Invazívní bronchologie v léčbě bronchogenního karcinomu

SOUHRN

Intervenční bronchologie hraje zásadní roli v léčbě a paliaci plicní rakoviny. U správně indikovaných pacientů může způsobit okamžitou úlevu od symptomů, a umožnit následnou onkologickou léčbu.

KLÍČOVÁ SLOVA

invazívně bronchologické postupy • multimodalitní léčba • efektivní diagnostika

SUMMARY

Votruba, J. Invasive bronchology in treatment of bronchogenic carcinoma Interventional bronchology plays a crucial role in both curative and palliative treatment of lung cancer. In correctly indicated patients, it can bring an immediate relief from their symptoms, thus facilitating subsequent oncologic treatment.

KEY WORDS

invasive bronchologic procedures • multimodal treatment • effective diagnostics

Výkony intervenční bronchologie jsou dnes využívány stále častěji. Důvodem jsou pokroky v onkologii, které umožňují o něco zvýšené přežívání pacientů, zlepšené technické podmínky provádění invazívně bronchologických postupů, ale zejména nutnost multimodalitní léčby, která je tak často zdůrazňována v moderních onkologických doporučeních. To, co zatím invazívní bronchologii dosti chybí, je dostatek studií k průkazu efektivity jednotlivých metod a jednotný postup v bronchoskopickém tréninku.

METODY INVAZÍVNÍ BRONCHOLOGIE

Moderní techniky invazívní bronchologie mohou být kombinovány s postupy chirurgickými, externí iradiací či chemoterapií. Bronchologie by dnes již měla být schopna provést účinnou paliaci endobronchiálních obstrukcí, krvácení i komplikujících píštělí. Vzhledem k tomu, že je každým rokem v Evropě diagnostikováno více než 300 000 nových případů plicní rakoviny a 85 % těchto nových případů je inoperabilních, nabývají multimodalitní postupy stále většího významu. Asi 30 % pacientů s primárním bronchogenním karcinomem má endobronchiální manifestaci při diagnóze s následně vzniklými symptomy vyplývajícími z tracheobronchiální obstrukce primárním nádorem či metastatickým procesem. I u pacientů, kteří nemají primární endobronchiální manifestaci, může být nutný endobronchiální zásah. Jedná se například o komplikace externí iradiace či chemoterapie ve smyslu zhoršení průduškového zánětu, otoku a někdy i nekrózy sliznice. To pak může vést i k zúžení průměru průdušek s možnou obstrukční atelektázou či pneumonií. I zde je nutné zdůraznit nutnost multimodálního přístupu k takovým pacientům.
Máme k dispozici větší množství studií, které prokázaly zlepšení kvality života, snížení symptomů a zlepšené přežití u většiny (84–92 %) pacientů, kteří podstoupili rekanalizační výkon pro stenózující bronchogenní karcinom. Je pochopitelné, že pacienti s centrální nádorovou obstrukcí z výkonu profitují více než ti, u kterých je obturována perifernější průduška. Každý intervenční broncholog si vybaví celou řadu pacientů, kteří byli delší či kratší dobu léčeni pro bronchiální astma či CHOPN rezistentní na medikaci, než byla provedena správná diagnóza nádorové stenózy velkých dýchacích cest. Zvláště důležitá je efektivní diagnostika a přemosťující rekanalizace u potenciálně operabilních pacientů s adenoidně cystickým nádorem trachey, u kterých bývá následná end-to-end resekce často radikálním terapeutickým výkonem.
U perifernějších obstrukcí bývá klinický efekt méně patrný. Vzhledem k tomu, že nádory v oblasti hilu interferují většinou nejen s ventilací, ale i s perfúzí (vzhledem k lokální kompresi cév), předpokládalo se, že rekanalizační výkony nemohou mít větší vliv na celkovou oxygenační schopnost. Byla proto provedena studie, která hodnotila vliv rekanalizačního výkonu na symptomy, 6MWT a výsledek vyšetření ventilace a perfúze pomocí V/P scanu před a tři dny po výkonu. Výsledkem bylo zlepšení ventilace i perfúze léčené plíce, snížení symptomů a zvýšení výsledků 6MWT. Perfúzní defekt je tedy v těchto případech revertován působením alveolokapilárního reflexu po reventilaci plíce.
K invazívně bronchologickým postupům patří primárně schopnost intubace rigidním tubusem a anesteziologický tým zkušený v postupech spojených s aplikací tryskové ventilace. Pacienti jsou často vyššího věku, s mnohočetnými přidruženými chorobami. Hlavními specifiky výkonů v intervenční bronchologii je zajištění dýchacích cest a jejich sdílení v týmu anesteziolog-broncholog, významné dráždění dýchacích cest při použití rigidních nebo flexibilních bronchoskopů (Obr. 1), často nepředvídatelná délka výkonů, použití tryskové ventilace a přidružené respirační choroby pacienta. Během náročnějších výkonů by měl být pacient v hluboké anestézii, s potlačenými reflexy, ale po výkonu by měl být rychle probuzen a schopen propuštění, neboť tyto zákroky se většinou provádějí ambulantně nebo semi-ambulantně. Pooperační bolest je obvykle minimální. Problémy, které musí anesteziolog při těchto výkonech řešit, jsou mnohé – užívá atypické metody zajištění dýchacích cest, řeší komplikace přímo související s instrumentací a výkony uvnitř dýchacích cest. Často musí používat nekonvenční metody ventilace, především vysokofrekvenční tryskovou ventilaci. Dýchací cesty jsou při celkové anestézii zajištěny nejčastěji pomocí rigidního bronchoskopu nebo pomocí supraglotické pomůcky (endotracheální rourky).
Nepřikláníme se k převážně zámořským snahám o provádění většiny výkonů flexibilní intubační rourkou, což považujeme za rizikovější a efektivitu výkonu omezující. Rigidní tubus může endoskopistovi stále posloužit jako dobrá pomůcka k šetrné dilataci, hemostáze i snesení rozsáhlých, nepříliš prokrvených nádorových hmot. Rigidní klíšťky optické i neoptické jsou pak velmi vítanými pomocníky, bez kterých si lze invazívní bronchologii jen stěží představit. Pro invazívního bronchologa jsou pak v posledních letech stále potřebnější různé typy dilatačních balónků, které zlepšují přehlednost, odstraňují debris, zlepšují hemostázu, pomáhají definitivnímu usazení stentů a samozřejmě dilatují zúžená lumen.
Invazívní bronchologie využívá řadu technik tkáňové destrukce k dosažení ideální a bezpečné rekanalizace průdušek. Vzhledem k tomu, že neexistuje žádná randomizovaná studie, která by prokázala výhody některé z těchto technik nad jinou, bývá její výběr závislý na zkušenostech endoskopisty a technickém vybavení pracoviště.

ELEKTROKAUTERIZACE

Tato metoda ničí tkáně intenzívním působením střídavého elektrického proudu s výslednou koagulací a vaporizací. Má svoje výhody i limitace. K nevýhodám patří hůře odhadnutelná hloubka působení v tkáni a ve výsledku ne tak jednoznačný rozsah tkáňového poranění ve srovnání například s laserem. Bronchoskop musí mít technickou úpravu, která zabrání tvorbě zkratů a navíc je při rozsáhlejší vaporizaci riziko vzniku jiskry na zuhelnatělé tkáni, která může v součinnosti s vysokou frakcí O2 v prostředí způsobit požár v dýchacích cestách, což je velmi vzácná, ale nepříjemná komplikace výkonu. Elektrokoagulace má ale také zajímavé výhody. Je výrazně levnější, mimo přímého působení na tkáně můžeme používat i další, velmi užitečné pomůcky, jako je elektrická klička, která je vynikající v odstraňování stopkatých tumorů, elektronůž a elektrochirurgické kleště. V dostupné literatuře nejsou dostupné žádné jasně doložitelné objektivní výhody ostatních metod tkáňové destrukce proti elektrokauterizaci (s výjimkou kryoterapie).

KRYOKAUTERIZACE/KRYOTERAPIE

Kryopróba je vnitřním okruhem chlazený katétr, přicházející ve dvou průměrech 1,9 a 2,4 mm. Má na první pohled jasnou nevýhodu v ještě horším cílení efektu léčby na tkáň, a tedy neuspokojivé kontrole hloubky penetrace. Další nevýhodou je nutnost velmi šetrného zacházení s kryopróbou, která je při opakovaném užití dosti fragilní. Dále však má již kryokauterizace jen výhody. Při namrazení tkáně se projevují různé mechanické vlastnosti tkáně nádorové a nenádorové, takže velmi často vídáme čisté oddělení nádorové tkáně, která adheruje na kryopróbě od tkáně zdravé průdušky, a to i v situacích, kdy by jinak při užití metody tepelné destrukce došlo k výraznému poškození zdravých tkání s následnou tvorbou granulací a jizevnatění. To souvisí i s další výhodou kryokauteru. Pokud při ukončení výkonu provedeme několik cyklů zmrazení ošetřované oblasti, dochází k velmi uspokojivému lokálnímu efektu na patologické tkáně jejich devitalizací bez tvorby granulací a jizevnatění.

LASEROVÁ RESEKCE

I když neexistují žádné srovnávací studie efektivity jednotlivých endobronchiálních léčebných modalit, je laserová ablace dnes asi nejvíce užívanou rekanalizační metodou. Díky tomu je i množství literatury dokladující její efektivitu nejobjemnější. I když je dnes již k dispozici celá řada jiných možností, stále nejužívanější je laser Nd-YAG s vlnovou délkou 1064 nm a obvyklým výkonem 10–40 W. Světlo je zde vedeno ke tkáni optickým křemíkovým vláknem a laser lze dobře užívat při rigidních, flexibilních i kombinovaných výkonech. V závislosti na dodané energii může endoskopista provádět vaporizaci i koagulaci v hloubkách od několika milimetrů po centimetr. Stejně jako u elekrokauterizace zde hrozí riziko vzplanutí v průduškách, proto musí být v průběhu zákroku frakce O2 udržována na nutném minimu a je nutné se vyhýbat hořlavým předmětům (stenty).

ENDOBRONCHIÁNÍ BRACHYTERAPIE

Jedná se o jednu z nejstarších endobronchiálních terapeutických technik. Léčba zde probíhá pomocí vysoce dávkované radioterapie aplikované afterloadingovým katétrem. Často je tak možné pacientovi poskytnout aditivní léčbu i v případě, že již byla vyčerpána plná dávka externí iradiace. Katétr je zaveden do blízkosti endobronchiální léze a poté je napojen na zdroj radioaktivity, což bývá nejčastěji Iridium 192. Katétr zavádíme většinou v lokání anestézii a jeho polohu pak verifikujeme pomocí skiaskopie. Brachyterapie může být použita sama či v kombinaci s externí radioterapií/chemoterapií ke zlepšení kontroly nemoci. Můžeme ji užívat i v kombinaci s dalšími endoskopickými metodami tak, abychom dosáhli či udrželi patentní lumen bronchu. Obrovskou výhodou je zde aplikace vysoké dávky záření na přesně ohraničenou část endobronchiální/peribronchiální tkáně tak, že zdravá tkáň je ušetřena. Další výhodou je, že délka kontroly symptomů bývá prodloužena na více než šest měsíců. Komplikací zde mohou být kašel, radiační bronchitida, hemoptýza a možná tvorba píštělí.

STENTÁŽ

Stenty zavádíme prakticky vždy v celkové anestézii. V některých případech je nutno polohu stentu kontrolovat skiaskopicky, proto považujeme C-rameno za nezbytné vybavení stentujícího endoskopisty.
Obecně stenty řešíme stenózy proximálně od lobárních ústí, u pacientů se zevním tlakem na dýchací cesty. Stentáž je obvykle vnímána jako metoda paliativní u pacientů s inoperabilními tumory. V řadě případů však stenty zavádíme jako přemosťující výkon u pacientů, kteří by jinak nezvládli chemoaktinoterapii, či dokonce před kurativním chirurgickým zákrokem.
Zlatým standardem v tracheobronchiálním stentování je i dnes Dumonův silikonový stent (Obr. 2).
Novějším typem stentu je takzvaný dynamický „Y“ stent, určený k řešení stenóz distální trachey, kariny a hlavních bronchů. Stent je zhotoven ze silikonu, tracheální část obsahuje podkovovité kovové proužky napodobující chrupavčité prstence. Měkká zadní část imituje pars membranacea trachey, což zlepšuje mobilitu v průběhu kašle (Obr. 3).
Stentování užíváme v případech zevní komprese dýchacích cest nebo v případě kombinované obstrukce – endobronchiálním tumorem a zevní kompresí. Většinou je jedním z několika kroků vedoucích k rekanalizaci dýchacích cest. Vždy totiž užíváme kombinaci různých technik (laser, elektrokauterizace, kryokauterizace, agron plazma koagulace, mechanická dilatace). Následně je nutné provést důkladné proměření dýchacích cest tak, aby zavedený stent vyvíjel na stěnu průdušek přiměřený radiální tlak a zároveň bylo nejnižší riziko migrace stentu. Stentáž je totiž obecně zatížena čtyřmi základními komplikacemi. První je migrace, druhou hlenostáza, třetí tvorba granulací na proximálním a distálním konci stentu, eventuálně v oblasti nepotahovaných částí stentu. Čtvrtou je pak infikování stentované oblasti, které je nutno zvládat (až v 16 %). Vzhledem k tomu, že zatím nemáme ideální stent, který by nenesl riziko ani jednoho z těchto stavů, musíme vždy volit takový stent, který pro daného pacienta a daný stav znamená nejmenší komplikace. Zavedení stentu je totiž vždy pro pacienta komplikací a o stent je nutno se dlouhodobě a pečlivě starat.
V současnosti je již k dispozici řada stentů, stále větší oblibu si získávají takzvané SEMS – self expanding metal stents. To jsou většinou hybridní a moderně často plně potahované stenty z kovu (nikl/titan) a silikonu. Jejich výhodou je velmi snadná inzerce – dají se často zavádět i v lokální anestézii či pomocí flexibilníh o přístroje, nevýhodou je často větší tendence k migraci, větší tendence k tvorbě granulací či náchylnost k mechanickému selhání (Obr. 4).
Vždy je nutno si uvědomit, že efektivita stentování závisí na správném výběru pacienta, anatomické lokalizaci stenózy a na patologii, kterou léčíme. Pokud jsou všechny podmínky splněny, kontroly symptomů dosáhneme u více než 90 % pacientů.

ZÁVĚR

Intervenční bronchologie hraje zásadní roli v léčbě a paliaci plicní rakoviny. U správně indikovaných pacientů mohou rekanalizace a stentáž způsobit okamžitou úlevu od symptomů a umožnit následnou onkologickou léčbu. U některých pacientů jsou tyto terapeutické metody indikovány s kurativním záměrem – v případě časných stadií onemocnění u pacientů, kteří nejsou kandidáty operačního výkonu.

Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nemá střet zájmů. Literatura

BEAMIS, JF., JR., VERGOS, K., REBEIZ, EE., et al. Endoscopic laser therapy for obstructing tracheobronchial lesions. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1991, 100, p. 413–419.
CAVALIERE, S., VENUTA, F., FOCCOLI, P., et al. Endoscopic treatment of malignant airway obstructions in 2,008 patients. Chest, 1996, 110, p. 1536–1542.
DU RAND, IA., BARBER, PV., GOLDRING, J., et al. British Thoracic Society guideline for advanced diagnostic and therapeutic flexible bronchoscopy in adults. Thorax, 2011, 66, iii1–iii21.
EICHENHORN, MS., KVALE, PA., MIKS, VM., et al. Initial combination therapy with YAG laser photoresection and irradiation for inoperable non-small cell carcinoma of the lung: a preliminary report. Chest, 1986, 89, p. 782–785. ERNST, A., FELLER-KOPMAN, D., BECKER, HD., et al. Central airway obstruction. Am J Respir Crit Care Med, 2004, 169, p. 1278–1297.
GEORGE, PJ., GARRETT, CP., NIXON, C., et al. Laser treatment for tracheobronchial tumours: local or general anaesthesia? Thorax, 1987, 42, p. 656–660.
HOMASSON, JP., MATHUR, PN. Cryotherapy in endobronchial disorders. In BEAMIS, JF., MATHUR, PN. (Eds), Interventional Pulmonology. New York : McGraw-Hill, 1999, p. 69–83.
KVALE, PA., EICHENHORN, MS., RADKE, JR., et al. YAG laser photoresection of lesions obstructing the central airways. Chest, 1985, 87, p. 283–288. LODDENKEMPER, R., HASLAM, PL., SÉVERIN, T., et al. European Curriculum Recommendations for Training in Adult Respiratory Medicine. Breathe, 2008, 5, p. 80–120.
YARIV, A. Quantum Electronics. 3rd ed, New York : NY, Wiley, 1989, p. 208–211.

e-mail: jiri.votruba@lf1.cuni.cz

O autorovi| MUDr. Jiří Votruba Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, I. klinika tuberkulózy a respiračních onemocnění

Obr. 1 Rigidní instrumentárium
Obr. 2 Dumonův silikonový stent v průdušnici. V tomto případě slouží k dosažení a udržení ideální polohy brachyterapeutického katétru v průdušnici.
Obr. 3 Dynamický Freitagův stent
Obr. 4 Autoexpanzívní stenty (v hlavním bronchu vpravo ultraflex stent, v levém hlavním bronchu polyflex stent)

Ohodnoťte tento článek!