Infekce vyvolané meningokoky

Titulní obrázek

Původcem onemocnění, které postihuje pouze člověka, je gramnegativní diplokok Neisseria meningitidis, který se vyskytuje ve 13 séroskupinách…

Klíčová slova

meningokokové infekce • invazívní meningokoková onemocnění • diseminovaná intravaskulární koagulace • Waterhouseův-Friederichsenův syndrom • meningokokové vakcíny

Etiologie

Původcem onemocnění, které postihuje pouze člověka, je gramnegativní diplokok Neisseria meningitidis, který se vyskytuje ve 13 séroskupinách. Za většinu onemocnění jsou však odpovědné jen některé z nich, a to N. meningitidis ze skupiny A, C, B, W-135, Y. Na území České republiky jasně prevaluje typ B a C. V některém roce převažuje B, v jiném C (Tab.).

V některých oblastech světa jsou však zdrojem i epidemických výskytů meningokoky ze skupiny A. Pokud je zvažována vakcinace, je tomu potom třeba přizpůsobit i volbu očkovací látky. N. meningitidis je striktně aerobní mikrob, který je nepohyblivý a nesporulující. Je citlivý na světlo a dezinfekční prostředky. Kmeny meningokoků, které jsou vykultivovány u nemocných osob, jsou většinou opouzdřené, kmeny zachycené náhodně z nosohltanu jsou většinou bez pouzdra.

Vzhledem k citlivosti baktérií, které snadno podléhají autolýze, je třeba odebraný materiál co nejdříve dodat do mikrobiologické laboratoře, aby nedošlo k znehodnocení vzorků. Při zjištění meningokoka ve vyšetřovaném materiálu se určuje jeho séroskupina a podle proteinů vnějšího pouzdra i subtyp a imunotyp.

Epidemiologie

K přenosu onemocnění dochází vzdušnou cestou. Zdrojem může být nemocná osoba nebo zdravý nosič. Převážná část onemocnění je způsobena kmeny meningokoků, které patří k hypervirulentním komplexům. Pokud se týká nosičství meningokoků v nosohltanu, je uváděno v populaci zhruba u 10 % (1-20 %) zdravých osob, vyšší u mladistvých.

V naprosté většině se však nejedná o meningokoky patřící k hypervirulentním komplexům. Inkubační doba se pohybuje mezi 1-8 dny. Meningokoky se vyskytují v různých oblastech světa a liší se v prevalenci svých séroskupin. V Evropě a Severní Americe byl dříve častý typ A, který vymizel po roce 1950 téměř úplně, nyní zde prevalují séroskupiny B a C. V subsaharské Africe a Číně dochází k epidemiím séroskupinou A. V Africe je oblast výskytu označována jako meningitis belt – jde o státy Etiopie a Somálsko.

Ačkoliv hlášení z těchto oblastí jsou jistě neúplná, jsou popisovány tisíce onemocnění ročně. Úmrtnost je vyšší než 10 %. Na arabském poloostrově v souvislosti s cestami muslimských věřících do Mekky dochází k epidemiím vyvolaným séroskupinou W-135. Pro účastníky těchto cest je již nařízena povinná vakcinace. Na území České republiky zcela jasně převažují séroskupiny B a C.

I když onemocnění je popisováno již řadu desetiletí, na významu nabylo v 90. letech 20. století, kdy se objevil hypervirulentní invazívní kmen N. meningitidis C:2:a, P1.2., P1.5., jež vede k těžkým průběhům onemocnění s vyšší smrtností. Podobně séroskupina B vyvolává těžké průběhy nemoci a od roku 2000 měla v některých letech na našem území i vyšší incidenci než séroskupina C. Rizikové pro výskyt invazívních meningokokových onemocnění jsou dvě věkové kategorie. Jde jednak o malé děti mezi 2-6 lety a dále o skupinu dospívajících.

Patogeneze a klinický obraz

Meningokok může být vyvolavatelem několika klinických jednotek, které se dají v zásadě rozdělit na invazívní a neinvazívní. Mezi neinvazívní patří zánět nosohltanu, pneumonie, bronchitida, vzácněji otitida, konjunktivitida. Popisována je i artritida a endokarditida. K invazívním meningokokovým onemocněním (IMO) patří meningokoková meningitida a sepse, které patří k nejobávanějším. Jde o jedny z nejrychleji a nejdramatičtěji probíhajících infekčních onemocnění vůbec.

Smrtnost na ně dosahuje vysokého procenta. Průměrně zemře na tyto infekce 10 % postižených. Avšak u sepse je smrtnost až 25 % a u průběhu spojeného s krvácením do nadledvin je i při adekvátní léčbě prognóza nepříznivá téměř ve 100 %.

Syndrom je označován jako WaterhouseůvFriederichsenův. V roce 2004 byla smrtnost na IMO v České republice 15,2 %. Baktérie se do organismu dostává vzdušnou cestou, kdy dochází ke kolonizaci nazofaryngeální sliznice.

Poté dojde k invazi do organismu krevní cestou, baktérie se tak dostává do oblasti centrální nervové soustavy při meningitidě a/nebo do systémové cirkulace při sepsi. Aby došlo k propuknutí nemoci, musí baktérie překonat systém protibakteriální ochrany, tj. cirkulující protilátky, odpovědné složky komplementu a neutrofilní leukocyty. Významnou úlohu v přežití baktérií v tomto komplexu má bakteriální pouzdro.

Přítomností patogenu v organismu je aktivován komplementární systém, jehož složka C3b na bakteriálním povrchu usnadní opsonizaci a fagocytózu. Poslední výzkumy ukazují, že defekt v některé složce komplementu může zvyšovat pravděpodobnost IMO. V bakteriální přítomnosti, resp. uvolněním bakteriálního endotoxinu se jak v krvi, tak v mozkomíšním moku aktivují další složky a je indukována produkce protizánětlivých cytokinů (např. TNF- , IL-1, IL-6) a chemokinů (např. IL-8) a lipidových mediátorů zánětu.

Přítomnost polymorfonukleárních leukocytů v mozkomíšním moku je odrazem zánětlivé bakteriální kontaminace v tomto kompartmentu. Bouřlivou systémovou zánětlivou odpovědí dojde k rozvoji diseminované intravaskulární koagulace (DIC), která často limituje přežití nemocného. Dochází k hyperkoagulaci s poruchou mikrocirkulace, následnému krvácení z chabých vytvořených koagul, kdy se objevuje krvácení do kůže, sliznic i orgánů a uzávěr kapilárního řečiště.

Meningokoková meningitida či sepse začínají většinou z plného zdraví, kdy se stav nemocného dramaticky změní během několika hodin. Někdy předchází krátké předchorobí s chřipkovitými potížemi, jako jsou artralgie, myalgie, pálení v nosohltanu či řidší stolice. IMO se dělí na meningitidu, meningitidu spojenou se sepsí a sepsi. Nejpříznivější průběh má meningitida, i když právě ona vypadá zpočátku nejhrozivěji. Je provázena rychlou poruchou vědomí, horečkou, meningeálním syndromem.

Na kůži se objevují projevy krvácení v podobě petechií nebo sufúzí. Těch je však většinou daleko více u sepse, u které může být stav vědomí alespoň zpočátku bez alterace. Patrný je červený dermografismus. Při centralizaci oběhu dochází k vazokonstrikci spojené s chladnutím aker a cyanózou. Porucha krevního zásobení může vyústit až v odumírání kůže a akrálních částí těla, což vede v nejtěžších případech k amputacím horních či dolních končetin, resp. jejich částí, nebo si vyžádá transplantaci při ztrátě kožního krytu.

U malých dětí může být průběh odlišný. Horečka může být vysoká, ale u některých dětí je hypotermie, neklid. K vyklenutí velké fontanely může dojít až s časovým odstupem 1-2 dnů, v některých případech je popisována zvýšená dráždivost, jindy popisují rodiče necharakteristické příznaky typu apatie a líného sání.

Meningeální syndrom u malých dětí je hodnotitelný obtížně. Proto při jakémkoliv podezření na meningitidu nebo sepsi je nutný odběr hemokultury a vyšetření mozkomíšního moku.

Laboratorní nálezy a diagnostika

Mezi běžné nálezy patří vysoké zánětlivé parametry, leukocytóza s posunem doleva. V prvních hodinách rozvoje onemocnění však tyto mohou být i normální nebo jen lehce zvýšené.

S rozvojem DIC se objeví prodloužené koagulační časy – protrombinový čas (INR), aktivovaný parciální tromboplastinový test (APTT), snížená hodnota antitrombinu III (AT III), pozitivní D-dimery a další.

Při meningitidě je v mozkomíšním moku nalézán obraz hnisavého zánětu s tisícovými hodnotami polynukleárních leukocytů, sníženou až nulovou hladinou cukrů, zvýšenou hladinou bílkoviny a laktátu. Při mikrobiologickém vyšetření je možný záchyt vyvolávajícího patogenu v hemokultuře či v mozkomíšním moku, kde již při nátěru na sklíčku mohou být patrny gramnegativní diplokoky.

V nejasných případech je možno jak krev, tak mozkomíšní mok vyšetřit na přítomnost meningokoka pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR), event. se pokusit o jeho detekci i z kožních lézí. Nekultivační metodou je latexová aglutinační reakce, která prokáže antigen baktérie a je možno ji využít jako bed side metody. Vzhledem k možnostem pregnantnějších metod je však nyní využívána méně.

Diferenciální diagnostika

V úplném začátku onemocnění, kdy jsou přítomny jen chřipkovité příznaky, je diferenciální diagnostika obtížná. Na onemocnění je možno pomýšlet v okamžiku, kdy se objeví první kožní eflorescence. Zde je nutno odlišit krvácivé stavy při hemoragických diatézách, dále periferní embolizace z jiných zdrojů – např. při infekční endokarditidě.

Při rozpacích, zda se jedná o krvácivý projev do kůže, či o projev jiného exantému, lze jako pomůcky použít sklíčkového testu: při zatlačení např. pomocí laboratorního sklíčka na kůži petechie nevymizí, zatímco exantém ano. Purulentní meningitidy odlišné etiologie se objasní nálezem vyvolávajícího agens stejně jako sepse jiného původu.

Léčba

Léčbu lze rozdělit na kauzální a symptomatickou. Při meningokokových infekcích mají obě stejnou důležitost. Antibiotická léčba purulentních meningitid je alespoň v začátku empirická. V naprosté většině případů je zahajována cefalosporiny 3. generace. Ve světě se již objevily kmeny N. meningitidis, které nejsou dobře citlivé na penicilin. V České republice jsou meningokoky na penicilin stále dobře citlivé.

Ale vzhledem k tomu, že alespoň v počátku onemocnění nemusí být jasný původce onemocnění, resp. jeho citlivost, má být iniciálně podán některý z cefalosporinů 3. generace (cefotaxim, ceftriaxon). Po ozřejmení patogenu je možno přejít na podávání krystalického penicilinu. Je nutné však zdůraznit včasnost podání první dávky.

Antibiotikum má být podáno již v terénu. Vozy rychlé záchranné služby mají být vybaveny cefalosporinem 3. generace, který je aplikován ještě před nebo během převozu. Meningokok je však schopný uvolnit značné množství endotoxinu, který spustí zánětlivou kaskádu.

Přestože je baktérie antibiotickou léčbou brzy zlikvidována, mohou pokračovat nastartované zánětlivé procesy i rozvoj DIC, což vede k selhávání životně důležitých orgánů a limituje přežití nemocného. Nedílnou součástí léčby je podávání protišokové léčby, udržování krevního oběhu, antiedémové léčby při otoku mozku, komplexní terapie DIC, udržování vnitřního prostředí s použitím nejmodernějších léčivých přípravků včetně aktivovaného proteinu C, antitrombinu III, krevních derivátů atd.

Nejtěžší průběhy si vyžádají i zavedení umělé plicní ventilace nebo eliminačních metod. Léčba IMO patří bez výjimky na jednotky intenzívní péče vybavené pro tyto situace či na anesteziologicko-resuscitační oddělení.

Prevence

Osobám v úzkém kontaktu s nemocným s IMO, to znamená např. rodině nebo spolužákům, jsou preventivně podávána antibiotika, která jsou na meningokoky účinná, a to perorálně po dobu 7 dnů. Po tuto dobu jsou také tyto osoby pod zvýšeným dohledem. Vzhledem k těžkým a dramatickým průběhům existovala snaha o vyvinutí očkovací látky již před desítkami let. Předtím se ale lékaři pokoušeli o ovlivnění průběhu nemoci podáním rekonvalescentního séra, které významně zlepšilo prognózu nemocných (Flexner, 1908).

První polysacharidová vakcína se objevila v roce 1969 a byla zaměřena na meningokoka typu C. Do současné doby byly vyrobeny vakcíny polysacharidové, proteinové a konjugované. Neexistuje však stále univerzální očkovací látka. V České republice je z polysacharidových vakcín k dispozici vakcína A+C, dále A+C+Y+W-135. U polysacharidových vakcín je po 3 letech nutné přeočkování. Od roku 2001 je na našem trhu konjugovaná vakcína C, ve které je jako nosiče použito proteinů tetanického nebo difterického toxoidu.

Předpokládá se registrování konjugované vakcíny A+C+Y+ W-135. Přeočkování u konjugovaných vakcín zatím nebylo stanoveno, neboť jejich doba používání je relativně krátká, ale předpokládá se jejich účinnost minimálně 10 let. Konjugované vakcíny jsou dobře imunogenní i u malých dětí. Problémy působí očkovací látka proti typu B, který je značně antigenně i geneticky nehomogenní. Jeden z polysacharidů, který je v něm obsažen, může navodit i autoimunitní reakci. Zatím byla vakcína proti tomuto typu použita jen v omezených lokalitách, kde bylo využito antigenů, které se zde vyskytují (Kuba, Nový Zéland).

Závěr

Lze konstatovat, že přestože incidence IMO není vysoká, je potřeba jim vzhledem k jejich závažnosti věnovat mimořádnou pozornost a zvážit očkování, které je v současné době k dispozici, a to především u rizikových skupin dětí a adolescentů. V této souvislosti často jak laici, tak odborná veřejnost kladou otázku, zda je očkování vhodné, když proti meningokokům séroskupiny B není účinné a meningokoky skupiny B tvoří polovinu IMO na našem území.

Názory odborníků se kloní k provádění očkování dostupnými vakcínami, vzhledem k tomu, že lze zabránit IMO vyvolaným meningokokem séroskupiny C a že nebyly potvrzeny obavy, že by při očkování proti tomuto sérotypu došlo k významně vyšší prevalenci sérotypu B.

MUDr. Hana Roháčová, Ph. D. e-mail: rohacovh@fnb.czKlinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí 1., 2., 3. LF UK a IPVZ, FN Na Bulovce

*

Literatura

BERAN, J., HAVLÍK., J., VONKA, V. Očkování. Praha : Galén, 2005, s. 87-90.

HABANEC, T. Meningokokové infekce. In BARTOŠOVÁ, D. Dětské infekční nemoci. Praha : Galén, 2003, s. 208-215.

KŘÍŽOVÁ, P. Současné možnosti vakcinace proti meningokokům. Klin Mikrob a inf Lék, 2005, 11, č. 1, s. 25-29.

KŘÍŽOVÁ, P., KALMUSOVÁ, J., MUSÍLEK, M. Invazivní meningokoková onemocnění v České republice v roce 2004. Zprávy CEM, SZÚ, 2004, 14, č. 3, s. 129-139.

KŘÍŽOVÁ, P., MUSÍLEK, M., LEBEDOVÁ, V. Nová epidemiologická situace v České republice způsobená meningokokem C:2a:P1.2 /P1.5/. Epidemiol Mikrobiol Imunol, 1994, s. 183-187.

ROŽNOVSKÝ, L., PLÍŠEK, S., DOSTÁL, V. Kde se nacházíme v diagnostice a léčbě meningokokových onemocnění. Klin Mikrob a inf Lék, 2001, 4, s. 90-96.

ROŽNOVSKÝ, L., PLÍŠEK, S., DOSTÁL, V. Léčba intravaskulární koagulace u meningokových onemocnění – trvající rozpaky. Klin Mikrob a inf Lék, 2001, 4, s. 97-101.

**

Ohodnoťte tento článek!