Infekční endokarditida aortální chlopně: rozsáhlý absces v kořeni aorty a rekonstrukce aortálním homograftem

Autoři popisují příklad úspěšně chirurgicky řešené komunitní infekční endokarditidy na nativní aortální chlopni v terénu chronické srdeční vady a dokumentují některé důležité aspekty diagnostiky a léčby infekční endokarditidy.

Summary

Porazíková, K., Šetina, M., Linhartová, K.: Aortic valve infective endocarditis: a large abscess in the aortic root and reconstruction through aortic homograft

The authors describe an example of successful surgical treatment of community infective endocarditis on a native aortic valve in the field of chronic heart defect and document some important aspects of infective endocarditis diagnostics and treatment.

Infekční endokarditida (IE) je závažné onemocnění s dlouhodobě setrvalou incidencí v rozvinutých zemích mezi 3–10/100 000 obyvatel/rok a průměrnou mortalitou dosud v řádu až desítek procent. Až v polovině případů je nutná chirurgická intervence. Jednou z hlavních příčin urgentní operace je nekontrolované perivalvární šíření infekce.(1, 2)

Popis případu

45letý pacient s chronickou aortální regurgitací, s týdenní anamnézou febrilií, bez efektu naslepo zahájené léčby penicilinem, byl hospitalizován pro podezření na IE. Hladina C-reaktivního proteinu byla 168,0 mg/l, leukocytóza 18,6x 109/l s posunem doleva. V hemokultuře byl prokázán Staphylococcus aureus a echokardiograficky typický nález pro IE. Podle citlivosti byla zahájena intravenózní antibiotická léčba oxacilinem 18 g denně a gentamicinem 240 mg denně. S úvahou operačního řešení byl pacient přeložen na naše oddělení.

Echokardiograficky nacházíme trojcípou aortální chlopeň s retrahovanými cípy a těžkou regurgitací. Jícnová echokardiografie umožnila přesnou diagnostiku perivalvární expanze procesu: v kořeni aorty v rozsahu celého nekoronárního a levého cípu se nachází absces dosahující od anulu až po sinotubulární junkci (Obr. 1, 2). V levé síni je na síňovém septu patrná 6mm vlající vegetace (Obr. 3). Levá komora je výrazně dilatovaná, hyperkinetická, s ejekční frakcí 70 %.

Obr. 1 – V krátké ose na úrovni baze je patrný rozsáhlý absces anulu aortální chlopně v rozsahu levého a nekoronárního cípu

Obr. 2 – V dlouhé ose je zobrazen rozsah abscesu ve stěně kořene aorty a významná aortální regurgitace

Obr. 3 – Drobná vlající vegetace v levé síni

Na základě tohoto nálezu byl pacient indikován k urgentnímu kardiochirurgickému řešení.
Pátý den hospitalizace v našem centru byla provedena náhrada aortální chlopně a kořene aorty homograftem (root), debridement abscesu a odstranění vegetace z levé síně. Vzhledem k aktivní infekci byla abscesová dutina ponechána široce otevřená, aby zůstala vyplachována krevním proudem.
Bezprostřední pooperační průběh byl bez komplikací, po 2 týdnech od operace se však stav komplikoval nozokomiální infekcí s novým vzestupem C-reaktivního proteinu (160 mg/l) a průkazem Klebsiella pneumoniae v moči a hemokultuře, která byla zvládnuta kombinací imipenemu a amikacinu po dobu 14 dní. Pacient byl propuštěn domů po 7 týdnech od přijetí. Kontrolní echokardiografie prokazují dobrou funkci homograftu aortální chlopně a kořene aorty, s dutinou po drenáži abscesu široce otevřenou do výtokového traktu levé komory (Obr. 4). Půl roku od operace je stav stacionární, pacient je bez známek infekce, kardiopulmonálně kompenzován.

Obr. 4 – V dlouhé ose se zobrazuje homograft aortální chlopně a kořene aorty s dutinou po drenáži abscesu široce otevřenou do výtokového traktu levé komory

Diskuse

Prezentujeme příklad úspěšně chirurgicky řešené komunitní infekční endokarditidy na nativní aortální chlopni v terénu chronické vady. Kazuistika dokumentuje některé důležité aspekty diagnostiky a léčby IE:
1. Staphylococcus aureus je jedním z typických agens IE na nativní chlopni, spojený nejčastěji s akutním nebo subakutním průběhem a vysokým rizikem perianulárního šíření infekce.
2. Jícnová echokardiografie patří mezi standardní vyšetření IE. Její hlavní výhodou, i u transtorakálně dobře vyšetřitelných pacientů, je spolehlivé zhodnocení perivalvárního šíření.
3. Lokálně nekontrolovaná infekce nese riziko ireparabilního poškození srdce a je jednou z hlavních indikací chirurgického řešení IE v urgentním režimu, tj. v řádu dní, po nezbytné předoperační přípravě.
4. Chirurgická léčba spočívá obecně v odstranění infekčního materiálu a rekonstrukci srdeční morfologie. U jednotlivého pacienta volí chirurg postup individuálně podle rozsahu IE a stavu pacienta. Použití homograftu je výhodné zejména tehdy, je-li s postižením chlopně spojená i rozsáhlá destrukce kořene aorty, jak tomu bylo u našeho pacienta.(3, 4) Uzávěr abscesové dutiny se provádí pouze tehdy, pokud je dutina spolehlivě sterilní, jinak by měla zůstat volně drénována do cirkulace. Jak ukazuje naše kazuistika, k úspěšné léčbě pacienta s IE je nezbytný multidisciplinární přístup a těsná spolupráce kardiologa, mikrobiologa a kardiochirurga.


O autorovi: 1MUDr. Karolína Porazíková, 2doc. MUDr. Marek Šetina, CSc., 1doc. MUDr. Kateřina Linhartová, Ph. D.
1Fakultní nemocnice v Motole, Kardiovaskulární centrum, Kardiologické oddělení 2Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Motole, Kardiochirurgická klinika, Kardiovaskulární centrum Fakultní nemocnice v Motole

e-mail: k.porazikova@seznam.cz

Ohodnoťte tento článek!