Inkontinence moči u mužů

Inkontinence moči má významný vliv na kvalitu života. Její frekvence v mužské populaci narůstá s věkem. Zásadní je zjištění příčiny a typu inkontinence – při urgentní jde o dysfunkci močového měchýře jako rezervoáru a souvisí často s neurologickými a vaskulárními komorbiditami, stresová je nejčastěji iatrogenně způsobená po operacích prostaty, nejvíce po radikální prostatektomii pro karcinom prostaty. Léčba urgentní inkontinence je převážně konzervativní, stresové naopak chirurgická. Ve specifických případech je třeba způsob léčby kombinovat.

Summary

Novák, K. Urinary incontinence in males

Urinary incontinence has a significant impact on the quality of life. Its frequency rises with age. The assessment of cause and type of incontinence has a great importance – in urgent is founded bladder dysfunction as a urine reservoir, frequently in connection with neurological and vascular comorbidities. Stress incontinence has most frequently iatrogenic origin after prostate surgery respective prostate cancer surgery. Treatment of the urgent incontinence is mostly conservative, on the contrary surgical in the stress incontinence. Combine therapy is indicated in special cases.

Inkontinence moči je symptom a je definována jako mimovolní únik moči. Dále se specifikuje podle typu, tíže příznaků, efektu na udržení hygieny a kvality života a potřeby pomoci. Etiologicky jde o dysfunkci močového měchýře jako rezervoáru, tj. neudržení dostatečného objemu moči bez nárůstu intravezikálního tlaku, nebo o dysfunkci sfinkterového mechanismu, tj. snížení výtokové rezistence tak, že nezabrání mimovolnímu úniku moči. Močová inkontinence může a nemusí být doprovázena dalšími příznaky, které zahrnujeme pod pojem „symptomy dolního močových cest“ – LUTS (lower urinary tract symptoms). Jsou to: urgence – nucení na močení až únik moči, časté močení, nykturie – časté noční močení, slabý proud moči, zpoždění začátku močení – retardace mikce, močení na vícekrát, terminální dribling – únik malého množství moči po konci mikce aj. Tyto příznaky jsou přítomny samotné či v kombinaci u mnoha onemocnění, jako jsou například infekce močových cest, neurogenní měchýř, nádor močového měchýře, u mužů benigní hyperplazie prostaty (BHP), karcinom prostaty (KP), striktura močové trubice, stavy po operacích prostaty. Inkontinence moči je pak projevem pokročilého stavu onemocnění se závažnějším psychosociálním a hygienickým dopadem na pacienta a jeho okolí.

Fyziologie mikce

Mikční cyklus a jeho ovládání je fyziologicky složitý děj. Ve fázi plnění močového měchýře (tj. jímání) převládá tonus sympatické inervace, která zajišťuje relaxaci detrusoru a kontrakci hladké svaloviny hrdla močového měchýře a proximální uretry. Samotný sfinkter u mužů se dá rozdělit na dvě funkční samostatné jednotky – proximální a distální. Proximální část se skládá z hrdla močového měchýře, prostaty a prostatické uretry, je inervována parasympatickými nervy. Tato část se odstraňuje, resp. je změněna po operacích prostaty. Distální část zahrnuje prostatomembranózní uretru obklopenou rabdosfinkterem cylindrického tvaru (zevní svěrač) a zevní parauretrální muskulaturu s vazivovou tkání pánve a je hlavní částí udržující kontinenci moči po operaci prostaty, zejména po radikální prostatektomii (RAPE). V mikční fázi (tj. vyprazdňování) převládá tonus parasympatiku, podrážděním muskarinových receptorů ve stěně močového měchýře dojde ke kontrakci detrusoru a současně ke snížení výtokového odporu podrážděním nikotinových receptorů (Obr. 1). Tonus zevního svěrače je ovlivňován volně cestou nervus pudendus. Celý mikční cyklus je kontrolován nervovým systémem, korové struktury inhibují nižší centra, pontinní mikční centrum synchronizuje přechod z jímání k vyprazdňování a naopak, sakrální míšní centrum zajišťuje bazální mikční reflex (močový měchýř – sakrální mícha – močový měchýř) a je fylogeneticky nejstarší (Obr. 2).(1)

Obr. 1 – Lokalizace receptorů v močovém měchýři

Obr. 2 – Schéma regulace mikčního cyklu nervovým systémem

Klasifikace inkontinence moči

Únik moči je různé tíže a v různou denní dobu a spojen s odlišným typem inkontinence: stresová – je spojena s břišním lisem a fyzickou aktivitou. Tato se rozlišuje podle stupně úniku na lehkou (při kašli, kýchání), střední (při chůzi), těžkou (v klidu na lůžku);(2) urgentní – následuje po neodkladném nucení na mikci v jakoukoli denní dobu, vzniká na podkladě hyperaktivity detrusoru z různých příčin; smíšená – je kombinací obou výše uvedených.
Další charakteristiky inkontinence jsou: – nevědomá – nedoprovázená stresovými manévry nebo urgencí, – kontinuální – trvalý únik, – noční enuréza – únik během spánku, – postmikční dribling – mimovolní únik těsně po vymočení, – inkontinence z přetékání – termín používaný ve spojení úniku moči při močové retenci, – extrauretrální inkontinence – únik jinou cestou než močovou trubicí (např. močová píštěl).

Epidemiologie

Prevalence inkontinence moči u mužů je asi poloviční ve srovnání se ženami – u starších mužů je to 11-34 %, ve středním či mladém věku 3-5 %. Zatímco u žen frekvence inkontinence moči narůstá plynule s věkem, u mužů je nárůst patrný později, nejvyšší je v kategorii nad 65 let. Příčinou jsou zejména onemocnění prostaty (BHP, KP) a sekundární vliv obstrukce mikce na stěnu močového měchýře (ischémie, cholinergní denervace) a také ostatní onemocnění se stoupající frekvencí v tomto věku (kardiovaskulární onemocnění – vliv na CNS /tj. inhibice mikce/ a cévní zásobení orgánů, neurologická onemocnění – degenerativní, neuropatie, diskopatie aj.). U mužů významnou skupinu představuje též inkontinence po operacích prostaty. S rostoucí detekcí lokalizovaného KP stoupá počet pacientů po radikální prostatektomii (otevřené, laparoskopické, roboticky asistované), a tím i frekvence postprostatektomické inkontinence (PPI). Zatímco po transuretrální resekci prostaty (TURP) nebo suprapubické prostatektomii pro BHP je frekvence inkontinence moči asi 1 %, po radikální prostatektomii pro KP je to 2,5-87 % – procento se liší podle definice, sledování a chirurgické techniky. Většinou se ale udává frekvence mezi 5-10 %.(3) I tak je ale mnohem častější výskyt inkontinence na podkladě hyperaktivního močového měchýře (viz níže). Tato je dominantním typem, má ji 40-80 % inkontinentních mužů, smíšenou formu má 10-30 % a nejméně zastoupena je stresová inkontinence – méně než 10 %.(4)

Etiopatogeneze

Stresová inkontinence u mužů vzniká poškozením svěračového mechanismu (operace prostaty, trauma, neurologické poškození) na úrovni hrdla močového měchýře (hladký sval), vlastního svěrače (příčně pruhovaný sval) nebo poškozením nervů inervujících tyto struktury. Nejčastější příčinou je iatrogenní poškození po operacích prostaty, nejvíce po RAPE pro KP, proto se v literatuře vžilo označení postprostatektomická inkontinence (PPI). Jak již bylo výše uvedeno, frekvence inkontinentních po RAPE je odhadována kolem 5-10 % operovaných. V největších centrech s velkými počty operací klesá procento perzistující inkontinence po jednom roce po operaci pod 5 %.(2) Počty samozřejmě závisí na definici, podle doporučených postupů Evropské urologické společnosti (EAU) lze za kontinentního pacienta považovat takového, který potřebuje maximálně jednu „jistící“ vložku denně. Rizikovými faktory jsou vyšší věk v době operace, vyšší stupeň onemocnění KP, předoperační hyperaktivita detrusoru a stav močové kontinence, předoperační aktinoterapie, předchozí transuretrální resekce prostaty (TURP), délka membranózní uretry a vaskulární komorbidity.(5)

Nebyl prokázán rozdíl v kontinenci mezi v současné době již standardními metodami v chirurgické léčbě, a to laparoskopickou a robotem asistovanou laparoskopickou radikální prostatektomií.(6) V patofyziologii PPI se uplatňují dysfunkce močového měchýře, dysfunkce sfinkteru nebo jejich kombinace. Urodynamické vyšetření potvrzuje samotnou inkompetenci sfinkteru u 2/3 pacientů, zatímco izolovaná dysfunkce močového měchýře je < 10 %. Kombinaci obou může mít až 1/3 pacientů.(6) Incidence de novo vzniklé hyperaktivity detrusoru po RAPE se udává ve 2-77 %.(2) Snížená uretrální rezistence může být také kvůli jizvení a snížené uretrální compliance (elasticitě). Toto jizvení vede až ke striktuře uretrovezikální anastomózy a je patrné při endoskopii a uretrocystografii. Klinicky tomuto stavu odpovídá kombinace slabého proudu moči s inkontinencí.(6) Také redukce délky membranózní uretry po operaci je jednou z patofyziologických možností vysvětlení PPI.(6, 7) V každém případě je z různých zdrojů jasné, že u většiny pacientů s PPI dojde k vymizení či zmírnění močové inkontinence v intervalu do 1-2 let po operaci.(7)

Stejně tak jsou lepší výsledky v návratu kontinence u pacientů < 50 let než > 70 let věku, zřejmě to souvisí se změnami rabdosfinkteru s věkem, u mladších pacientů jsou jeho vlákna silnější.(2, 7) Urgentní inkontinence u mužů je nejčastěji sdružena s výtokovou obstrukcí (BHP) a vzniklou hyperaktivitou detrusoru nebo s onemocněním ovlivňujícím regulační mechanismy mikčního cyklu či samotnou inervaci močového měchýře. Jsou to mnohá neurologická onemocnění centrálního nervového systému (roztroušená skleróza, parkinsonismus, cévní mozkové příhody, pozánětlivé stavy, degenerativní onemocnění CNS aj.) i periferních nervů (periferní neuropatie, výhřez meziobratlové ploténky, stavy po operaci v pánvi s poškozením inervace močového měchýře – např. abdominoperineální operace střevní aj.). Často může být problematika složitější a inkontinence je smíšená kvůli zánětlivým komplikacím jako například u píštělí dolních močových cest. Etiologická klasifikace močové inkontinence řešitelné chirurgickou cestou viz Tab.(5)

Tab. – Etiologická klasifikace chirurgicky řešitelné močové inkontinence u mužů(5)

Diagnostika

Je založena na pečlivé anamnéze se stanovením stupně inkontinence, vlivu na kvalitu života, zjištěním charakteru doprovázejících symptomů, jejich vývoje. Důležité je znát příjem a výdej tekutin, k čemuž slouží mikční deník, do kterého pacient zaznamenává i několik dní po sobě frekvenci mikce, objem moči, nykturie, urgence, epizody úniku moči. K zhodnocení stavu nám mohou pomoci dotazníky. Kvantifikovat inkontinenci lze též pomocí testu vážení vložek. Anamnéza infekcí močových cest může významně ovlivňovat klinický obraz, stejně tak předchozí chirurgické výkony na prostatě a v pánvi, radiační terapie v oblasti pánve, neurologická onemocnění. V rámci obecného fyzikálního vyšetření nelze opomenout vyšetření per rectum a orientační neurologické vyšetření se zaměřením na reflexy v urogenitální oblasti (reflex anální, bulbokavernózní, kremasterový). K základním laboratorním ukazatelům patří vyšetření moči chemicky a močového sedimentu, kultivace moči k vyloučení infekce. U pacientů s podezřením na poškození horních močových cest je indikováno biochemické vyšetření krve (zejména urea, kreatinin, urikémie). Ze zobrazovacích metod je každému urologovi dostupné ultrazvukové vyšetření, posoudit musíme stav horních močových cest (event. rozšíření – dilatace) a zejména objem moči po mikci v močovém měchýři (postmikční reziduum).

Toto je zcela zásadní zvláště u neurogenních poruch, kdy lze z této informace předpovědět charakter dysfunkce. U onemocnění prostaty objem reziduální moči může odhalit stupeň výtokové obstrukce a nutnost derivace moči cévkou s následným operačním řešením. U komplikovanějších stavů ovlivněných např. předchozími operacemi jsou indikovány další zobrazovací vyšetření jako uretrocystografie, vylučovací urografie, počítačová tomografie nebo magnetická rezonance. Urodynamické vyšetření nám umožní zcela odkrýt mikční poruchu, jejímž vnějším „jednoduchým“ projevem je inkontinence moči. Základním neinvazívním vyšetřením je stanovení průtoku moči – uroflowmetrie. Tu bychom měli provést každému pacientovi s podezřením na výtokovou obstrukci. V praxi jde většinou o muže s BHP. Fyziologická hranice maximálního průtoku je nad 15 ml/s. Z invazívních metod je nejběžněji indikována plnící cystometrie, kdy speciální vícekanálovou cévkou zavedenou do močového měchýře jej plníme určitou rychlostí, intravezikální tlak je snímán a přenášen do počítače. Získáváme tak záznam o změnách tlaku během plnění, senzitivitě močového měchýře a jeho kapacitě. Fyziologická kapacita je 450-550 ml.

Pacient s inkontinencí moči může mít různou dysfunkci. Například u diagnózy roztroušené sklerózy může jít o: 1. hyperaktivní močový měchýř se snížením kapacity a vysokými intravezikálními tlaky spojenými i s únikem moči, 2. hypoaktivní močový měchýř – má naopak velkou kapacitu, pacient se nemůže dobře vymočit, je slabá kontraktilita detrusoru, 3. detrusoro-sfinkterovou dyssynergii – je přítomna hyperaktivita močového měchýře, během mikce ale není relaxován svěrač, pacient má reziduum. Všechny výše uvedené modely se mohou projevit inkontinencí – u izolované hyperaktivity nastává vlivem neinhibované kontrakce, u hypoaktivity při stavu přeplnění močového měchýře (močová retence), u dyssynergie po předchozím nedokonalém vyprázdnění a rychlém dosažení snížené kapacity močového měchýře dojde ke kontrakci a úniku moči. Každý z těchto klinických obrazů se dá úspěšně léčit, každý ovšem jiným způsobem. Z těchto důvodů je toto vyšetření v indikovaných případech nezastupitelné. Profilometrie uretry se provádí též speciální cévkou a hodnotí rezistenci tkáně uretry – intrauretrální tlak.

Význam má hlavně v posouzení aktivity svěračového mechanismu. Tlakově průtoková studie (PQ studie) rozpozná poruchy koordinace mezi detrusorem a uretrou nebo pánevním dnem během mikce. Je to dynamické vyšetření se záznamem proudu moči, intravezikálního tlaku během mikce, nitrobřišního tlaku. Odečtem nitrobřišního tlaku od intravezikálního získáme detrusorový tlak, tj. tlak vytvořený samotnou svalovinou stěny močového měchýře bez břišního lisu. Je to důležitý údaj u pacientů s normálním proudem moči, kde ale může být tohoto stavu dosaženo za cenu vysokého intravezikálního tlaku. Tento může stěnu močového měchýře bez optimální léčby poškozovat. Videourodynamické vyšetření kombinuje plnící cystometrii a PQ studii s radiologickým vyšetřením, je nejkomplexnější. Endoskopické vyšetření (uretrocystoskopie) není potřeba provádět u všech pacientů s inkontinencí, u indikovaných ale umožní vizualizaci patologických nálezů močové trubice a močového měchýře (např. striktura anastomózy vezikouretrální po RAPE).

Léčba

Léčba musí být především individuální a musí navazovat na diagnostiku a typ zjištěné poruchy. U stresové inkontinence je předpokladem úspěšné léčby fyziologické chování močového měchýře, to znamená dostatečná kapacita bez známek neléčené hyperaktivity, bez snížené poddajnosti (compliance) a bez vezikoureterálního refluxu. U PPI má zpočátku velký význam neinvazívní léčba. Jde o cviky pánevního dna posilující sfinkterový mechanismus. Inkontinentní pacienti by je měli provádět hned po prostatektomii 6-12 měsíců a podle stavu kontinence i déle. Mnoho urologů je doporučuje i předoperačně, recentní studie ukazují na zlepšení pooperační kontinence zvláště u metody biofeedbacku, tj. možností kontroly správného provedení cviků. Behaviorální léčba, jako jsou trénink močového měchýře, časovaná mikce, redukce příjmu tekutin a redukce příjmu dráždivých potravin pro močový měchýř (káva, koření atd.), není standardizována, ale je doporučována.(2) Medikamentózní terapie stresové inkontinence u mužů není obvyklá, zkoumá se účinek duloxetinu (inhibitor zpětného vychytávání serotoninu-noradrenalinu), který zvyšuje aktivitu pudendálních motoneuronů, a tím i tonus uretrálního sfinkteru. Tento lék je zavedenou terapií stresové inkontinence u žen, u mužů zatím ne.

Invazívní chirurgická léčba PPI je indikována u perzistující inkontinence déle než jeden rok tam, kde byly konzervativní postupy neefektivní. Referenčním standardem léčby PPI je implantace umělého svěrače. Poprvé byl představen v roce 1973, postupně byly provedeny další změny v designu a v současnosti se používá model AMS 800 (American Medical Systeme, Minnetonka, MN, USA). Jeho jednotlivými komponenty jsou manžeta, pumpa a balónkový rezervoár. Po manuální aktivaci pumpy uložené ve skrotu dojde k výměně tekutiny v systému mezi manžetou uloženou na bulbární uretře a balónovým rezervoárem. V případě naplnění manžety nastává komprese uretry a stav močové kontinence, v případě přesunutí náplně do rezervoáru umístěného v pánvi vedle močového měchýře se manžeta vyprázdní, dojde k uvolnění výtokové části a k mikci. Manžety jsou různé šíře a stejný systém funguje i v případě implantace na hrdlo močového měchýře v jiných indikacích než PPI.
Úspěšnost implantace AMS 800 je u PPI až 90 %.(6, 8, 10) Problémem je vysoká cena a vysoká četnost revizí (8-45 %) a explantací (7-17 %) pro mechanickou dysfunkci, atrofii uretry, infekci nebo erozi cizorodého materiálu do uretry nebo vně kožního krytu.(8)

Slingové operace jsou založeny na konceptu pasivní zevní komprese uretry. Používá se různý materiál (silikonem potažený polyester, polypropylén, Dacron, allograft fascia lata, SIS -small intestine submucosa). Jsou různé systémy jeho umístění a fixace k okolním tkáním: „bone anchored“ (InVance) – fixace materiálu komprimujícího uretru ke stydké kosti, transobturátorový sling, retrouretrální sling (AdVance), adjustabilní suburetrální sling s monofilamentními vlákny vyvedenými suprapubicky s možností regulace napětí (Remeex, Argus), periuretrální balónky naplněné pooperačně (Pro ACT systém). Úspěšnost je kolem 60 %, zlepšení stavu až u 80 % pacientů. Na rozdíl od AMS 800 je efekt patrný většinou jen u lehké a střední inkontinence, výhodou je menší invazivita systémů a nižší procento revizí (2-4 %) a komplikací.(6, 8) Výsledky jsou u chirurgické léčby PPI horší v případě předchozí radioterapie pánve nebo explantace umělého svěrače. Pacienti s nižším objemem uniklé moči (pod 423 g – test vážení vložek) během dne mají až 6krát větší šanci dosáhnout plné kontinence po chirurgické léčbě. Implantace AMS 800 je metodou volby pro ty s těžkou inkontinencí.(8)

Většinou jen pro lehkou PPI je vhodné uvažovat o léčbě endoskopickým injikováním „bulking agents“ pod sliznici uretry. Výsledkem je zúžení lumen uretry a zvýšení výtokové rezistence. Materiál by měl být biokompatibilní, trvanlivý a nemigrující v organismu. Zkušenosti jsou s kolagenem, silikonovými makropartikulemi (Macroplastique), kopolymerem dextranomer/hyaluronová kyselina (Deflux), autologními chondrocyty, autologním tukem. Efektivita je ale menší než 20 %.(2, 6, 8) Tak jak bylo výše uvedeno, po RAPE stoupá výskyt hyperaktivity detrusoru, u menšiny bývá nerozpoznána již před operací. Tito pacienti mají profit z léčby antimuskariniky (viz léčba urgentní inkontinence).
Léčba urgentní inkontinence je především konzervativní. V rozvinutých zemích až 50 miliónů lidí trpí urgentní inkontinencí a k léčbě se používá široké spektrum léků. Optimální léčba musí být individuální, zohledňovat pacientovy komorbidity a konkomitantní medikaci.

Z epidemiologických studií vyplývá, že léčeno je jen 24,4 % pacientů s diagnózou hyperaktivního močového měchýře, z toho jen čtvrtina jsou muži.(11) Dominantní skupinou léčiv jsou antimuskarinika (darifenacin, fesoterodin, oxybutinin, propiverin, solifenacin, tolterodin, trospium). Hladké svalstvo močového měchýře obsahuje muskarinové M2 (80 %) a M3 (20 %) receptory. M3 jsou zodpovědné za kontrakci. V této souvislosti je zmiňována uroselektivita, neboť efekt léčby je často limitován jejími nežádoucími účinky (sucho v ústech, poruchy akomodace, obstipace, tachykardie, porucha kognitivních funkcí). Antimuskarinika zvyšují kapacitu močového měchýře, zvyšují intravezikální objem moči do první kontrakce a snižují amplitudu kontrakce, zvyšují ale postmikční reziduum, což vede jistě k určité opatrnosti v indikacích léčby u mužů. Nicméně není prokázána vyšší frekvence akutní močové retence (<3 %) při léčbě antimuskariniky u pacientů s BHP, častá je léčba v kombinaci s alfalytiky tam, kde monoterapie léčby BHP selhala.(11)

Jedná se zejména o pacienty s těžšími LUTS. Zde je pak nutné kontrolovat pravidelně postmikční reziduum ultrasonograficky. Své místo zde má podobně jako u stresové inkontinence behaviorální léčba a biofeedback s nácvikem správného vzorce mikce. Ostatní způsoby léčby urgentní inkontinence nejsou tak časté, problematika se překrývá s léčbou neurogenního močového měchýře. Sem patří léky snižující aferentaci kapsaicin a resiniferatoxin. Jejich použití je ideální u hyperaktivity se zachovalou elasticitou detrusoru. Kapsaicin má antinociceptivní a protizánětlivý účinek při opakovaném podání. Resiniferatoxin je 1000krát účinnější analog kapsaicinu. Intravezikální podání kapsaicinu je výhodné zejména u refrakterní hyperaktivity detrusoru (např. sclerosis multiplex), efekt trvá až 4 měsíce, u resiniferatoxinu až 12 měsíců. Botulotoxin inhibuje acetylcholin presynapticky, snižuje kontraktilitu, dochází k atrofii svalů v místě aplikace. Je injikován do stěny močového měchýře endoskopicky (30-40 vpichů), efekt je popisován 9-36 měsíců.(12)

Nemedikamentózní léčbou je neurostimulace nebo neuromodulace. Stimulace může být centrální nebo periferní (anální, vaginální, perineální), akutní nebo chronická, elektrody implantované či neimplantabilní. Pro nepřímou modifikaci senzorické nebo motorické funkce močového měchýře se užívá termín neuromodulace. Nejčastější formou je v současnosti sakrální neuromodulace cestou foramen S3. Jde o drahou a přísně výběrovou léčbu, efektem je inhibice kontrakcí detrusoru cestou inhibice nervových pudendálně-pánevních reflexů.(13) Chirurgický invazívní postup volíme u refrakterních případů urgentní inkontinence s vysokým rizikem poškození horních močových cest na podkladě vzniklého vezikouretrálního refluxu při malé kapacitě močového měchýře. Jde o augmentační cystoplastiku, kdy se zvětšuje kapacita našitím detubulizovaného střevního segmentu na incidovaný detrusor. Vznikne tak nízkotlaký rezervoár s dobrou kapacitou a menším rizikem poškození horních močových cest vezikouretrálním refluxem.

Často nejde jen o izolovaný výkon, kombinuje se s vytvořením cévkovatelného ventilu na břišní stěně ze střevního segmentu či s reimplantací močovodu. Ve specifických případech je léčba zaměřena na zlepšení vyprazdňování močového měchýře. Jde zejména o stavy s inkontinencí při plném močovém měchýři ať už z důvodů obstrukce, při slabé kontraktilitě detrusoru nebo u detrusorosfinkterové dyssynergie. U subvezikální obstrukce na podkladě organickém (prostata, striktura močové trubice aj.) problém vyřešíme derivací cévkou nebo epicystostomií a později definitivním chirurgickým zákrokem (TURP, suprapubická transvezikální prostatektomie, optická uretrotomie aj.). U funkčních poruch je nejvýznamnějším způsobem evakuace moči čistá intermitentní (auto)katetrizace. V praxi ji provádí pacient obvykle 4-6krát denně. Farmakologické snížení výtokové rezistence v případech, kdy již porucha evakuace moči dosáhla takového stupně, že je pacient inkontinentní, nemívá bez evakuace intermitentní (auto)katetrizací větší efekt.

Můžeme zkusit ovlivnit výtokovou část močového měchýře na úrovni hladkého svalu Beta1-blokátory (terazosin, doxazosin, alfuzosin, tamsulosin), na úrovni příčně pruhovaného svalu neexistuje žádný lék relaxující jen příčně pruhovaný sval, využívány jsou benzodiazepiny nebo baklofen, který někteří neurologičtí pacienti užívají i z indikace léčby skeletální spasticity. Výtokovou rezistenci lze snížit též aplikací botulotoxinu přímo do sfinkteru, efekt je popisován na dobu 2-3 měsíců. Cholinomimetika (distigmin bromid) jsou indikována u pacientů se slabou kontraktilitou detrusoru. Používají se tam, kde je zachována schopnost kontrakce. Zejména jsou indikováni pacienti s inkompletní lézí dolního motoneuronu, slouží též k „rehabilitaci“ chronicky atonického či hypotonického močového měchýře. Většinou je nutná ale opět kombinace s čistou intermitentní (auto)katetrizací několikrát denně.
Možnosti léčby je vždy nutné zvážit individuálně, pro některé pacienty je východiskem epicystostomie, permanentní močový katétr nebo kondomový urinál, u rozsáhlých píštělí i nefrostomie. Externí pomůcky (vložky, pleny) jsou někdy nejefektivnějším prostředkem v dosažení sociální kontinence. Léčebné možnosti jsou často kombinovány podle zjištěné poruchy a jejího charakteru.

Závěr

Inkontinence moči u mužů je častější ve vyšších věkových skupinách. Specifická je v tom, že kvůli problematice onemocnění prostaty je pozornost v léčbě často obracena jinam v případě urgentní inkontinence, stresová inkontinence je zase nejčastěji iatrogenní po operacích prostaty a její frekvence v mužské populaci narůstá. Tyto skupiny je potřeba v diagnostickém procesu odlišit z důvodů odlišné léčby, která musí být v každém případě individuální.


O autorovi: MUDr. Květoslav Novák, FEBU
Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Urologická klinika

e-mail: slavek.novak@seznam.cz

Ohodnoťte tento článek!