a mladších batolat jsou vyšetření plánována podle klinického stavu a výsledku virologických a imunologických nálezů. V dalších letech života jsou kontroly asymptomatických pacientů obvykle půlroční, při naléhavém riziku oportunních infekcí čtvrtroční i častější. U HIV exponovaných a HIV infikovaných dětí je třeba v každé fázi na základě klinického obrazu a zhodnocení imunologických a dalších laboratorních výsledků dítě buď pouze sledovat, nebo již zavádět určitá profylaktická nebo léčebná opatření. Při každé pravidelné kontrole se doplní anamnéza, provede se fyzikální vyšetření, základní hematologické a biochemické vyšetření, důležité je zhodnocení buněčné imunity (zejména počet CD4+ lymfocytů) a stanovení virové nálože HIV. Prohlídka se doplňuje některými kultivačními, parazitologickými a sérologickými vyšetřeními k diagnostice latentních infekcí a upozornění nebezpečí jejich exacerbace. Výběrově se indikují EKG, skiagram hrudníku a event. echokardiografie, sonografie břicha a EEG. U pacientů s hlubokým imunodeficitem se provádí pravidelné vyšetření očního fundu (vzhledem k možné cytomegalovirové retinitidě a retinálním depigmentacím při léčbě didanosinem).

Péče o HIV exponované a infikované děti by se měla rozdělit mezi infektologa a praktického lékaře pro děti a dorost. Pravidelná klinická vyšetření s periodickými laboratorními a pomocnými vyšetřeními má provádět lékař důvěrně seznámený s problematikou HIV/AIDS. Ošetřování nemocného HIV infikovaného dítěte se realizuje na specializovaném pracovišti vzhledem k specifickým rysům diagnostiky, terapie a ostatních aspektů HIV infekce. Na takovém pracovišti s ošetřujícím lékařem spolupracují i odborníci z ostatních klinických a paraklinických oborů. Úzká spolupráce s mikrobiologickými, virologickými, parazitologickými a dalšími laboratořemi je samozřejmostí.

===== Psychologické, etické =====

===== a sociální aspekty =====
Vyšetření protilátek anti-HIV je indikováno v případě suspektní HIV infekce nebo při diferenciálně diagnostických pochybnostech. Informaci rodičům je nutné podat ihned po ověření HIV pozitivity konfirmačním testem. Zda a v jakém rozsahu informovat ostatní rodinné příslušníky, učitele a vychovatele je ponecháváno na uvážení rodičů. Lékař je v těchto případech vázán povinnou mlčenlivostí. U staršího dítěte a dospívajícího je nutné probudit zodpovědný postoj vůči okolí. Posouzení způsobilosti ke školní docházce, úlev v tělesné výchově, omezení zájmové činnosti a možností cestování a rekreace se řídí zdravotním stavem dítěte. Vzhledem k onemocnění rodičů, jejich častým hospitalizacím, event. úmrtí, je nutné počítat s narušením sociální funkce rodiny. Některé HIV infikované děti vyžadují ústavní a náhradní rodinnou péči.

Prevence a profylaxe

K zamezení vzniku a šíření HIV infekce slouží řada opatření, která zasahují do možných způsobů přenosu (potlačování prostituce, zachovávání věrnosti, dodržování pravidel bezpečnějšího sexu, používání vlastních jehel a stříkaček toxikomany, dodržování hygienicko-protiepidemického režimu ve zdravotnických zařízeních, vyšetřování dárcovské krve atd.). Omezení vertikálního přenosu spočívá v zábraně početí antikoncepcí. V případě gravidity se doporučuje umělé přerušení těhotenství, a pokud žena s interrupcí nesouhlasí, je nutné zavést některá opatření, k nimž patří zejména podávání zidovudinu matce a následně dítěti a vedení porodu císařským řezem. Dítě po narození nesmí být kojeno. Ovlivnění vertikálního přenosu zidovudinem patří k velkým úspěchům protiretrovirové léčby vůbec, pravděpodobnost vertikálního přenosu 20–30 % snižuje asi na 8 %. Zidovudin je podáván gravidní ženě od druhého trimestru gravidity, během porodu se aplikuje v infúzi a novorozenci se podává ve formě sirupu. Nežádoucí účinky na krvetvorbu u novorozenců nebývají závažné. Alternativou je režim s nevirapinem.

===== Opatření při výskytu =====

===== infekce =====
Čerstvý záchyt HIV infekce u dítěte podléhá hlášení přímo Národní referenční laboratoři pro AIDS Státního zdravotního ústavu v Praze. Dítě je vhodné odeslat na specializované pracoviště – obvykle AIDS Centru FN Na Bulovce nebo některému z regionálních AIDS center při infekčních klinikách a velkých infekčních odděleních.

Sdělení má pomoci lékařům orientovat se v problematice HIV infekce u dětí. Vzhledem k pestrému klinickému obrazu je možné, že kterýkoli specialista může být konfrontován s některou komplikací HIV infekce a bude muset poskytnout primární ošetření.

Literatura

1. PIZZO, PA., WILFERT, CM., (Eds.), Pediatric AIDS. The Challenge of HIV Infection in Infants, Children, and Adolescents. 3rd ed. Lippincott Williams and Wilkins, 1998, p. 849.

2. ROZSYPAL, H. AIDS – klinický obraz a léčba. Praha : Maxdorf, 1998, p. 236.

3. Joint United Nations Program on AIDS/HIV (UNAIDS). AIDS epidemic update – December 2000. http://www.unaids.org/.

4. MOFENSON, L., KORELITZ, J., MEYER, WA., et al. The relationship between serum human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) RNA level, CD4 lymphocyte percent and long-term mortality risk in HIV-1-infected children. J Infect Dis, 1997, 175, p. 1029–1038.

5. Working Group on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children NPHRC, HRSA, and NIH. Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV infection. Dec 2001. http://www.hivatis.org/.

6. SALOOJEE, H., VIOLARI, A. HIV infection in children (Clinical review). BMJ, 2001;323:670–674.

e-mail: rozsypalh@volny.cz

  • Žádné názory
  • Našli jste v článku chybu?

Byl pro vás článek přínosný?