Interdisciplinární aspekty neonatálního resuscitačního programu (resuscitace novorozence)

Titulní obrázek

V článku je popsána nutnost komplexní péče o matku a novorozence s ohledem na pozdější mortalitu a morbiditu novorozenců. Autoři zdůrazňují, že výsledky výše zmíněných parametrů vyplývají především z dobré interdisciplinární spolupráce. V dalším textu je podrobně popsána resuscitace novorozence.

Klíčová slova

kardiopulmonální resuscitace • novorozenec • mortalita • morbidita

Již tradičně patří Česká republika k zemím s nejnižší úmrtností novorozenců na světě, především v souvislosti s dlouholetou interdisciplinární spoluprací gynekologů-porodníků a neonatologů. Tato spolupráce nejen přinesla skvělé výsledky v perinatální úmrtnosti, ale postupně vedla ke vzniku oboru perinatologie.

Při porovnání parametrů morbidity a především pozdní morbidity (dětská mozková obrna – DMO, hluchota, slepota, psychomotorická retardace atd.) spadá Česká republika svými výsledky do průměru mezi vyspělými zeměmi. Z dlouholetých analýz vyplývá, že značná část postižených dětí spadá na úkor perinatální asfyxie. Zlepšení pozdní morbidity lze dosáhnout dalším rozvojem interdisciplinární spolupráce všech zdravotníků pečujících o matku a novorozence.

Z výše zmíněného plyne, že správně a včas poskytnutá kardiopulmonální resuscitace (KPR) novorozence sníží počet dětí s prodělanou perinatální asfyxií a následným těžkým postižením. Za základní kámen úspěchu považujeme zvládnutí správné techniky KPR novorozence.

Interdisciplinární spolupráce

Nejde jen o dokonalou informovanost mezi týmy porodníků a neonatologů, ale o vzájemnou spolupráci při prevenci vzniku perinatální asfyxie a eliminaci všech rizik způsobujících vznik perinatální asfyxie. Pro daný cíl je nesporně nutná též spolupráce lékařů-specialistů pečujících o ženu – budoucí rodičku.

Asfyxie u novorozence nás samozřejmě může překvapit, ale u mnoha případů lze hrozící hypoxii novorozence předvídat. U případů, kde nám to čas dovolí, je na místě transport in utero z regionálních porodnic na specializovaná pracoviště – perinatologická centra (Tab. 1).

U akutních stavů je nutné situaci řešit na regionálním pracovišti. To vyžaduje základní znalosti a zručnost v kardiopulmonální resuscitaci novorozence na těchto pracovištích. V praxi se jedná o resuscitaci poskytnutou personálem regionálního pracoviště se základním vybavením pro resuscitaci. Tým je složený z gynekologaporodníka, porodní asistentky, pediatra a event. přivolaného anesteziologa. Tento tým by měl být schopný zahájit kardiopulmonální resuscitaci novorozence a stabilizovat jeho stav.

V případě nutnosti je volána převozová služba – proškolený tým ve složení řidič-záchranář, pediatrická sestra (většinou s neonatologickou specializací) a pediatr-neonatolog. Tým převozové služby přebírá další úkony v rámci kardiopulmonální resuscitace novorozence a po zajištění pacienta provede transport novorozence na specializované pracoviště RES nebo JIP pro novorozence. Na odděleních RES a JIP pro novorozence (při perinatologických centrech) pracují týmy zdravotníků s neonatologickou specializací a s příslušnou výbavou k zajištění kriticky nemocného novorozence (Tab. 2).

Resuscitace novorozence

Resuscitace novorozence po porodu je specifická oproti resuscitaci dospělého či ostatních dětí tím, že dochází k adaptaci na podmínky mimoděložního života. Největší problém, který může v tomto období vzniknout, je hypoxie. Hypoxie je nejčastější příčinou novorozenecké mortality a morbidity a je definována jako přerušení dodávky kyslíku do tkání (hypoxémie) s hyperkapnií, hypoperfúzí (ischémií) a metabolickou acidózou.

Novorozenec vyžaduje kardiopulmonální resuscitaci daleko častěji než kterákoliv jiná věková skupina. Podle statistiky je nutná resuscitace u donošeného novorozence u 5 % porodů, u jednoho procenta porodů je nezbytné provést intubaci a zahájit umělou plicní ventilaci.

Kdy zahájit a kdy ukončit resuscitaci u novorozence: zahájit resuscitaci, pokud si je porodník jistý přítomností akce srdeční 10 minut před porodem dítěte. Maximum 30 minut kardiopulmonální a farmakologické resuscitace (Roberton 1994). Po porodu u novorozence dochází k řadě fyziologických změn směřujících k správné adaptaci. První vdechy po porodu působí v plicích zásadní změny, které umožní zahájit jejich funkci – zásobovat organismus kyslíkem. Po narození dochází k expanzi plic pronikajícím vzduchem. Tak jak pokračuje provzdušňování plic, je plicní tekutina vytlačována z alveolů pryč. Současně s provzdušňováním a rozvíjením plic pokračuje i odstraňování plicní tekutiny.

Plicní arterioly se dilatují a výrazně se zvyšuje průtok krve plícemi. Krev, která předtím protékala přes ductus arteriosus, směřuje do plic, kde je okysličována, aby mohla transportovat tkáním kyslík. Dučej se postupně uzavírá. Z uvedeného plyne, že pouhé provzdušnění plic nestačí, současně je zapotřebí, aby plicními kapilárami protékalo dostatečné množství krve, která je zde okysličována a transportuje navázaný kyslík do tkání. Proto je nutné, aby se po narození výrazně zvýšil průtok krve plícemi (plicní perfúze).

Když je dítě postiženo asfyxií (ať již in utero či po porodu), rozbíhá se v jeho organismu celá řada dobře definovaných patologických změn. Pokud plod nebo novorozenec trpí nedostatkem kyslíku, jeho první reakcí je zrychlené dýchání. Jestliže asfyxie přetrvává, dýchací pohyby ustávají, srdeční frekvence klesá, dítě upadá do primární apnoe. Oxygenoterapie a stimulace dýchání, jsou-li poskytnuty včas, obvykle obnoví dechovou aktivitu a postupně dochází k úpravě stavu.

Jestliže asfyxie pokračuje, dítě reaguje hlubokým, lapavým dýcháním (gaspingem), srdeční akce dále klesá a začíná klesat i krevní tlak. Dýchání slábne, až se dostaví poslední lapavý vdech (gasp) a dítě upadá do sekundární apnoické pauzy. Během sekundární apnoe dále klesá srdeční akce, krevní tlak, kyslík v krvi (PaO2), zvyšuje se PCO2 a postupně se rozvíjí těžká metabolická acidóza spojená s plicní vazokonstrikcí. Cévy, které jsou za normálních okolností u novorozence dilatovány, jsou při asfyxii kontrahovány – dochází ke snížení plicní perfúze (Obr. 1 a 2).

Na začátku asfyxie se arterioly ve střevech, ledvinách, svalech a kůži kontrahují. Výsledná redistribuce krevního průtoku slouží především k zajištění funkce srdce a mozku, které jsou přednostně zásobovány kyslíkem a energetickými substráty. Když asfyxie trvá delší dobu, zhoršuje se činnost myokardu, snižuje se srdeční výdej a v souvislosti s plicní vazokonstrikcí dochází k plicní hypoperfúzi.

Přívod krve k životně důležitým orgánům je snížený. Organismus novorozence se tak ocitá v situaci, kdy dochází k progresivnímu hypoxickému poškození orgánů. Dítě v této fázi nereaguje na stimulaci dýchání, a proto musí být okamžitě zahájena ventilace pozitivním tlakem (PPV) s přívodem kyslíku, zároveň je nutné provádět nepřímou srdeční masáž a aplikovat příslušnou farmakoterapii.

Novorozenec může plynule přejít přes primární apnoi do sekundární apnoe, a to již in utero, v důsledku nitroděložně vzniklé hypoxie. Proto se dítě může narodit jak ve fázi primární, tak sekundární apnoe. Podle klinických příznaků nemůžeme odlišit primární apnoi od sekundární. V obou případech dítě nedýchá a akce srdeční může být pod 100/min. Vzhledem k tomu musíme ihned zahájit KPR, jinak se prohlubuje hypoxie a zvyšuje riziko hypoxického postižení CNS. Na začátku resuscitace postupujeme vždy tak, jako bychom předpokládali sekundární apnoi.

Technika resuscitace

Při resuscitaci se zásadně opíráme o hodnocení následujících tří klinických projevů:▪ dýchání,▪ srdeční frekvenci (puls),▪ stav prokrvení (barva kůže).

Po zhodnocení zmíněných tří klinických znaků musí urychleně přijít rozhodnutí, jak dále postupovat, zda je nutné zahájit kardiopulmonální resuscitaci, a bezodkladně provést příslušný zákrok (Obr. 3).

Prevence ztrát tepla: po porodu je nutné okamžité umístění novorozence pod zdroj tepla (vyhřívané lůžko, inkubátor, ošetřovací stůl s tepelným zářičem) a důkladně osušit novorozence od plodové vody. K tepelným ztrátám dochází odpařováním (evaporací), vedením (konvekcí) a vyzařováním (radiací). Novorozenec vystavený chladu má zvýšený metabolický obrat a spotřebovává více kyslíku, čímž se prohlubuje hypoxie.

Dalším krokem je uvolnění dýchacích cest: důležitá je správná poloha dítěte (nezakláníme hlavičku a krk je lehce natažený) (Obr. 4), odsátí v pořadí ústa, poté nos (ev. z trachey) (Obr. 5 a 6), v případě potřeby i zavedení endotracheální kanyly, aby byly zajištěny volné dýchací cesty.

Taktilní stimulace dýchání: použití taktilní stimulace pro zahájení dýchání (poplácání chodidel či jemná masáž zad) může být dostatečným podnětem k zahájení účinného dýchání u novorozence po porodu.

Aplikace kyslíku: pokud se u spontánně dýchajícího novorozence vyskytne cyanóza nebo bradykardie, je indikováno inhalační podání 100% kyslíku. Zdroj kyslíku by měl přivádět alespoň 5 l/min přímo k obličeji novorozence. Kyslík podáváme do doby, než vymizí cyanóza.

Ventilace: v případě potřeby je nutná ventilace pomocí pozitivního tlaku vakem a maskou a nebo vakem přes endotracheální kanylu (Obr. 7).

V případě nízké nebo žádné dechové aktivity, gaspingu, při srdeční frekvenci pod 100/min a při přetrvávající centrální cyanóze při inhalaci 100% kyslíku je na místě okamžitá ventilace vakem a maskou. Resuscitační vak pro novorozence by neměl být větší než 750 ml a je většinou samorozpínatelný. Ventilaci provádíme 100% kyslíkem, je tedy vždy nutné napojení kyslíkového rezervoáru, přetlakový ventil by měl být nastaven na úroveň tlaku 3035 cm H2O. Někdy je nutné použít vyšších tlaků pro správnou exkurzi hrudníku – v tomto případě ventil uzavíráme. Důležitý je též výběr masky: vybíráme masku příslušné velikosti, tak aby těsnila okolo úst a nosu, ale nepřekrývala oči a nepřesahovala bradu (dochází k úniku insuflovaného kyslíku).

V případě nutnosti přistupujeme k intubaci. Intubace je vhodná při přítomnosti mekonia v horních dýchacích cestách, neúčinnosti ventilace za pomoci ambuvaku s maskou, při současně prováděné nepřímé srdeční masáži a ve zvláštních situacích, jako je brániční hernie, extrémní nezralost apod. Intubaci provádíme orální cestou, laryngoskopem s rovnou lžící – velikost 0 pro nedonošené a velikost 1 pro donošené novorozence. Konec lžíce zavádíme do valekul nebo na epiglotis, lehce nadzvedneme a po této manipulaci vidíme hrtanový vchod hlasivky.

Endotracheální kanylu (ETC) zavádíme mezi hlasivky. Hloubku zavedení ETC provedeme podle vzorce: hmotnost v kg + 6 cm = hloubka od rtu v cm. Důležitý je též výběr správné ETC kanyly podle průměru v závislosti na gestačním týdnu. Po intubaci auskultačně zkontrolujeme, zda je endotracheální kanyla zavedena správně (při hluboko zavedené kanyle slyšíme dýchání pouze vpravo -hrozí vznik barotraumatu).

Ventilaci novorozenců provádíme frekvencí 40-60/min s inspiračním tlakem: 30-35 cm H2O a s koncentrací O2 100 %. Vždy po 30 sekundách provádíme kontrolu srdeční akce a dechové frekvence.

Zajištění oběhu: stimulovat a udržovat cirkulaci krve pomocí nepřímé srdeční masáže a pomocí léků. U novorozenců provádíme nepřímou srdeční masáž v dolní třetině sterna, buď metodou dvou palců překřížených na sternu nebo položených těsně vedle sebe, dlaně a ostatní prsty objímají hrudník a opírají se o záda (vhodné při resuscitaci v týmu), nebo technikou dvou prstů na sternu kolmo k ose hrudníku (Obr. 8A, B). Nutné je vytvoření dostatečného tlaku na hrudník o jednu třetinu předozadního průměru (Obr. 9A, B).

Asfyxie způsobuje periferní vazokonstrikci, tkáňovou hypoxii, acidózu, snížení kontraktility myokardu a následně bradykardii nebo asystolii. U většiny novorozenců při dostatečné ventilaci (prokysličení) dochází k úpravě stavu po porodu. Nepřímou srdeční masáž zahajujeme až po řádném provzdušnění plic a indikujeme ji, je-li srdeční frekvence pod 60/min při správném prodýchávání 100% kyslíkem po dobu 30 sekund.

Kardiopulmonální resuscitaci provádíme při ventilaci inspiračním tlakem 30-35 cm H2O, s koncentrací O2 100 %. Zároveň provádíme nepřímou srdeční masáž – poměr 3 : 1 (90x masáž + 30x ventilace). Po 30 sekundách kontrolujeme srdeční akci a dechovou frekvenci.

V případě, že nedochází ke zlepšení stavu, je na místě farmakoterapie.

Farmakoterapie: farmakoterapie je indikována při resuscitaci novorozence velmi zřídka, protože většinou při adekvátně prováděné ventilaci a nepřímé srdeční masáži dojde k úplné úpravě stavu. Léky aplikujeme v případě, provádíme-li adekvátní ventilaci se 100% kyslíkem a nepřímou srdeční masáž a nadále přetrvává asystolie či je-li srdeční akce pod 60/min.

Adrenalin má alfai beta-adrenergní účinek, v případě asystolie je vazokonstrikční účinek výraznější. Vazokonstrikce zvyšuje perfúzní tlak při nepřímé srdeční masáži a zvyšuje dodávku kyslíku pro myokard a CNS. Adrenalin také zvyšuje kontraktilitu myokardu, stimuluje nástup spontánní srdeční frekvence a zvyšuje srdeční frekvenci. Doporučená dávka je 0,01-0,03 mg/kg (0,1-0,3 ml/kg roztoku ředěného 1 : 10 000), dávku možno opakovat po 3-5 minutách.

Natrium bikarbonát se doporučuje podávat pouze v indikovaných případech. Použití je doporučeno, pokud není odezva na jinou terapii, a pouze při dostatečném zajištění ventilace a oběhu. Dávka natrium bikarbonátu je 1-2 mmol/kg. Pozor na hyperosmolaritu roztoku. Volumoexpandery jsou indikovány u novorozenců s hypovolémií. Roztokem volby je izotonický krystaloid, jako je fyziologický roztok či Ringer laktát. U těžkých krevních ztrát podáváme transfúzi erytrocytárního koncentrátu skupiny 0 negativní. Volum podáváme v dávce 10-(15) ml/kg v pomalé intravenózní infúzi.

Infúzní terapie: je nutná během déletrvající, těžké resuscitace k udržení normoglykémie. Ve studiích byl prokázán nepříznivý vliv hypoglykémie při současném hypoxickém inzultu (závažnější postižení CNS, mozkové infarkty, vyšší úmrtnost a morbidita).

Cesty podání farmakoterapie: cestou v. umbilicalis, kanylací periferních žil nebo přes endotracheání kanylu. Umbilikální žíla je nejrychleji dostupnou žílou u novorozence. Po seříznutí pupečního pahýlu zavádíme umbilikální katétr o síle 3,5/5 Fr. Katétr zavádíme tak, aby distální konec spočíval nehluboko pod kůží a současně musí katétrem volně protékat venózní krev. Periferní kanylu lze zavést do libovolné periferní žíly, bývají však hůře přístupné a při resuscitaci není dostatek času na zavedení kanyly.

Donedávna běžně používaný způsob aplikace adrenalinu endotracheálně se podle závěru European Resuscitation Council nedoporučuje (pokud není jiná možnost, je třeba aplikovat 10krát vyšší dávku, než je obvyklá intravenózní dávka, tj. 100 mcg/kg). Přehled léků povinných a doporučených při resuscitaci novorozence je v Tab. 4.

Přehled resuscitace na porodním sále je na Obr. 10.

Novinky v resuscitaci novorozenců -doporučení České rady pro resuscitaci -interdisciplinární lékařská společnost pro resuscitační medicínu a neodkladnou péči oficiální národní partner ERC (European Resuscitation Council) v ČR

▪ Ochrana novorozence před ztrátou tepla. Nedonošené děti by měly být přikryty umělohmotnou přikrývkou na těle a hlavě, bez předchozího osušování. Dále je třeba nedonošené dítě umístit pod sálající teplo.▪ Ventilace: pro prvních několik dechů musí být provedena úvodní inflace na 2-3 vteřiny, aby se pomohlo rozepjetí plic.▪ Cesta podání i. t. není pro adrenalin doporučována. Musí-li být použita tracheální cesta, musí být dávka adrenalinu 100 mcg/kg.▪ Odsátí mekonia z úst a nosu dítěte před porodem hrudníku není prospěšné a nedoporučuje se. Po porodu intubace a odsátí i. t.▪ KPR by měla být prováděna 100% kyslíkem. Nicméně jsou přijatelné nižší koncentrace. Monitorovat SaO2.▪ Omezení rozvoje asfyxie u nedonošeného novorozence výrazně snižuje výskyt a tíži RDS, následnou morbiditu a mortalitu.▪ Některé studie uvádějí, že časná intubace dětí narozených před 28. týdnem těhotenství výrazně snížila jejich mortalitu. Na druhé straně byla řada těchto dětí intubována zbytečně.▪ Proto je vhodnější po porodu nezralého novorozence postupovat podle základního schématu s velkým důrazem na omezení tepelných ztrát, jelikož předčasně narozené děti jsou velmi termolabilní a nemají velké vlastní rezervy. I manipulace s nimi musí být tedy velmi šetrná, jemná, ale přesto dostatečně rychlá.▪ Rozhodování o intubaci by mělo být u nedonošeného novorozence rychlejší, pokud to opravdu potřebuje, nejpozději v prvních 2 minutách po porodu. Pokud je nutné nedonošeného novorozence intubovat a nějakou dobu ventilovat pomocí vaku, měl by se insuflační tlak velmi citlivě omezovat podle exkurzí hrudníku.▪ U extrémně nezralých novorozenců, mladších než 27. týden těhotenství, je vhodné profylaktické podání surfaktantu (100 mg/kg).

Závěr

Spolupráce zdravotníků pečujících o matku a novorozence může přímo ovlivnit kvalitu jeho života a může být i příčinou pozdních následků pro celý jeho další život. Každý novorozenec, pokud je to zapotřebí, má nárok na resuscitaci poskytovanou na vysoké úrovni. Skutečnost, je-li tato resuscitace poskytnuta v perinatologickém centru, nebo v regionální porodnici, nesmí hrát žádnou úlohu. Vybavení pro KPR by mělo být v případě potřeby okamžitě k dispozici na jakémkoliv neonatologickém pracovišti. Zdravotničtí pracovníci pečující o novorozence musí být zkušení v resuscitaci novorozenců.

Do budoucna vidíme nutnost kontinuálního školení v kardiopulmonální resuscitaci novorozence na všech úrovních, proškolení instruktorů z řad zkušených neonatologů pro jednotlivé regiony, kteří budou mít tento program na starosti a budou opakovaně organizovat doškolovací akce. Samozřejmostí a nutností je též dovybavení jednotlivých pracovišť základní výbavou pro KPR novorozence.

1MUDr. Jan Melichare-mail: meldajan@yahoo.com1MUDr. Ivan Berka1MUDr. Jáchym Kučera1, 2doc. MUDr. Zbyněk Straňák, CSc.1Ústav pro péči o matku a dítě, Praha2IPVZ, Praha, Katedra gynekologie a porodnictví,

*

Literatura

BLOOM, RS., CROPLEY, C., DREW, C. Textbook of Neonatal Resuscitation. American Heart Association, 1990.

Guidelines of European Resuscitacion Council. Resuscitacion of the Newborn, 2006. CLOHERTY, JP., EICHENWALD, EC., STARK, AR. Manual of Neonatal Care. Fifth Edition. Lippincott Williams&Wilkins, 2004, p. 57-71.

DAVIS, PG., TAN., A., O’DONNEL, CP., SCHULZE, A. Resuscitation of newborn infants with 100% oxygen or air: a systematic review and meta-analysis. Lancet, 2004, 15, 364(9442), p. 1293-1294.

HERSCHEL, M., KHOSHNNOD, B., LASS, NA. Role of naloxone in newborn resuscitation. Pediatrics, 2000, 106, No. 4, p. 831-844.

O’DONNELL, C., KAMLIN, CO., DAVIS, P., MORLEY, C. Endotracheal Intubation Attempts During Neonatal Resuscitation: Success Rates, Duration, and Adverse Effects. Pediatrics, 2006, Vol. 117, No. 1, p. e16-e21 (doi:10.1542/peds.2005-0901).

**

Ohodnoťte tento článek!