Intervenční bronchoskopie

Titulní obrázek

Intervenční bronchoskopie je zaměřená na uvolnění a zajištění dýchacích cest a využívá následujících metod: odsávání fibrobronchoskopem, klíštková excize, laser, elektrokoagulace, kryoterapie, brachyradioterapie, stent, odstranění cizího tělesa, aplikace tkáňového lepidla…

As. MUDr. Martin Trefný, doc. MUDr. Boris Šťastný, CSc.

Nemocnice Na Homolce, pneumologie Veleslavín

Obr.1 – Bronchoskopické pracoviště

Klíčová slova

intervenční bronchoskopie • desobliterace • stenóza trachey • tracheoezofageální píštěl • brachyradioterapie • endobronchiální stent

Intervenční bronchoskopie je zaměřená na uvolnění a zajištění dýchacích cest a využívá následujících metod: odsávání fibrobronchoskopem, klíštková excize, laser, elektrokoagulace, kryoterapie, brachyradioterapie, stent, odstranění cizího tělesa, aplikace tkáňového lepidla.

Jedním z nejčastějších intervenčních výkonů prováděných bronchologem je odsávání retinovaného hlenu u pacientů neschopných odkašlat, tedy především u pacientů uměle ventilovaných na anesteziologicko-resuscitačních odděleních. Je snahou bronchologů zajistit nepřetržitou dostupnost tohoto urgentního výkonu po 24 hodin denně.

Ostatní intervenční bronchoskopické výkony provádíme vždy v celkové anestézii. Předpokladem je sehraný tým sestávající z bronchologa + anesteziologa + 2 bronchoskopických sester +1 anesteziologické sestry. Pacient je ventilová
tryskovou ventilací, používáme inspirační tlak 0,4–0,8 kPa, frekvenci 20/min. Pacient je na sklopeném stole hlavou vzhůru, což je výhodné především u obézních pacientů (Obr. 1).

Výkon začínáme – pokud lze – bronchiální toiletou a anemizací patologického úseku ředěným adrenalinem, abychom si zajistili co největší funkční rezervu pro případ komplikací.

U pacientů se stenózou dýchacích cest způsobenou maligním nádorem stojí lékař

před rozhodnutím, kdy intervenovat. Pro včasnou intervenci svědčí argument, že odvrátí hrozící dušení, zlepší celkový stav a umožní lepší podmínky pro onkologickou léčbu.

Vzhledem k riziku výkonu, který je zatížen především krvácením a vznikem pneumotoraxu a může končit letálně, je třeba vyčerpat jiné, méně rizikové způsoby léčby. Proto, pokud je pacient v takovém stavu, že je možno zahájit onkologickou léčbu, intervenční bronchoskopický výkon neindikujeme. Rovněž u pacientů v celkově natolik špatném stavu, kdy po odvrácení dušnosti nelze předpokládat podstatné zlepšení kvality života, výkon neindikujeme.

Důležitá je, pokud čas dovolí, příprava pacienta k výkonu. Tím myslíme korekci rizikových faktorů, např. dehydratace, hypotenze, kardiální nedostatečnost, diabetes mellitus, astma, chronická obstrukční plicní nemoc apod.

Pokud je intervenční bronchoskopický výkon indikován u pacienta s postižením obou hlavních bronchů, začínáme na straně více postižené a stranu méně postiženou, na které je pacient ventilačně závislý, šetříme. Pokud by totiž došlo ke komplikaci na méně postižené straně, dostane se pacient okamžitě do kritického stavu.

Je dobré znát původní lokalizaci nádoru. Pokud např. nádor vyrůstá z pravého horního bronchu do hlavního bronchu, budeme usilovat o rekanalizaci hlavního bronchu a spojného. Pokud by ale vyrůstal ze středního bronchu, budeme usilovat o rekanalizaci hlavního a horního bronchu.

Vlastní desobliteraci začínáme pomocí tubusu a neoptických klíštěk a odstraňujeme masu nádoru, pak na odstranění drobnějších částek používáme štípák s optikou. Zbylé dobře prokrvené granulace, které hrozí silným krvácením, vaporizujeme laserem. Používáme neodymium ytrium aluminium garnet laser (Nd- -YAG laser) (Obr. 2). Do místa aplikace se laserový paprsek přivádí ohebným vláknem, které lze zavést rigidním nástavcem. V přímé závislosti na zvolené energii (v rozmezí 50–100 W) docílíme fotokoagulace či evaporizace tkáně(2). Obdobně lze použít elektrokoagulaci nebo kryoterapii (podchlazení tkáně speciálním nástavcem). Protože čím jsme blíže ke spodině nádoru, tím silnější krvácení hrozí, nesnažíme se při známkách krvácení o dokonalou rekanalizaci, která by byla z endoskopického pohledu perfektní.

V případě krvácení používáme tampónek s ředěným adrenalinem. Pokud se tímto způsobem nedaří dostat krvácení pod kontrolu, provedeme intubaci na zdravou stranu, kde odsáváme zatékající krev. Krvácející ústí je obturováno stěnou tubusu. Pacienta přetáčíme na bok na postiženou stranu, aby krev nezatékala na zdravou stranu. Současně anesteziolog podává hemostyptika a doplňuje krevní objem.

Při recidivě maligní stenózy desobliteraci opakujeme. Používání bronchiálních stentů považujeme za méně výhodné vzhledem ke komplikacím, o kterých se podrobně zmíníme dále.

Předkládáme soubor 20 ošetřených pacientů (17 mužů a 3 ženy). Průměrný věk byl 60 let (45–76 let). Zhoubný nádor byl lokalizován v trachee 8krát, v pravém hlavním bronchu 7krát, v levém hlavním bronchu 5krát. 18 pacientů z desobliterace profituje, u 8 z nich byla zahájena onkologická léčba. U zbylých byla již léčba vyčerpána, byli však zbaveni dušnosti.

Komplikace byly u 3 pacientů, jedenkrát podkožní emfyzém, který spontánně ustoupil, 2 pacienti (10 %) během výkonu zemřeli pro silné krvácení. V souboru úspěšně léčených je zařazen i 66letý muž, sledovaný u svého lékaře pro chronickou obstrukční plicní nemoc. Pro narůstající dušnost byla zahájena umělá plicní ventilace. Na skiagramu hrudníku byla patrná alární atelektáza vlevo, byl proto povolán broncholog k provedení bronchiální toilety. Broncholog zjistil tumor obturující téměř zcela tracheu. Transport pacienta byl vysoce rizikový, proto byl pacient převezen na ARO, kde broncholog s anesteziologem a sálovou sestrou provedl rekanalizaci trachey a levého hlavního bronchu. Histologicky byl prokázán nemalobuněčný bronchogenní karcinom. Pacient byl následně přeložen na plicní oddělení, kde byla od zahájena chemoterapie a poté aktinoterapie. Pacient žije, je bez obtíží.

Intrabronchiální brachyradioterapie je indikována při intraluminální propagaci karcinomu. Metoda může navazovat na předchozí desobliteraci. Spočívá v zasunutí radioaktivního zdroje záření do katétru, který byl před tím do bronchu lokalizován. Proces je řízen počítačem, před tím je nutno zadat v jakém rozmezí v katétru a jakou intenzitou má být záření aplikováno.

Podmínkou úspěšnosti léčby je přesné cílení aplikované dávky do postiženého úseku průdušky. Zpřesnění aplikace dosahujeme následujícím postupem: Fibroskop zavedeme na začátek postiženého úseku. Během fibroskopického vyšetření stanovíme délku postiženého úseku. Po zavedení cejchovaného mandrénu fibroskopem do postižené průdušky provedeme skiaskopický snímek. Máme tak k dispozici skiaskopický snímek s patrným fibroskopem lokalizovaným na počátku léze a známe její délku (Obr. 3). Můžeme tak přesně cílit dávku záření i v případě, že tumor nelze na snímku zřetelně diferencovat(3).

U benigních, nejčastěji postintubačních strenóz trachey musíme konstatovat neuspokojivý stav, kdy ošetřující lékař na možnost této diagnózy včas nepomyslí a broncholog intervenuje u pacienta se silným stridorem v respirační insuficienci. Dechové obtíže se začínají objevovat při zúžení průsvitu trachey na méně než polovinu normálního průsvitu (Obr. 4).

Stridor je slyšitelný při stenóze o průsvitu přibližně 5 mm při intenzívním dýchání, avšak má-li pacient obstrukční plicní nemoc, nedosáhne dech dostatečné proudové rychlosti a stenóza se stridorem projevit nemusí. Je dobré si uvědomit, že při zúžení z původních 15 mm na 5 mm je již průsvit zúžen na 11 % původní velikosti. V diferenciální diagnostice máme na stenózu trachey pomýšlet u pacientů vedených pod diagnózou chronická obstrukční plicní nemoc, asthma bronchiale a status asthmaticus(4). V anamnéze je důležitý údaj o předchozí intubaci nebo tracheostomii. Větší sklon k tvorbě postintubační stenózy mají pacienti, kterým se po poranění kůže či po operaci tvoří keloidní jizvy.

Dříve prováděné urgentní chirurgické výkony – tracheostomie nebo resekce tracheálních stenóz bez předchozího intervenčního bronchoskopického řešení – jsou jednak více rizikové než bronchoskopické ošetření, jednak komplikují definitivní způsob léčby. Nevhodně provedená tracheostomie může znemožnit následnou resekci stenózy trachey a suturu end to end.

Doporučujeme, aby pacient s benigní postintubační stenózou či s podezřením na toto onemocnění byl transportován do nejbližšího centra intervenční bronchoskopie.

Po zjištění přítomnosti stenózy aplikujeme pacientovi v celkové anestézii lokálně ředěný adrenalin štětičkou, abychom dosáhli anemizace, minimalizovali riziko krvácení a aby došlo k dekongesci sliznice. Poté pod kontrolou rigidní optiky tupě dilatujeme stenózu tubusem. Dilatace bývá spojena s roztržením sliznice v místě stenózy. Musí být provedena hned napoprvé, protože při povysunutí tubusu zpět hrozí rychlý otok a krvácení a další pokus by byl prováděn v již zcela nepřehledném terénu. Po proniknutí pod distální konec stenózy provádíme toiletu dýchacích cest, v nichž bývá retinovaný bronchiální sekret. Následuje postupné systematické odstraňování odtržené tkáně, která se při posunu tubusu od distálního konce stenózy vzhůru do lumen vyklenuje. Používáme neoptické a optické klíšťky a laser. Je chybou ošetřovat stenózu trachey z proximálního konce, protože pak hrozí edém, případně zatékání krve do nezajištěného distálního úseku a sufokace. Pacienta po dilataci stenotického úseku sledujeme a indikujeme kontrolní bronchoskopické vyšetření za 7 až 14 dní, v případě opětovného zhoršení dechu okamžitě. Je-li zřejmá tendence k restenóze, rozhodujeme o dalším postupu s ohledem na celkový zdravotní stav a rozsah stenózy. Preferujeme operační řešení, pokud celkový stav nebo rozsah stenózy (delší než 4 cm) nejsou kontraindikací výkonu.

Před chirurgickou intervencí – nejčastěji jde o resekci stenotického úseku a suturu end to end – je nutno změřit: vzdálenost horního okraje stenózy od hlasových vazů, délku stenózy, vzdálenost dolního okraje stenózy k hlavní karině. Tyto údaje rozhodují o operačním přístupu, který může být krční, ze sternotomie či z pravostranné torakotomie(5, 6). Osvědčila se ventilace pacienta během operace laryngeální maskou, po protětí trachey pak přechod na tryskovou ventilaci. Katétr z tryskového ventilátoru zavedený do trachey pod resekovaným úsekem musí být zajištěn před dislokací, při zaklínění v periférii dýchacích cest by hrozilo barotrauma.

Přínosná je bronchoskopická asistence před resekcí stenózovaného úseku trachey.

Po preparaci trachey zavede broncholog fibroskop nad stenózu kolínkovým nástavcem na ventilační kanyle. Chirurg si pak ve spolupráci s bronchologem označí pomocí jehly nejprve dolní a pak horní okraj stenózy.

U inoperabilních pacientů aplikujeme tracheální stent. V minulosti se používaly stenty kovové (např. Gianturco stent), které se v místě stenóz dilatovaly balónkem, nebo se rozvinuly vlastní pružností po vysunutí z pouzdra, a takto rozvinuté udržovaly postižený úsek dilatovaný. Jejich nevýhodou je dráždění sliznice a tvorba slizničních granulací, které prorůstaly do lumina stentu, a tracheu tak obturovaly. Stent pak nebylo možné odstranit. Proto se jim začalo přezdívat „killers“. V současné době jsou zlatým standardem silikonové stenty různých délek a průsvitů. Při postižení oblasti bifurkace a trachey je indikován Y-stent (Obr. 5).

Implantace stentu se provádí pomocí příslušného instrumentária, kdy se stent vtlačí do zaváděcího tubusu a jeho průměr dovolí projít větším tubusem, kterým je pacient intubován. V místě stenózy je stent ze zaváděcího tubusu vytlačen pístem. Při manipulaci se stentem je obávanou komplikací zapadnutí stentu pod stenózu – jeho vytažení zpět do stenózy bývá zpravidla obtížné. Dumonův stent lze při absenci instrumentária zavést i tzv. zevním způsobem, kdy se na tubus menšího průsvitu navlékne plastová hadice a pak stent. V místě stenózy se pak stent z tubusu hadicí sesmekne. Implantace stentu je v následném období zatížena řadou komplikací: retence bronchiálního sekretu pod stentem, malacie stěny trachey v místě naléhání stentu, slizniční granulace při okrajích stentu, migrace stentu.

Pokud se tracheální stenóza utvoří u pacienta s tracheostomickou kanylou, zavádíme kanylu s nastavitelnou délkou raménka, abychom postižený úsek překlenuli. Pokud je pacient schopen dekanylace, necháme tracheostoma zaniknout. Teprve pokud se v místě tracheostomatu nevytvořila další stenóza, můžeme přistoupit k operačnímu řešení. Vznikne-li druhá stenóza v místě zašlého tracheostomatu, je zpravidla nutné ji pro rozsah postižení řešit stentováním.

Stentování se uplatňuje nejen při léčbě stenózy, ale i maligní tracheoezofageální píštěle. Je doporučena zásada implantovat stent nejprve do toho orgánu, kde je kromě píštěle přítomna i stenóza. Pokud nadále hrozí aspirace, je nutné implantovat i druhý stent do lumina druhého orgánu v místě zející píštěle(7).

Je-li podezření na tracheoezofageální píštěl, je výhodná spolupráce dvou endoskopistů a současné provedení tracheoa ezofagoskopie. Pokud je v trachee podezření na komunikaci s jícnem, broncholog do defektu posvítí. V jícnu je prosvítání dobře patrné. Pokud je v tomto místě ezofageální sliznice intaktní, je možné tracheoezofageální píštěl vyloučit.

Dosud se zcela jednoznačně nestanovila doba, po kterou má být stent v trachee ponechán. Výjimkou není ponechání stentu v dýchacích cestách po řadu let, je-li dobře tolerován. V rámci komplexní léčby je však nutné dbát na dostatečné zvlhčení dýchacích cest, tzn. používat inhalační mukolytickou léčbu, zvlhčovat vzduch v ložnici, dodržovat pitný režim, vyvarovat se dráždivého prašného prostředí. Je nezbytné dodržovat prevenci a včasnou léčbu infekčních komplikací. Pacient má u sebe nosit upozornění, že má implantovaný tracheální stent a v případě intubace tedy hrozí migrace stentu a sufokace. Z vitální indikace je možno použit k ventilaci laryngeální masku nebo intubační kanylu č. 6, intubovat je třeba těsně pod vazy.

Odstranění

aspirovaného cizího tělesa

z dýchacích cest

Již při podezření na aspiraci je plně indikované fibrobronchoskopické vyšetření v místním znecitlivění. Pokud se přítomnost cizího tělesa prokáže, je chybou se o odstranění v místním znecitlivění fibroskopem pokoušet, zpravidla dojde k posunutí cizího tělesa distálněji, k podráždění okolní sliznice a otoku, a tím se zmenší naděje na úspěch. Je lépe transportovat pacienta na pracoviště, kde mohou v celkové anestézii výkon provést za použití široké nabídky nejvhodnějšího instrumentária k uchopení cizího tělesa. Bylo takto použito i laseru, tím byl v plastikovém aspirovaném kloboučku propálen otvor. Do tohoto otvoru byly zasunuty klíštky a po rozevření branží byl klobouček vytažen(8).


===== Aplikace tkáňového lepidla =====
Přichází v úvahu při léčbě píštěle v pahýlu po resekčním chirurgickém výkonu. Riziko vzniku píštěle je zvýšeno u pacientů operovaných v malnutrici. Rovněž hojení píštěle u takových pacientů je ztíženo. Pokud píštěl zeje, je samotná aplikace lepidla neúčinná. Přichází v úvahu možnost implantovat do otvoru inertní materiál (např. dekalcifikovaná zvířecí spongióza), a poté aplikovat tkáňové lepidlo. Alternativou je implantace stentu a překrytí píštěle(9).

Broncholog bývá konzultován i v případě silné hemoptýzy. Doporučujeme klid na lůžku, hemostyptika, antitusika, oxygenoterapii, antibiotika, doplňovat krevní ztráty. Bronchoskopické vyšetření v tomto případě indikujeme až po zklidnění, když je hemoptýza již mírnější a pacient vykašlává jen hlen s krví. Cílem vyšetření je zjistit zdroj krvácení(10).

Literatura

 

1. TREFNÝ, M., JIRMANOVÁ, I., ŠŤASTNÝ, B. Usefulness of the bronchoscopic tumor desobliteration in the central airways. Lung cancer, 2001, 32, Suppl. 1, p. 65.

2. MAREL, M., ŠŤASTNÝ, B. , FIŠER, F., et. al. NdYAG laser a brachyterapie v léčbě plicní rakoviny. Stud Pneumol Phtiseol, 1955, 55, no. 3, p. 165–172.

3. TREFNÝ, M., KUBECOVÁ, M. Možnosti přesného zacílení intrabronchiální brachyradioterapie. Endoskopie, 2000, 9, č. 1, s. 12–13.

4. TREFNÝ, M., PAFKO, P., SCHUTZNER, J. Stenóza trachey imitující status asthmaticus. Praktický lékař, 1998, 78, č. 8, s. 418–419.

5. GRILLO, HC., et al. International trends in general thoracic surgery. Major challenges. Philadelphia : W. B. Saunders, 1987.

6. PEARSON, FG., et al. Thoracic surgery. New York : Churchill Livingstone,1995.

7. BECKER, HD., HERTH, FJ. Treatment of malignant tracheo-esophageal fistulas by implantation of Nitinol stents-prospective study. European Respiratory Journal, 2001, 18, Suppl. 33, p. 393.

8. TREFNÝ, M., ŠŤASTNÝ, B., MAREL, M. Nová možnost extrakce cizího tělesa z dýchacích cest. Endoskopie, 1997, 6, č. 3–4, s. 59.

9. BULS, A. et al. Postoperative bronchopleural fistula succesfully treated by endobronchial stenting. European Respiratory Journal, 2001,18, Suppl. 33, p. 393.

10. ULMEANU, R., et al. The role of fibrobronchoscopy (FB) in undiagnosed hemoptysis. European Respiratory Journal, 2000, 16, Suppl. 31, p. 223.

Podpořeno z grantu VZ MSM111100005.

e-mail: m.trefny@volny.cz

 

Obr. 2 – Laser Nd-YAG Sharplan 3100

Obr. 3 – Skiaskopický snímek: fibroskop zaveden k začátku postiženého úseku s vysunutým aplikačním katétrem s cejchovaným mandrénem

Obr. 4 – Endoskopický obraz benigní postintubační tracheální stenózy

Obr. 5 – Silikonové stenty a instrumentárium k implantaci

Ohodnoťte tento článek!