Inkontinence moči u žen

Inkontinence moči patří k velmi častému zdravotnímu postižení ženské populace a některým z jejích typů během života trpí okolo 50 % žen. Není sice spojena s vysokou morbiditou nebo mortalitou, má však zásadní vliv na kvalitu života. Je podán přehled současného diagnostického a terapeutického přístupu a metod v léčbě inkontinence moči u žen.

Summary

Zámečník, L. Urinary incontinence in females

The urinary incontinence belongs to the most frequent health problems in female population. Approximately 50% of women suffer from any type of incontinence during their lifetime. This condition is not associated with high morbidity or mortality, however it influences the quality of life of affected patient. The aim of this article is to provide brief review of current diagnostical and therapeutical approach and methods in management of urinary incontinence.

Podle aktuální definice je inkontinencí jakýkoli únik moči.(1) Vyskytuje se u řady vrozených i získaných onemocnění, z nichž některá jsou systémová nebo vůbec nemusí souviset s močovým ústrojím. Vzhledem k širokému spektru, které mohou být příčinou u ženy (i u muže), je dělení možné z několika hledisek. Hlavně jsou to funkční poruchy, které vedou ke změně tlakových poměrů v oblasti dolních močových cest (močový měchýř a uretra) při nedokonalém uzávěrovém mechanismu močové trubice, event. její zvýšené mobilitě, a také zvýšená aktivita svalu močového měchýře (hyperaktivita detrusoru). Kromě těchto zásadních důvodů může být dán únik moči u ženy také vrozenými vadami a píštělemi, které vedou k tzv. extrauretrální inkontinenci.

Anatomické struktury důležité pro kontinenci ženy

* močový měchýř
* uretra
* pochva se závěsným aparátem
* stěna malé pánve
* pánevní dno
* speciální struktury (pubouretrální ligamenta, endopelvická fascie, pubovezikální ligamentum, musculus rectovaginalis)

Fyziologie mikce

Močení a jeho ovládání je velmi složitý děj. Za fyziologických okolností má močový měchýř dvě základní funkce – fázi jímací a vyprazdňovací. Při plnění močového měchýře převládá tonus sympatiku, který zajišťuje relaxaci detrusoru a kontrakci hladké svaloviny hrdla močového měchýře a proximální uretry. Ve fázi vyprazdňování převládá pak tonus parasympatiku, podrážděním muskarinových (M) receptorů ve stěně detrusoru (mechanoreceptory) dojde k jeho kontrakci a současně také ke snížení výtokového odporu podrážděním nikotinových receptorů, a tím k aktivaci mikčního reflexu. Kontrakce detrusoru vede ke zvýšení intravezikálního tlaku a opět ke stimulaci dalších receptorů.(2)

Dosáhne-li tedy množství moči v měchýři určité hladiny, neurony periakveduktální šedi aktivují neurony v pontinním mikčním centru a vysílají signály do prefrontální oblasti mozkové kůry, což se nucením na močení. Močení pak nastává za normálních okolností tehdy, když je to vyhodnoceno limbickým systémem jako vhodné. Prefrontální mozková kůra vyšle signál do oblasti hypotalamu, je potlačen sympatický spinální reflex spolu s inhibicí somatické eferentní aktivity příčně pruhovaného sfinkteru uretry, následuje aktivace detrusoru, kterou vede parasympatická část pelvického nervu. To vede ke koordinované kontrakci svaloviny močového měchýře, klesá výtokový odpor, stejně jako hrdlo močového měchýře, které nabývá tvaru nálevky a začíná močení. Normální ovládání močového měchýře je tedy naučený jev, který ovšem vyžaduje normální anatomické poměry a intaktní nervové dráhy a vedení.

Názory na udržení moči u žen

1. Teorie transmise tlaku Původní teoretické zdůvodnění dobrého udržení moči při zvýšení nitrobřišního tlaku předpokládalo přenos (transmisi) tlaku na močový měchýř, ale také na proximální část močové trubice, a tím také vzájemnou kompenzaci. Z toho vycházelo chirurgické řešení, které se zaměřilo zejména na oblast junkce a změnu její pozice do nitrobřišní oblasti.
2. Teorie hamaky Jako hlavní faktor udržení moči De Lancey určil dorzální podporu močové trubice tzv. hamakou („houpací síť“ – závěs tvořený přední stěnou pochvy ukotvenou k pánevní stěně, konkrétně k musculus levator ani). Při zvýšení tlaku je uretra přitlačena na tuto hamaku. Zásadní význam pro zamezení nevhodné pohyblivosti močové trubice má tedy svalstvo dna pánevního -nejčastěji pak pars pubococcygea levátorů. Pokud jsou výše uvedené struktury poškozené, při zvýšení nitrobřišního tlaku nedochází ke kompresi uretry o endopelvickou fascii a výsledkem bývá stresová inkontinence.(3)
3. Integrální teorie Spojuje tři nezávislé procesy, které se na udržení moče podílejí v různých situacích: uretrální mechanismus, báze močového měchýře a také volní kontinence.(4) V rámci uretrálního mechanismu se mají významně uplatňovat pubouretrální ligamenta, která zajišťují optimální napětí přední poševní stěny.

Ženská uretra hraje velmi výraznou roli při zajištění kontinence, takže stresová inkontinence může být způsobena také stavem nedostatečné kvality uretrální tkáně – intrinsic sphincter deficiency (ISD). Může vyústit až do podoby otevřeného uretrálního ústí, kdy je příčinou alterace uretrální mukózy nebo tzv. vezikalizace defektem struktur samotné uretry nebo periuretrálních tkání. Příčiny mohou být buď organické, nebo funkční.(3)

Dělení inkontinence moči a posouzení její závažnosti

International Continence Society (ICS) uvádí následující dělení inkontinence moči (IM):

1. extrauretrální
* vrozená – extrofie, ektopie ureteru
* píštěle – ureterální, vezikální, uretrální

2. uretrální
* urgentní – mimovolní únik moči je spojen se silným nucením k mikci (zahrnuje jak motorickou urgenci při nestabilním detrusoru, tak senzorickou urgenci při hypersenzitivitě detrusoru)
* reflexní – jedná se o projev zvýšené aktivity mikčního reflexu, který není tlumen aktivitou centrálního nervového systému
* paradoxní ischurie, overflow – jde o retenci v důsledku funkční či mechanické překážky, moč odtéká mimovolně z přeplněného močového měchýře
* stresová (genuinní) – jedná se o mimovolní únik moči v situaci, kdy intravezikální tlak převýší tlak intrauretrální – ovšem bez přítomné kontrakce detrusoru (SI).

Může docházet i ke kombinaci těchto nálezů, v případě kombinace stresové a urgentní inkontinence mluvíme o tzv. smíšené formě inkontinence.

Epidemiologie

Frekvence a důvody výskytu IM se mění s věkem a liší se u obou pohlaví. Každá druhá žena, včetně žen mladých, má během života potíže s udržením moči. Např. incidence stresové IM se odhaduje 0,1-0,2 %, prevalence na 21 % u multipar a 5 % u nulipar. Urgentní IM se vyskytuje rovnoměrně ve všech věkových skupinách, stresová IM častěji u rodivších žen, a ve věku 45-55 let. Asi polovinu všech případů inkontinence u žen představují případy čisté stresové inkontinence, ve 20 % případů se vyskytuje stresová inkontinence v kombinaci s urgentní, asi ve 30 % je čistá urgentní inkontinence.

Příčiny inkontinence moči

Příčiny IM (podle etiopatogeneze) jsou různorodé (morfologické, funkční a jiné):
1. morfologické příčiny: extrofie močového měchýře, ektopie ureteru, epispadie uretry, subvezikální obstrukce (striktura uretry, karcinom uretry), cystolitiáza, cystitida, tumor měchýře, descenzus pánevního dna; 2. funkční příčiny: non-neurogenní, neurogenní (kongenitální -spinální dysrafismy, získané traumatické – míšní trauma, trauma CNS, trauma pánevního plexu po operaci v malé pánvi, získané non-traumatické – syndrom natažené míchy, nádory a infekce CNS, m. Parkinson, sclerosis multiplex, endokrinopatie – DM, tyreopatie; 3. jiné příčiny (většinou přechodné): komatózní stavy, imobilizace pacienta, cévní mozkové příhoda, obstipace, vliv léků (hypnotika, diuretika, anticholinergika, spazmolytika, antiparkinsonika, alfa-lytika, alfa-mimetika) a prostředí.

Rizikové faktory pro vznik inkontinence moči

Na vzniku a rozvoji stresové inkontinence u žen se podílí řada rizikových faktorů. Zásadní je obvykle vrozená dispozice, s ní se potom spojují ostatní rizikové faktory.
* Obezita má podle většiny údajů významnou souvislost se stresovým typem úniku moči. Stejně tak i nadměrná fyzická námaha, kterou žena vykonává po delší dobu (svou roli tedy hraje typ zaměstnání).
* Dalšími rizikovými faktory jsou poruchy funkce pánevního svalstva – zvláště jeho ochablost (hormonální nedostatečnosti po přechodu, po operačním odstranění dělohy), větší počet porodů a velikost dítěte (nad 4000 g) – poranění při porodu může mít za následek porušení nervového zásobení pánevního svalstva, stejně jako těžká fyzická práce či chronická zácpa.

Vyšetření při inkontinenci moči

Anamnéza

Lékař hodnotící inkontinenci moči musí brát v úvahu všechny okolnosti, které k únikům moči vedly a vedou (obecné anamneprojeví stické údaje, včetně medikace, infekce močových cest, gynekologický a neurologický nález, těhotenství a porody, gynekologické operace, sexuální život). Příznaky lze dělit do 2 základních skupin – ty, které doprovázejí poruchy jímání moči (frekventní močení, nykturie, urgence, polakisurie), a ty, které doprovázejí poruchy vyprazdňování močového měchýře (retardace startu mikce, pocit zbytku v močovém měchýři, slabý proud moči).

Pomůckou, která může vést další diagnostiku správným směrem, bývá tzv. mikční karta (přehled o příjmu a výdeji tekutin, únicích moči, epizodách urgencí a event. výměně vložek).
Pro další postup (hlavně rozhodnutí o léčebných možnostech) je velice důležité základní rozlišení typu inkontinence. Dalším zásadním údajem bývá stanovení stupně závažnosti.

Pro hodnocení stupně postižení stresovou inkontinencí se v klinické praxi ujala klasifikace podle Ingelmanna-Sundberga:
I. stupeň je charakterizován únikem moči po kapkách při kašli, smíchu, kýchnutí a zvedání těžkých předmětů. K úniku moči dochází jen v situacích spojených s poměrně náhlým zvýšením nitrobřišního tlaku. Moč uniká jen intermitentně.
II. stupeň – moč uniká v situacích, kdy je podstatně nižší vzestup intraabdominálního tlaku než při stupni prvním, např. při běhu, chůzi, chůzi po schodech a lehčí fyzické práci.
III. stupeň – k úniku moči dochází již při velmi nízkém vzestupu intraabdominálního tlaku. Moč uniká téměř permanentně při pomalé chůzi či i v klidu ve vzpřímené poloze.

Nedostatkem výše uvedené klasifikace ovšem je subjektivní hodnocení, proto se doporučuje k rozlišení inkontinence používat řadu dotazníků a metod k objektivnímu určení množství uniklé moči – to však již náleží do kompetence specializovaného lékaře – urologa. Symptomové dotazníky (např. Gaudenzův dotazník) nejsou již pro svou nízkou výpovědní hodnotu doporučovány. Měly by být vždy užívány dotazníky zaměřené na kvalitu života, a to zejména ty, jejichž výpovědní hodnota byla statisticky ověřena. Tyto dotazníky jsou považovány za základní parametr při vyhodnocování závažnosti obtíží a úspěšnosti léčby zejména u onemocnění, která mají obdobný charakter jako inkontinence moči a hyperaktivní měchýř, kde nemáme k dispozici jiná spolehlivá kritéria aktivity onemocnění. Jedná se např. o dotazník CONTILIFE (určený pro ženy se stresovou inkontinencí, hodnotí se vliv na běžné denní aktivity, bývá používán k hodnocení efektu operační léčby metodou TVT). Dotazník King´s Health Questionnaire se používá k hodnocení různých skupin pacientů obou pohlaví se stresovou i urgentní inkontinencí. Speciálně pro hodnocení kontinentních i inkontinentních pacientů s hyperaktivním měchýřem byl vytvořen dotazník Overactive Bladder Questionnaire (OAB-q). Je zřejmé, že z velkého množství dotazníků, kterými urologové a urogynekologové disponují, je vhodné vybrat vždy ten nejvhodnější podle toho, k čemu bude užíván (hodnocení léčby či statistické hodnocení klinických studií).(5)

Fyzikální vyšetření

Postupuje se podle stejného algoritmu jako u vyšetření pacientky z jiných důvodů obtíží.
Aspekce Hodnotí se konfigurace a stav kůže zevního genitálu, stav hráze (změny po epiziotomiích), stav zevního ústí uretry.

Vyšetření v zrcadlech

Důležitý je hlavně stav poševní sliznice a její estrogenizace, posuzují se defekty anatomické podpory poševních stěn, cystokéla, descenzus zadní poševní stěny – rekto- a enterokéla.

Palpace

Posuzuje se stav dělohy a adnex, komprese uretry proti stěně stydké kosti, vyloučení tumoru malé pánve. Doporučuje se také provést základní neuro-urologické vyšetření a posoudit anální a bulbokavernózní reflex.

Laboratorní vyšetření

Z laboratorních testů využívá urogynekologie běžné metody biochemické analýzy močového sedimentu, bakteriologické vyšetření moči, je třeba také vyloučit ev. nádor močového měchýře (cytologie). To lze doplnit ještě o vyšetření renálních funkcí a parametrů zánětu.(6)

Klinické testy

V praxi lze využít jednoduché testy, které objektivizují únik moči a je také možno verifikovat hypermobilitu uretry – Q tip test, Pad wight test, Marshallův test.(6, 7)

Zobrazovací metody

S výhodami, které toto vyšetření přináší, se používá ultrasonografie. Posuzuje se pozice a mobilita uretry, hrdla, báze měchýře, postmikční reziduum, paravaginální defekt, síla detruzoru a levátorů. Vyšetření se provádí transperineálně či transvaginálně. Jen ve výjimečných případech by měla být u stresové inkontinence použita rtg vyšetření (cystografie). Endoskopické vyšetření uretry a močového měchýře je jistě v indikovaných případech přínosné (vyloučení tumoru, litiázy, divertiklu či píštěle).

Urodynamické vyšetření při IM

Indikací k němu je:
* nedostatečná anamnéza
* smíšené symptomy inkontinence
* mikční problémy – bolesti a krev při močení
* selhání konzervativní terapie
* defekty pánevního dna
* neurogenní postižení mikce
* stav před operační léčbou inkontinence a stavy před opakovanou operací.

Stresová inkontinence (SI)

Je mimovolní únik moči, při kterém intravezikální tlak převýší tlak intrauretrální bez současného stahu svalu močového měchýře. V etiologii hraje patrně největší roli dislokace uretry z oblasti působení nitrobřišního tlaku, který se pak při svých změnách na ni nepřenáší (znemožnění transmise). Uvažuje se také o dvou faktorech – kvalitě uretry jako sfinkteru a mobilitě uretry (viz výše). Nejúčinnější je sice operační léčba stresové inkontinence, přesto je vhodné zahájit léčbu konzervativními metodami: rehabilitace a gymnastika svalů pánevního dna, elektrostimulace, event. suplementace estrogenů cca 2 měsíce u žen v menopauze. V případě urodynamicky potvrzené stresové inkontinence moči provázené sestupem stěn poševních a dělohy nebo nadměrnou pohyblivostí uretrovezikální junkce je indikována operační léčba rovnou.

Možnosti farmakologické léčby stres ové inkontinence moči

Z historického pohledu nelze nejmenovat alfa-adrenergní agonisty, které stimulují kontrakci svaloviny uretry – efedrin, fenylpropanolamin. Selektivně na alfa1-receptorech působí poměrně bezpečný, ale málo účinný lék midodrin. Tricyklická antidepresiva (imipramin) zvyšují schopnost kontrakce hladké svaloviny uretry a snižují kontraktilitu svalu měchýře, podávají se však málo pro závažné nežádoucí účinky. Lokálně i celkově podávané estrogeny zlepšují trofiku pochvy, zvyšují senzitivitu alfa-adrenergních receptorů a mohou působit proti močovým infekcím. Počet epizod inkontinence a zlepšení kvality života při zachování plné kontinence u některých pacientek zabezpečuje inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (duloxetin).

Opera ční řešení stres ové inkontinence moči

Tento způsob léčby je nutno volit až po vyčerpání všech konzervativních postupů a je na místě pečlivé zvážení operační indikace. Výběr nejvhodnějšího operačního postupu je na operatérovi a ten musí mít na mysli především cíl operace. Tam, kde je příčinou SI významná pohyblivost uretry, by mělo být cílem operace ji stabilizovat a nikoli elevovat, opačně tam, kde je příčinou posun uretry proximálně z místa působení změn intraabdominálního tlaku, je cílem operací uretru relokovat zpět. U ISD bude pak na místě aplikace nějakého materiálu do oblasti submukózní, kdy se vnitřní okraje hrdla přiblíží, nebo smyčková operace, která bude lehce komprimovat ústí uretry a zvýší výtokový odpor v močové trubici.

S ohledem na klinickou praxi a literární údaje lze efektivní chirurgické výkony u SI rozdělit do dvou základních skupin – Tab.(3) Mezi ostatní – které vyžadují další randomizované studie nebo svou účinností nejsou zcela přesvědčivé – lze řadit: laparoskopickou kolposuspenzi, přední poševní plastiky, paravaginální operace nebo dříve hojně využívané jehlové suspenzní metody.
Léčebná strategie musí být také podmíněna dobrou znalostí anatomie pánevního dna a porozuměním jeho defektům. Jejich přehlédnutí nebo špatně zvolený operační postup může mít za následek špatný výsledek chirurgické korekce a nespokojenost pacientky.(8)

Tab. – Efektivní operace u stresové
inkontinence moči

Mezi hlavní cíle chirurgické léčby by mělo patřit:
* vymizení symptomů, * zlepšení funkce močových cest a sexuálního života pacientky, * repozice pánevních struktur a podpůrných mechanismů, * korekce onemocnění či poruchy, která s prolapsem souvisí, * dosažení trvalého výsledku, * preference miniinvazívního přístupu.

Otevřené retropubické suspenzní operace

První zásadní z nich představovala operace, kdy Marshall, Marchetti a Krantz (MMK) popsali elevaci uretrovezikální junkce z retropubického přístupu. Pokud jsou hodnoceny tato i jí podobné operace z hlediska dlouhodobých výsledků, je nutné posuzovat jak subjektivní (mnohdy nadsazené), tak objektivní výsledky. Výsledky operace podle MMK a Burchovy kolposuspenze jsou srovnatelné.(9) Podstata Burchovy operace spočívá v aplikaci dvou párů nevstřebatelných stehů asi 1 cm od stěny uretry a 1 cm od stěny močového měchýře v místě pochvy endopelvickou fascií až do vaginální submukózy. Fixace stehů je ovšem nutná do ligamentum Cooperi. Tímto způsobem se bez tahu jen fixuje poloha uretry. Přílišné utažení stehů může způsobit de novo vzniklé urgence. Úspěšnost je udávána v rozmezí od 75 do 98 %. Je ovšem závislá na mnoha faktorech -věk, hmotnost, předchozí urogynekologické výkony a urodynamické parametry. Komplikacemi uvedených operačních výkonů mohou být: poruchy evakuace moči, urgentní inkontinence nově vzniklá, riziko vzniku enterokély a rektoenterokély (ty souvisejí s kranioventrálním posunem přední poševní stěny.

Tahuprosté vaginální pásky

První zásadní z nich představovala operace Ulmstena.(10) Ten využil retropubicky umístěnou propylovenou pásku, která je vedena pod močovou trubicí. Princip této operace lze popsat jako kompresi distální části uretry páskou přenášeným nitrobřišním tlakem. Většina vaginálních nebo transabdominálních přístupů je nahrazena těmito novými operačními technikami, které mají efekt srovnatelný s Burchovou operací, a jsou spojeny s nižší morbiditou. Mnoho studií hodnotících přístup retropubický (TVT) ukázalo na možnost některých per- a pooperačních komplikací: * poranění měchýře a močové trubice, * poranění cév, * poranění střeva, * objemná postmikční rezidua a také močovou retenci, * retropubické bolesti, * de novo vzniklou urgenci a urgentní inkontinenci.
Delormem popsaná modifikace přístupem transobturátorovým („zvenku dovnitř“) v roce 2001 sice eliminovala riziko poranění struktur malé pánve, ale nesnižovala poranění uretry a močového měchýře.(11) Proto se objevila modifikace „zevnitř ven“,(12) minimalizuje se možnost poranění i výše uvedených struktur.

Obě metody lze použít a záleží jen na operatérovi, kterou techniku preferuje. Nejčastější pooperační komplikací je u transobturátorové pásky bolestivost v tříslech, která vyzařuje po vnitřní straně stehen a postihuje v různé míře až 40 % pacientek. Výskyt subvezikální obstrukce je nízký, de novo vzniklé urgence nebo zhoršení stávající urgentní složky je udávána značně rozdílně (0-6,7 %) a možnost protruze pásky bývá vyčíslena jedním procentem.(13) Úspěšnost operace je poměrně vysoká a je udávána okolo 90 %. Nižší míru úspěšnosti udávají i čeští autoři u metody TVT-S (secure).(14) Srovnání obou metod není jednoduché, transobturátorová páska je v současnosti nejrozšířenější metodou léčby stresové inkontinence u žen, má, oproti retropubicky vedené operaci, kratší operační čas, méně komplikací, nicméně některé dlouhodobé studie popisují srovnatelné či lepší dlouhodobé výsledky u TVT.(15, 16) S novými – obdobnými – metodami (MiniArc, Ajust, TVT-ABBREVO, TVT-EXACT) nejsou v českých zemích dlouhodobé zkušenosti.

Alternativou operací pomocí „pásky“ bývá zvýšení tlaku v močové trubici aplikací tzv. „bobtnacích materiálů“ pod její sliznici. Jde většinou o nenáročný výkon, mnohdy prováděný v místním znecitlivění a ambulantně. Pomocí silné jehly se pod sliznici močové trubice vpravuje silikon, teflon nebo nejnověji gel s kyselinou hyaluronovou. Účinnost posledně jmenované léčby je v porovnání s předchozími operacemi vysoká, je však vyhrazena pro opakované operace, pro pacientky neschopné celkové narkózy nebo ženy, které dosud nerodily. U žen je výjimečně prováděna operace, kdy se pod hrdlo močového měchýře umístí umělý svěrač močové trubice. Jedná se o třídílný mechanismus: na močovou trubici se umístí objímka plněná tekutinou, je spojena vodotěsnými hadičkami s pumpičkou na vyprázdnění (to umožňuje vymočení) a balónkem, který funguje jako rezervoár přečerpávané tekutiny a je umístěn v dutině břišní.

Urgentní inkontinence a hyperaktivní měchýř

Výše jsou uvedeny důvody, pro které může dojít k výrazným urgencím a urgentní inkontinenci. Mnohdy se v klinické praxi problematika urgentní inkontinence překrývá s tzv. hyperaktivním měchýřem (OAB, „overactive bladder“) – ten je velmi aktuálním tématem, kterému se věnuje současná urologie, urogynekologie a neurourologie. Je také zřejmé, že je tímto stavem postiženo mnohem více lidí, než se dosud udávalo, a ač se nejedná o stav, který by pacienta ohrožoval přímo na životě a životních funkcích, je problémem velmi obtěžujícím a limitujícím pacienta v mnoha ohledech. Tak, jak se prodlužuje délka života populace, patrně bude přibývat pacientů s tímto onemocněním. U populace nad 40 let (obou pohlaví) je prevalence OAB více než 17 %. V některých studiích autoři dokonce zjistili prevalenci 28,5, resp. 30 %. Hyperaktivní měchýř se tak stává závažným léčebným, ale také socioekonomickým problémem.(17, 18)

Definice

Hyperaktivní měchýř (OAB) je definován jako syndrom charakterizovaný kombinací těchto příznaků: urgence s/bez urgentní inkontinence, frekventní mikce a mnohdy i nykturie. Nahrazuje tedy jen součást OAB – urgentní inkontinenci, kterou byly příznaky OAB do nedávné doby pojmenovávány. V případě, že je příčina neznámá, hovoříme o tzv. primárním hyperaktivním měchýři, na rozdíl od sekundárního hyperaktivního měchýře, kdy obtíže vznikají na podkladě zánětu, nádoru močového měchýře, cystolitiázy, cizího tělesa v měchýři, neurogenní poruchy, malé kapacity močového měchýře, stavu po radioterapii nebo na podkladě subvezikální obstrukce. Urgence je náhle vzniklý pocit, při kterém má pacient silné nucení na močení, kterému nelze odolat. Přichází většinou náhle bez závislosti na náplni močového měchýře. Jen obtížně se jej daří vědomě potlačit. Pokud pacient nevyhoví tomuto nucení a nevyhledá toaletu, nucení se stupňuje a může vyústit v únik moči – urgentní inkontinenci. Urgence je ostatně pacienty udávána jako nejhorší příznak hyperaktivního měchýře. Jako frekvenci definujeme močení častější než 8krát v průběhu 24 hodin. Nykturií označujeme každou epizodu močení, která je důvodem přerušení nočního spánku.

Patofyziologie a e tiopa togeneze hyperak tivního měchýře

V posledních letech se výzkum soustředil na pochopení struktury a funkce receptorů močového měchýře, zejména muskarinových. Rozdílnými geny jsou kódovány subtypy receptorů M1-M5. Jsou strukturálně odlišné a z toho plyne i různá možnost farmakologického ovlivnění. Ukázalo se, že jsou M-receptory uloženy jak ve svalovině močového měchýře (detrusoru), tak v metabolicky aktivním urotelu. Kontrakci detrusoru přitom zabezpečují M3-receptory. V urotelu je těchto receptorů dvakrát více než v detrusoru. I přesto, že jsou popisovány celkem detailně různé teorie vzniku hyperaktivity detrusoru, zcela evidentní příčina však není jasná. Hyperaktivita detrusoru je obvykle vysvětlována neurogenní teorií (neadekvátní aktivací mikčního reflexu) nebo myogenní teorií (stav, kdy je hyperaktivita detrusoru dána nepatřičnou reakcí svalových buněk detrusoru).

Diagnostika

I přesto (či snad právě proto), že je OAB onemocněním s mnoha různými příznaky, snažíme se o dodržování určitého vyšetřovacího algoritmu tak, abychom vyloučili některá závažná primární onemocnění, která by se uvedenými příznaky mohla projevovat. I v tomto případě platí, že neodmyslitelnou součástí je anamnéza, zhodnocení tzv. mikční karty, lze také hodnotit pacientem vyplněné dotazníky příznaků OAB nebo kvality života. To vše je, společně s objektivním vyšetřením, vyšetřením moče (vyloučení infekce, event. hematurie, tumoru apod.) a uroflowmetrií se stanovením zbytkové moči po mikci (snažíme se o vyloučení subvezikální obstrukce, event. hypoaktivity detrusoru) shrnováno pod pojem „neinvazívní urodynamika“. Jedná se o vesměs rychlý a pacienta nezatěžující způsob vyšetření, který většinou postačuje k rozhodnutí o další terapii. Jen tam, kde léčba první volby nevede ke zlepšení, je na místě další vyšetření pacienta (video/urodynamické vyšetření, cystoskopie, event. biopsie detrusoru apod.).(19)

Léčba

Stejně jako v diagnostice OAB i v léčbě platí, že by měla být přísně individuální a přizpůsobena nálezu a potřebám pacienta. Podle mezinárodních doporučení je na prvním místě v léčbě behaviorální terapie a rehabilitace svalů pánevního dna. Protože k hlavním cílům snížení dopadu vysilujících příznaků patří zlepšení celkové kvality života, tak se před nebo se zahájením medikamentózní léčby OAB doporučuje změna životního stylu a životosprávy. Jedná se především o redukci tělesné hmotnosti, cvičení se zaměřením na posílení svalů pánevního dna, trénink močového měchýře (bladder drill), redukci nebo ukončení kouření a omezení příjmu dráždivých látek (káva, alkohol, kořeněná jídla). Svou roli hraje i stanovení adekvátního příjmu tekutin pro jednotlivé pacienty a mnohdy také péče o pravidelné vyprazdňování stolice.

Možnosti farmakologické léčby

Pokud tato léčba nepřinese úlevu, je na místě (mnohde preferovaná) farmakoterapie. K inhibici kontraktility svalových buněk detrusoru lze použít několik mechanismů: * blokádu specifických muskarinových receptorů anticholinergiky, * blokádu dodávky kalciových iontů do svalových buněk pomocí tzv. blokátorů kalciových kanálů, * zvýšení přísunu kaliových iontů pomocí tzv. otvíračů kaliových kanálů * stimulaci inhibičního účinku sympatiku podáním beta-adrenergních agonistů apod.

Farmakoterapie je stále nejrozšířenějším způsobem léčby tohoto syndromu. Vzhledem ke komplexnímu pohledu na neurogenní kontrolu funkce dolních močových cest a různorodé patofyziologii OAB bylo navrženo poměrně velké množství lékových skupin. Snažíme se o ovlivnění inhibice kontraktility svalových buněk detrusoru močového měchýře pomocí několika způsobů.

1. Blokáda specifických muskarinových receptorů antimuskariniky (antagonisté těchto receptorů). Jedná se o léčbu, která je tzv. zlatým standardem, léky působí inhibici funkce detrusoru, tlumí vnímání náplně měchýře a zlepšují jímací příznaky (urgence, frekvenci, noční močení a také úniky), ale neovlivňují normální mikční fázi celého mikčního cyklu. Mezi nevýhody patří nežádoucí účinky u některých preparátů – sucho v ústech, poruchy akomodace a zácpa) – jsou dány působením na muskarinové receptory mimo urogenitální trakt. Proto jsou vyvíjena nová léčiva, selektivně působící na M2 a M3 typ muskarinových receptorů. Mezi nejčastěji předepisované neselektivní preparáty se řadí: oxybutinin, propiverin, trospium. Významným krokem vpřed bylo vyvinutí léčiv jako tolterodin, solifenacin, darifenacin a inovativního medikamentu, který funkčně působí jako proléčivo – fesoterodinu. Tyto léky vykazují významně lepší výsledky v ovlivnění detrusoru s minimalizací vedlejších účinků.(20) Udávané kontraindikace – např. glaukom – lze konzultovat se specialistou, který může např. v případě glaukomu s otevřeným úhlem léčbu povolit.

2. Blokátory kalciových kanálů – zamezují přísunu iontů kalcia do svalových buněk – snižují aktivitu svalu detrusoru (nifedipin).

3. Aktivace kaliových kanálů.

4. Stimulace inhibičního účinku sympatiku podáváním beta-adrenergních agonistů (efedrin) – nepodařilo se prokázat významné klinické výhody této léčby.

5. Inhibice syntézy prostaglandinů – jejich účinek lze omezeně využít v terénu zánětu a subvezikální obstrukce.

6. Ovlivnění receptorů tachykininů a vaniloidů – intravezikální aplikace kapsaicinu, resiniferatoxinu.

7. Použití tricyklických antidepresiv – lze využít jejich kombinovaného účinku: centrální a periferní anticholinergní efekt, blokáda aktivity transportního systému na presynaptické membráně vychytávající zpětně noradrenalin a serotonin, také centrálního sedativního účinku – imipramin.

8. Intracelulární inhibice svalové kontraktility blokádou fosfodiesterázy – v experimentu se ukazují jako výhodné podávané inhibitory fosfodiesterázy 5. typu.

9. Intravezikální podání anticholinergik nebo anestetik – snížení množství aferentních impulzů (oxybutinin, propiverin, dimetylsulfoxid).

10. Nové trendy v léčbě – u případů rezistentních na výše uvedenou léčbu lze využít aplikace botulinumtoxinu do detrusoru. Operační léčba urgentní inkontinence moči Je vyhrazena pro případy, kdy nelze obtíže zmírnit nebo kdy úplně nevymizí po léčbě medikamentózní anebo v případě, že malá kapacita močového měchýře, velmi časté nucení na močení a úniky moči jsou limitujícím faktorem pro kvalitu pacientova života. V těchto případech lze zvětšit kapacitu a zmírnit tendenci k nekontrolovatelným stahům močového měchýře provedením parciální myektomie či augmentací močového měchýře „záplatou“ z ilea – vždy tam, pokud je v popředí detrusor refrakterní na konzervativní léčbu, chceme řešit inkontinenci a hyperaktivitu.(21) Výjimečně se volí vyústění močových cest na stěnu břišní v podobě uretero-ileo-stomie.

Absorpční pomůcky

Správně zvolený výrobek může jak zkvalitnit pacientův život (zápach, pocit studu), ale i zabránit zdravotním problémům, provázejícím inkontinenci moče (kožní problémy – opruzeniny, dekubity, infekce).

Proto by na tyto pomůcky měly být kladeny určité nároky: * snadná manipulace (pro pacienta i ošetřující personál, rodinu), * dobrá schopnost absorpce (pohlcení pachu, minimalizace rizika infekce močových cest), * dobrá prodyšnost a minimální riziko kožních reakcí na použitý materiál.
Tyto pomůcky používá: * pacient, očekávající vyšetření, * pacient, očekávající chirurgický zákrok, * pacient, čekající na efekt probíhající léčby, * pacient, pro kterého je nevhodné vyšetření či aktivní léčba, * pacient, který podepsal informovaný souhlas s nepodstoupením více účinné léčby.

Předepisování v praxi

Pomůcky pro inkontinentní pojištěnce předepisuje smluvní lékař zdravotní pojišťovny (odbornosti – praktický lékař, urolog, gynekolog, neurolog nebo geriatr) na tzv. Poukaz. Nárok na předpis vzniká při splnění indikací od 3 let věku pojištěnce, a to pouze při prokázané inkontinenci. V případě, že pomůcky předepisuje odborný lékař, v jehož péči je inkontinentní pojištěnec, je povinen písemně informovat praktického lékaře pojištěnce o vyšetření a předepsání pomůcky. Uvedené pomůcky mohou být předepsány na Poukaz nejvýše na dobu 3 měsíců. Indikací pro předpis na pomůcky pro inkontinentní pacienty je inkontinence dělená do tří stupňů na lehkou, střední a těžkou.

Nejedná se o diagnózu, ale o stupeň finanční náročnosti na ošetřování a zajištění inkontinentního pacienta:
* stupeň: lehká inkontinence – především stresová inkontinence všech stupňů, kde se zpravidla volí vložky pro lehkou inkontinenci. Používání pomůcek je nepravidelné. Ztráty moči jsou 50-100 ml v průběhu 4 hodin, únik moči nastává při kašli, smíchu, kýchnutí či zvedání předmětů.
* stupeň: střední inkontinence – ostatní typy inkontinence, zejména u mobilních pacientů. Využívány jsou především pleny absorpční. Používání pomůcek je nutné denně. Ztráty moče při tomto stupni se pohybují do 200 ml za 4 hodiny, únik moči nastává při změně polohy, při běhu, chůzi, chůzi po schodech, při fyzické námaze.
* stupeň: těžká inkontinence – ostatní typy inkontinence v pokročilém stadiu především u ležících pacientů, spojené také s inkontinencí stolice. Využívány jsou hlavně kalhotky absorpční. Používání pomůcek je trvalou nutností a ztráty moče jsou větší než 200 ml za 4 hodiny, případně kombinované s retencí stolice. Moč, příp. stolice uniká trvale, bez možnosti jakkoli kontrolovat tento stav.

Závěr

Vysoký výskyt inkontinence moči v populaci zůstává i nadále mnohdy tabuizovaným problémem. Proto jen okolo 1/3 žen vyhledá účinnou pomoc lékaře. Jeho úkolem pak zůstává zvolit ten nejvhodnější způsob režimových opatření a moderní medikamentózní léčby u urgentní inkontinence a nejúčinnější a nejbezpečnější způsob chirurgické léčby stresového typu inkontinence.


O autorovi: 1, 2 MUDr. Libor Zámečník, Ph. D., FEBU
1 Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Urologická klinika

2TH klinika, s. r. o.

e-mail: libor.zamecnik@vfn.cz

Ohodnoťte tento článek!