Intrauterinní růstová retardace v klinické praxi

Intrauterinní růstová restrikce (IUGR) je stav, při kterém plod nedosahuje svého růstového potenciálu. Do této skupiny jsou řazeny plody s váhovým odhadem pod 10. percentilem pro dané gestační stáří. Tyto plody jsou ohroženy vyšší perinatální mortalitou a morbiditou a byly popsány i dlouhodobé následky. Existuje celá řada příčin vedoucích k IUGR, kauzální léčba neexistuje. IUGR vyžaduje monitorování plodu pomocí ultrazvuku (převážně s využitím dopplerovských parametrů a hodnocení biofyzikálního profilu plodu) a kardiotokografie. Strategie managementu těhotenství spočívá v odhalení ohrožených, růstově retardovaných plodů a v optimálním načasování porodu, s ohledem na stav a gestační stáří plodu.

Klíčová slova

intrauterinní růstová retardace • biofyzikální profil • ultrazvuková diagnostika • fetální doppler

Summary

Intrauterine growth restriction in clinical practice Intrauterine growth restriction (IUGR) is a condition in which a fetus in unable to achieve its genetically determined potential size. A fetus in considered growth restricted if its estimated fetal weight (EFW) is below the 10th centile for appropriate gestational age. IUGR fetuses are at higher risk of perinatal mortality, neonatal morbidity and long term consequences. There are a number of causes of IUGR and no causative treatment method has yet been identified. The single most important measure is fetal monitoring using ultrasound (including Doppler parameters and biophysical scores) and fetal heart rate (FHR) monitoring. Clinician’s goal is to identify fetuses endangered by a hostile uterine environment and optimize timing of delivery considering fetal state and gestational age.

Key words

Intrauterine growth retardation • biophysical profile • ultrasound diagnostics • fetal doppler

Obr. 1 – Měření CRL (temeno-kostrční délka – crown rump length)

Definice IUGR

Intrauterinní růstová retardace (z anglického názvu intrauterine growth restriction – IUGR) je stav, při kterém plod nedosahuje svého růstového potenciálu a je ohrožen jak zvýšenou perinatální mortalitou a morbiditou, tak dlouhodobými následky.(1) Podle definice WHO z roku 1993 je jako malý plod definován ten, jehož váhový odhad (estimated fetal weight – EFW) leží pod 10. percentilem pro dané gestační stáří. [Tato definice je v literatuře i klinické praxi používána nejčastěji, existuje však celá řada dalších.

Někteří autoři definují IUGR jako EFW pod 3., 5., či 15. percentilem pro dané gestační stáří či pokud váhový EFW plodu leží 2 standardní odchylky (standart deviation – SD) pod průměrem pro dané gestační stáří nebo pokud obvod břicha plodu (abdominal circumference – AC) leží 2 SD pod průměrem pro dané gestační stáří.] Takovéto plody bývají také označovány jako nedostatečně rostoucí (fetal growth restriction – FGR). Ne všechny plody s váhovým odhadem pod 10. percentilem ale můžeme považovat za intrauterinně růstově retardované (IUGR). Zhruba 70 % těchto plodů lze označit jako konstitučně malé (small for gestational age – SGA).

Jejich stav je podmíněn výškou a hmotností těhotné, paritou, rasou a dalšími faktory, a tedy dosahují svého růstového potenciálu a jejich prognóza je dobrá. Termín IUGR zůstává vyhrazen pro zbylou skupinu zhruba 30 % FGR plodů, které svého růstového potenciálu v důsledku širokého spektra etiologických faktorů nedosahují a které mohou být ohroženy. Termíny IUGR a SGA uvedli do klinické praxe Lubchenco a Battaglia v sedmdesátých letech minulého století.(2, 3)

Obr. 2 – Měření BPD, HC (biparietální průměr – biparietal diameter, obvod hlavy – head circumference)

Klasifikace

IUGR lze rozdělit na symetrickou (proporcionální) a asymetrickou (dysproporcionální). Tyto termíny použili jako první v roce 1977 Campbell a Thoms.(4) Symetricky hypotrofické plody tvoří asi 20–30 % IUGR plodů. Všechny ultrazvukové biometrické parametry, tedy biparietální průměr (biparietal diameter – BPD), obvod hlavy (head circumference – HC), obvod břicha (abdominal circumference – AC) a délka stehenní kosti (femur length – FL), jsou stejně opožděny oproti gestačnímu stáří. Příčinou této poruchy je nejčastěji nějaký „globální inzult“ pro plod, jako jsou chromosomální aberace (např. trisomie 13, 18, 21, Turnerův syndrom), fetální infekce (např. spalničky, cytomegalovirus), kongenitální malformace a syndromy (např. Cornelia de Lange syndrom).

Růstová restrikce nastupuje časně, většinou již v první polovině těhotenství. Většina (70–80 %) IUGR plodů je asymetricky hypotrofických. Abnormální parametr je AC, tedy obvod břicha; oproti skutečnému gestačnímu stáří je opožděn. Při biometrickém hodnocení roste poměr BPD/AC. Tento stav je považován za důsledek sníženého přísunu živin a kyslíku k plodu, který vede ke kompenzačním mechanismům a preferenčnímu toku krve k orgánům, jako jsou mozek, srdce a nadledviny.

Nejvíce jsou postižena játra, což vede ke snížení AC. Asymetrická růstová restrikce je nejčastěji důsledkem placentární insuficience a projevuje se spíše po 24. týdnu těhotenství. IUGR lze také podle doby nástupu rozdělit na časnou a pozdní.(5) Za časnou formu (early onset) je považována růstová restrikce objevující se před 32. až 34. gestačním týdnem. Některé etiologické faktory této poruchy byly popsány výše. V případě této formy IUGR je třeba postupovat individuálně a plánovat porod s ohledem na gestační stáří plodu a vysoké riziko iatrogenní prematurity. Za pozdní formu (late onset) je považována růstová restrikce nastupující po 34. týdnu těhotenství.

Obr. 3 – Měření FL (délka stehenní kosti – femur length)

Etiologie

Existuje celá řada etiologických faktorů vedoucích k IUGR, které lze přehledně rozdělit do tří skupin na fetální, placentární a mateřské.(6) Nejčastější fetální příčiny zahrnují chromosomální aberace (trisomie 13, 18 a 21, Turnerův syndrom, chromosomální delece, uniparentální disomie a placentární mozaicismus), strukturální malformace (anencefalie, omfalokéla, gastroschiza, diafragmatická hernie, renální ageneze, renální dysplazie, srdeční vady), fetální infekce (rubeola, cytomegalovirová infekce, herpetické infekce) a komplikace spojené s mnohočetným těhotenstvím (monochoriální gemini). U 2–5 % všech plodů s IUGR lze očekávat chromosomální abnormality(7) a 25 % plodů se strukturální malformací bude růstově retardovaných.(8)

Mezi placentární příčiny patří abnormální trofoblastická invaze, placentární infarkty, chronická abrupce, velamentózní úpon pupečníku, placenta praevia, placenta circumvallata a chorioangiom. Nejširší je skupina maternálních faktorů vedoucích k IUGR, zahrnuje celou řadu stavů ovlivňujících transport živin a kyslíku od matky k plodu. Patří sem nutriční faktory (nízká hmotnost před graviditou, chronická pankreatitida, stavy po operacích gastrointestinálního traktu, idiopatické střevní záněty), stavy spojené s hypoxií matky (plicní onemocnění, cyanotické srdeční vady, srpkovitá anémie), onemocnění cév a systémová onemocnění pojiva (hypertenze, preeklampsie, kolagenózy, diabetes, antifosfolipidový syndrom), onemocnění ledvin (glomerulonefritidy, stavy po transplantacích ledvin, renální selhání), environmentální faktory (kouření, abúzus drog, užívání některých léků, dlouhodobý pobyt ve vysoké nadmořské výšce).

Je třeba také zahrnout porodnickou anamnézu, riziko je zvýšeno při předchozím porodu růstově retardovaného plodu, při předchozím předčasném porodu či porodu mrtvého plodu. Vzhledem k existenci široké škály etiologických faktorů uplatňujících se při vzniku IUGR je nutno na celou skupinu růstově retardovaných plodů pohlížet jako na velmi heterogenní celek. Identifikování možných příčin IUGR hraje klíčovou roli v managementu těhotenství.

Obr. 4 – Měření AC (obvod břicha plodu – abdominal circumference)

Prevalence

Z definice IUGR vyplývá, že postiženo by mělo být 10 % plodů, záleží však na vyšetřované populaci a použitých růstových křivkách. V rozvinutých zemích je incidence IUGR 4–7 % ze všech narozených dětí, v rozvojových zemích dosahuje 6–30 % ze všech narozených dětí.(9)

Patofyziologie

Pro dostatečný přísun nutrientů a kyslíku od plodu k matce a opačný přesun produktů metabolismu je nutný rozvoj adekvátní styčné plochy mezi mateřskou a fetální cirkulací na úrovni placenty. Kterýkoliv z výše zmíněných etiologických faktorů může narušit tento proces a mít tak negativní efekt na vývoj placenty a následně na růst plodu.(1) Placentární vývoj probíhá po celou délku těhotenství, s klíčovými jevy objevujícími se v jednotlivých trimestrech. V prvním trimestru dochází k vývoji a ukotvení placenty, angiogenezi, vytvoření celulárních transportních mechanismů pro glukózu, aminokyseliny a mastné kyseliny.

Pro druhý trimestr je typická trofoblastická invaze do spirálních artérií a remodelace těchto cév, snižuje se reaktivita cév na vazomotorické podněty. Zvětšuje se celkový objem placenty a dochází k růstovému spurtu plodu. Třetí trimestr je obdobím přípravy plodu na extrauterinní prostředí, dochází k longitudinálnímu růstu a rozvoji zásob tělesného tuku. IUGR primárně vzniká při poruchách vývoje placentárních cév. Nedojde-li k dostatečné invazi trofoblastu do spirálních artérií, nevzniká cirkulace s nízkým odporem, která je důležitá pro dostatečný růst plodu.

Vzniklá uteroplacentární insuficience (uteroplacental insufficiency – UPI) je nejčastější příčinou vzniku IUGR. Je-li inzult časný, náhlý a intenzívní, plod nezareaguje kompenzačními mechanismy a dochází k intrauterinnímu odumření. Při postupném rozvoji UPI plod reaguje sérií adaptačních reakcí, které lze rozdělit na časné a pozdní a které lze klasifikovat pomocí ultrazvukové diagnostiky. Časné kompenzační mechanismy zahrnují redistribuci toku krve preferenčně k vitálním orgánům, jako jsou mozek, srdce a nadledviny. Tento jev je označován jako brain sparing fenomén.

Uspořádání fetální cirkulace dovoluje preferenční tok krve bohaté na živiny a kyslík z umbilikální žíly přes venózní duktus, mimo játra, přímo k fetálnímu srdci a dále do mozku. Omezení renální perfúze vede k rozvoji oligohydramnia. V důsledku vysoké rezistence plicního řečiště a stoupající rezistence v placentárním řečišti stoupá afterload pravé komory, naopak klesá afterload levé komory důsledkem poklesu odporu v cerebrální cirkulaci, dochází tak k relativnímu zvýšení výdeje levé komory oproti pravé. Při prohlubující se UPI klesá srdeční výdej, je redukován dopředný tok krve, stoupá centrální žilní tlak. Finálním stadiem je myokardiální dysfunkce a dilatace srdce, dochází k rozvoji acidózy, trikuspidální insuficience, deceleracím srdeční frekvence a plod odumírá.

Obr. 5 – Notch v UTA (uterinní artérie)

Krátkodobé a dlouhodobé následky IUGR

Zpomalení růstu plodu při IUGR je adaptací na nehostinné intrauterinní prostředí a může vést k trvalým změnám v metabolismu, růstu a vývoji daného jedince.(10, 11) Progredující placentární insuficience je spojena s deteriorací stavu plodu a často vyžaduje ukončení těhotenství v nízkých gestačních týdnech. Komplikace související s prematuritou zahrnují zvýšenou mortalitu, vyšší riziko rozvoje nekrotizující enterokolitidy, RDS (respiratory distress syndrom), bronchopulmonální dysplazie a retinopatie.

Růstově retardované plody porozené v termínu mají vyšší riziko mortality, rozvoje tranzientní tachypnoe, hypotermie, hypoglykémie, polycytémie, hyperviskozity, hyperbilirubinémie a poruch imunitního systému, jejich růst i během dětství a adolescence zaostává oproti průměru v dané populaci.(12) Již dříve bylo ve studiích prokázáno, že gestační stáří v termínu porodu je nejsilnějším prediktorem nepříznivého neurologického vývoje, poslední studie ale dokazují, že také porodní váha je s tímto nepříznivým vývojem nezávisle a silně asociována(13) a IUGR tak zvyšuje riziko neurologického poškození.

Ve skupině růstově retardovaných plodů byl popsán častější výskyt poruch chování, problémů s učením a horších dosažených školních výsledků než u dětí bez poruch růstu diagnostikovaných in utero. Nepříznivé důsledky IUGR ale nezůstávají omezeny pouze na dětský věk, byla formulována takzvaná Barkerova hypotéza, která spojuje maladaptační reakce na nepříznivé nitroděložní prostředí a vyšší riziko diabetu, hypertenze, infarktu, hypercholesterolémie a obezity v dospělém věku.(10)

Adaptační mechanismy, které plodu přežít, vedou k rozvoji takzvaného „thrifty“ fenotypu (z ang. thrifty – šetrný, hospodárný) se zvýšeným příjmem potravy, depozicí tuku a sníženým výdejem energie. S rozvojem perinatální péče se rodí a přežívá stále více předčasně narozených dětí s nízkou porodní hmotností, pomocí metod asistované reprodukce otěhotní více žen s chronickými onemocněními vedoucími k rozvoji uteroplacentární insuficience a stoupá incidence vícečetných těhotenství. Autoři Barkerovy hypotézy spekulují, že na základě výše uvedených faktů se postupně bude stále zvyšovat počet dětí predisponovaných k rozvoji obezity a onemocnění s ní spojených.

Obr. 6 – Reverzní flow v UA (umbilikální artérie)

Role ultrazvuku při diagnostice IUGR a hodnocení stavu plodu

Ultrazvukové vyšetření hraje klíčovou roli při diagnostice IUGR a v identifikaci ohrožených plodů. Pomocí ultrazvuku lze stanovit správné gestační stáří a váhový odhad plodu (EFW), zhodnotit jednotlivé biometrické parametry a vyjádřit se k symetričnosti případné růstové retardace. Při diagnóze IUGR je důležité vyšetření placenty, posouzení její velikosti a struktury. Provedení podrobné sonoanatomie plodu při diagnóze IUGR je nutné pro vyloučení eventuální chromosomální abnormality. Na stav plodu lze nahlížet pomocí hodnocení biofyzikálního profilu (viz dále). Dopplerovská flowmetrie placentární a fetální cirkulace hraje důležitou roli při zhodnocení stupně závažnosti poruchy a při posuzování dynamiky patologického procesu. Pro odhalení ohrožených plodů a správné načasování ukončení těhotenství je nutno komplexně posuzovat všechny zmíněné parametry a zejména hodnotit dynamiku jejich změn.

Datace těhotenství

Pro stanovení diagnózy IUGR je nutná přesná znalost gestačního stáří plodu. Nejjednodušší metodou datace těhotenství je určení gestačního stáří podle poslední menstruace (last menstrual period – LMP). Tento údaj však není vždy dostupný a vzhledem k možnosti pozdější ovulace nemusí být ani příliš přesný. Zlatým standardem je určení stáří těhotenství pomocí ultrazvuku. V prvním trimestru těhotenství se měří temeno-kostrční délka (crown rump length – CRL) v milimetrech (Obr. 1).

Hodnota CRL predikuje gestační stáří s přesností na 3–5 dní.(14) CRL je měřeno jako maximální rozměr embrya od hlavičky ke kožnímu krytu nad kostrčí. Je-li diskrepance mezi datací těhotenství pomocí LMP a CRL větší než 7 dní, koriguje se datace těhotenství a termín porodu podle výsledku ultrazvukového vyšetření.(15) Optimální čas pro úpravu datace dle CRL je mezi 6. a 9. gestačním týdnem.(14) Ve druhém trimestru těhotenství je prováděno biometrické vyšetření, stanovení BPD, HC, AC a FL. Pomocí různých vzorců, nejčastěji Hadlockova,(16) je z těchto parametrů stanovena odhadovaná váha plodu (EFW).

Je-li diskrepance mezi takto určeným gestačním týdnem a stářím plodu dle LMP větší než 14 dní, opět se upravuje délka těhotenství podle ultrazvukového vyšetření. Je však třeba vzít do úvahy fakt, že tato korekce může vést k přehlédnutí rozvoje časné formy IUGR. Optimální je datace těhotenství podle ultrazvukového vyšetření v prvním trimestru. Při pochybách o skutečném gestačním stáří je možno doplnit ještě další biometrický parametr, a to mozečkový diametr (transverse cerebellar diameter – TCD). Měření se provádí při zobrazení zadní jámy lební, kalipery se nakládají na zevní okraj mozečkových hemisfér v axiální rovině. Rozměr mozečku dokáže upřesnit dataci těhotenství až do 22.–24. týdne těhotenství, poté korelace přestává být přesná.(17) V případě IUGR mozeček nebývá postižen, důvodem je předpokládaná preference toku krve k mozečku a mozkovému kmeni, jejíž existence byla prokázána ve zvířecích studiích.(18)

Obr. 8 – Známky centralizace v MCA

Ultrazvuková biometrie

Základem diagnostiky poruch růstu plodu je stanovení váhového odhadu (EFW) pomocí definovaných biometrických parametrů. Pro maximální přesnost měření je důležité správné nastavení ultrazvukového přístroje a měření parametrů v přesně definovaných rovinách. Váhový odhad je přesnější, je-li kalkulován na základě kombinace parametrů. Velikost hlavičky plodu je měřena pomocí biparietálního rozměru (biparietal diameter – BPD) a obvodu hlavy (head circumference – HC). Rovina pro měření BPD (Obr. 2) zobrazuje 3. komoru a talamická jádra, obrys kostí kalvy je ostrý a symetrický, kalipery se nakládají na proximální zevní a protilehlý vnitřní okraj kontury lebky plodu (viz Obr. 2).

Dosažení správné roviny pro měření HC je obtížnější, tato rovina zobrazuje 3. komoru, talamická jádra, cavum septi pellucidi a tentoriální hiatus, měřící elipsa je nakládána na zevní konturu lebečních kostí. Tvar hlavy může být ovlivněn mnoha faktory (oligohydramnion, situs pelvinus, vícečetné těhotenství), a tím zkresleny i výsledky měření. Nejméně náročné je měření délky stehenní kosti (femur length – FL), sonda musí být při měření paralelní s dlouhou osou kosti a kalipery naloženy na velký trochanter a distální kondyl (Obr. 3). Měření FL zpřesňuje váhopomáhají vý odhad zejména při kompresích hlavičky plodu.

Nejobtížnější je měření obvodu břicha plodu (abdominal circumference – AC), trup nemá kostěný kryt jako hlava a jeho tvar se může kompresí výrazně měnit. AC se měří v oblasti, kde je obvod trupu největší a odráží tak nejpřesněji velikost jater plodu. Správná rovina pro měření AC zobrazuje žaludeční bublinu, sinus venae portae a pokud možno symetrický obraz dolních žeber, měřící elipsa se nakládá na zevní okraj kožního krytu (Obr. 4). Hodnota AC je při IUGR ta nejčastěji abnormální, ze všech biometrických parametrů nejlépe koreluje s hmotností plodu a jeho nutričním stavem,(19) což určuje její signifikanci při diagnostice IUGR.

Po získání příslušných biometrických parametrů je pomocí různých vzorců kalkulován váhový odhad plodu. V praxi nejpoužívanější je Hadlockův vzorec,(16) kombinující všechny výše zmíněné rozměry. Stanovený EFW je nejčastěji přímo v ultrazvukovém přístroji porovnáván s průměrem v daném gestačním stáří a tento poměr je vyjádřen pomocí percentilu.(5) Pro maximální přesnost by měly být používány nomogramy odpovídající vyšetřované populaci. Pro upřesnění diagnózy IUGR a sledování potenciální progrese je nutné provádět opakovaná měření, optimální interval pro fetální biometrii jsou 2 týdny.

Dopplerovská velocimetrie a její změny při IUGR

Popis poměrů v placentární a fetální cirkulaci pomocí dopplerovské velocimetrie hraje důležitou roli v diagnostice IUGR, v managementu těhotenství s touto poruchou a v plánování porodu růstově retardovaného plodu. Jak již bylo uvedeno, uteroplacentární insuficience je spojena s rozvojem placentární rezistence, což vede ke změnám toku mateřské krve do uteroplacentárního oběhu a ke změnám ve fetálním kardiovaskulárním systému. Všechny tyto jevy mohou být odhaleny dopplerovským vyšetřením cév na různých úrovních. Vyšetření artérií fetální cirkulace umožní nepřímé zhodnocení placentární rezistence a poměry ve venózním řečišti odrážejí stav funkce fetálního srdce.(1)

Komplexní zhodnocení všech dopplerovských parametrů může odhalit plody v riziku vývoje hypoxémie a acidózy a může sloužit jako diagnostické vodítko k načasování ukončení těhotenství. Vyšetření mateřské cirkulace prostřednictvím uterinních artérií (UTA) pomáhá identifikovat ženy s rizikem vzniku IUGR, preeklampsie a abrupce placenty, abnormální křivka ukazuje na porušenou trofoblastickou invazi (viz výše). Uterinní artérie lze pomocí barevného dopplerovského mapování zobrazit v oblasti děložních hran, v místě jejich křížení s ilickými cévami. Kvalitativní hodnocení křivky spočívá v odhalení zářezu (notche) v časné diastole, který může být přítomen bilaterálně či unilaterálně (Obr. 5).

Kvantitativní zhodnocení křivky spočívá v kalkulaci indexu impedance. Přítomnost protodiastolického notche a stoupající index impedance uterinních artérií po 22. týdnu těhotenství je známkou abnormální uterinní cirkulace a tyto změny se objevují dříve než odchylky v biometrii a v průtokových křivkách ostatních cév.(20) Byly provedeny studie hodnotící uterinní cirkulaci již v prvním trimestru, senzitivita a pozitivní prediktivní hodnota v těchto vyšetření je zatím příliš nízká,(5) existují také práce zvažující možné nepříznivé důsledky pro plod při použití dopplerovského mapování v časných fázích těhotenství.

Dopplerovské měření umbilikální artérie (umbilical artery – UA) se standardně provádí na volné kličce pupečníku, čím blíže k placentě je tok cévami hodnocen, tím více narůstá diastolický průtok. Fyziologický průtok UA je charakterizován kontinuálním diastolickým průtokem, který narůstá s pokračujícím těhotenstvím, s narůstajícím počtem placentárních terciárních vilů, postupně tedy klesá index pulzatility (PI). Stavy redukující placentární cévní řečiště rezultují v postupný pokles v UA v diastole, PI narůstá. Při postižení 70 % vilózních cév může dojít k vymizení (absent end diastolic velocity – AEDV) až reverznímu toku (reversed end diastolic velocity – REDV) v UA (Obr. 6).

Vyšetření průtoku umbilikální artérií je nejčastěji prováděným vyšetřením při hodnocení stavu plodu s IUGR, vysoké hodnoty PI UA jsou spojeny se zvýšenou perinatální morbiditou, nebo reverzní tok představuje cca 80krát zvýšené riziko perinatální mortality(21) a je i prediktorem nepříznivého neurologického vývoje u přeživších plodů.(13) Při hodnocení průtoku v UA po 34. týdnu těhotenství je u suspektní IUGR třeba vzít v úvahu fakt, že výsledná hodnota může být zkreslena hypoxicky indukovanou periferní angiogenezí. Pro hodnocení stavu plodu v u pozdní formy IUGR je přínosnější sledování pomocí biofyzikálního profilu a hodnocení fetální cerebrální cirkulace pomocí MCA (middle cerebral artery).

Arteria cerebri media vychází z přední části Willisova okruhu, průtok touto cévou je za normálních okolností charakterizován vysokým odporem, a tedy nižším tokem na konci diastoly (Obr. 7). Do 34. týdne těhotenství dosahuje MCA PI hodnot kolem 2,0, poté klesá k hodnotám kolem 1,5.(5) Zjednodušeně lze za patologické MCA PI do 34. týdne považovat hodnoty pod 1,5. Brain sparing fenomén (Obr. 8), rozvoj fetální kompenzační reakce při IUGR totiž vede ke snížení odporu v cévách mozku, a tedy ke snížení MCA PI.(22) Kromě indexu pulsatility lze průtok v MCA hodnotit také pomocí PSV indexu (peak systolic velocity – maximální rychlost průtoku v systole).

PSV index je přínosný při hodnocení stupně anemizace při fetální Rh izoimunizaci, podle některých studií však PSV u IUGR plodů dokáže lépe predikovat perinatální mortalitu než MCA PI.(23) MCA PI je v případě centralizace oběhu abnormální, v pokročilých stadiích uteroplacentární insuficience však může dojít k normalizaci. MCA PSV je u těchto plodů v důsledku hypoxémie a hyperkapnie signifikantně zvýšeno a s vývojem mozkové autoregulace dochází k dalšímu nárůstu.

Pokles MCA PSV je spojen s deteriorací stavu plodu a s vyšším rizikem úmrtí plodu. S dalším prohlubováním uteroplacentární insuficience a s rozvojem pozdních fetálních reakcí dochází ke snížené funkci srdce plodu a snižuje se venózní návrat. Tento stav lze hodnotit dopplerovským vyšetřením venózního řečiště plodu – zejména posouzením průtoku ve venózním duktu (ductus venosus – DV) a v umbilikální véně (umbilical vein – UV). Venózní duktus je spojkou mezi intrahepatálním průběhem umbilikální žíly a dolní dutou žílou. Průtok je vysokorychlostní, kontinuální během celého srdečního cyklu. Charakteristický je tvar křivky se dvěma vrcholy, odpovídajícími komorové systole a plnění komor v časné diastole, poté následuje pokles vznikající při náhlém zvýšení tlaku v pravé síni při systole síní.

Obr. 7 – Normální flow v MCA (middle cerebral artery)

Tento systolický atriální „kick“ je popisován jako vlna a (Obr. 9). Při závažné dysfunkci pravé komory může být v důsledku atriální kontrakce generován reverzní flow ve fetálním žilním řečišti přes dolní dutou žílu a venózní duktus až do umbilikální vény. Dochází k prohlubování (Obr. 10), v závažných případech až k negativizaci „vlny a“ a v průtoku umbilikální vénou, který je za normálních okolností kontinuální, se objevují pulsace. Změny v ductus venosus nejlépe odrážejí rozvoj fetální metabolické acidémie. Tyto změny předcházejí rozvoji holosystolické trikuspidální insuficience a decelerací srdeční frekvence. U plodů s IUGR vznikající na podkladě uteroplacennulový insuficience dochází k výše popsané kaskádě změn v dopplerovských parametrech. Existuje určitá posloupnost těchto změn a sérií vyšetření lze v čase předpovídat vývoj stavu plodu.

Výjimkou jsou plody, kde IUGR vzniká na podkladě preeklampsie matky a kde nelze změny v dopplerovských parametrech, a tedy progresi stavu, s takovou určitostí predikovat. Pro management těhotenství, ve kterém byla diagnostikována porucha růstu plodu, je důležité sledovat jednotlivé změny v dopplerovských parametrech a v kardiotokografických křivkách plodu. Ve studii srovnávající závěry ultrazvukového vyšetření s odběrem fetální krve a stanovením acidózy či hypoxémie,(24) došli autoři k závěru, že pokud je normální UA PI a NST (non stress test), acidóza ani hypoxémie plodů nebyly prokázány.

Je-li normální NST a PI UA je zvýšeno (2 SD nad průměr), prevalence hypoxie a acidémie je 5 %. Je-li abnormální NST a zároveň PI UA, hypoxémie a acidémie dosahují prevalence 60 %. V praxi se dále používají další ultrazvukové parametry, které umožní zpřesnit informace o aktuálním stavu plodu. Lze připojit vyšetření srdečního výdeje (cardiac output – CO), index myokardiální výkonnosti (Tei index, myocardial performance index) a také hodnotit průtokové křivky hepatálních žil či ductus arteriosus. Tato vyšetření již však vyžadují značnou erudici sonografisty a kvalitní ultrazvukové přístroje.

Biofyzikální profil plodu

Zhodnocení biofyzikálního profilu plodu (biophysical profile – BPP) je prováděno pomocí ultrazvuku a kardiotokografie, do praxe jej zavedli Manning et al. v roce 1980.(25) Posuzuje se pět parametrů – dýchací pohyby plodu, pohyby plodu, tonus, množství plodové vody (pomocí UZ – alespoň 30 minut vyšetření) a srdeční frekvence (prostřednictvím NST). Za každý parametr jsou uděleny 2, 1 nebo 0 bodů. 8–10 bodů představuje normální výsledek, hodnota 0–4 je patologická a je indikací k ukončení těhotenství. Samotné hodnocení NST představuje nejčastěji užívanou metodu k odhalení fetální asfyxie, je však zatíženo vysokou falešnou pozitivitou (50–75 %). Kombinace s ultrazvukovým vyšetřením tuto falešnou pozitivitu redukuje a představuje tak metodu komplexního posouzení stavu plodu.

NST, dýchací pohyby, pohyby plodu a tonus hodnotí akutní stav plodu, množství plodové vody a grading placenty hodnotí spíše přítomnost chronických inzultů. Přítomnost jednotlivých parametrů BPP je známkou intaktnosti CNS plodu, jednotlivá centra CNS jsou velmi citlivá k hypoxémii a acidémii, při jejichž přítomnosti ukončují svou aktivitu. Hodnocení v průběhu 30 minut je založeno na faktu, že biofyzikální aktivita plodů vykazuje určitou fyziologickou periodicitu, v blízkosti termínu porodu je tato periodicita zhruba 20 minut. NST je považován za fyziologický při normokardii, nepřítomnosti decelerací a přítomnosti alespoň 2 akcelerací (zvýšení srdeční frekvence o 15 tepů za minutu na alespoň 15 vteřin). Při posuzování nezralých plodů se sníženou reaktivitou je hodnocení NST poněkud modifikováno, akcelerace mohou být pomalejší a trvat kratší čas.

Dýchací pohyby plodu by měly trvat alespoň 30 vteřin a během 30 minut vyšetření by se měly objevit více než jednou. Pohybová aktivita plodu je normální, jsou-li přítomny alespoň tři pohyby končetin či trupu. Tonus je posuzován pomocí extenze končetin či páteře, s následným návratem do flexe. Nedostatečný tonus charakterizuje extenze končetin. Hodnocení množství plodové vody zlepšuje predikci zhoršeného perinatálního výsledku. Regulace množství plodové vody je komplexní, od druhého trimestru těhotenství však primárně odráží produkci fetální moči.

Redistribuce oběhu fetální krve k vitálním orgánům vede ke snížené perfúzi ledvin, klesá produkce moči a vyvíjí se oligohydramnion. Množství plodové vody v BPP se hodnotí jako maximální velikost největšího depa ve vertikální rovině. Norma je nad 2 cm. V praxi lze také použít hodnocení pomocí indexu plodové vody (amniotic fluid index – AFI), kdy se stanovuje velikost dep v jednotlivých kvadrantech a tyto velikosti se sčítají. Za oligohydramnion je považována hodnota pod 5 cm. V praxi lze použít také tzv. modifikovaný BPP a dále je popsán algoritmus vyšetření plodu, vycházející ze studií Millera et al.(26)

Modifikovaný BPP zahrnuje NST a hodnocení množství plodové vody, tedy akutní a chronický marker fetálního well-beingu. Vyšetření plodu by mělo vždy začínat NST, protože je-li reaktivní, je vyloučena fetální acidémie. Je-li NST nereaktivní po 40 minut, je provedeno UZ vyšetření. Dýchací pohyby plodu trvající déle než 30 vteřin vylučují fetální acidémii stejně jako reaktivní NST, jsou-li přítomny, lze podle autorů ukončit vyšetření.

Při nereaktivním NST a nepřítomnosti dýchacích pohybů či pohybů plodu je nutné prodloužit vyšetření k vyloučení spánku plodu. Množství plodové vody je třeba zhodnotit vždy, nezávisle na výsledku NST. Je-li přítomno oligohydramnion u gravidit s IUGR, autoři doporučují ukončit těhotenství. Tento postup však zvyšuje riziko prematurity a komplikací s ní spojených v případě těhotenství pod 30. gestační týden. Tyto plody mohou benefitovat z prodloužení těhotenství, ovšem za předpokladu každodenního monitorování pomocí NST a BPP, s připojením vyšetření dopplerovských parametrů uteroplacentární cirkulace.

Obr. 9 – Normální průtok v DV (ductus venosus)

Management těhotenství s IUGR

Při podezření na růstovou retardaci plodu je důležité odlišit plody konstitučně malé (SGA) a plody z nějakého důvodu nedosahující svého růstového potenciálu (IUGR). Integrací všech výše zmíněných antenatálních testů (UZ biometrie, dopplerovská flowmetrie, NST, BPP) pak lze hodnotit stav plodu a předejít rozvoji acidémie a hrozícímu úmrtí plodu in utero načasováním ukončení těhotenství. Jednotlivé testy mohou mít omezenou schopnost rozlišit fyziologické a patologické variace u vyšetřovaného plodu, důležitá je jejich integrace. V případě časné IUGR je vyšetřovací algoritmus třeba doplnit karyotypizací plodu, podrobným ultrazvukovým vyšetřením morfologie plodu a vyšetřením potenciální přítomnosti virové infekce.

Změny dopplerovských parametrů, biofyzikálního profilu a NST jeví určitou posloupnost. První známkou placentární insuficience, a tedy sníženého přísunu nutární tričních látek k játrům plodu je snížení velikosti jater, a tím obvodu břicha plodu (AC). S další progresí patologického procesu dochází k poklesu rychlosti průtoku krve umbilikální artérií v diastole (stoupá UA PI) nebo k izolovanému brain sparing efektu se snížením MCA PI, s další progresí se objevují nulové či dokonce reverzní toky v diastole UA a v tomto období se také zvyšují dopplerovské indexy ve venózním řečišti plodu. K časným reakcím tedy patří zvyšování UA PI a brain sparing.

Tyto změny nacházíme u plodů před 34. týdnem těhotenství v časných stadiích IUGR. (U plodů po 34. týdnu těhotenství, tedy s pozdní formou IUGR, se mohou vyskytovat izolovaně, změny v NST a v dopplerovských vyšetřeních bývají u těchto plodů méně výrazné.) Pozdní změny zahrnují přítomnost reverzních toků v UA a změny v dopplerovských parametrech žilního řečiště plodu, ztrátu reaktivity v NST, v dalším průběhu onemocnění dochází ke snižování skóre BPP. Zvýšení UA PI a snížení MCA PI v přítomnosti normálních dopplerovských parametrů žilního řečiště je většinou asociováno s normálním pH plodu.(27) Elevace indexů v DV izolovaně nebo současně s přítomností pulzací UA predikuje fetální acidémii se 70–90% senzitivitou a specifitou. Nepřítomná nebo reverzní vlna a v DV a pulsace v umbilikální véně predikují následné odumření plodu s 65% senzitivitou a 95% specifitou. (28)

V léčbě IUGR byla prokázána účinnost pouze u těchto tří postupů: ukončení kouření, balancovaná výživa u podvyživených matek a léčba malárie, pokud ta je etiologickým faktorem. Dříve se předpokládalo, že hostilní intrauterinní prostředí je pro plod natolik stresující, že indukce plicní zralosti pomocí kortikosteroidů není nutná. Bernstein et al. ale prokázali, že plod i za těchto podmínek může mít prospěch z podání steroidů a jejich aplikace by měla být součástí algoritmu u nezralých plodů.(29) Zatím nebyla prokázána účinnost podávání aspirinu, klidového režimu za hospitalizace, mateřské hyperoxygenace či nutriční suplementace matek bez podvýživy.

Ukončení těhotenství zůstává nejdůležitější terapeutickou modalitou, je třeba vyvážit riziko rozvoje acidémie při ponechání plodu in utero a rizika prematurity při porodu nezralého plodu. Při péči o plody v nízkých gestačních týdnech je nutná úzká spolupráce porodníků s neonatology, navržené postupy je třeba konzultovat s oběma rodiči a přihlédnout k jejich stanovisku. Neexistují žádné randomizované studie objasňující, kdy by mělo být těhotenství ukončeno. U plodů s růstovou retardací před ukončeným 26. týdnem těhotenství, s EFW 600 g je pravděpodobnost přežití nižší než 50 %. Do 28. týdne těhotenství se pravděpodobnost zvyšuje o 2 % každý den, kdy plod zůstává v děloze.

Do 34. gestačního týdne je cílem bezpečné prodloužení těhotenství, při pečlivé monitoraci plodu. Zatím neexistuje uniformní postup při IUGR. Komplexní přístup popisuje Turan et al.,(30) když rozděluje plody s IUGR do pěti skupin na základě výsledku antenatálních testů. První skupina zahrnuje plody s pozitivním diastolickým tokem v UA, normálními průtoky v MCA a v žilním řečišti, normálním množstvím plodové vody (maximální vertikální depo nad 2 cm) a BPP 8–10. U těchto plodů je asfyxie extrémně raritní, je však zvýšené riziko distresu při porodu. Autoři doporučují opakovat BPP týdně a dopplerovské parametry 1krát za dva týdny.

Ve druhé skupině jsou plody s pozitivním diastolickým tokem v UA, dopplerovskými parametry v MCA svědčícími pro brain sparing (snížení MCA PI), normálními parametry v žilním systému, normálním množstvím plodové vody a BPP. U těchto plodů je možná hypoxémie a asfyxie raritní. Pokud je plod starší 38 týdnů, je doporučeno zvážit porod. U plodů pod 38. týdnem je třeba opakovat BPP a dopplerovská vyšetření 2krát týdně. U plodů ve třetí skupině již dochází k vývoji nulových nebo reverzních toků v UA (A/REDV). Zároveň jsou normální parametry žilního řečiště a BPP. Tyto plody již jsou v riziku rozvoje acidémie, u gravidit starších 34 týdnů je doporučeno porodit.

U gravidit pod 32. týden je doporučeno podat kortikosteroidy k urychlení maturace plicní tkáně a sledovat BPP a dopplerovské parametry 2–3krát týdně. Je-li zároveň diagnostikováno snížené množství plodové vody (maximální vertikální depo pod 2 cm), autoři doporučují monitorovat plod denně. U plodů ve čtvrté skupině dochází ke změnám v žilním řečišti, zvyšuje se pulsatilita DV, obvyklé je snížené množství plodové vody, BPP 6 a více. Hypoxémie je častá, acidémie možná. Je-li gestační stáří vyšší než 32. týden, doporučuje se porodit, u ostatních podat kortikosteroidy a monitorovat denně. U plodů v páté skupině je stav nejzávažnější, přidává se nulová nebo reverzní vlna a v DV, BPP 6 a méně.

Hrozí intrauterinní smrt plodu a doporučuje se plod co nejdříve porodit v terciárním perinatologickém centru s nejvyšší úrovní intenzívní neonatální péče. Vedení porodu hypotrofického plodu závisí na stavu plodu, gestačním stáří a Bishopově skóre. Indikace k císařskému řezu jsou více liberální. K vaginálnímu porodu lze přistoupit při nepřítomnosti kontraindikací, při fyziologickém NST a nepřítomnosti UA REDV. Výhodou je provedení zátěžového oxytocinového testu před indukcí porodu. V případě spontánního porodu hypotrofického plodu je nutné kontinuální monitorování plodu pomocí CTG.

Závěr

IUGR je onemocněním vznikajícím na podkladě mnoha etiologických faktorů, skupina těchto plodů je velmi heterogenní a proto je třeba přistupovat k nim individuálně. Zatímco v diagnostice IUGR došlo v posledních letech k obrovskému pokroku, stále zůstává mnoho nejasností v přístupu k těhotenství s touto poruchou. Je prokázáno, že u plodů s IUGR je zvýšena perinatální i neonatální mortalita a morbidita a následky tohoto onemocnění lze vystopovat až do dospělosti. V péči o hypotrofické plody je nutný komplexní přístup, využívající ultrazvukové vyšetření ke stanovení biometrie plodu, posouzení změn v mateřské a fetální cirkulaci dopplerovským vyšetřením cév a hodnocením biofyzikálního profilu.

K posouzení stavu plodu je dále přínosná kardiotokografie. Charakter změn jeví určitou posloupnost, což přispívá k odhadu stavu plodu. Jedinou léčebnou možností zůstává ukončení těhotenství, často v nízkých gestačních týdnech, což s sebou přináší celou řadu rizik spojených s prematuritou. Z dosud provedených studií zatím nevyplývají jednoznačná diagnostická kritéria pro načasování porodu plodu.(30) V poslední době byly publikovány studie zkoumající vliv IUGR na neurologický vývoj plodu, které prokázaly, že nízká porodní hmotnost má na tento vývoj negativní vliv, nezávislý na gestačním stáří v době porodu.(13) Je třeba provést další randomizované studie, které zpřesní kritéria pro načasování porodu plodu.

Obr. 10 – Zvýšené PI v ductus venosus

MUDr. Klára Dlouhá, MUDr. Ivana Kučerová, Ústav pro péči o matku a dítě, Praha


Literatura

1. GALAN, HL., PANDIPATI, S., FILLY, RA. Ultrasound Evaluation of Fetal Biometry and Normal and Abnormal Fetal Growth. In CALLEN, PW., et al. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 5th edition, Philadelphia : Saunders Elsevier, 2008, p. 225–265.

2. LUBCHENCO, LO., HANSMAN, C., DRESSLER M. Intrauterine growth as estimated from live birth weight data at 24 to 42 weeks of gestation. Pediatrics, 1963, 32, p. 793–795.

3. BATTAGLIA, FC., LUBCHENCO, LO. A practical classification of newborn infants by weight and gestational age. J Pediatr, 1967, 71, p. 159.

4. CAMPBELL, S., THOMS, A. Ultrasound measurement of the fetal head to abdomen circumference ratio in the assessment of growth retardation. Br J Obstet Gynaecol, 1977, 84, No. 3, p. 165–174.

5. VLK, R., HODÍK, K., CALDA, P. Růstové poruchy plodu v těhotenství (hypoa hypertrofie). In CALDA, P., et al. Ultrazvuková diagnostika v těhotenství. Praha : Aprofema, 2007, s. 231–241.

6. LINN, CC., SANTOLAYA-FORGAS, J. Current concepts of fetal growth restriction. Part I. Causes, classification and pathophysiology. Obstet Gynecol, 1999, 93, p. 140–146.

7. CREASY, RK., RESNIK, R. Intrauterine growth restriction. In CREASY, RK., RESNIK R., et al. Maternal – Fetal Medicine. 4th edition. Philadelphia : Saunders, 1999, p. 569–584.

8. KHOURY, MJ., ERICKSON, JD., CORDERO, JF., et al. Congenital malformations and intrauterine growth retardation: a population study. Pediatrics, 1988, 82, p. 83–90.

9. BIANCHI, DW., CROMBLEHOMLME, TM., D’ALTON, ME. Intrauterine growth restriction. In BIANCHI, DW., CROMBLEHOMLME, TM., D’ALTON, ME. Fetology. Diagnosis and Management of the Fetal Patient. New York : The McGraw-Hill Companies, 2000, p. 929–936.

10. BARKER, DJ., ERIKSSON JG., FORSEN, T., et al. Fetal origins of adult dinase: strength of effects and biological basis. Int J Epidemiol, 2002, 31, p. 1235–1239.

11. ALEXANDER, BT. Placental insufficiency leads to development of hypertension in growth restricted offspring. Hypertension, 2003, 41, p. 457–462.

12. DOCTOR, BA., O’RIORDAN, MA., KIRCHNER, HL., et al. Perinatal correlates and neonatal outcomes of small for gestational age infant sborn at term gestation. Am J Obstet Gynecol, 2001, 185, p. 652.

13. BASHAT, AA., VISCARDI, RM., HUSSEY-GARDNER, B., et al. Infant neurodevelopment following fetal growth restriction: relationship with antepartum surveillance parameters. Ultrasound Obstet Gynecol, 2009, 33, p. 44–50.

14. HADLOCK, FP., SHAH, YP., KANON, DJ., et al. Fetal crown rump length: Reevaluation of relation to mestrual age (5–18 weeks) with high resolution real-time US. Radiology, 1992, 182, p. 501.

15. NEILSON, J., MANJANA, SP., WHITFIELD, CR. Screening for small for dates fetuses: a controlled trial. Br Med J, 1984, 289, p. 179–182.

16. HADLOCK, FP., HARRIST, RB., CARPENTER, RJ., et al. Sonographic estimation of fetal weight. Radiology, 1984, 150, p. 535–540.

17. GOLDSTEIN, I., REECE, EA., PILU, G., et al. Cerebellar measurement with ultrasonography in the evaluation of fetal growth and development. Am J Obstet Gynecol, 1987, 156, p. 1065–1069.

18. BEHRMAN, RE., LEES, MH., de PETERSON, EN., et al. Distribution of the circulation in the normal and asphyxiated primate. Am J Obstet Gynecol, 1970, 108, p. 956–996.

19. SMITH, GC., SMITH, MF., Mc NAY, MB., et al. The relation between fetal abdominal circumference and birthweight: Findings in 3512 pregnancies. Br J Obstet Gynecol, 1997, 104, p. 186–190.

20. HERNANDEZ-ANDRADE, E., BRODSZKI, J., LINGMAN, G., et al. Uterine artery score and perinatal outcome. Ultrasound Obstetric Gynecol, 2002, 19, p. 438.

21. CALDA, P., ŽIŽKA Z., ZLATOHLÁVKOVÁ, B., et al. Perinatal outcome in growth retarded fetuses with absent or reversed end-diastolic flow in the umbilical artery. Med Science Monitor, 1998, 2, p. 209–214.

22. WLADIMIROFF, JW., TONGE, HM., STEWART, PA. Doppler ultrasound assessment of cerebral blood flow in the human fetus. Br J Obstet Gynecol, 1986, 93, p. 471.

23. MARI, G., HANIF, F., KRUGER, M., et al. Middle cerebral artery peak systolic velocity: a new Doppler parameter in the assessment of growth restricted fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol, 2007, 29, p. 310–316.

24. PARDI, G., CETIN, I., MARCONI, AM., et al. Diagnostic value of blood sampling in fetuses with growth retardation. N Eng J Med, 1993, 238, p. 692–696.

25. MANNING, FA., PLATT, LD., SIPOS, L. Antepartum fetal evaluation: Development of a fetal biophysical profile. Am J Obstet Gynecol, 1980, 136, p. 787.

26. MILLER, DA., RABELLO, YA., PAUL, RH., et al. The modified biophysical profile: antepartum testing in the 1990s. Am J Obstet Gynecol, 1996, 174, p. 812.

27. BILARDO, CM., NICOLAIDES, KH., CAMPBELL, S. Doppler measurements of fetal and uteroplacental circulations: relationship with umbilical venous blood gases measured at cordocentesis. Am J Obstet Gynecol, 1990, 162, p. 115.

28. FERRAZZI, E., BOZZO, M., RIGANO, S., et al. Temporal sequence of abnormal Doppler changes in the peripheral and central circulatory systems of the severely growth restricted fetus. Ultrasound Obstet Gynecol, 2002, 19, p. 140–146.

29. BERNSTEIN, IM., HORBAR, JD., et al. Morbidity and mortality among very-low-birth-weight neonates with intrauterine growth restriction. Am J Obstet Gynecol, 2000, 182, p. 198–206.

30. TURAN, S., MILLER, J., BASCHAT, AA. Integrated testing and Management in Fetal Growth Restriction. Seminars in Perinatology, 2008, 32, p. 194–200.

Intrauterinní růstová retardace v klinické praxi
Ohodnoťte tento článek!